Le problematiche di dimissione in Endoscopia Digestiva
Le problematiche di dimissione in Endoscopia Digestiva Le problematiche di dimissione in Endoscopia Digestiva
&dirittidoveriORGANIZZAZIONE9Va considerata attentamente la variabilità direazione individuale ai diversi tipi di sedazione,con il rischio, sempre in agguato, di un imprevistoapprofondimento di livello. Alcune terapieconcomitanti (ansiolitici, oppiacei ecc.) possonoaumentare questo rischio.Il recupero psico-motorio delle condizionipreoperatorie, dopo una sedazione farmacologicamenteindotta, è un processo schematicamentesuddivisibile in tre fasi [13]:1. Fase I, del recupero precoce: recupero della coscienzae dei riflessi protettivi2. Fase II, del recupero intermedio: intervallo cheva dal recupero della coscienza al momentoin cui il paziente è in grado di lasciarel’ospedale3. Fase III, del recupero tardivo: completamentodell’attività psico-motoria con ripresa dell’attivitàabituale.Nell’ambito delle procedure di endoscopia digestiva,la fase I per lo più non esiste, o si concludenella sala endoscopica, subito al terminedell’indagine. In questa breve fase i parametrivitali del paziente vanno mantenuti sotto monitoraggiocostante, come durante la proceduraendoscopica.Molto utile in questa fase la valutazione clinicacon lo score a punti di Aldrete, originariamentesviluppato per l’anestesia in interventi chirurgiciambulatoriali e modificato in seguito per divenireapplicabile alle procedure endoscopichesu pazienti ambulatoriali (TABELLA 3) [14].Il paziente può essere spostato dalla sala endoscopicaal raggiungimento del punteggio 10.TAB. 3: SCORE DI VALUTAZIONE CLINICA DI ALDRETE MODIFICATA [14]Categoria Descrizione ScoreStato di coscienza Paziente perfettamente sveglio e orientato 2Risvegliabile alla stimolazione verbale 1Non risvegliabile 0Attività motoria Mobilità dei quattro arti spontanea o su comando 2Mobilità di due arti 1Incapacità di muovere le estremità 0Respirazione Respiro normale 2Dispnea, respiro superficiale, tachipnea 1Apnea o ventilazione forzata 0Circolazione PAo +/- 0-20% di quella basale 2PAo +/- 20-49% di quella basale 1PAo +/- 50% di quella basale 0Saturazione in O 2 SpO 2 >92% in aria 2Necessità di apporto di O 2 per mantenere la SpO 2 >90% 1SpO 2 < 92% nonostante il supporto di O 2 0Massimo score 108
Le dimissioni in endoscopia digestiva&dirittidoveriLa fase II avviene nel letto di recupero o suuna poltrona in una sala d’osservazione: il pazienterecupera un’autonomia psico-motoriaidonea alla dimissione.In questa fase è molto importante, anche dalpunto di vista medico-legale, disporre di criteriobiettivi di valutazione della dimissibilità del paziente.Tra i più utilizzati è il Postanesthesia DischargeScoryng System di Chung modificato, che prendein considerazione 5 parametri: segni vitali (pressionearteriosa, frequenza cardiaca, frequenzarespiratoria), attività motoria, presenza di sintomiprincipali quali nausea/vomito, dolore, sanguinamento(TABELLA 4) [15].Anche qui il raggiungimento di un punteggiodi 10 rende il paziente dimissibile.La fase III si completa al domicilio del paziente,normalmente senza monitoraggio alcuno.In questa fase il paziente dovrebbe avere preciseistruzioni scritte inerenti il comportamento ela dieta da seguire, essere informato dei possibilidisturbi, di come affrontarli, di come riconoscereeventuali complicanze tardive. Il pazientedovrebbe inoltre disporre di un numerotelefonico a cui chiamare in caso di necessità.La reale durata dell’effetto sedativo sull’attivitàpsico-motoria è incerta e variabile da soggetto asoggetto. Amnesia e disattenzione possono persistereper diverse ore dopo la somministrazionedi sedativi o narcotici [1].È dimostrato che fino al 73% dei pazienti sottopostia indagine endoscopica digestiva diagnostica,il giorno dopo non ricorda più le istruzioniverbali ricevute, nè legge le istruzioni scritteconsegnategli [16-18]. Infortuni legati al perduraredell’effetto sedativo possono accadere alpaziente dopo la dimissione (cadute accidentali,incidenti stradali/automobilistici). Nonostantel’assenza di studi specifici sul monitoraggio degliincidenti occorsi dopo una sedazione/analgesiaper procedure endoscopiche, esistono in letteraturanumerose testimonianze sull’aumentato rischiodi infortuni e di mortalità correlabili all’assunzionedi benzodiazepine o narcotici a dosaggiterapeutici [19-21].Il monitoraggio di questi infortuni, delle complicanzetardive e dei ricoveri non pianificatidopo procedure endoscopiche, potrebbero costituirebuoni indicatori di qualità per un serviziodi endoscopia.TAB. 4: MODIFIED POSTANESTHETIC DISCHARGE SCORE SYSTEM [15]Categoria Descrizione ScoreSegni vitali Modificazioni entro il 20% dei valori basali 2(PAo, frequenza cardiaca, Modificazioni entro 20-40% dei valori basali 1frequenza respiratoria) Modificazioni >40% dei valori basali 0Deambulazione Sicura 2Incerta, richiede assistenza 1Difficile/ impossibile 0Nausea/vomito Assenti 2Moderati, controllabili con farmaci 1Severi, resistenti ai trattamenti 0Dolore Assente/minimo 2Moderato, controllabile con farmaci 1Severo, non controllabile 0Sanguinamento Assente/minimo 2Moderato 1Severo 0Massimo score 109
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&<strong>di</strong>rittidoveriORGANIZZAZIONE9Va considerata attentamente la variabilità <strong>di</strong>reazione <strong>in</strong><strong>di</strong>viduale ai <strong>di</strong>versi tipi <strong>di</strong> sedazione,con il rischio, sempre <strong>in</strong> agguato, <strong>di</strong> un imprevistoapprofon<strong>di</strong>mento <strong>di</strong> livello. Alcune terapieconcomitanti (ansiolitici, oppiacei ecc.) possonoaumentare questo rischio.Il recupero psico-motorio delle con<strong>di</strong>zionipreoperatorie, dopo una sedazione farmacologicamente<strong>in</strong>dotta, è un processo schematicamentesud<strong>di</strong>visibile <strong>in</strong> tre fasi [13]:1. Fase I, del recupero precoce: recupero della coscienzae dei riflessi protettivi2. Fase II, del recupero <strong>in</strong>terme<strong>di</strong>o: <strong>in</strong>tervallo cheva dal recupero della coscienza al momento<strong>in</strong> cui il paziente è <strong>in</strong> grado <strong>di</strong> lasciarel’ospedale3. Fase III, del recupero tar<strong>di</strong>vo: completamentodell’attività psico-motoria con ripresa dell’attivitàabituale.Nell’ambito delle procedure <strong>di</strong> endoscopia <strong>di</strong>gestiva,la fase I per lo più non esiste, o si concludenella sala endoscopica, subito al term<strong>in</strong>edell’<strong>in</strong>dag<strong>in</strong>e. In questa breve fase i parametrivitali del paziente vanno mantenuti sotto monitoraggiocostante, come durante la proceduraendoscopica.Molto utile <strong>in</strong> questa fase la valutazione cl<strong>in</strong>icacon lo score a punti <strong>di</strong> Aldrete, orig<strong>in</strong>ariamentesviluppato per l’anestesia <strong>in</strong> <strong>in</strong>terventi chirurgiciambulatoriali e mo<strong>di</strong>ficato <strong>in</strong> seguito per <strong>di</strong>venireapplicabile alle procedure endoscopichesu pazienti ambulatoriali (TABELLA 3) [14].Il paziente può essere spostato dalla sala endoscopicaal raggiungimento del punteggio 10.TAB. 3: SCORE DI VALUTAZIONE CLINICA DI ALDRETE MODIFICATA [14]Categoria Descrizione ScoreStato <strong>di</strong> coscienza Paziente perfettamente sveglio e orientato 2Risvegliabile alla stimolazione verbale 1Non risvegliabile 0Attività motoria Mobilità dei quattro arti spontanea o su comando 2Mobilità <strong>di</strong> due arti 1Incapacità <strong>di</strong> muovere le estremità 0Respirazione Respiro normale 2Dispnea, respiro superficiale, tachipnea 1Apnea o ventilazione forzata 0Circolazione PAo +/- 0-20% <strong>di</strong> quella basale 2PAo +/- 20-49% <strong>di</strong> quella basale 1PAo +/- 50% <strong>di</strong> quella basale 0Saturazione <strong>in</strong> O 2 SpO 2 >92% <strong>in</strong> aria 2Necessità <strong>di</strong> apporto <strong>di</strong> O 2 per mantenere la SpO 2 >90% 1SpO 2 < 92% nonostante il supporto <strong>di</strong> O 2 0Massimo score 108
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