Le problematiche di dimissione in Endoscopia Digestiva
Le problematiche di dimissione in Endoscopia Digestiva
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ORGANIZZAZIONE9doveri&<strong>di</strong>ritti<strong>di</strong> un Servizio <strong>di</strong> <strong>Endoscopia</strong> <strong>Digestiva</strong>Il libro bianco dell’endoscopistaF. Cosent<strong>in</strong>o, G. Battaglia, E. Ricci<strong>Le</strong> <strong>problematiche</strong><strong>di</strong> <strong>di</strong>missione<strong>in</strong> <strong>Endoscopia</strong> <strong>Digestiva</strong>Giancarla Fiori, Davide Ravizza,Crist<strong>in</strong>a Trovato, Cristiano Crosta
&<strong>di</strong>rittidoveri<strong>in</strong> <strong>Endoscopia</strong> <strong>Digestiva</strong>il libro bianco dell’endoscopistaPROGETTARE, REALIZZAREORGANIZZARE eGESTIREun Servizio<strong>di</strong> <strong>Endoscopia</strong> <strong>Digestiva</strong>Felice Cosent<strong>in</strong>oGiorgio BattagliaEnrico Ricci
ORGANIZZAZIONE9&<strong>di</strong>rittidoveri<strong>Le</strong> <strong>problematiche</strong><strong>di</strong> <strong>di</strong>missione<strong>in</strong> <strong>Endoscopia</strong> <strong>Digestiva</strong>Giancarla Fiori, Davide Ravizza,Crist<strong>in</strong>a Trovato, Cristiano Crosta
ORGANIZZAZIONE9<strong>Le</strong> <strong>problematiche</strong> <strong>di</strong> <strong>di</strong>missione<strong>in</strong> <strong>Endoscopia</strong> <strong>Digestiva</strong>&<strong>di</strong>rittidoveriGiancarla Fiori, Davide Ravizza, Crist<strong>in</strong>a Trovato, Cristiano CrostaIstituto Europeo <strong>di</strong> Oncologia <strong>di</strong> MilanoINTRODUZIONEL’endoscopia <strong>di</strong>gestiva ha avuto una notevoleespansione negli ultimi vent’anni e costituisceoggi l’<strong>in</strong>dag<strong>in</strong>e <strong>di</strong>agnostica <strong>di</strong> prima scelta, o iltrattamento terapeutico elettivo, <strong>di</strong> molte patologie<strong>di</strong>gestive. La bassa percentuale <strong>di</strong> complicanzeha permesso <strong>di</strong> estendere l’endoscopiaalle fasce d’età estreme e a pazienti critici.La “m<strong>in</strong>i-<strong>in</strong>vasività” dell’approccio endoscopicoconsente <strong>di</strong> erogare la maggioranza delleprestazioni, anche terapeutiche, <strong>in</strong> regime ambulatorialeo <strong>di</strong> day hospital, con notevolecontenimento della spesa sanitaria e riduzionedelle liste d’attesa.Al f<strong>in</strong>e <strong>di</strong> migliorare l’accettabilità e la sicurezzadelle <strong>in</strong>dag<strong>in</strong>i endoscopiche, sono state prodottenumerose pubblicazioni riguardanti letecniche <strong>di</strong> sedazione e analgesia [1-3], mentremeno del<strong>in</strong>eato rimane il percorso del pazienteal term<strong>in</strong>e della procedura.Se per un ricovero ospedaliero, or<strong>di</strong>nario ogiornaliero, la normativa vigente prevede la <strong>di</strong>missionedel paziente con una lettera d’accompagnamentostrutturata [4,5], il congedo delpaziente sottoposto a procedure endoscopicheambulatoriali, anche operative e <strong>in</strong> sedazionefarmacologica, è a <strong>di</strong>screzione dell’organizzazionee della sensibilità delle s<strong>in</strong>gole strutture,riducendosi talora a succ<strong>in</strong>te <strong>in</strong>formazioni verbali<strong>di</strong> cui non rimane traccia.L’obiettivo <strong>di</strong> questo manoscritto è quello d’<strong>in</strong><strong>di</strong>viduarele criticità del congedo <strong>di</strong> un pazientesottoposto a endoscopia ambulatoriale e <strong>di</strong>suggerire un percorso che porti a standar<strong>di</strong>zzarele procedure <strong>di</strong> <strong>di</strong>missione.CRITERI DI DIMISSIBILITÀLa <strong>di</strong>missibilità del paziente dopo un’<strong>in</strong>dag<strong>in</strong>eendoscopica <strong>di</strong>pende:• dal regime <strong>di</strong> erogazione delle <strong>di</strong>verse prestazioni(ambulatoriale, day hospital, ricovero)<strong>in</strong> relazione alla selezione dei pazienti ealla tipologia delle prestazioni• dal tempo necessario al recupero delle con<strong>di</strong>zionipsico-fisiche precedenti• dalla gestione logistica del paziente <strong>di</strong>messo.5
&<strong>di</strong>rittidoveriORGANIZZAZIONE9ASA IASA IIASA IIIASA IVASA VSELEZIONE DEI PAZIENTILa selezione dei pazienti da sottoporre a procedureendoscopiche ambulatoriali va operata <strong>in</strong>conformità con criteri cl<strong>in</strong>ici e sociali.Lo stato <strong>di</strong> salute del paziente è il pr<strong>in</strong>cipalecriterio cl<strong>in</strong>ico su cui basare la scelta. Valgonoanche <strong>in</strong> endoscopia le raccomandazioni delGruppo <strong>di</strong> Stu<strong>di</strong>o per la Sicurezza dellaSIAARTI, redatte per la valutazione anestesiologicapreoperatoria [6], e l’utilizzo dell’ASAscore (TABELLA I) [7].TAB. 1: ASA SCORE [7]Soggetti non affetti da patologie sistemiche,non troppo anzianiS<strong>in</strong>gola malattia sistemica ben controllata,non <strong>in</strong>fluenzante l’attività quoti<strong>di</strong>anaMultiple patologie sistemiche o patologia sistemicagrave, <strong>in</strong>fluenzanti l’attività quoti<strong>di</strong>anaPatologia grave <strong>in</strong>validante.In genere patologia poco controllata o term<strong>in</strong>ale.Pericolo <strong>di</strong> morte conseguente a <strong>in</strong>sufficienzad’organo sempre presenteSoggetto <strong>in</strong> imm<strong>in</strong>ente pericolo <strong>di</strong> morteProcedure <strong>di</strong> endoscopia <strong>di</strong>gestiva ambulatorialeo <strong>in</strong> day hospital dovrebbero essere riservatea soggetti ASA I e II. Pazienti ASA III trovano<strong>in</strong><strong>di</strong>cazione a procedure <strong>in</strong> questi regimisolo a con<strong>di</strong>zione che la patologia <strong>di</strong> base siaben stabilizzata, adeguatamente trattata e chel’<strong>in</strong>tervento non <strong>in</strong>terferisca con essa.Altri punti cl<strong>in</strong>ici critici da considerare, ma chenon costituiscono una contro<strong>in</strong><strong>di</strong>cazione assolutaal trattamento ambulatoriale, sono:• le fasce d’età estreme• la gravidanza• s<strong>in</strong>dromi psichiatricheCriticità sociali che, se sottovalutate, possonocompromettere la <strong>di</strong>missibilità del pazientedopo una procedura endoscopica ambulatoriale,sono:• la capacità del paziente <strong>di</strong> capire ed attenersialle prescrizioni me<strong>di</strong>che post-procedurali• la <strong>di</strong>sponibilità logistica <strong>di</strong> un alloggio adeguatoe non troppo <strong>di</strong>stante dalla struttura• la presenza <strong>di</strong> una persona <strong>in</strong> grado <strong>di</strong> assistereresponsabilmente il paziente dopo la<strong>di</strong>missione.TIPO INDAGINE ENDOSCOPICAIl tipo <strong>di</strong> <strong>in</strong>tervento endoscopico e la sua durata<strong>in</strong>fluenzano il tempo <strong>di</strong> recupero.Pazienti per nulla sedati, o pazienti che hannoraggiunto i criteri psico-motori <strong>di</strong> <strong>di</strong>missionedopo essere stati sedati, possono non essere <strong>di</strong>missibiliper la persistenza o comparsa <strong>di</strong> doloriaddom<strong>in</strong>ali, nausea, vomito, riconducibili allaprocedura endoscopica; questi <strong>di</strong>sturbi costituiscono<strong>di</strong>sagi temporanei, per lo più dovutia un’iper-<strong>in</strong>sufflazione gassosa dei visceriaddom<strong>in</strong>ali, e non necessariamente si configuranocome complicanze.Complicanze<strong>Le</strong> complicanze aumentano proporzionalmentealla profon<strong>di</strong>tà della sedazione e alla complessitàdella procedura.La depressione respiratoria da sedazione è laprima causa <strong>di</strong> morbilità e mortalità da <strong>in</strong>dag<strong>in</strong>iendoscopiche e può <strong>in</strong>sorgere dopo il completamentodella procedura, allorquando nonsussistono più stimoli [1,22-24].<strong>Le</strong> procedure endoscopiche <strong>in</strong> sedazione sonogravate da una frequenza <strong>di</strong> complicanze car<strong>di</strong>orespiratoriedello 0,05-0,5% e da un totale <strong>di</strong>complicanze dello 0,1-0,9% secondo le variecasistiche. I dati riguardanti la percentuale <strong>di</strong>complicanze per procedure operate senza sedazionesono numericamente ancora tropposcarsi per poter essere confrontabili con questebasse percentuali generali [11,25].Procedure complesse quali l’ERCP, l’emostasi <strong>di</strong>sangu<strong>in</strong>amenti acuti, il posizionamento <strong>di</strong> protesi,gravate da una più alta percentuale <strong>di</strong>complicanze, andrebbero organizzate <strong>in</strong> regime<strong>di</strong> ricovero.6• precedenti reazioni avversealla somm<strong>in</strong>istrazione <strong>di</strong> sedativi• abuso <strong>di</strong> droghe o alcolici.Il paziente <strong>di</strong>messo dopo che sia <strong>in</strong>sorta unacomplicanza, deve essere r<strong>in</strong>tracciabile nell’arcodei giorni successivi per il monitoraggiodell’evento.
&<strong>di</strong>rittidoveriORGANIZZAZIONE9Va considerata attentamente la variabilità <strong>di</strong>reazione <strong>in</strong><strong>di</strong>viduale ai <strong>di</strong>versi tipi <strong>di</strong> sedazione,con il rischio, sempre <strong>in</strong> agguato, <strong>di</strong> un imprevistoapprofon<strong>di</strong>mento <strong>di</strong> livello. Alcune terapieconcomitanti (ansiolitici, oppiacei ecc.) possonoaumentare questo rischio.Il recupero psico-motorio delle con<strong>di</strong>zionipreoperatorie, dopo una sedazione farmacologicamente<strong>in</strong>dotta, è un processo schematicamentesud<strong>di</strong>visibile <strong>in</strong> tre fasi [13]:1. Fase I, del recupero precoce: recupero della coscienzae dei riflessi protettivi2. Fase II, del recupero <strong>in</strong>terme<strong>di</strong>o: <strong>in</strong>tervallo cheva dal recupero della coscienza al momento<strong>in</strong> cui il paziente è <strong>in</strong> grado <strong>di</strong> lasciarel’ospedale3. Fase III, del recupero tar<strong>di</strong>vo: completamentodell’attività psico-motoria con ripresa dell’attivitàabituale.Nell’ambito delle procedure <strong>di</strong> endoscopia <strong>di</strong>gestiva,la fase I per lo più non esiste, o si concludenella sala endoscopica, subito al term<strong>in</strong>edell’<strong>in</strong>dag<strong>in</strong>e. In questa breve fase i parametrivitali del paziente vanno mantenuti sotto monitoraggiocostante, come durante la proceduraendoscopica.Molto utile <strong>in</strong> questa fase la valutazione cl<strong>in</strong>icacon lo score a punti <strong>di</strong> Aldrete, orig<strong>in</strong>ariamentesviluppato per l’anestesia <strong>in</strong> <strong>in</strong>terventi chirurgiciambulatoriali e mo<strong>di</strong>ficato <strong>in</strong> seguito per <strong>di</strong>venireapplicabile alle procedure endoscopichesu pazienti ambulatoriali (TABELLA 3) [14].Il paziente può essere spostato dalla sala endoscopicaal raggiungimento del punteggio 10.TAB. 3: SCORE DI VALUTAZIONE CLINICA DI ALDRETE MODIFICATA [14]Categoria Descrizione ScoreStato <strong>di</strong> coscienza Paziente perfettamente sveglio e orientato 2Risvegliabile alla stimolazione verbale 1Non risvegliabile 0Attività motoria Mobilità dei quattro arti spontanea o su comando 2Mobilità <strong>di</strong> due arti 1Incapacità <strong>di</strong> muovere le estremità 0Respirazione Respiro normale 2Dispnea, respiro superficiale, tachipnea 1Apnea o ventilazione forzata 0Circolazione PAo +/- 0-20% <strong>di</strong> quella basale 2PAo +/- 20-49% <strong>di</strong> quella basale 1PAo +/- 50% <strong>di</strong> quella basale 0Saturazione <strong>in</strong> O 2 SpO 2 >92% <strong>in</strong> aria 2Necessità <strong>di</strong> apporto <strong>di</strong> O 2 per mantenere la SpO 2 >90% 1SpO 2 < 92% nonostante il supporto <strong>di</strong> O 2 0Massimo score 108
<strong>Le</strong> <strong>di</strong>missioni <strong>in</strong> endoscopia <strong>di</strong>gestiva&<strong>di</strong>rittidoveriLa fase II avviene nel letto <strong>di</strong> recupero o suuna poltrona <strong>in</strong> una sala d’osservazione: il pazienterecupera un’autonomia psico-motoriaidonea alla <strong>di</strong>missione.In questa fase è molto importante, anche dalpunto <strong>di</strong> vista me<strong>di</strong>co-legale, <strong>di</strong>sporre <strong>di</strong> criteriobiettivi <strong>di</strong> valutazione della <strong>di</strong>missibilità del paziente.Tra i più utilizzati è il Postanesthesia DischargeScoryng System <strong>di</strong> Chung mo<strong>di</strong>ficato, che prende<strong>in</strong> considerazione 5 parametri: segni vitali (pressionearteriosa, frequenza car<strong>di</strong>aca, frequenzarespiratoria), attività motoria, presenza <strong>di</strong> s<strong>in</strong>tomipr<strong>in</strong>cipali quali nausea/vomito, dolore, sangu<strong>in</strong>amento(TABELLA 4) [15].Anche qui il raggiungimento <strong>di</strong> un punteggio<strong>di</strong> 10 rende il paziente <strong>di</strong>missibile.La fase III si completa al domicilio del paziente,normalmente senza monitoraggio alcuno.In questa fase il paziente dovrebbe avere preciseistruzioni scritte <strong>in</strong>erenti il comportamento ela <strong>di</strong>eta da seguire, essere <strong>in</strong>formato dei possibili<strong>di</strong>sturbi, <strong>di</strong> come affrontarli, <strong>di</strong> come riconoscereeventuali complicanze tar<strong>di</strong>ve. Il pazientedovrebbe <strong>in</strong>oltre <strong>di</strong>sporre <strong>di</strong> un numerotelefonico a cui chiamare <strong>in</strong> caso <strong>di</strong> necessità.La reale durata dell’effetto sedativo sull’attivitàpsico-motoria è <strong>in</strong>certa e variabile da soggetto asoggetto. Amnesia e <strong>di</strong>sattenzione possono persistereper <strong>di</strong>verse ore dopo la somm<strong>in</strong>istrazione<strong>di</strong> sedativi o narcotici [1].È <strong>di</strong>mostrato che f<strong>in</strong>o al 73% dei pazienti sottopostia <strong>in</strong>dag<strong>in</strong>e endoscopica <strong>di</strong>gestiva <strong>di</strong>agnostica,il giorno dopo non ricorda più le istruzioniverbali ricevute, nè legge le istruzioni scritteconsegnategli [16-18]. Infortuni legati al perduraredell’effetto sedativo possono accadere alpaziente dopo la <strong>di</strong>missione (cadute accidentali,<strong>in</strong>cidenti stradali/automobilistici). Nonostantel’assenza <strong>di</strong> stu<strong>di</strong> specifici sul monitoraggio degli<strong>in</strong>cidenti occorsi dopo una sedazione/analgesiaper procedure endoscopiche, esistono <strong>in</strong> letteraturanumerose testimonianze sull’aumentato rischio<strong>di</strong> <strong>in</strong>fortuni e <strong>di</strong> mortalità correlabili all’assunzione<strong>di</strong> benzo<strong>di</strong>azep<strong>in</strong>e o narcotici a dosaggiterapeutici [19-21].Il monitoraggio <strong>di</strong> questi <strong>in</strong>fortuni, delle complicanzetar<strong>di</strong>ve e dei ricoveri non pianificatidopo procedure endoscopiche, potrebbero costituirebuoni <strong>in</strong><strong>di</strong>catori <strong>di</strong> qualità per un servizio<strong>di</strong> endoscopia.TAB. 4: MODIFIED POSTANESTHETIC DISCHARGE SCORE SYSTEM [15]Categoria Descrizione ScoreSegni vitali Mo<strong>di</strong>ficazioni entro il 20% dei valori basali 2(PAo, frequenza car<strong>di</strong>aca, Mo<strong>di</strong>ficazioni entro 20-40% dei valori basali 1frequenza respiratoria) Mo<strong>di</strong>ficazioni >40% dei valori basali 0Deambulazione Sicura 2Incerta, richiede assistenza 1Difficile/ impossibile 0Nausea/vomito Assenti 2Moderati, controllabili con farmaci 1Severi, resistenti ai trattamenti 0Dolore Assente/m<strong>in</strong>imo 2Moderato, controllabile con farmaci 1Severo, non controllabile 0Sangu<strong>in</strong>amento Assente/m<strong>in</strong>imo 2Moderato 1Severo 0Massimo score 109
&<strong>di</strong>rittidoveriORGANIZZAZIONE9Monitoraggio post-procedura<strong>Le</strong> l<strong>in</strong>ee guida SIED e ASGE raccomandano chetutti i pazienti sottoposti a sedazione/analgesiasiano monitorati, f<strong>in</strong>o al momento <strong>in</strong> cui sianosod<strong>di</strong>sfatti i criteri <strong>di</strong> <strong>di</strong>missibilità [1,26].Per una maggior garanzia me<strong>di</strong>co-legale, si ritienecorretto raccomandare la documentazionedel recupero dello stato psico-fisico <strong>in</strong>izialeper ogni paziente sottoposto a procedura endoscopica.Il periodo d’osservazione dovrà essere adeguatoalla prestazione fornita, alla sua durata, al tipo<strong>di</strong> sedazione e a com’è stato tollerato il trattamento.È auspicabile che il rilievo dei parametri vitalisia fatto a <strong>in</strong>tervalli regolari e prestabiliti.L’<strong>in</strong>troduzione <strong>di</strong> una cartella <strong>in</strong>fermieristicasulla quale registrare i parametri vitali e lo statopsico-motorio del paziente prima, durante edopo la procedura, è oggi una realtà <strong>in</strong> alcunicentri <strong>di</strong> endoscopia e costituisce lo strumento<strong>di</strong> lavoro più efficace e imme<strong>di</strong>ato per una corretta<strong>di</strong>missione.L’adozione <strong>di</strong> criteri temporali e obiettivi predef<strong>in</strong>iti<strong>di</strong> <strong>di</strong>missibilità (scale a punteggio) puòcontribuire a razionalizzare i tempi e la qualitàdell’assistenza post-procedura.Si porta ad esempio la procedura redatta dalServizio <strong>di</strong> <strong>Endoscopia</strong> dell’Ospedale San Gerardo<strong>di</strong> Monza, presentata al Congresso TriregionaleTrisocietario AIGO-SIED-SIGE 2002 aS. V<strong>in</strong>cent (TABELLE 5 e 6): lo score ASA, il grado<strong>di</strong> <strong>di</strong>fficoltà, <strong>in</strong>vasività e tollerabilità dell’<strong>in</strong>dag<strong>in</strong>eendoscopica, il livello <strong>di</strong> operatività e il tipo<strong>di</strong> sedazione somm<strong>in</strong>istrata, sono i parametriadottati per <strong>di</strong>st<strong>in</strong>guere quattro “livelli <strong>di</strong> osservazione”,<strong>di</strong>versi per qualità e durata.TAB. 5: CLASSIFICAZIONE DEL PAZIENTE E DELLA PROCEDURAASA I I II IIIGrado <strong>di</strong>fficoltà Semplice Moderata Me<strong>di</strong>a AltaproceduraTipo <strong>di</strong> procedura Semplice e ben Indag<strong>in</strong>osa ma ben Indag<strong>in</strong>osa e mal Livello 2 + alteratie sua tollerabilità tollerata tollerata tollerata parametri vitaliFarmaci Nessuno Sedazione Sedazione + analgesia AnestesiaGrado <strong>di</strong> operatività = Moderato Me<strong>di</strong>o AltoCauterizzazione Resezione polipi, Resezione grossipiccoli polipi <strong>di</strong>latazioni semplici, polipi, <strong>di</strong>latazionirimozione corpi complesse, laser,estranei, APC APC nel colon dxOsservazione Livello 0 Livello 1 Livello 2 Livello 310
<strong>Le</strong> <strong>di</strong>missioni <strong>in</strong> endoscopia <strong>di</strong>gestiva&<strong>di</strong>rittidoveriTAB. 6: TEMPI E MODALITÀ DI OSSERVAZIONETempo me<strong>di</strong>o 30 m<strong>in</strong>uti 60 m<strong>in</strong>uti 120 m<strong>in</strong>uti >120 m<strong>in</strong>uti<strong>di</strong> osservazionePostura Seduto Seduto Sup<strong>in</strong>o Sup<strong>in</strong>oMonitoraggio Cl<strong>in</strong>ico Cl<strong>in</strong>ico Accesso venoso Accesso venoso+ +PA/FC/SatO 2 PA/FC/SatO 2Osservazione Livello 0 Livello 1 Livello 2 Livello 3GESTIONE LOGISTICADEL PAZIENTE DIMESSOFondamentale per l’allontanamento del pazientedal Servizio <strong>di</strong> <strong>Endoscopia</strong>, è la <strong>di</strong>sponibilità<strong>di</strong> un accompagnatore <strong>in</strong> grado <strong>di</strong> assisterloe <strong>di</strong> riconoscere e riportare eventualicomplicanze. La sua presenza <strong>di</strong>pende spessodalla correttezza delle <strong>in</strong>formazioni fornite almomento della prenotazione dell’esame.È bene assicurarsi che il paziente <strong>di</strong>sponga <strong>di</strong>un domicilio, o <strong>di</strong> un alloggio provvisorio, nontroppo <strong>di</strong>stante dall’ospedale, specie se è statosottoposto ad atti operativi.Il paziente va per tempo reso edotto su quelleche presumibilmente saranno le sue con<strong>di</strong>zionipsico-fisiche e i suoi bisogni dopo l’<strong>in</strong>dag<strong>in</strong>eendoscopica, <strong>in</strong> modo che possa organizzarsil’assistenza necessaria.Il paziente sottoposto a sedazione deve essereprecedentemente <strong>in</strong>formato che, <strong>in</strong> seguito adun effetto prolungato dei farmaci, potrà accusareun deficit della sua forma fisica e mentalenell’arco delle ore successive alla <strong>di</strong>missione, <strong>di</strong>conseguenza non dovrà:• guidare s<strong>in</strong>o al giorno successivo, o per almeno6 ore• usare strumenti potenzialmente pericolosi• gestire affari o programmare impegni important<strong>in</strong>ell’arco <strong>di</strong> quella giornata.Il paziente e il suo accompagnatore devonoconoscere le possibili complicanze tar<strong>di</strong>ve legatealla procedura. Vanno <strong>in</strong> particolare ben <strong>di</strong>fferenziatii <strong>di</strong>sagi preve<strong>di</strong>bili e compatibili conil trattamento ricevuto, dalle complicanze imprevistee potenzialmente pericolose [5].11
&<strong>di</strong>rittidoveriORGANIZZAZIONE9COSA ASPETTARSI DOPO UNAESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA DIAGNOSTICARipresa dell’alimentazioneEssendo stata anestetizzata la bocca con uno spray anestetico, è bene non bere némangiare per un’ora dopo l’esecuzione dell’esame, o almeno s<strong>in</strong>o a quando lasensibilità dalla bocca non sia tornata normale.Si può qu<strong>in</strong><strong>di</strong> riprendere una normale alimentazione, ma è preferibile consumarepasti leggeri nella giornata.Attenzione: la comb<strong>in</strong>azione <strong>di</strong> alcolici con il sedativo ricevuto per l’esame, puòrendervi ancor più sonnolenti <strong>di</strong> come vi sentite.AttivitàSe siete stati sedati, potreste non avere i riflessi pronti per il resto della giornata,anche se vi sembra <strong>di</strong> essere perfettamente luci<strong>di</strong>. Non dovete guidare.È <strong>in</strong>oltre opportuno r<strong>in</strong>viare al giorno successivo lo svolgimento <strong>di</strong> attività pesantio potenzialmente pericolose, o importanti decisioni.Me<strong>di</strong>c<strong>in</strong>ePotete riprendere f<strong>in</strong> da subito eventuali terapie <strong>in</strong> corso, salvo <strong>di</strong>versa <strong>di</strong>sposizionericevuta dal me<strong>di</strong>co che ha eseguito l’esame. Se avete dei dubbi, chiedete.Effetti collateraliDopo una gastroscopia è talora possibile avvertire <strong>di</strong>sturbi, solitamente <strong>di</strong> lieve entitàe che si risolvono da soli e <strong>in</strong> breve tempo:• se l’<strong>in</strong>troduzione dell’endoscopio <strong>in</strong> esofago non è stata agevole, un leggero mal<strong>di</strong> gola può persistere dopo l’esame per uno o due giorni.• normalmente non si hanno dolori addom<strong>in</strong>ali, ma può persistere un leggerogonfiore, dovuto all’aria <strong>in</strong>sufflata, che può provocare <strong>in</strong> soggetti pre<strong>di</strong>spostieruttazioni o spasmi <strong>in</strong>test<strong>in</strong>ali.Contattateci nel caso <strong>di</strong> <strong>di</strong>sturbi più gravi quali:• importante dolore addom<strong>in</strong>ale o vomito ripetuto• febbre• <strong>in</strong>fiammazione o dolore al braccio nella sede dell’<strong>in</strong>iezione endovenosa• riscontro <strong>di</strong> feci nere o vomito <strong>di</strong> sangue• altri <strong>di</strong>sturbi che relazionate all’esame endoscopico.Prestate attenzione12La Divisione <strong>di</strong> <strong>Endoscopia</strong> risponde dalle ore 8 alle ore 17, dal lunedì al venerdì;per urgenze fuori da questi orari, è possibile, chiamando il central<strong>in</strong>o, parlarecon il me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> guar<strong>di</strong>a <strong>in</strong>terna dell’Istituto, che può mettervi <strong>in</strong> contatto telefonicocon l’endoscopista reperibile.
<strong>Le</strong> <strong>di</strong>missioni <strong>in</strong> endoscopia <strong>di</strong>gestiva&<strong>di</strong>rittidoveriCOSA ASPETTARSI DOPO UNA COLONSCOPIARipresa dell’alimentazioneUn’ora dopo l’esecuzione dell’esame si può riprendere una normale alimentazione, ma è preferibileconsumare pasti leggeri nella giornata.Se durante la colonscopia sono stati asportati dei polipi, è preferibile aspettare 24 ore prima <strong>di</strong> assumerefrutta e verdura.Attenzione: la comb<strong>in</strong>azione <strong>di</strong> alcolici con il sedativo ricevuto per l’esame, può rendervi ancor più sonnolenti<strong>di</strong> come vi sentite.AttivitàSe siete stati sedati, potreste non avere i riflessi pronti per il resto della giornata, anche se vi sembra <strong>di</strong> essereperfettamente luci<strong>di</strong>. Non dovete guidare. È <strong>in</strong>oltre opportuno r<strong>in</strong>viare al giorno successivo lo svolgimento<strong>di</strong> attività pesanti o potenzialmente pericolose, o importanti decisioni.Me<strong>di</strong>c<strong>in</strong>ePotete riprendere f<strong>in</strong> da subito eventuali terapie <strong>in</strong> corso, salvo <strong>di</strong>versa <strong>di</strong>sposizione ricevuta dal me<strong>di</strong>co cheha eseguito l’esame. Se sono stati asportati dei polipi, è opportuno evitare <strong>di</strong> assumere Aspir<strong>in</strong>a o altri farmacianti-<strong>in</strong>fiammatori per una settimana. Se state assumendo una terapia anticoagulante, attenetevi allo schemastabilito dal vostro me<strong>di</strong>co curante.Se avete dei dubbi, chiedete.Effetti collateraliDopo una colonoscopia è talora possibile avvertire <strong>di</strong>sturbi, solitamente <strong>di</strong> lieve entità e che si risolvonoda soli ed <strong>in</strong> breve tempo;• normalmente non si hanno dolori addom<strong>in</strong>ali, ma può persistere un leggero gonfiore, dovuto all’aria<strong>in</strong>sufflata, che si risolve nell’arco <strong>di</strong> un’ora, ma che può provocare spasmi <strong>in</strong>test<strong>in</strong>ali <strong>in</strong> soggettipre<strong>di</strong>sposti;• l’<strong>in</strong>test<strong>in</strong>o è quasi completamente vuoto <strong>in</strong> seguito ai purganti assunti, è qu<strong>in</strong><strong>di</strong> normale che possa nonscaricarsi nuovamente per 2-3 giorni, dopo i quali ritornerà spontaneamente a funzionare;• se sono state eseguite biopsie o asportati polipi, è possibile osservare scarsa quantità <strong>di</strong> sangue durantele prime evacuazioni.Contattateci nel caso <strong>di</strong> <strong>di</strong>sturbi più gravi quali:• importante dolore addom<strong>in</strong>ale o vomito ripetuto• febbre• <strong>in</strong>fiammazione o dolore al braccio nella sede dell’<strong>in</strong>iezione endovenosa• riscontro grande quantità <strong>di</strong> sangue nelle feci, o persistenza <strong>di</strong> sangu<strong>in</strong>amento per più giorni• altri <strong>di</strong>sturbi che relazionate all’esame endoscopico.Prestate attenzioneLa Divisione <strong>di</strong> <strong>Endoscopia</strong> risponde dalle ore 8 alle ore 17, dal lunedì al venerdì; per urgenze fuori da questiorari, è possibile, chiamando il central<strong>in</strong>o, parlare con il me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> guar<strong>di</strong>a <strong>in</strong>terna dell’Istituto, che puòmettervi <strong>in</strong> contatto telefonico con l’endoscopista reperibile.
&<strong>di</strong>rittidoveriORGANIZZAZIONE9COSA ASPETTARSIDOPO UNA RETTOSIGMOIDOSCOPIA FLESSIBILERipresa dell’alimentazioneUn’ora dopo l’esecuzione dell’esame si può riprendere una normale alimentazione,ma è preferibile consumare pasti leggeri nella giornata.Se durante l’esame sono stati asportati dei polipi, è preferibile aspettare 24 ore prima<strong>di</strong> assumere frutta e verdura.AttivitàÈ possibile riprendere da subito la normale attività quoti<strong>di</strong>ana.Me<strong>di</strong>c<strong>in</strong>ePotete riprendere f<strong>in</strong> da subito eventuali terapie <strong>in</strong> corso, salvo <strong>di</strong>versa <strong>di</strong>sposizionericevuta dal me<strong>di</strong>co che ha eseguito l’esame. Se sono stati asportati dei polipi,è opportuno evitare <strong>di</strong> assumere Aspir<strong>in</strong>a o altri farmaci anti-<strong>in</strong>fiammatori peruna settimana. Se state assumendo una terapia anticoagulante, attenetevi allo schemastabilito dal vostro me<strong>di</strong>co curante.Se avete dei dubbi, chiedete.Effetti collateraliDopo una rettosigmoidoscopia è talora possibile avvertire <strong>di</strong>sturbi, solitamente<strong>di</strong> lieve entità e che si risolvono da soli ed <strong>in</strong> breve tempo:• normalmente non si hanno dolori addom<strong>in</strong>ali, ma può persistere un leggerogonfiore, dovuto all’aria <strong>in</strong>sufflata, che si risolve nell’arco <strong>di</strong> un’ora, ma che puòprovocare spasmi <strong>in</strong>test<strong>in</strong>ali <strong>in</strong> soggetti pre<strong>di</strong>sposti;• se sono state eseguite biopsie o asportati polipi, è possibile osservare scarsaquantità <strong>di</strong> sangue durante le prime evacuazioni.Contattateci nel caso <strong>di</strong> <strong>di</strong>sturbi più gravi quali:• importante dolore addom<strong>in</strong>ale o vomito ripetuto• febbre• <strong>in</strong>fiammazione o dolore al braccio nella sede dell’<strong>in</strong>iezione endovenosa(se effettuata)• riscontro grande quantità <strong>di</strong> sangue nelle feci, o persistenza <strong>di</strong> sangu<strong>in</strong>amentoper più giorni• altri <strong>di</strong>sturbi che relazionate all’esame endoscopico.Prestate attenzione14La Divisione <strong>di</strong> <strong>Endoscopia</strong> risponde dalle ore 8 alle ore 17, dal lunedì al venerdì;per urgenze fuori da questi orari, è possibile, chiamando il central<strong>in</strong>o, parlarecon il me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> guar<strong>di</strong>a <strong>in</strong>terna dell’Istituto, che può mettervi <strong>in</strong> contatto telefonicocon l’endoscopista reperibile.
<strong>Le</strong> <strong>di</strong>missioni <strong>in</strong> endoscopia <strong>di</strong>gestiva&<strong>di</strong>rittidoveriDIMISSIONELa <strong>di</strong>missione del paziente è <strong>di</strong> pert<strong>in</strong>enza delme<strong>di</strong>co endoscopista e dell’anestesista, se <strong>in</strong>tervenuto,con la collaborazione dell’<strong>in</strong>fermiere<strong>di</strong> endoscopia che ha assistito il paziente nelcorso del suo recupero psico-motorio.I criteri <strong>di</strong> <strong>di</strong>missibilità <strong>in</strong> cui il soggetto deverientrare possono essere così riassunti [1,27]:• completo orientamento temporo-spaziale(o comunque recupero delle con<strong>di</strong>zioni<strong>in</strong>iziali);• stabilità car<strong>di</strong>ocircolatoria e assenza <strong>di</strong> depressionerespiratoria da almeno 30 m<strong>in</strong>utidalla somm<strong>in</strong>istrazione <strong>di</strong> benzo<strong>di</strong>azep<strong>in</strong>e,o 60 m<strong>in</strong>uti dalla somm<strong>in</strong>istrazione <strong>di</strong>ipnotici/oppiacei, o 2 ore dalla somm<strong>in</strong>istrazione<strong>di</strong> farmaci antagonisti (naloxone,flumazenil);• capacità <strong>di</strong> vestirsi e deambulare spontaneamente(o comunque recupero dellecon<strong>di</strong>zioni <strong>in</strong>iziali);• nausea, vomito, dolore assenti, o, se presenti,compatibili con una gestione domiciliare;• assenza <strong>di</strong> sangu<strong>in</strong>amenti <strong>in</strong> atto.In caso non siano sod<strong>di</strong>sfatti i criteri <strong>di</strong> <strong>di</strong>missibilità,il paziente va osservato per un tempoulteriore, prioritariamente prestabilito o giu<strong>di</strong>catoidoneo per quel s<strong>in</strong>golo caso (<strong>di</strong>missioniritardate).La struttura che fornisce la prestazione endoscopicadeve essere <strong>in</strong> grado <strong>di</strong> assicurare siaun’osservazione giornaliera prolungata, cheun ricovero non pianificato, al suo <strong>in</strong>terno opresso un ospedale <strong>di</strong> riferimento.All’atto della <strong>di</strong>missione, il me<strong>di</strong>co deve adeguatamente<strong>in</strong>formare paziente e il suo accompagnatorecirca:• la <strong>di</strong>agnosi endoscopica presuntao def<strong>in</strong>itiva• gli <strong>in</strong>terventi messi <strong>in</strong> atto• la sedazione somm<strong>in</strong>istrata• eventuali complicanze <strong>in</strong>tercorse• comportamenti o norme <strong>di</strong>eteticheda seguire• farmaci da assumere o evitare nell’imme<strong>di</strong>ato• <strong>di</strong>sturbi preve<strong>di</strong>bili o complicanze imprevistee relativi provve<strong>di</strong>menti da adottare• eventuali <strong>in</strong>dag<strong>in</strong>i <strong>in</strong> corso, <strong>di</strong> cui ritirarenei giorni successivi il referto (biopsie, polipectomieecc.)• eventuali approfon<strong>di</strong>menti <strong>di</strong>agnostici oconsigli terapeutici• a chi rivolgersi <strong>in</strong> caso <strong>di</strong> bisogno urgente• a chi rivolgersi per comunicare imprevistieventi avversi tar<strong>di</strong>vi.Di queste <strong>in</strong>formazioni il paziente dovrebbericevere documento scritto: alcune è auspicabilefacciano parte <strong>in</strong>tegrante del referto endoscopico;altre rientrano <strong>in</strong> standards comportamentaliche si prestano ad essere redatti <strong>in</strong><strong>di</strong>rettive prestampate, con limitati spazi aggiuntiviper suggerimenti “ad personam”.REFERTO ENDOSCOPICOCOME LETTERA DI DIMISSIONEIl referto endoscopico deve essere completato<strong>in</strong> tutte le sue parti, esaustivo, redatto conformementeai suggerimenti delle Società <strong>di</strong> <strong>Endoscopia</strong><strong>Digestiva</strong> [27].È consigliabile che il referto sia consegnato alpaziente prima dell’allontanamento dalla struttura.Nell’impossibilità materiale o organizzativa<strong>di</strong> fare ciò, va comunque rilasciato al pazienteun referto provvisorio, i cui componentim<strong>in</strong>imi <strong>in</strong><strong>di</strong>spensabili, importanti anche da unpunto <strong>di</strong> vista me<strong>di</strong>co-legale, sono:• denom<strong>in</strong>azione, <strong>in</strong><strong>di</strong>rizzo e telefono dellastruttura• nome del me<strong>di</strong>co responsabile del servizio• nome e firma del me<strong>di</strong>co che ha eseguitol’<strong>in</strong>dag<strong>in</strong>e• dati anagrafici fondamentali a riconoscere ilpaziente (cognome, nome, data <strong>di</strong> nascita)• data dell’esame• tipo d’<strong>in</strong>dag<strong>in</strong>e eseguita e relative manovread<strong>di</strong>zionali <strong>di</strong>agnostiche o terapeutiche• tipo, dose, modalità e orario <strong>di</strong> somm<strong>in</strong>istrazione<strong>di</strong> eventuali farmaci• <strong>di</strong>agnosi endoscopica provvisoriao def<strong>in</strong>itiva• complicanze endoscopiche <strong>in</strong>tercorse ovariazioni significative dei parametri vitalimonitorati [23,24].In sostanza, anche l’attività endoscopica <strong>di</strong>gestivaambulatoriale va documentata con unreferto del tutto simile alla relazione <strong>di</strong> <strong>di</strong>missione<strong>di</strong> un ricovero ospedaliero, come caldeggiatodalle organizzazioni scientifiche, dalleamm<strong>in</strong>istrazioni territoriali e dagli enti <strong>di</strong> certificazionedella qualità [4,24,26, 28,29].15
&<strong>di</strong>rittidoveriORGANIZZAZIONE9REFERTO ANATOMO-PATOLOGICOIl referto anatomo-patologico va consideratoparte <strong>in</strong>tegrante della documentazione <strong>di</strong> unaprocedura endoscopica, è qu<strong>in</strong><strong>di</strong> doveroso cheil me<strong>di</strong>co endoscopista se ne faccia carico, visionandoloprima che il paziente lo ritiri ed eventualmentescrivendo un addendum al refertoendoscopico con gli obiettivi <strong>di</strong>:• formulare una <strong>di</strong>agnosi conclusiva• dare suggerimenti <strong>di</strong>agnostico/ terapeutici• suggerire i tempi <strong>di</strong> un corretto follow upendoscopico, o <strong>di</strong>chiarare la non <strong>in</strong><strong>di</strong>cazionea ulteriori controlli.Quest’ultimo atto <strong>di</strong> completezza <strong>di</strong>agnostica,talora sottovalutato, costituisce un passaggio<strong>di</strong> fondamentale importanza nell’ambito dellaprogrammazione globale dell’attività endoscopica,perché, se è vero che una buona <strong>di</strong>missioneva programmata già al momento dellaprenotazione <strong>di</strong> un’<strong>in</strong>dag<strong>in</strong>e, una <strong>di</strong>missioneorientata, “lungimirante”, può dare un importantecontributo alla <strong>di</strong>vulgazione delle l<strong>in</strong>eeguida sulle corrette <strong>in</strong><strong>di</strong>cazioni all’endoscopia<strong>di</strong>gestiva, fungendo da au<strong>di</strong>t del rilevante esentito problema dell’appropriatezza delle prescrizioni.ESEMPIO DI ADDENDUM AL REFERTO ENDOSCOPICOIstitutoEuropeo<strong>di</strong> OncologiaMilano,Al Me<strong>di</strong>co Curante del Sig.re/raOggetto:Esame istologico dei prelievi eseguiti durante l’esame endoscopico del:Egregio Dottore, alla luce dell’esame istologico allegato e del riscontro endoscopico relativo,Si formula la <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong>:suggeriremmo pertanto per il Suo paziente:❑ un controllo endoscopico fra❑ un controllo cl<strong>in</strong>ico❑ la seguente terapia:16A Sua <strong>di</strong>sposizione per eventuali chiarimentiCor<strong>di</strong>ali salutiFirma
<strong>Le</strong> <strong>di</strong>missioni <strong>in</strong> endoscopia <strong>di</strong>gestiva&<strong>di</strong>rittidoveriCONGEDO DEL PAZIENTEIl personale amm<strong>in</strong>istrativo del servizio <strong>di</strong> endoscopia,o chi per esso, congeda il paziente e ilsuo accompagnatore consegnando loro:• il referto endoscopico correlato <strong>di</strong> tutte lenote <strong>in</strong>formative del caso• eventuale documentazione cl<strong>in</strong>ica precedentedel paziente• i documenti necessari al pagamento dell’esamepresso gli sportelli preposti, istruendo ilpaziente su come espletare queste formalità.Nel caso <strong>di</strong> una consegna <strong>di</strong>fferita del referto, o<strong>di</strong> sue parti <strong>in</strong>tegranti (es. il responso anatomopatologico<strong>di</strong> frammenti tessutali asportati), ilpaziente va istruito <strong>in</strong> modo preciso sulle modalità<strong>di</strong> ritiro.BIBLIOGRAFIA1. SIED. L<strong>in</strong>ee Guida per la Sedazione <strong>in</strong> <strong>Endoscopia</strong> <strong>Digestiva</strong>. www.sied.it/account/servizi/l<strong>in</strong>ee/sedaz.htm.2. ASGE. Guidel<strong>in</strong>es for the use of deep sedation and anesthesia for GI endoscopi. Gastro<strong>in</strong>test Endosc2002;56:613-7.3. Lazzaroni M, Bianchi-Porro G. Preme<strong>di</strong>cation, preparation, and surveillance. Endoscopy1999;31:2-8.4. M<strong>in</strong>istero della Sanità, Commissione <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o sulla day-surgery e la chirurgia ambulatoriale09/2000. Proposta per l’organizzazione, lo sviluppo e la regolamentazione delle attività chirurgichea ciclo <strong>di</strong>urno. www.ardao.org/day-surgery/commissione%20m<strong>in</strong>isteriale.htm.5. Commissione SIAARTI/ AAROI sull’anestesia <strong>in</strong> day surgery. Raccomandazioni cl<strong>in</strong>ico-organizzativeper l’anestesia <strong>in</strong> day surgery. www.147.163.1.67/l<strong>in</strong>ee/pdf/daysurgery.pdf.6. Gruppo <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o per la Sicurezza SIAARTI. Raccomandazioni per la valutazione anestesiologicapre-operatoria. Ed Mandragola 5/1994.7. ASA Physical Status Classification System. www.asahq.org/cl<strong>in</strong>ical/physicalstatus.htm.8. Wong R. The menu of endoscopic sedation all-you-can-eat, comb<strong>in</strong>ation set, àla carte, alternativecuis<strong>in</strong>e, or go hungry. Gastro<strong>in</strong>test Endosc 2001;54:122-6.9. Rex DC, Imperiale TF, Portish V. Patients will<strong>in</strong>g to try colonoscopy without sedation: associatedcl<strong>in</strong>ic factors and results of a randomized controlled trial. Gastro<strong>in</strong>testEndosc 1999;49:554-9.10. Fischer NC, Bailey S, Gibson JA. A prospective, randomized controlled trial of sedation vs. no sedation<strong>in</strong> outpatient <strong>di</strong>agnostic upper gastro<strong>in</strong>test<strong>in</strong>al endoscopy. Endoscopy 1998;30:21-4.11. Sorbi D, Chak A. Unsedated EGD Gastro<strong>in</strong>test Endosc 2003;58:102-10.12. ASA. Def<strong>in</strong>ition of General Anesthesia and <strong>Le</strong>vels of Sedation/Analgesia. www.asahq.org/publicationsAndServices/standards/20.htm.13. Korttila K. Post-anaesthetic psychomotor and cognitive function. Eur J Anaesth 1995;12(suppl10):43-6.17
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&<strong>di</strong>rittidover<strong>in</strong>el prossimofascicolo <strong>di</strong>ORGANIZZAZIONEsarà trattatoil seguente argomento:11L’accessoristicaper le vie biliari
&<strong>di</strong>rittidoveriCODICE ARTICOLO 34050027LA REALIZZAZIONE DI QUESTO PROGETTO EDUCAZIONALE È RESA POSSIBILE GRAZIE AL CONTRIBUTO DI