Le problematiche di dimissione in Endoscopia Digestiva

ORGANIZZAZIONE9doveri&dirittidi un Servizio di Endoscopia DigestivaIl libro bianco dell’endoscopistaF. Cosentino, G. Battaglia, E. RicciLe problematichedi dimissionein Endoscopia DigestivaGiancarla Fiori, Davide Ravizza,Cristina Trovato, Cristiano Crosta

&dirittidoveriin Endoscopia Digestivail libro bianco dell’endoscopistaPROGETTARE, REALIZZAREORGANIZZARE eGESTIREun Serviziodi Endoscopia DigestivaFelice CosentinoGiorgio BattagliaEnrico Ricci

ORGANIZZAZIONE9&dirittidoveriLe problematichedi dimissionein Endoscopia DigestivaGiancarla Fiori, Davide Ravizza,Cristina Trovato, Cristiano Crosta

ORGANIZZAZIONE9Le problematiche di dimissionein Endoscopia Digestiva&dirittidoveriGiancarla Fiori, Davide Ravizza, Cristina Trovato, Cristiano CrostaIstituto Europeo di Oncologia di MilanoINTRODUZIONEL’endoscopia digestiva ha avuto una notevoleespansione negli ultimi vent’anni e costituisceoggi l’indagine diagnostica di prima scelta, o iltrattamento terapeutico elettivo, di molte patologiedigestive. La bassa percentuale di complicanzeha permesso di estendere l’endoscopiaalle fasce d’età estreme e a pazienti critici.La “mini-invasività” dell’approccio endoscopicoconsente di erogare la maggioranza delleprestazioni, anche terapeutiche, in regime ambulatorialeo di day hospital, con notevolecontenimento della spesa sanitaria e riduzionedelle liste d’attesa.Al fine di migliorare l’accettabilità e la sicurezzadelle indagini endoscopiche, sono state prodottenumerose pubblicazioni riguardanti letecniche di sedazione e analgesia [1-3], mentremeno delineato rimane il percorso del pazienteal termine della procedura.Se per un ricovero ospedaliero, ordinario ogiornaliero, la normativa vigente prevede la dimissionedel paziente con una lettera d’accompagnamentostrutturata [4,5], il congedo delpaziente sottoposto a procedure endoscopicheambulatoriali, anche operative e in sedazionefarmacologica, è a discrezione dell’organizzazionee della sensibilità delle singole strutture,riducendosi talora a succinte informazioni verbalidi cui non rimane traccia.L’obiettivo di questo manoscritto è quello d’individuarele criticità del congedo di un pazientesottoposto a endoscopia ambulatoriale e disuggerire un percorso che porti a standardizzarele procedure di dimissione.CRITERI DI DIMISSIBILITÀLa dimissibilità del paziente dopo un’indagineendoscopica dipende:• dal regime di erogazione delle diverse prestazioni(ambulatoriale, day hospital, ricovero)in relazione alla selezione dei pazienti ealla tipologia delle prestazioni• dal tempo necessario al recupero delle condizionipsico-fisiche precedenti• dalla gestione logistica del paziente dimesso.5

&dirittidoveriORGANIZZAZIONE9ASA IASA IIASA IIIASA IVASA VSELEZIONE DEI PAZIENTILa selezione dei pazienti da sottoporre a procedureendoscopiche ambulatoriali va operata inconformità con criteri clinici e sociali.Lo stato di salute del paziente è il principalecriterio clinico su cui basare la scelta. Valgonoanche in endoscopia le raccomandazioni delGruppo di Studio per la Sicurezza dellaSIAARTI, redatte per la valutazione anestesiologicapreoperatoria [6], e l’utilizzo dell’ASAscore (TABELLA I) [7].TAB. 1: ASA SCORE [7]Soggetti non affetti da patologie sistemiche,non troppo anzianiSingola malattia sistemica ben controllata,non influenzante l’attività quotidianaMultiple patologie sistemiche o patologia sistemicagrave, influenzanti l’attività quotidianaPatologia grave invalidante.In genere patologia poco controllata o terminale.Pericolo di morte conseguente a insufficienzad’organo sempre presenteSoggetto in imminente pericolo di morteProcedure di endoscopia digestiva ambulatorialeo in day hospital dovrebbero essere riservatea soggetti ASA I e II. Pazienti ASA III trovanoindicazione a procedure in questi regimisolo a condizione che la patologia di base siaben stabilizzata, adeguatamente trattata e chel’intervento non interferisca con essa.Altri punti clinici critici da considerare, ma chenon costituiscono una controindicazione assolutaal trattamento ambulatoriale, sono:• le fasce d’età estreme• la gravidanza• sindromi psichiatricheCriticità sociali che, se sottovalutate, possonocompromettere la dimissibilità del pazientedopo una procedura endoscopica ambulatoriale,sono:• la capacità del paziente di capire ed attenersialle prescrizioni mediche post-procedurali• la disponibilità logistica di un alloggio adeguatoe non troppo distante dalla struttura• la presenza di una persona in grado di assistereresponsabilmente il paziente dopo ladimissione.TIPO INDAGINE ENDOSCOPICAIl tipo di intervento endoscopico e la sua duratainfluenzano il tempo di recupero.Pazienti per nulla sedati, o pazienti che hannoraggiunto i criteri psico-motori di dimissionedopo essere stati sedati, possono non essere dimissibiliper la persistenza o comparsa di doloriaddominali, nausea, vomito, riconducibili allaprocedura endoscopica; questi disturbi costituisconodisagi temporanei, per lo più dovutia un’iper-insufflazione gassosa dei visceriaddominali, e non necessariamente si configuranocome complicanze.ComplicanzeLe complicanze aumentano proporzionalmentealla profondità della sedazione e alla complessitàdella procedura.La depressione respiratoria da sedazione è laprima causa di morbilità e mortalità da indaginiendoscopiche e può insorgere dopo il completamentodella procedura, allorquando nonsussistono più stimoli [1,22-24].Le procedure endoscopiche in sedazione sonogravate da una frequenza di complicanze cardiorespiratoriedello 0,05-0,5% e da un totale dicomplicanze dello 0,1-0,9% secondo le variecasistiche. I dati riguardanti la percentuale dicomplicanze per procedure operate senza sedazionesono numericamente ancora tropposcarsi per poter essere confrontabili con questebasse percentuali generali [11,25].Procedure complesse quali l’ERCP, l’emostasi disanguinamenti acuti, il posizionamento di protesi,gravate da una più alta percentuale dicomplicanze, andrebbero organizzate in regimedi ricovero.6• precedenti reazioni avversealla somministrazione di sedativi• abuso di droghe o alcolici.Il paziente dimesso dopo che sia insorta unacomplicanza, deve essere rintracciabile nell’arcodei giorni successivi per il monitoraggiodell’evento.

&dirittidoveriORGANIZZAZIONE9Va considerata attentamente la variabilità direazione individuale ai diversi tipi di sedazione,con il rischio, sempre in agguato, di un imprevistoapprofondimento di livello. Alcune terapieconcomitanti (ansiolitici, oppiacei ecc.) possonoaumentare questo rischio.Il recupero psico-motorio delle condizionipreoperatorie, dopo una sedazione farmacologicamenteindotta, è un processo schematicamentesuddivisibile in tre fasi [13]:1. Fase I, del recupero precoce: recupero della coscienzae dei riflessi protettivi2. Fase II, del recupero intermedio: intervallo cheva dal recupero della coscienza al momentoin cui il paziente è in grado di lasciarel’ospedale3. Fase III, del recupero tardivo: completamentodell’attività psico-motoria con ripresa dell’attivitàabituale.Nell’ambito delle procedure di endoscopia digestiva,la fase I per lo più non esiste, o si concludenella sala endoscopica, subito al terminedell’indagine. In questa breve fase i parametrivitali del paziente vanno mantenuti sotto monitoraggiocostante, come durante la proceduraendoscopica.Molto utile in questa fase la valutazione clinicacon lo score a punti di Aldrete, originariamentesviluppato per l’anestesia in interventi chirurgiciambulatoriali e modificato in seguito per divenireapplicabile alle procedure endoscopichesu pazienti ambulatoriali (TABELLA 3) [14].Il paziente può essere spostato dalla sala endoscopicaal raggiungimento del punteggio 10.TAB. 3: SCORE DI VALUTAZIONE CLINICA DI ALDRETE MODIFICATA [14]Categoria Descrizione ScoreStato di coscienza Paziente perfettamente sveglio e orientato 2Risvegliabile alla stimolazione verbale 1Non risvegliabile 0Attività motoria Mobilità dei quattro arti spontanea o su comando 2Mobilità di due arti 1Incapacità di muovere le estremità 0Respirazione Respiro normale 2Dispnea, respiro superficiale, tachipnea 1Apnea o ventilazione forzata 0Circolazione PAo +/- 0-20% di quella basale 2PAo +/- 20-49% di quella basale 1PAo +/- 50% di quella basale 0Saturazione in O 2 SpO 2 >92% in aria 2Necessità di apporto di O 2 per mantenere la SpO 2 >90% 1SpO 2 < 92% nonostante il supporto di O 2 0Massimo score 108

Le dimissioni in endoscopia digestiva&dirittidoveriLa fase II avviene nel letto di recupero o suuna poltrona in una sala d’osservazione: il pazienterecupera un’autonomia psico-motoriaidonea alla dimissione.In questa fase è molto importante, anche dalpunto di vista medico-legale, disporre di criteriobiettivi di valutazione della dimissibilità del paziente.Tra i più utilizzati è il Postanesthesia DischargeScoryng System di Chung modificato, che prendein considerazione 5 parametri: segni vitali (pressionearteriosa, frequenza cardiaca, frequenzarespiratoria), attività motoria, presenza di sintomiprincipali quali nausea/vomito, dolore, sanguinamento(TABELLA 4) [15].Anche qui il raggiungimento di un punteggiodi 10 rende il paziente dimissibile.La fase III si completa al domicilio del paziente,normalmente senza monitoraggio alcuno.In questa fase il paziente dovrebbe avere preciseistruzioni scritte inerenti il comportamento ela dieta da seguire, essere informato dei possibilidisturbi, di come affrontarli, di come riconoscereeventuali complicanze tardive. Il pazientedovrebbe inoltre disporre di un numerotelefonico a cui chiamare in caso di necessità.La reale durata dell’effetto sedativo sull’attivitàpsico-motoria è incerta e variabile da soggetto asoggetto. Amnesia e disattenzione possono persistereper diverse ore dopo la somministrazionedi sedativi o narcotici [1].È dimostrato che fino al 73% dei pazienti sottopostia indagine endoscopica digestiva diagnostica,il giorno dopo non ricorda più le istruzioniverbali ricevute, nè legge le istruzioni scritteconsegnategli [16-18]. Infortuni legati al perduraredell’effetto sedativo possono accadere alpaziente dopo la dimissione (cadute accidentali,incidenti stradali/automobilistici). Nonostantel’assenza di studi specifici sul monitoraggio degliincidenti occorsi dopo una sedazione/analgesiaper procedure endoscopiche, esistono in letteraturanumerose testimonianze sull’aumentato rischiodi infortuni e di mortalità correlabili all’assunzionedi benzodiazepine o narcotici a dosaggiterapeutici [19-21].Il monitoraggio di questi infortuni, delle complicanzetardive e dei ricoveri non pianificatidopo procedure endoscopiche, potrebbero costituirebuoni indicatori di qualità per un serviziodi endoscopia.TAB. 4: MODIFIED POSTANESTHETIC DISCHARGE SCORE SYSTEM [15]Categoria Descrizione ScoreSegni vitali Modificazioni entro il 20% dei valori basali 2(PAo, frequenza cardiaca, Modificazioni entro 20-40% dei valori basali 1frequenza respiratoria) Modificazioni >40% dei valori basali 0Deambulazione Sicura 2Incerta, richiede assistenza 1Difficile/ impossibile 0Nausea/vomito Assenti 2Moderati, controllabili con farmaci 1Severi, resistenti ai trattamenti 0Dolore Assente/minimo 2Moderato, controllabile con farmaci 1Severo, non controllabile 0Sanguinamento Assente/minimo 2Moderato 1Severo 0Massimo score 109

&dirittidoveriORGANIZZAZIONE9Monitoraggio post-proceduraLe linee guida SIED e ASGE raccomandano chetutti i pazienti sottoposti a sedazione/analgesiasiano monitorati, fino al momento in cui sianosoddisfatti i criteri di dimissibilità [1,26].Per una maggior garanzia medico-legale, si ritienecorretto raccomandare la documentazionedel recupero dello stato psico-fisico inizialeper ogni paziente sottoposto a procedura endoscopica.Il periodo d’osservazione dovrà essere adeguatoalla prestazione fornita, alla sua durata, al tipodi sedazione e a com’è stato tollerato il trattamento.È auspicabile che il rilievo dei parametri vitalisia fatto a intervalli regolari e prestabiliti.L’introduzione di una cartella infermieristicasulla quale registrare i parametri vitali e lo statopsico-motorio del paziente prima, durante edopo la procedura, è oggi una realtà in alcunicentri di endoscopia e costituisce lo strumentodi lavoro più efficace e immediato per una correttadimissione.L’adozione di criteri temporali e obiettivi predefinitidi dimissibilità (scale a punteggio) puòcontribuire a razionalizzare i tempi e la qualitàdell’assistenza post-procedura.Si porta ad esempio la procedura redatta dalServizio di Endoscopia dell’Ospedale San Gerardodi Monza, presentata al Congresso TriregionaleTrisocietario AIGO-SIED-SIGE 2002 aS. Vincent (TABELLE 5 e 6): lo score ASA, il gradodi difficoltà, invasività e tollerabilità dell’indagineendoscopica, il livello di operatività e il tipodi sedazione somministrata, sono i parametriadottati per distinguere quattro “livelli di osservazione”,diversi per qualità e durata.TAB. 5: CLASSIFICAZIONE DEL PAZIENTE E DELLA PROCEDURAASA I I II IIIGrado difficoltà Semplice Moderata Media AltaproceduraTipo di procedura Semplice e ben Indaginosa ma ben Indaginosa e mal Livello 2 + alteratie sua tollerabilità tollerata tollerata tollerata parametri vitaliFarmaci Nessuno Sedazione Sedazione + analgesia AnestesiaGrado di operatività = Moderato Medio AltoCauterizzazione Resezione polipi, Resezione grossipiccoli polipi dilatazioni semplici, polipi, dilatazionirimozione corpi complesse, laser,estranei, APC APC nel colon dxOsservazione Livello 0 Livello 1 Livello 2 Livello 310

Le dimissioni in endoscopia digestiva&dirittidoveriTAB. 6: TEMPI E MODALITÀ DI OSSERVAZIONETempo medio 30 minuti 60 minuti 120 minuti >120 minutidi osservazionePostura Seduto Seduto Supino SupinoMonitoraggio Clinico Clinico Accesso venoso Accesso venoso+ +PA/FC/SatO 2 PA/FC/SatO 2Osservazione Livello 0 Livello 1 Livello 2 Livello 3GESTIONE LOGISTICADEL PAZIENTE DIMESSOFondamentale per l’allontanamento del pazientedal Servizio di Endoscopia, è la disponibilitàdi un accompagnatore in grado di assisterloe di riconoscere e riportare eventualicomplicanze. La sua presenza dipende spessodalla correttezza delle informazioni fornite almomento della prenotazione dell’esame.È bene assicurarsi che il paziente disponga diun domicilio, o di un alloggio provvisorio, nontroppo distante dall’ospedale, specie se è statosottoposto ad atti operativi.Il paziente va per tempo reso edotto su quelleche presumibilmente saranno le sue condizionipsico-fisiche e i suoi bisogni dopo l’indagineendoscopica, in modo che possa organizzarsil’assistenza necessaria.Il paziente sottoposto a sedazione deve essereprecedentemente informato che, in seguito adun effetto prolungato dei farmaci, potrà accusareun deficit della sua forma fisica e mentalenell’arco delle ore successive alla dimissione, diconseguenza non dovrà:• guidare sino al giorno successivo, o per almeno6 ore• usare strumenti potenzialmente pericolosi• gestire affari o programmare impegni importantinell’arco di quella giornata.Il paziente e il suo accompagnatore devonoconoscere le possibili complicanze tardive legatealla procedura. Vanno in particolare ben differenziatii disagi prevedibili e compatibili conil trattamento ricevuto, dalle complicanze imprevistee potenzialmente pericolose [5].11

&dirittidoveriORGANIZZAZIONE9COSA ASPETTARSI DOPO UNAESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA DIAGNOSTICARipresa dell’alimentazioneEssendo stata anestetizzata la bocca con uno spray anestetico, è bene non bere némangiare per un’ora dopo l’esecuzione dell’esame, o almeno sino a quando lasensibilità dalla bocca non sia tornata normale.Si può quindi riprendere una normale alimentazione, ma è preferibile consumarepasti leggeri nella giornata.Attenzione: la combinazione di alcolici con il sedativo ricevuto per l’esame, puòrendervi ancor più sonnolenti di come vi sentite.AttivitàSe siete stati sedati, potreste non avere i riflessi pronti per il resto della giornata,anche se vi sembra di essere perfettamente lucidi. Non dovete guidare.È inoltre opportuno rinviare al giorno successivo lo svolgimento di attività pesantio potenzialmente pericolose, o importanti decisioni.MedicinePotete riprendere fin da subito eventuali terapie in corso, salvo diversa disposizionericevuta dal medico che ha eseguito l’esame. Se avete dei dubbi, chiedete.Effetti collateraliDopo una gastroscopia è talora possibile avvertire disturbi, solitamente di lieve entitàe che si risolvono da soli e in breve tempo:• se l’introduzione dell’endoscopio in esofago non è stata agevole, un leggero maldi gola può persistere dopo l’esame per uno o due giorni.• normalmente non si hanno dolori addominali, ma può persistere un leggerogonfiore, dovuto all’aria insufflata, che può provocare in soggetti predispostieruttazioni o spasmi intestinali.Contattateci nel caso di disturbi più gravi quali:• importante dolore addominale o vomito ripetuto• febbre• infiammazione o dolore al braccio nella sede dell’iniezione endovenosa• riscontro di feci nere o vomito di sangue• altri disturbi che relazionate all’esame endoscopico.Prestate attenzione12La Divisione di Endoscopia risponde dalle ore 8 alle ore 17, dal lunedì al venerdì;per urgenze fuori da questi orari, è possibile, chiamando il centralino, parlarecon il medico di guardia interna dell’Istituto, che può mettervi in contatto telefonicocon l’endoscopista reperibile.

Le dimissioni in endoscopia digestiva&dirittidoveriCOSA ASPETTARSI DOPO UNA COLONSCOPIARipresa dell’alimentazioneUn’ora dopo l’esecuzione dell’esame si può riprendere una normale alimentazione, ma è preferibileconsumare pasti leggeri nella giornata.Se durante la colonscopia sono stati asportati dei polipi, è preferibile aspettare 24 ore prima di assumerefrutta e verdura.Attenzione: la combinazione di alcolici con il sedativo ricevuto per l’esame, può rendervi ancor più sonnolentidi come vi sentite.AttivitàSe siete stati sedati, potreste non avere i riflessi pronti per il resto della giornata, anche se vi sembra di essereperfettamente lucidi. Non dovete guidare. È inoltre opportuno rinviare al giorno successivo lo svolgimentodi attività pesanti o potenzialmente pericolose, o importanti decisioni.MedicinePotete riprendere fin da subito eventuali terapie in corso, salvo diversa disposizione ricevuta dal medico cheha eseguito l’esame. Se sono stati asportati dei polipi, è opportuno evitare di assumere Aspirina o altri farmacianti-infiammatori per una settimana. Se state assumendo una terapia anticoagulante, attenetevi allo schemastabilito dal vostro medico curante.Se avete dei dubbi, chiedete.Effetti collateraliDopo una colonoscopia è talora possibile avvertire disturbi, solitamente di lieve entità e che si risolvonoda soli ed in breve tempo;• normalmente non si hanno dolori addominali, ma può persistere un leggero gonfiore, dovuto all’ariainsufflata, che si risolve nell’arco di un’ora, ma che può provocare spasmi intestinali in soggettipredisposti;• l’intestino è quasi completamente vuoto in seguito ai purganti assunti, è quindi normale che possa nonscaricarsi nuovamente per 2-3 giorni, dopo i quali ritornerà spontaneamente a funzionare;• se sono state eseguite biopsie o asportati polipi, è possibile osservare scarsa quantità di sangue durantele prime evacuazioni.Contattateci nel caso di disturbi più gravi quali:• importante dolore addominale o vomito ripetuto• febbre• infiammazione o dolore al braccio nella sede dell’iniezione endovenosa• riscontro grande quantità di sangue nelle feci, o persistenza di sanguinamento per più giorni• altri disturbi che relazionate all’esame endoscopico.Prestate attenzioneLa Divisione di Endoscopia risponde dalle ore 8 alle ore 17, dal lunedì al venerdì; per urgenze fuori da questiorari, è possibile, chiamando il centralino, parlare con il medico di guardia interna dell’Istituto, che puòmettervi in contatto telefonico con l’endoscopista reperibile.

&dirittidoveriORGANIZZAZIONE9COSA ASPETTARSIDOPO UNA RETTOSIGMOIDOSCOPIA FLESSIBILERipresa dell’alimentazioneUn’ora dopo l’esecuzione dell’esame si può riprendere una normale alimentazione,ma è preferibile consumare pasti leggeri nella giornata.Se durante l’esame sono stati asportati dei polipi, è preferibile aspettare 24 ore primadi assumere frutta e verdura.AttivitàÈ possibile riprendere da subito la normale attività quotidiana.MedicinePotete riprendere fin da subito eventuali terapie in corso, salvo diversa disposizionericevuta dal medico che ha eseguito l’esame. Se sono stati asportati dei polipi,è opportuno evitare di assumere Aspirina o altri farmaci anti-infiammatori peruna settimana. Se state assumendo una terapia anticoagulante, attenetevi allo schemastabilito dal vostro medico curante.Se avete dei dubbi, chiedete.Effetti collateraliDopo una rettosigmoidoscopia è talora possibile avvertire disturbi, solitamentedi lieve entità e che si risolvono da soli ed in breve tempo:• normalmente non si hanno dolori addominali, ma può persistere un leggerogonfiore, dovuto all’aria insufflata, che si risolve nell’arco di un’ora, ma che puòprovocare spasmi intestinali in soggetti predisposti;• se sono state eseguite biopsie o asportati polipi, è possibile osservare scarsaquantità di sangue durante le prime evacuazioni.Contattateci nel caso di disturbi più gravi quali:• importante dolore addominale o vomito ripetuto• febbre• infiammazione o dolore al braccio nella sede dell’iniezione endovenosa(se effettuata)• riscontro grande quantità di sangue nelle feci, o persistenza di sanguinamentoper più giorni• altri disturbi che relazionate all’esame endoscopico.Prestate attenzione14La Divisione di Endoscopia risponde dalle ore 8 alle ore 17, dal lunedì al venerdì;per urgenze fuori da questi orari, è possibile, chiamando il centralino, parlarecon il medico di guardia interna dell’Istituto, che può mettervi in contatto telefonicocon l’endoscopista reperibile.

Le dimissioni in endoscopia digestiva&dirittidoveriDIMISSIONELa dimissione del paziente è di pertinenza delmedico endoscopista e dell’anestesista, se intervenuto,con la collaborazione dell’infermieredi endoscopia che ha assistito il paziente nelcorso del suo recupero psico-motorio.I criteri di dimissibilità in cui il soggetto deverientrare possono essere così riassunti [1,27]:• completo orientamento temporo-spaziale(o comunque recupero delle condizioniiniziali);• stabilità cardiocircolatoria e assenza di depressionerespiratoria da almeno 30 minutidalla somministrazione di benzodiazepine,o 60 minuti dalla somministrazione diipnotici/oppiacei, o 2 ore dalla somministrazionedi farmaci antagonisti (naloxone,flumazenil);• capacità di vestirsi e deambulare spontaneamente(o comunque recupero dellecondizioni iniziali);• nausea, vomito, dolore assenti, o, se presenti,compatibili con una gestione domiciliare;• assenza di sanguinamenti in atto.In caso non siano soddisfatti i criteri di dimissibilità,il paziente va osservato per un tempoulteriore, prioritariamente prestabilito o giudicatoidoneo per quel singolo caso (dimissioniritardate).La struttura che fornisce la prestazione endoscopicadeve essere in grado di assicurare siaun’osservazione giornaliera prolungata, cheun ricovero non pianificato, al suo interno opresso un ospedale di riferimento.All’atto della dimissione, il medico deve adeguatamenteinformare paziente e il suo accompagnatorecirca:• la diagnosi endoscopica presuntao definitiva• gli interventi messi in atto• la sedazione somministrata• eventuali complicanze intercorse• comportamenti o norme dieteticheda seguire• farmaci da assumere o evitare nell’immediato• disturbi prevedibili o complicanze imprevistee relativi provvedimenti da adottare• eventuali indagini in corso, di cui ritirarenei giorni successivi il referto (biopsie, polipectomieecc.)• eventuali approfondimenti diagnostici oconsigli terapeutici• a chi rivolgersi in caso di bisogno urgente• a chi rivolgersi per comunicare imprevistieventi avversi tardivi.Di queste informazioni il paziente dovrebbericevere documento scritto: alcune è auspicabilefacciano parte integrante del referto endoscopico;altre rientrano in standards comportamentaliche si prestano ad essere redatti indirettive prestampate, con limitati spazi aggiuntiviper suggerimenti “ad personam”.REFERTO ENDOSCOPICOCOME LETTERA DI DIMISSIONEIl referto endoscopico deve essere completatoin tutte le sue parti, esaustivo, redatto conformementeai suggerimenti delle Società di EndoscopiaDigestiva [27].È consigliabile che il referto sia consegnato alpaziente prima dell’allontanamento dalla struttura.Nell’impossibilità materiale o organizzativadi fare ciò, va comunque rilasciato al pazienteun referto provvisorio, i cui componentiminimi indispensabili, importanti anche da unpunto di vista medico-legale, sono:• denominazione, indirizzo e telefono dellastruttura• nome del medico responsabile del servizio• nome e firma del medico che ha eseguitol’indagine• dati anagrafici fondamentali a riconoscere ilpaziente (cognome, nome, data di nascita)• data dell’esame• tipo d’indagine eseguita e relative manovreaddizionali diagnostiche o terapeutiche• tipo, dose, modalità e orario di somministrazionedi eventuali farmaci• diagnosi endoscopica provvisoriao definitiva• complicanze endoscopiche intercorse ovariazioni significative dei parametri vitalimonitorati [23,24].In sostanza, anche l’attività endoscopica digestivaambulatoriale va documentata con unreferto del tutto simile alla relazione di dimissionedi un ricovero ospedaliero, come caldeggiatodalle organizzazioni scientifiche, dalleamministrazioni territoriali e dagli enti di certificazionedella qualità [4,24,26, 28,29].15

&dirittidoveriORGANIZZAZIONE9REFERTO ANATOMO-PATOLOGICOIl referto anatomo-patologico va consideratoparte integrante della documentazione di unaprocedura endoscopica, è quindi doveroso cheil medico endoscopista se ne faccia carico, visionandoloprima che il paziente lo ritiri ed eventualmentescrivendo un addendum al refertoendoscopico con gli obiettivi di:• formulare una diagnosi conclusiva• dare suggerimenti diagnostico/ terapeutici• suggerire i tempi di un corretto follow upendoscopico, o dichiarare la non indicazionea ulteriori controlli.Quest’ultimo atto di completezza diagnostica,talora sottovalutato, costituisce un passaggiodi fondamentale importanza nell’ambito dellaprogrammazione globale dell’attività endoscopica,perché, se è vero che una buona dimissioneva programmata già al momento dellaprenotazione di un’indagine, una dimissioneorientata, “lungimirante”, può dare un importantecontributo alla divulgazione delle lineeguida sulle corrette indicazioni all’endoscopiadigestiva, fungendo da audit del rilevante esentito problema dell’appropriatezza delle prescrizioni.ESEMPIO DI ADDENDUM AL REFERTO ENDOSCOPICOIstitutoEuropeodi OncologiaMilano,Al Medico Curante del Sig.re/raOggetto:Esame istologico dei prelievi eseguiti durante l’esame endoscopico del:Egregio Dottore, alla luce dell’esame istologico allegato e del riscontro endoscopico relativo,Si formula la diagnosi di:suggeriremmo pertanto per il Suo paziente:❑ un controllo endoscopico fra❑ un controllo clinico❑ la seguente terapia:16A Sua disposizione per eventuali chiarimentiCordiali salutiFirma

Le dimissioni in endoscopia digestiva&dirittidoveriCONGEDO DEL PAZIENTEIl personale amministrativo del servizio di endoscopia,o chi per esso, congeda il paziente e ilsuo accompagnatore consegnando loro:• il referto endoscopico correlato di tutte lenote informative del caso• eventuale documentazione clinica precedentedel paziente• i documenti necessari al pagamento dell’esamepresso gli sportelli preposti, istruendo ilpaziente su come espletare queste formalità.Nel caso di una consegna differita del referto, odi sue parti integranti (es. il responso anatomopatologicodi frammenti tessutali asportati), ilpaziente va istruito in modo preciso sulle modalitàdi ritiro.BIBLIOGRAFIA1. SIED. Linee Guida per la Sedazione in Endoscopia Digestiva. www.sied.it/account/servizi/linee/sedaz.htm.2. ASGE. Guidelines for the use of deep sedation and anesthesia for GI endoscopi. Gastrointest Endosc2002;56:613-7.3. Lazzaroni M, Bianchi-Porro G. Premedication, preparation, and surveillance. Endoscopy1999;31:2-8.4. Ministero della Sanità, Commissione di studio sulla day-surgery e la chirurgia ambulatoriale09/2000. Proposta per l’organizzazione, lo sviluppo e la regolamentazione delle attività chirurgichea ciclo diurno. www.ardao.org/day-surgery/commissione%20ministeriale.htm.5. Commissione SIAARTI/ AAROI sull’anestesia in day surgery. Raccomandazioni clinico-organizzativeper l’anestesia in day surgery. www.147.163.1.67/linee/pdf/daysurgery.pdf.6. Gruppo di studio per la Sicurezza SIAARTI. Raccomandazioni per la valutazione anestesiologicapre-operatoria. Ed Mandragola 5/1994.7. ASA Physical Status Classification System. www.asahq.org/clinical/physicalstatus.htm.8. Wong R. The menu of endoscopic sedation all-you-can-eat, combination set, àla carte, alternativecuisine, or go hungry. Gastrointest Endosc 2001;54:122-6.9. Rex DC, Imperiale TF, Portish V. Patients willing to try colonoscopy without sedation: associatedclinic factors and results of a randomized controlled trial. GastrointestEndosc 1999;49:554-9.10. Fischer NC, Bailey S, Gibson JA. A prospective, randomized controlled trial of sedation vs. no sedationin outpatient diagnostic upper gastrointestinal endoscopy. Endoscopy 1998;30:21-4.11. Sorbi D, Chak A. Unsedated EGD Gastrointest Endosc 2003;58:102-10.12. ASA. Definition of General Anesthesia and Levels of Sedation/Analgesia. www.asahq.org/publicationsAndServices/standards/20.htm.13. Korttila K. Post-anaesthetic psychomotor and cognitive function. Eur J Anaesth 1995;12(suppl10):43-6.17

&dirittidoveriORGANIZZAZIONE914. Aldrete A. The post-anesthesia recovery scorere visited. J Clin Anaesth 1995;8:415-21.15. Chung F. Recovery patterns and home-readiness after ambulatory surgery. Anesth Analg1995;80:896-902.16. Hayes A, Buffum M. Educating patients after conscious sedation for gastrointestinal procedures.Gastroenterol Nurs 2001;24:54-7.17. Willey J, Vargo JJ, Connor JT, Dumot JA et all. Quantitative assessment of psychomotor recoveryafter sedation and analgesia for outpatient EGD. Gastrointest Endosc 2002;56:810-6.18. Polster MR, Gray PA, O’Sallivan G, McCarthy RA, ParkGR. Comparison of the sedative and amnesticeffects of midazolam and propofol. Br J Anaesth 1993;70:612-6.19. Neutel CI, Risk of traffic accident injury after a prescription of benzodiazepine. Ann Epidemiol1995;5:239-44.20. Barbone F, McMahon AD, Davey PG, Morris AD, Reid IC, McDevitt DG, MacDor TM. Associationof road-traffic accidents with benzodiazepine use. Lancet 1998;352:1331-6.21. Macdonald S, Well S, Giesbrecht N, Cherpitel CJ. Demographic and substance use factors relatedto violent and accident injuries: results from an emergency room study. Drug Alcohol Depend1999;55:53-61.22. Volker FE, Kanzler G, Schmitt T, Eckardt AJ, Nernhard G. Complications and adverse effects ofcolonoscopy with selective sedation. Gastrointest Endosc 1999;49:560-5.23. Sieg A, Hachmoeller-Eisenbach U, Eisenbach T. Prospective evaluation of complications in outpatientGI endoscopy: a survey among German gastroenterologists. Gastrointestinal Endosc2001;53:620-7.24. Australian and New Zealand College of Anaesthetists, Gastroenterological Society of Australia,Royal Australasian College of surgenons. Sedation for Endoscopy. (Review P24 1997)www.fsm.ac.fj/sms/anaesthesia/ANZCA%20policy%20documents/professional.25. ASGE. Guidelines for conscious sedation and monitoring during gastrointestinal endoscopy. GastrointestEndosc 2003;58:317-22.26. SAGES Co-Endorsed ASGE Guidelines. Sedation and Monitoring of Patients Undergoing GastrointestinalEndoscopic Procedures. (Review 2/95) www.sages.org/sg-asgepub1022.html.27. Task Force on Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists. Practice Guidelines for Sedationand Analgesia by Non-Anesthesiologists. Anesthesiology 1996;84:459-71.28. Gruppo di lavoro SIED Lombardia. Consigli pratici in Endoscopia Digestiva (01.2002)www.sied.it/nuke6/html/modules.php?name=Sections&op=listarticles&secid=7.29. Second Edition Joint Commition International. Accreditation standards for Hospitals. (01.2003Chicago).18

&dirittidoverinel prossimofascicolo diORGANIZZAZIONEsarà trattatoil seguente argomento:11L’accessoristicaper le vie biliari

&dirittidoveriCODICE ARTICOLO 34050027LA REALIZZAZIONE DI QUESTO PROGETTO EDUCAZIONALE È RESA POSSIBILE GRAZIE AL CONTRIBUTO DI