ISTRUZIONI ITalIaNO - Allard International

Leggere attentamente il manuale delle istruzioni prima del montaggio!Composto ibrido termoindurente• Non scaldare• Alleggerire le aree di pressione utilizzando gommapiumaDurante operazioni di molatura/taglio• Proteggere gli occhi• Coprire il naso e la bocca• Non molare/tagliare/perforare i profilati strutturali,come ad esempio lo scheletro di carbonio o il montantelaterale• Non surriscaldare (max. 100 o C) durante la molatura delcomposito• Monouso.• Il prodotto deve essere montato da, o sotto la supervisione di, un ortesista-protesista certificato, unortesista certificato o un operatore sanitario equivalente.• Adottare precauzioni particolari nei pazienti con disturbi della vista, disabilità cognitive e/o sensibilitàridotta negli arti inferiori.• L'installatore deve sempre informare il paziente che l'ortesi può compromettere la sua abilità in alcuneattività come la guida di un auto.• Le Istruzioni per gli utenti fornite con il prodotto devono essere consegnate al paziente e discusse conquest'ultimo.• È di vitale importanza discutere con il paziente le Istruzioni per gli utenti. Il paziente deve essere istruitoa monitorare tutti i giorni il prodotto e le condizioni della cute. I pazienti devono essere informati disospendere immediatamente l'uso e segnalare ogni segno di danni, usura o qualsiasi variazione nelle prestazionidel dispositivo. È altrettanto importante che il paziente sospenda immediatamente l'uso e segnalieventuali variazioni nelle condizioni della cute.• Di eventuali cambiamenti, variazioni o modifiche al prodotto non descritti nelle istruzioni risponde coluiche li esegue.• Smaltimento: il prodotto deve essere smaltito in conformità con le leggi e i regolamenti nazionali e localipertinenti. Se esiste il rischio che il prodotto sia stato esposto a sostanze infettive o batteri, deve esseredistrutto conformemente alle leggi e ai regolamenti nazionali e locali pertinenti in tema di smaltimentodei materiali contaminati.2

INDICEIndicazioni e controindicazioni 4Introduzione 5Valutazione del paziente 61Selezionedel prodotto. Decidere lastabilità in base alle esigenze del singolopaziente. Pagina 7-8.STABILITÀDEL PAZIENTESENZA ORTESIALTABASSA5Allineamentocorretto Pagina 13.• Con il paziente in piedi, appoggiato in sicurezza alleparallele, controllare l'allineamento sia con filo apiombo che con squadra.• Creare un alloggiamento sulla superficie plantare delprodotto utilizzando gomma crêpe o sughero.STABILITÀDEL PRODOTTOBASSAALTAYpsilon TM ToeOFF® ® BlueROCKERBlueRocker TMSelezione della taglia2Applicazione corretta, in base aiseguenti parametri: Pagina 9-10.• Lunghezza del piede• Corporatura• Tipo di deficit• Livello di attività• Spasticità3Biomeccanica del piede Guscio ortotico,ortesi su misura, UCBL, o SMOPagina 11.6Controllo prossimale Pagina 14.7Comfort• Aggiungere un cuscinetto per tallonedi almeno 3,2 mm* Può essere affrontato al Passo 43,2 mmdel paziente Pagina 15.• Far scorrere avanti o indietro il supportoplantare nella calzatura per distribuireuniformemente la pressione sulla tibia.4Selezione della calzatura e altezza deltacco Pagina 12.1/2”• Creare spazio per il dislivello del tacco!8Formazione del pazientePagina 16.DA FARE DA NON FARE• Per ALZARSI dalla sedia utilizzare ibraccioli• Indossare le CALZE• Usare SoftKIT o ComfortKIT• Usare un'interfaccia sul supportoplantare• Ispezionare il tutore tutti i giorni• Controllare la CUTE tutti i giorni• Indossare calzature raccomandate• Scale: appoggio sui metatarsi• ACCOVACCIARSI: mai!Il piede diabetico 16Amputazione parziale del piede 17Valutazione dell'andatura dopo il montaggio/Raccolta dei dati obiettivi 18Tabella delle taglie 193

Indicazioni e controindicazioni per la famiglia di prodotti ToeOFF ®Destinazione d'usoYpsilon, ToeOFF e BlueROCKER sono progettati per sostenere piedi con ridotta capacità di dorsiflessioneattiva. Sono inoltre progettati come ausilio quando è ridotta la capacità di eseguire spinte.KiddieGAIT e KiddieROCKER sono progettati per sostenere il complesso piede/caviglia in unapostura più funzionale, consentendo al tempo stesso un'articolarità più vicina alla norma durante glianni dello sviluppo.IndicazioniYpsilon, ToeOFF e BlueROCKER sono progettati per trattare il piede cadente in condizioni qualiictus, sclerosi multipla, sindrome post-polio, distrofia muscolare, lesioni spinali, lesioni cerebrali traumatiche,sindrome di Guillian-Barré, malattia di Charcot-Marie-Tooth, mielomeningocele, neuropatiao paralisi cerebrale.ToeOFF e BlueROCKER sono progettati per sostenere l'andatura in condizioni come disfunzionedel tendine tibiale posteriore (PTTD) e amputazioni delle dita. BlueROCKER può essere inoltreutilizzato nelle amputazioni parziali del piede, con livello prossimale massimo alla linea articolare diChopart.KiddieGAIT e KiddieROCKER sono progettati per sostenere il piede cadente, le alterazionidell'andatura secondarie a deficit propriocettivo (andatura instabile o da basso tono muscolare), ladeambulazione in punta di piedi senza collasso del mesopiede, l'andatura a ginocchio flesso da bassotono muscolare, in condizioni come spina bifida, paralisi cerebrale, distrofia muscolare e mielomeningocele.ControindicazioniYpsilon, ToeOFF o BlueROCKER non devonoessere usati nei pazienti affetti da:• Ulcere del piede e/o della gamba• Edema moderato-grave• Deformità del piede moderate-gravi• Deficit prossimali gravi (es: spasticitàdel quadricipite, ginocchio valgo o varo,ginocchio recurvato)• Spasticità graveControindicazioniKiddieGAIT e KiddieROCKER non devonoessere utilizzati nei pazienti con:• Mancanza di articolarità verso ladorsiflessione (servono almeno 5 odi dorsiflessione oltre la posizioneneutra)• Struttura del piede molto rigida• Spasticità dei quadricipiti• Ginocchio valgo o varo posturalefisso• Piede valgo o varo posturale fissoLimitazioniQuando non è possibile gestire il ginocchio recurvato in modo ortotico (ad esempio con plantari o zeppe),COMBO (accessorio per ortesi di ginocchio per ToeOFF e BlueROCKER) può essere una soluzioneadeguata. Ulteriori informazioni su COMBO sono disponibili sul sito Web www.allardusa.comNotaI professionisti che selezionano e/o installano e personalizzano queste ortesi devono esercitare il dovutogiudizio professionale durante l'intero processo di selezione, montaggio e appropriata formazione delpaziente o della persona che se ne prende cura, per minimizzare il rischio associato con ogni singolopaziente. Tali rischi possono includere le controindicazioni individuate nelle presenti istruzioni, nonché i rischiassociati alle caratteristiche uniche del paziente o alle condizioni della persona che se ne prende cura.4

INTRODUZIONELe AFO (ankle-foot orthosis, ortesi caviglia-piede) in compositodescritte nelle istruzioni non sono ortesi pronteall'uso. Esse richiedono un adattamento specifico per ognipaziente, in base alle linee guida riportate nelle istruzioni.A seconda del dispositivo selezionato, la progettazione, ildesign e i materiali utilizzati in questi prodotti fornisconoun guscio prefabbricato con il quale gli ortesisti addestratipossono utilizzare la loro esperienza per creare dispositivicapaci di:A. Consentire una biomeccanica funzionale normaledurante il ciclo del camminoB. Aiutare a prevenire lo "schiaffo" del piede al contattoinizialeC. Garantire la stabilità M-L e A-P nella fase di appoggiointermedioD. Contribuire a spingere l'arto nella fase di appoggioterminaleE. Raccogliere le dita dei piedi per il distacco durantela fase di oscillazioneF. Controllare le strutture prossimali instabiliG. Migliorare al massimo il comfort del paziente,ottimizzando al tempo stesso l'integrità e la duratadell'ortesiIn altre parole, l'abilità dell'ortesista sta nel fornireil modello più vicino possibile all'andatura "normale".L'obiettivo non è solo migliorare la simmetria ela funzione durante l'andatura, ma anche prevenire ipossibili effetti negativi sulle articolazioni prossimalie sulle strutture dei tessuti molli nella catenabiomeccanica.Il presente manuale inizia e finisce con la valutazionedel paziente. Conoscere i deficit funzionali e labiomeccanica di ogni paziente ha importanza fondamentaleal fine di personalizzare singolarmenteogni ortesi, sia in termini di forma che di funzione,seguendo le istruzioni.Nelle valutazioni che coprono l'intera proceduradi montaggio, sono descritti dettagliatamente i varipassaggi necessari per conseguire gli obiettivi diottimizzazione della funzione, comfort, e compliance,massimizzando al tempo stesso la duratadell'ortesi.La personalizzazione dell'ortesi per ogni pazienteè un compito complesso che consistenell'integrare quattro componenti separati inuna sola unità funzionale integrata. Per ottenerequesto risultato è necessario selezionareil modello e la taglia corretti, alloggiarel'ortesi nella calzatura appropriata, e fornireil dispositivo ortotico adeguato per il piede.I risultati dipendono dalle caratteristiche delmontaggio e dell'allineamento. Altrettantoimportante, è affrontare i problemi correlatial comfort del paziente. Le seguenti sezionidelle istruzioni coprono tale materia.PiedeOrtesi,UCBL, oSMOFunzioneintegrataCalzaturaKiddieGAITKiddieROCKERYpsilonToeOFFBlueROCKER5

VALUTAZIONE DEL PAZIENTEPer ottenere il risultato migliore utilizzandol'ortesi più appropriata, è fondamentale seguirele istruzioni riportate in questo opuscolo.Acquisizione delle informazioniOltre alle informazioni standard sul paziente, otteneree documentare le informazioni utili a determinare ilmodello e la taglia corretti, e le modifiche appropriatenecessarie per soddisfare i criteri di prescrizione e leanomalie specifiche del paziente.Camminata a piedi nudiQuesto passaggio è fondamentale per verificare irisultati della catena aperta.- L'articolarità calcaneare della catenachiusa è correlata ai riscontri dellacatena aperta?- Il mesopiede mantiene o perde la suaintegrità strutturale come previsto?- Il tallone si stacca dal suolo come previstodurante il ciclo del cammino o restain contatto troppo a lungo?- Esistono deficit o compensazioni prossimali(ginocchio o anca) evidenti?Documentare tutti i risultati.KiddieGAIT/KiddieROCKERAttenzione: le condizioni fisiologiche del bambinopossono cambiare rapidamente. Si consiglia unfollow-up precoce: inizialmente a due settimane,quindi con cadenza regolare. Tener presente quantola crescita, i cambiamenti nel tono muscolare, e i varimetodi terapeutici, come ad esempio operazioni eBotox, possono influenzare le condizioni del bambino.Valutare l'anatomia e l'andatura per determinare lafunzione, la stabilità, e i deficit nella catena aperta echiusa.Valutazione della catena biomeccanica aperta• Durante questa valutazione, controllare l'articolaritàcalcaneare e se l'inversione calcaneare"blocca" il piede, mentre l'eversione calcaneare lo"sblocca".• Data un'articolarità adeguata, controllare il posizionamentoneutro subtalare per determinare se ilpiede tende alla pronazione o alla supinazione.• Escludere l'alluce rigido (l'alluce rigido può esseretrattato con un'ortesi per piede posizionata soprail supporto plantare del ToeOFF).• Verificare la formazione di eventuali calli e correlarnei risultati alla valutazione biomeccanica.• Documentare tutti i risultati.Valutazione dell'andatura con le calzature(e il dispositivo esistente)Questo passo fornisce informazioni sull'entità delsostegno che le calzature esistenti (ed eventuale AFOutilizzata) forniscono durante l'andatura.- Il tempo di sollevamento del tallone è influenzatodalle calzature?- I deficit o le compensazioni prossimali sono invariati,migliorati o peggiorati?- Un arto resta in singolo appoggio per un tempo piùbreve rispetto all'altro, mimando la zoppia?Capacità di deambulazioneRaccogliere i dati obiettivi sulla capacità di deambulazione,durante il cammino con le calzature e l'AFOesistente, solo con le calzature, e dopo il montaggiodella nuova ortesi, per quantificare i risultati funzionali.Per i protocolli di documentazione obiettiva, vederepagina 18.6

PASSO 1SELEZIONE DEL PRODOTTOYpsilon, ToeOFF, BlueROCKER, KiddieGAIT e KiddieROCKER sono prodotti apparentementemolto simili. Tuttavia, essi soddisfano le esigenze di utilizzatori molto diversi. Perdeterminare quale prodotto è più adatto per uno specifico paziente, seguire con moltaattenzione i passi indicati in questo manuale.La seguente scala mette in relazione la rigidità del prodottocon la stabilità del paziente, quando non indossa un'ortesi.Stabilità delpazientesenza ortesiALTABASSAStabilitàdel prodottoBASSAALTAYpsilonComprendere il principio ortotico ingegnerizzato in ogni ortesi.Per casi di piede equino dimodesta gravitàPermette maggiormente i movimentimediali, laterali ed in rotazione dellacaviglia.Struttura lunga (braccio di leva)Permette all’ortesi di adattarsi e dimuoversi in linea con i movimentidell’arto inferiore.Minore resistenza alla “ground reactionforce”.Struttura laterale a livello delcollo del piedeMaggiore libertà del collo del piede.La struttura ad “Y” della parteterminale prossimale, permettela stabilizzazione della tibiaLibertà della cresta tibiale.Ypsilon TM ToeOFF ® BlueROCKER TMKiddieGAIT KiddieROCKERToeOFFKiddieGAITPer casi di piede equino dimedia gravitàLeggeri e/o medi quadri di piedeequino uniti a leggere e/o medieinstabilità della caviglia.Struttura preformata anatomicamentecon copertura totaledella tibiaControllo e stabilizzazione dellaTibia.Struttura corta con avvolgimentodel collo del piedeImportante controllo mediale,laterale ed in rotazione di cavigliae piede.7BlueROCKERKiddieROCKERPer casi di piede equino diimportante gravitàPiede equino con componentimultiple, severe instabilità della cavigliae/o deficit o debolezza dei segmentiprossimali.Struttura preformata anatomicamentecon copertura totaledella tibiaControllo e stabilizzazione della Tibia.Struttura corta con avvolgimentodel collo del piedeImportante controllo mediale, lateraleed in rotazione di caviglia e piede.

KiddieGAIT KiddieROCKERSELEZIONE DELL'INTERFACCIA/INTERVENTO ORTOTICOSolo piede cadente (senza supinazione/pronazione, spasticità, deformità o instabilità rotazionale, disfunzionepropriocettiva, o instabilità della caviglia):Deve sempre essere presente un'interfaccia aggiuntiva tra supporto plantare e piede. Per coprire il supportoplantare, utilizzare un dispositivo ortotico per piede, prefabbricato o commerciale. Se è coinvolto un solo arto,accertarsi di trattare il piede opposto in modo da non creare differenze di lunghezza fra le gambe.Coinvolgimento complesso (molto più del solo piede cadente):KiddieGAIT e KiddieROCKER devono essere sempre combinati con un altro intervento ortototico, progettatoper controllare la posizione del piede. Per raggiungere un'andatura più vicina possibile alla norma, è importanteche la posizione del piede sia quanto più vicina possibile a quella neutra nella catena aperta, e possa andare inpronazione controllata durante la catena chiusa. I più comuni problemi del piede, quali pronazione, supinazione,piede varo e piede valgo, devono essere corretti da questo dispositivo ortotico aggiuntivo. In presenza dispasticità, è generalmente consigliabile che tale ortesi includa una profonda coppa calcaneare, per incoraggiareulteriormente l'andatura di tacco-punta.SureStep SMO UCBLLINEE GUIDA PER INTERVENTI ORTOTICI SUL PIEDESpasticità, deformità e/o instabilitàrotazionale:PREF. COMM. SU MISURA UCBLLieve X XLieve con disfunzione propriocettivaModerataXModerata con disfunzione propriocettivaGraveSMO CONTATTOTOTXXXBasso tono muscolare (ipotonia) e pronazione: considerare unaSMO compressiva flessibile (come ad esempio SureStep TM )8

PASSO 2Considerare le esigenze particolari del pazienteI prodotti della famiglia ToeOFF hanno tutti una dinamica calibrata: Ypsilon è il dispositivo meno rigido mentreBlueRocker/KiddieROCKER è quello più rigido. Per ogni versione, anche la dinamica è calibrata dalla tagliaXS che è la meno rigida, fino alla XL che è la più rigida. La flessibilità aumenta al diminuire della taglia, in mododa fornire risposte appropriate ai carichi minori. Includere la risposta dinamica nella selezione della taglia. Perselezionare il prodotto e la taglia, leggere le pagine 7-10 delle istruzioni come guida. Prendere in considerazionevari aspetti come spasticità, stabilità, equilibrio, necessità di sostegno, attività, stile di vita, corporatura e altri fattori.Tale valutazione deve sempre essere condotta su base individuale assieme all'installatore, tenendo presentila specifica situazione e le esigenze del singolo paziente.Ad esempio, in base alla lunghezza del supportoplantare nella guida alla scelta della taglia a pagina 19,si può ritenere che quella "adatta" per il paziente siala taglia media. Tuttavia, valutare la specifica situazionee le esigenze del singolo paziente può portare alladecisione di utilizzare una taglia superiore o inferioreper soddisfare al meglio tali necessità.Grafico della rigidità del prodottoYpsilon, ToeOFF e BlueROCKERSELEZIONE DELLA TAGLIAInstabilità prossimaliCome regola generale, maggiore l'instabilità prossimale,maggiore il controllo che deve essere fornito dal dispositivoortotico. Alcuni esempi:- Iperflessione del ginocchio, secondaria a debolezza deimuscoli quadricipiti- Estensione del ginocchio ritardata, secondaria a debolezzadel muscolo soleo- Iperestensione del ginocchio, secondaria a debolezzadel muscolo gastrocnemioIn questi casi, iniziare con ToeOFF/KiddieGAIT e passarea BlueRocker/KiddieROCKER e/o aumentare di unataglia per migliorare il controllo prossimale.XSmallSmallMediumLargeXlargeYpsilonBlueROCKERToeOFFTabella delle taglie in base alla lunghezzainiziale del piedeLa tabella delle taglie a pagina 19 è solo una guida basatasulla lunghezza del piede e sull'altezza della tibia.La taglia ottimale può essere una taglia inferiore omaggiore, a seconda dei criteri descritti nella sezioneprecedente e a pagina 10.Grafico della rigidità del prodottoKiddieGAIT e KiddieROCKERBabySmallKiddieROCKERBabyMedium BabyLargeSmallMediumLargeKiddieGAITXlarge9

SpasticitàLe ortesi non possono controllare completamente la spasticità. Tuttavia, la leggerezza e la capacità di restituirel'energia cinetica possono ancora offrire vantaggi significativi al paziente affetto da questa condizione.Ypsilon, ToeOFF e KiddieGAIT sono le ortesi preferite in caso di lieve spasticità come definito nel paragrafosuccessivo, e solo utilizzando sopra il supporto plantare un'ortesi podalica per la riduzione del tono muscolare,una UCBL o una SMO.BlueROCKER e KiddieRocker sono le ortesi preferite in situazioni di spasticità moderata, ipotizzando di utilizzaresopra il supporto plantare un'ortesi podalica per la riduzione del tono muscolare, una UCBL o una SMO.Segue una guida per la valutazione funzionale del grado di spasticità: 1Lieve: Consente al paziente di atterrare sul calcagno stabile, senza ipersupinazione dell'avampiede, quindispostare il peso corporeo sopra le teste dei metatarsi, anche se durante la fase di oscillazione il piede assumeuna posizione in varo o supina. In altre parole, il calcagno è capace di andare in eversione al contatto iniziale ein inversione prima che avvenga la preoscillazione.Moderata: Porta il calcagno ad assumere una posizione di varo con ipersupinazione al contatto iniziale. Tuttavia,durante la fase di appoggio intermedio, si verifica una certa pronazione e il peso corporeo può essere nuovamentetrasferito come di norma attraverso l'avampiede. In altre parole, il calcagno è capace di passare attraverso laposizione neutra con un certo grado di inversione durante la fase di appoggio intermedio.Grave: Caratterizzata dal piede e dalla caviglia tenuti in posizione di flessione plantare per tutto l'appoggio, inmodo che il peso corporeo rimane sull'aspetto laterale dell'avampiede, con carico limitato o nullo attraverso iltallone o le teste metatarsali mediali. Questa posizione in varo persiste anche durante la fase di oscillazione.FlacciditàQuesti pazienti diventano spesso molto più attivi graziealla ritrovata "libertà" determinata da questo tipodi ortesi. Istruire questi pazienti sulla lunghezza dellafalcata e la risalita delle scale in punta di piedi è moltoimportante per evitare che carichino troppo l'ortesiin dorsiflessione. La maggiore flessibilità dell'ortesipuò ridurre la sollecitazione applicata. Per ottimizzarel'integrità dell'ortesi, si raccomanda di considerare unataglia inferiore rispetto a quanto indicato dalla guidaalla scelta della taglia e allungare il supporto plantare(come spiegato a pagina 13).Assistenza alla dorsiflessioneMaggiore la lunghezza del supporto plantare, maggiorel'assistenza alla dorsiflessione. Per ridurre la portanzadelle dita, selezionare una taglia inferiore. Per aumentarela portanza delle dita, selezionare una tagliasuperiore. Per aumentare l'assistenza alla dorsiflessioneselezionare un'ortesi della taglia successiva superiore.Ciò riduce la flessibilità dell'ortesi e aumenta lalunghezza del braccio di leva del supporto plantare. Perridurre il livello di assistenza alla dorsiflessione, selezionareun'ortesi della taglia successiva inferiore. Ciòaumenta la flessibilità dell'ortesi e riduce la lunghezzadel braccio di leva del supporto plantare.Regolazione dell'altezzaLa sezione superiore del guscio anteriore può esserefacilmente tagliata se interferisce con la tuberositàtibiale.Tagliare con le forbici e molare per ottenere unasuperficie liscia.Bibliografia:1Shamp et al., ”The Neurophysilogical Ankle-Foot Orthosis”, Clinical Prostheticsand Orthotics, 10 (1), pp. 15 - 23 2 Shamp, ”Neurophysiologic OrthoticDesigns in the Treatment of Central Nervous System Disorder”, Journal ofProsthetics and Orthotics, Vol. 2, Num. 1, pp. 14-32.10

PASSO 3biomeccanica del piedePer ottimizzare l'andatura e massimizzare la duratadel prodotto, la posizione del piede deve esserecorretta in modo che il calcagno passi attraverso laposizione neutra durante il ciclo del cammino. Nonè necessario mantenere il piede in posizione "neutrasubtalare". È importante consentire che il calcagnopassi attraverso la posizione neutra dall'inversionedurante la fase di oscillazione, all'eversione durantela fase di appoggio. Con questa famiglia di dispositivi èmolto importante la correzione ortotica del piede. Lasovrapronazione, ad esempio, può causare eccessivadorsiflessione della caviglia e rotazione internadella tibia, due fattori che potrebbero combinarsisollecitando eccessivamente il montante laterale.Tra supporto plantare e piede deve sempre esserepresente un'interfaccia.Allineamento del piano frontale• Con il paziente in piedi, appoggiato in sicurezza alleparallele, controllare l'allineamento sia con filo apiombo che con squadra.• Creare un alloggiamento sulla superficie plantaredell'ortesi podalica e/o del supporto plantare utilizzandogomma crêpe o sughero.Per KiddieGAIT/KiddieROCKER vedere a pagina 8.PronazioneIn assenza di altre deformità del piede, fissare l'aspettomediale del calcagno sopra il supporto plantareper rallentare il momento di pronazione. In presenzadi altre anomalie biomeccaniche del piede, un'alternativapuò essere modellare su misura un'ortesipodalica correttiva e utilizzare mastice a presa rapidaper fissarla in sede sopra il supporto plantare.NOTASe il paziente ha già usato per un certo tempo undispositivo con design posteriore, tenere presentel'eventuale ipermobilità del mesopiede. La dorsiflessionedella caviglia è biomeccanicamente legata all'eversionecalcaneare e i dispositivi con design posteriore limitanotale eversione. Per questa ragione accade molto spessoche la dorsiflessione, invece di interessare la caviglia,finisca per coinvolgere il mesopiede causando l'ipermobilitàdi quest'ultimo. In questi casi, è opportuno considerareun'ortesi biomeccanica che fornisca un certo sollevamentodel tallone e sostegno del mesopiede per normalizzare lestrutture del piede.SupinazioneIn assenza di altre deformità del piede, fissare (zeppa)l'aspetto laterale anteriore del guscio ortotico peraccelerare la pronazione. Tenere presente il coinvolgimentodell'avampiede, e verificare l'eventualecompresenza di avampiede valgo e alluce plantarflesso.In presenza di queste o altre deformità del piede,modellare su misura un dispositivo correttivo confissaggio laterale dell'avampiede e ritaglio del primoraggio, quindi usare mastice a presa rapida per fissarloin sede sopra il supporto plantare.ImportanteSe si utilizzano intarsi, inserti per calzature, o altri tipidi sostegno per il piede, fare gli opportuni adattamentisul piede opposto in modo da mantenere l'allineamentoorizzontale della pelvi.11

Selezione della calzatura e altezza del taccoPASSO 4Selezione della calzaturaL'uso di calzature appropriate è di fondamentaleimportanza per il successo complessivo della nuovaortesi. Le calzature devono agire come una sortadi "esoscheletro" per l'ortesi "endoscheletrica". Perquesta ragione, le calzature devono essere ben costruitee includere queste caratteristiche:Vista laterale• Solida talloniera, per controllare adeguatamente ilretropiede.• Il piede e l'ortesi devono essere entrambi bloccatisaldamente dalla calzatura.• Suola a barchetta all'estremità delle dita per unatransizione più uniforme dalla seconda alla terzafase dell'oscillazione.• Stringhe, per indossare e rimuovere più facilmentele calzature e regolare il sostegno compressivo sulmesopiede.• Suola in gomma, per minimizzare il rischio discivolare sulle superfici bagnate.• Plantare removibile, per consentire l'introduzionedel supporto plantare modificato.• Evitare la pressione della tomaia sull'aspetto superioredel piede.Vista lateraleAdattare il tutore alla calzaturaAdattare sempre il tutore alla calzatura: considerarequesta evenienza in caso di sollecitazioni estreme,ad es. piede cadente su di un lato e amputazionetrans-tibiale sull'altro.Osservare il vuoto davanti e dietro la parte centraledel montante, nel punto di giunzione con la parteinferiore del supporto plantare. A seconda dellecalzature e del tipo di andatura del paziente, il movimentoconsentito da questo vuoto può permetteresollecitazioni eccessive a carico di quella giunzione.Se necessario, riempire il vuoto seguendo i passiA e B.Passo A. Misurare il rialzo del tacco della calzaturadall'interno di quest'ultima.Passo B. Incollare alla superficie plantare gomma crêpe,sughero o altri materiali ad alta durometria per compensarela differenza. Esempio: La misurazione del tallonedà un valore di 19 mm. Sottraendo la misurazione aimetatarsi che è di 6,3 mm, si ha un rialzo del tacco dellacalzatura di 12,7 mm. Se si utilizza un tutore di tagliaLarge, che ha un rialzo del tallone di 16 mm integratonel prodotto, aggiungere 3,2 mm alla superficie plantare.Si raccomanda di iniziare con un materiale più spesso eridurlo con la mola, rastremando la sezione anteriorefino a zero e tenendo l'apice sotto il tallone.Altezza del taccoPer mantenere la corretta angolazione della diafisi tibiale, il rialzo del tacco impostato in ogni prodotto varia ed èreperibile sotto il nome del prodotto a pagina 19. Il tutore deve essere abbinato al rialzo del tacco nella calzaturadel paziente. Tuttavia, nei modelli ToeOFF/BlueROCKER Custom il rialzo del tacco non è preimpostato, e varia aseconda di quanto chiesto con il modulo d'ordine.1/2”Vedere le altezze dei variprodotti a pagina 19.12Una volta personalizzata l'ortesi per questo paio dicalzature iniziale, spiegare al paziente che ogni altropaio da indossare dovrà essere portato prima dall'ortesistaaffinché questi possa verificare che la calzaturaè costruita correttamente e il dislivello punta-tacco èappropriato. In caso contrario, si possono avere andaturainstabile, momenti di iperestensione distruttiva a livellodel ginocchio o delaminazione.

PASSO 5Allineamento correttoL'allineamento dell'ortesi alla tibia potrebbe essere paragonato all'importanza dell'allineamento anatomico diun arto protesico. Tale allineamento influisce sia sul comfort che sul tipo di andatura. Esso controlla inoltrel'allineamento critico del montante laterale alle strutture appropriate del mesopiede. L'allineamento correttoconsente pertanto di ottimizzare i risultati dell'andatura e aumentare la durata del prodotto.Allineamento del montanteIl montante deve trovarsi appena posteriormentealla 5 a testa metatarsale ed estendersi verso l'altosenza toccare la tibia. Spostare il supporto plantareavanti o indietro per raggiungere questo allineamentoappropriato.a) Spostare lateralmente il supporto plantare pernon comprimere la 5 a testa metatarsale.b) Spostare medialmente il supporto plantare setroppo lontano dalla 5 a testa metatarsale.c) Spostare il supporto plantare avanti o indietroper correggere la posizione ed evitare il contattocon la cresta tibiale.ABCAllineamento della tibiaAssicurare una distribuzione uniforme della pressionelungo la cresta tibiale. Per determinare la posizioneneutra (caviglia a 90 o ) il filo a piombo deve cadereappena dietro l'asse del ginocchio e impattare ilpavimento all'altezza dell'osso cuboide. Mantenereil paziente in piedi sul supporto plantare (senzacalzature) e spostare il supporto avanti o indietro pertrovare l'allineamento ideale dell'ortesi. Questo deveconsentire una distribuzione uniforme della pressionedalla porzione superiore a quella inferiore del guscioanteriore. Se l'allineamento ottimale del piatto tibialeporta il supporto plantare a estendersi oltre le dita o iltallone, usare un pennarello per segnare tale estremitàdel piede. Seguire le istruzioni riportate di seguito perla "modifica in lunghezza del supporto plantare".Modifica in lunghezza del supporto plantarePer accorciare il supporto plantare, tagliare o molarela parte in eccesso. Accertarsi di seppiare i bordiper eliminare gli spigoli vivi.Per eliminare eventualiimperfezioni residue può essere necessario coprire ilsupporto plantare con cuoio morbido.Per allungare il supporto plantare, ritagliare unamezzaluna di plastica larga 1,5 mm in modo che illato concavo segua i contorni del supporto plantare,e la parte convessa si adatti al margine interno dellapunta della calzatura. Coprire l'intera superficie concuoio per calzature utilizzando mastice a presa rapidaper tenere insieme i componenti. Questo è moltoimportante per evitare che il supporto plantare sisposti nella calzatura.Ortesi, SMO, o UCBL di plasticaLa plastica tende a essere "rosicchiata" dai compositiin carbonio. Quando si utilizza un prodotto dellafamiglia ToeOFF in combinazione con un interventoortotico di plastica, coprire la parte superiore delsupporto plantare con un'interfaccia antisdrucciolo(per il fissaggio usare mastice per risuolatura).13

CONTROLLO PROSSIMALEPASSO 6Per favorire una maggior estensionedel ginocchioIl design anteriore della famiglia di prodotti ToeOFFinfluenza il momento di estensione del ginocchio. Perfavorire una maggior estensione e minimizzare le forzedi flessione, diminuire l'altezza del tacco. In questomodo viene spostata indietro la sezione prossimale delguscio anteriore, così da favorire l'estensione del ginocchioin una fase anteriore nel ciclo del cammino. Iniziarecon una riduzione minima di 1,6 mm, quindi continuare aridurre gradualmente quanto serve. Fare gli adattamentiappropriati sul piede opposto per mantenere l'allineamentoorizzontale della pelvi.Per favorire una maggior flessione delginocchioPer favorire una maggior flessione del ginocchio e ritardareil momento di estensione, aumentare l'altezza deltacco o aggiungere una zeppa sotto la porzione calcanealedel supporto plantare. Questo sposta in avanti lasezione prossimale del guscio anteriore, così da favorireuna flessione maggiore del ginocchio. Iniziare con unazeppa minima da 1,6 mm, quindi continuare ad aumentaregradualmente quanto basta.Fare gli adattamenti appropriati sul piede opposto permantenere l'allineamento orizzontale della pelvi.Queste modifiche possono influenzare la selezionedella calzatura!14

Queste ortesi non devono mai essere rimodellate acaldo. Agire in questo modo causa delaminazione ealtera negativamente la dinamica dell'ortesi.a.Canale apertoPASSO 7Pressione sulla tibia a.ToeOFF, BlueROCKER e KiddieGAIT/KiddieROCKERdevono avere sempre un'imbottitura sulla superficieinterna del guscio anteriore prima della consegna alpaziente. Imbottire sia lateralmente che medialmente,lasciando un canale aperto per l'alleggerimento dellacresta tibiale.b.b.c.COMFORT DEL PAZIENTEPressione alla cinghia per polpaccioPer alleggerire la pressione, angolare leggermentela cinghia per adattarsi alla forma del polpaccio, oaggiungere alla cinghia 3 mm di morbida imbottiturain gommapiuma. L'imbottitura deve essere leggermentepiù larga rispetto alla larghezza della cinghia.Se il disagio persistec.o il suo livello è moderato-grave,controllare l'allineamento come descritto a pagina 13.a.SoftKIT TMSoftKIT è un kit preconfezionato, composto da duecuscinetti in neoprene pretagliati verticali (non inclusinel KiddieGAIT/KiddieROCKER SoftKIT) progettatiper formare il canale che accoglie la tibia, una cinghiain Velcro autoadesiva, e due cuscinetti in tessuto (unoin più per il lavaggio dell'altro) per semplificare eaccelerare il processo di imbottitura della tibia.ComfortKIT TM e SoftSHELL TM sono due alternativeper rendere facile, semplice e rapida l'imbottitura.b.Pressione sul collo del piedeAggiungere imbottitura sull'aspetto mediale c. distale delmontante laterale (vedere a pagina 11 le istruzioni perla supinazione) o spostare medialmente l'ortesi, senecessario. Questo sposta il piede medialmente peralleviare la pressione dalla sezione distale della piastraanteriore. Per Ypsilon, rivedere inoltre la sezionesull'allineamento a pagina 13.Applicazione di Ypsilon TM Pad• Flettere l'interfaccia di plastica imbottita e fissarla allacopertura Ypsilon lasciando circa 5 millimetri tra ilcentro del cuscinetto tibiale e il tutore.• Regolare la posizione del cuscinetto (in posizioneleggermente mediale o laterale rispetto al centro) perridistribuire ogni pressione sgradevole.• Spiegare al paziente come riposizionare il cuscinettoYpsilon dopo il lavaggio.Danni all'interno della calzaturaTra supporto plantare e piede deve sempre esserepresente un'interfaccia. Lo spessore limitato dell'ortesipermette di indossarla dentro le calzature "normali"senza dover prendere una taglia superiore. Tuttavia,alcune marche di calzature forniscono un rinforzominimo o nullo nel punto di giunzione fra tomaia esuola. La sottile struttura di composito in carboniodell'ortesipuò danneggiare queste calzature. Per evitarequesto danno, coprire il supporto plantare con sottilecuoio per calzature, o usare mastice a presa rapidaper fissare un rivestimento protettivo sul bordo delsupporto plantare dell'ortesi. Anche il montantelaterale può danneggiare il bordo superiore della calzatura.Per evitare questo danno, utilizzare fustagno oaltro materiale sottile per imbottiture.15

FORMAZIONE DEL PAZIENTEPASSO 8La formazione del paziente è di fondamentale importanzaper il successo complessivo di qualsiasi dispositivoortotico, e i prodotti della famiglia ToeOFF non fannoeccezione. Grande abilità e attenzione apportatedell'ortesista possono essere annullate dalla mancatacompliance del paziente. Ogni ortesi è accompagnatadalle "Istruzioni per l'utilizzatore". Esaminare le istruzionicon il paziente o la persona che se ne prende cura, ericonsegnarle a questi perché li possano sempre usare acasa come riferimento.Da fare• Per ALZARSI dalla sedia utilizzare i braccioli• Indossare le CALZE• Usare SoftKIT o ComfortKIT• Usare un'interfaccia sul supporto plantare• Ispezionare il tutore tutti i giorni• Controllare la CUTE tutti i giorni• Indossare calzature raccomandateDa non fare• Scale: appoggio sui metatarsi• ACCOVACCIARSI: mai!PIEDE DIABETICOAssicurarsi che il paziente firmi le Istruzioni per l'UTI-LIZZATORE, farne una copia per l'archivio pazienti, erendere al paziente l'originale!Talvolta l'ortesi può essere idonea per l'uso sul piede diabetico con piede cadente secondario a deficit neurologico.Se usata in questi casi, devono essere adottate precauzioni significative, per garantire una distribuzioneuniforme della pressione su tutte le aree di contatto plantari e prossimali, e l'annullamento della pressione suqualsiasi sporgenza o cresta.16

AMPUTAZIONE PARZIALE DEL PIEDEAmputazioni parziali del piede,utilizzando BlueROCKERÈ generalmente accettabile utilizzare un supportoplantare in fibra di carbonio se l'amputazione èa livello delle dita o delle ossa metatarsali distali.Se l'amputazione transmetatarsica è avvenuta allivello metatarsale medio o prossimale, oppure piùprossimalmente fino alle linee articolari di Lisfranc odi Chopart, l'ulteriore braccio di leva fornito dal guscioanteriore di queste ortesipuò aiutare a normalizzarel'andatura. Se l'ortesi è appropriata, integrare unaprotesi su misura in filler con una soletta personalizzataper distribuire la pressione in modo ottimale. Ègeneralmente raccomandata un'interfaccia Plastazote osimile inserita tra il piede residuo e la protesi in filler.4. Realizzare l'alveolo perottimizzare la distribuzionedella pressione. La partedell'alveolo destinata alretropiede deve permettereal calcagno di muoversinella posizione neutra finoa 20° di inversione durantel'oscillazione e fino a 10° dieversione durante l'appoggio.Collocare come desideratoun'ortesi podalica biomeccanicaper la sovrapronazioneo l'ipersupinazione.1. Valutare la catena chiusaper l'articolarità dellacaviglia sul piano sagittale.L'angolo calcaneare sulpiano sagittale normaledeve rientrare nell'intervallodi 40°.2. Posizionare il piederesiduo ed eseguirne il calcoalla massima dorsiflessione,inferiore a 10° o 40° (ilvalore maggiore tra i due).Quando possibile, ciòpermette di ripristinarel'articolarità funzionale dellacaviglia durante la deambulazione.Tenere presente chese l'angolo è inferiore a 40°può crearsi una discrepanzanella lunghezza dell'arto.3. Montare l'alveolo su unazeppa in modo da conservarel'angolo relativodell'articolarità funzionale.5. Integrare l'alveolo e lazeppa nel piede parziale,riproducendo le stessedimensioni (lunghezza elarghezza) e la medesimaaltezza dell'arcata rispettoal piede controlaterale.6. Aggiungere un puntodi rottura anteriormenteall'alveolo o al punto dirottura della calzatura, inmodo che la protesi infiller non faccia pressionesull'alveolo durante la fasedi propulsione dell'andatura.7. Fissare il dispositivo completatoa un BlueROCKER,assicurando il correttoallineamento del piedeal guscio anteriore. Conequivalente distribuzionedella pressione su tutta lalunghezza del guscio, segnarela posizione del piede parzialesul supporto plantare efissare in quella posizione.17

VALUTAZIONE DELL'ANDATURA DOPO IL MONTAGGIOÈ importante effettuare la valutazione dell'andatura dopo ilmontaggio per determinare se sono stati raggiunti i risultatidesiderati. È anche importante per stabilire che le sollecitazionipositive sono esercitate prossimalmente. Inoltre, è anche ilmomento giusto per osservare la compliance alle istruzioni giàfornite al paziente durante la fase di formazione.Osservare le differenze tra l'andatura con l'ortesi e quellaprecedente.I tempi di sollevamento del tallone sono statinormalizzati, o sono sempre in ritardo?Nel secondo caso, considerare il sollevamentodel tallone con un sostegno per mesopiede piùsolido.I deficit o le compensazioni prossimali sonostati normalizzati?Per influenzare le deviazioni dalla norma delpiano frontale e/o sagittale possono esserenecessarie regolazioni nel fissaggio o nei livelli disollevamento.Raccogliere e documentare i dati obiettivi così come è statofatto per ottenere i dati obiettivi iniziali. Confrontare irisultati con i dati iniziali e annotare gli scostamenti.RACCOLTA DEI DATI OBIETTIVII dati obiettivi possono essere raccolti con una camminata su pista di 10 m (30') e un cronometro. Dieci metri(30') sono la lunghezza minima richiesta per ottenere dati ripetibili validi.Chiedere al paziente di percorrere la distanza andata e ritorno due o tre volte. Prendere il tempo di ogniprova e contare il numero di passi effettuati per coprire 10 m (30') di distanza. Documentare i risultati. Quindicalcolare:Velocità (metri al secondo)= distanza (10 m o 30')/tempo (secondi)Cadenza (passi al secondo)= numero di passi/tempo (secondi)Lunghezza della falcata= distanza (10 m o in 30')/numero di passiL'uso di questi soli strumenti non permette di quantificareil singolo appoggio come percentuale del ciclodel cammino. Va tuttavia annotata la parità relativa trail singolo appoggio con l'ortesi rispetto alla precedentesituazione.In generale si può osservare che l'uso dell'ortesi riducel'aspetto di zoppia.18

Tabella delle taglie in base alla lunghezza iniziale del piedeTABELLA DELLE TAGLIEQueste tabelle per la selezione della taglia sono solo una guida. La taglia ottimale puòessere una taglia inferiore o superiore, a seconda dei criteri discussi a pagina 9 e 10.YpsilonTaglia Altezza Lunghezza del supporto plantare Altezza del taccoS 330 mm 230 mm 10 mmM 340 mm 245 mm 10 mmL 350 mm 270 mm 12 mmToeOFF, BlueROCKERTaglia Altezza Lunghezza del supporto plantare Altezza del taccoXS 360 mm 210 mm 12 mmS 380 mm 230 mm 12 mmM 405 mm 245 mm 15 mmL 430 mm 270 mm 16 mmXL 430 mm 285 mm 16 mmToeOFF ShortTaglia Altezza Lunghezza del supporto plantare Altezza del taccoS 295 mm 215 mm 7 mmM 320 mm 235 mm 7 mmL 340 mm 255 mm 7 mmKiddieGAIT, KiddieROCKER*Taglia Altezza Lunghezza del supporto plantare Altezza del taccoBabySmall 150 mm 110 mm 7 mmBabyMedium 180 mm 125 mm 7 mmBabyLarge 200 mm 140 mm 8 mmS* 220 mm 160 mm 8 mmM* 257 mm 180 mm 9 mmL* 295 mm 200 mm 9 mmXL* 315 mm 210 mm 9 mm*KiddieROCKER è disponibile solo nelle taglie Small, Medium, Large e XLarge.I modelli ToeOFF e BlueROCKER Custom non sono inclusi nelle precedenti tabelle, dato che l'altezza,la lunghezza del supporto plantare e l'altezza del tacco si basano sulle esigenze individuali.19

Camp Scandinavia AB, Karbingatan 38SE-254 67 Helsingborg. SveziaTelefono: +46 42 25 27 01KiddieGAIT, KiddieROCKER, ToeOFF ® , BlueROCKERBrevetto n.: AU736950, BE1005297, BE1114626, DK1005297, DK1114626, FI1005297, FI1114626, FR1005297,FR1114626, IE1005297, IE1114626, IT1005297, IT1114626, CA2279225, CNZL97181689.1, NL1005297,NL1114626, NO313656, PL194247, CH1005297, CH1114626, ES1005297, ES1114626, GB1005297, GB1114626,SE1005297, SE1114626, DE69709184.8-08 DE69732541.5-08, US5897515, ATE210417, ATE28918.©YpsilonBrevetto n.: Ypsilon: GE60208889.5-08, GB1379201, IT1379201, US6887213©Camp Scandinavia January 2013©www.allardint.comTel +46 42 25 27 00Fax +46 42 25 27 25ALLARD INTERNATIONALCamp Scandinavia ABKarbingatan 38SE-254 67 Helsingborg SWEDENmail.sweden@camp.se