M. Bisello - Società Triveneta di Chirurgia

SOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIALE LESIONI NEOPLASTICHE INIZIALI DELTUBODIGERENTE: TRA ENDOSCOPIA E CHIRURGIACarceri, 31 marzo 2012MUCOSECTOMIA ENDOSCOPIAMarco BiselloU.O.Dip. Endoscopia DigestivaULSS n° 17 Este-Monselice

DI COSA PARLOCOSA PUO’ TRATTARE OGGI L’ENDOSCOPIA- EMR vs ESDPROBLEMATICHE TECNICHE E METODOLOGICHEI NOSTRI NUMERILA LETTERATURA“PROBLEMATICHE CONCLUSIONI”L’ENDOSCOPIA PUO’ AFFRONTARE IN MODODIVERSO UNA PARTE DELLE NEOPLASIE(QUELLE INIZIALI)

PROBLEMATICHETECNICA ENDOSCOPICA ED OPERATORECONSENSOIDROSCOLLOEN BLOC/PIECE MEALPREPARAZIONE PEZZOLETTURA ANATOMO PATOLOGICAPOSTOPERATORIOGESTIONE COMPLICANZEFOLLOW UP (chinizzazione)

EVOLUZIONE TECNICADALLA POLIPECTOMIA ALL’EXERESI MUCOSAEMR (piece meal)ESD (en bloc)IDROSCOLLONUOVI ACCESSORI (“molla”, accessori angolati, Knife)PROBLEMATICHE ANATOMOPATOLOGICHE(margini lat – prof, no en bloc, orientamento)

TERAPIA ENDOSCOPIATERAPIA CHIRURGICA, CT, RT, …Carcinoma in situ(neoplasia Intraepitelialead alto grado)Adenocarcinoma intramucoso(neoplasia intramucosa)Polipo maligno(early colorectal cancer)MucosaTis T1N0M0 T3-4N0M0 T2N1M0 T3-4N1M0mmsottomucosa

LA POLIPECTOMIA E’ L’ANSA

EMR Techniques

EMR Techniques

ACCESSORI PER ESD

ENDOSCOPIC SOTTOMUCOSAL DISSECTION

ESD - TECNICA

COME CI COMPORTIAMONicholls 2004

ColonscopiePeriodo 2005-2011TOTALE 22400POLIPECTOMIA 12740 (57%)(ESD + EMR) 793 (6%)

CASISTICAANNO 2005-2011ESOFAGO 52STAMACO 134DUODENO 17AMPULLECTOMIE ERCP 26EMR/ESD COLON 624EMR/ESD RETTO 168TOTALE 1022POLIPO > 2 cm

Polipi Ø > 2 cm793 pzEn-bloc628 (79%)EMR+ESDProc. Time 58 min ± 70Piecemeal165 (21%)Disp. basso grado438 (56%)Sm2, Sm3, T142 (5%)Disp. alto grado138 (17%)Sm1175 (22%)

RecidiveFollow up 36 ± 17 mesi(682 pz) 69 non fupRecidiva Adenoma29 (4,2 %)Recidiva neoplastica2 ( 0.3%)Liberi da malattia651 (94.5 %)

Complicanze(793 pz)• 17 Sanguinamenti (2%) endoscopia• 6 Perforazioni (0.7%) - (2 PNX bilaterali)tutti chirurgia• 9 quadro infiammatorio (1,1 %)1 chirurgiaTotale 32 (4%) chirurgia 7 (0,8%)Non mortalità precoce

EMR 599 lesions:- 254 flat or depressed- 374 sessileComplications- Perforation 0.2 %- Bleeding 2 %

ESD (145) vs EMR (228)ESDESD vs EMR> Time procedure (108 vs 29 min)> en-bloc resection (84% vs 33%)< local recurrence ( 2% vs 14%)> perforation (6,2% vs 1,3%) …. Endoscopic managment

RECIDIVE

COMPLICANZE

COMPLICANZESTORICHEPerforazione 0.2%Sanguinamento 0.11%Mortalità 0.02-0.06%COLONSCOPIADIAGNOSTICAPerforazione 0.04-0.5%Sanguinamento 0.4-3.3%Mortalità 0.04%COLONSCOPIAOPERATIVA

PIT-PATTERN CLASSIFICATIONTIPO I E IIPIT PATTERN TIPO IPIT PATTERN TIPO IIKudo S et al. Gastrointest Endosc 1996;44:8-14

PIT-PATTERN CLASSIFICATIONTIPO IIIPIT PATTERN TIPO IIILPIT PATTERN TIPO IIISKudo S et al. Gastrointest Endosc 1996;44:8-14

PIT-PATTERN CLASSIFICATIONTIPO IV E VPIT PATTERN TIPO IVPIT PATTERN TIPO VKudo S et al. Gastrointest Endosc 1996;44:8-14

PIT-PATTERNCLASSIFICATION• I “pits” sono gli orifizi delle ghiandole del Lieberkühn• Identificabili con l’endoscopia con magnificenza• Descritti da Kudo* 6 tipi di pattern che si correlano con altasensibilità e specificità con il tipo istologicoPIT PATTERNSTIPO DILESIONESENSIBILITA’SPECIFICITA’I e IIPolipiiperplastici opseudopolipiIII s III L e IV adenomi92% 93%VCarcinomainvasivoKudo S et al. Gastrointest Endosc 1996;44:8-14

MA E’ TUTTO COSI’ FACILE?Problemi: - classificazione- tecnica

ORGANIZZAZIONE IN ENDOSCOPIA- strumentazione- personale- anatomia patologica ecc.

CARCINOMA IN SITU(neoplasia intraepiteliale ad alto grado)(CARCINOMA INTRAMUCOSO sino alla mm)• Displasia d’alto grado che non supera lamembrana basale• Capacità di dare metastasi linfonodali 0%• La polipectomia endoscopica è il gold standard ditrattamento in quanto è da intendersi curativa• Sopravvivenza a 5 anni 100%Fenoglio CM. Gastroenterology 1973, 64:51-58.Haggitt RC. Gastroenterology l985, 89:328-336

POLIPO MALIGNO(early colorectal cancer)• Carcinoma invasivo che supera muscularismucosae limitandosi ad infiltrare lasottomucosa• Metastasi linfonodali presenti in ~ 10% deicasi e dipendono da:– Infiltrazione linfo-vascolare– Grado di differenziazione– Carcinoma invasivo prossimo ad i marginidi resezioneYoichi Ajioka et al. World J. Surg. 2000; 24, 1075–1080

ADENOMA CANCERIZZATO(early colorectal cancer)POLIPO A BASSORISCHIOPOLIPO AD ALTORISCHIOCARATTERISTICHEMargine di resezione almeno a 2mm dall’infiltrazioneNon infiltrazione linfo-vascolareNon infiltrazione dei margini diresezioneG1 o G2Margine di resezione < 2 mmdall’infiltrazioneInfiltrazione linfo-vascolareInfiltrazione dei margini diresezioneG3 (poco differenziato)METASTASILINFONODALIPolipi peduncolati: 0.3%Polipi sessili: 1.5%Polipi peduncolati: 8.5%Polipi sessili: 14.4%MORTALITA’ OPERATORIAPER COLECTOMIA (IN ELEZIONE)~ 2%0.2%> 5%

RISCHIO MTS LFN IN POLIPO LOW RISKSeitz 2006

QUANDO RITIRARSI?• Polipo in prossimità di cancro• Polipo ampio in zona cieca• Polipo troppo grosso• Polipo recidivo• Mancato liftE LA BIOPSIA ?Con pit pattern ed ecoendo si può evitare perridurre il rischio nella ESD(biopsia puntiforme - polipectomia bioptica)

Lasciare un polipo alla chirurgia none’ una sconfitta per l’endoscopiaMa oggi si può aggiungere che:togliere un neoplasia iniziale per viaendoscopica è una terapia proponibile