Dicembre Vol.3 N° 3 - 2007 - Salute per tutti

Vol. 3, n. 3, September-December 2007Histopathology and photoagingGiulio FerrantiAnti-aging principles into cosmetic products. The certitudesPiera FilecciaMulticenter study for the evaluation of tolerance and efficacyof a new integrated aminoacidic treatment on the aging faceAdele Sparavigna, Riccardo Forte, Francesco Saverio DioguardiLong chain polynucleotides gel and skin biorevitalizationMaurizio Cavallini, Marco PapagniVitiligo Activity Index, a new activity evaluation index for bilateral vitiligo vulgarisGiovanni Menchini, Claudio ComacchiUse of self adhesive polyurethane dressing to gain compression of haemangiomas of infancy.Preliminary observationsLucia Restano, Carlo GelmettiEfficacy, tolerability and cosmetic acceptability of Toléderm® in patientswith inflammatory cutaneous diseases of the faceSerena De Trane, Maria Concetta Fargnoli, Francesco Sera, Ketty PerisPoly-L-lactic acid: advices for the best results with low side effectsDvora AnconaElastosis perforans serpiginosa induced by D-penicillamineLaura Scuderi, Lidia Francesconi, Franco Dinotta, Rocco De Pasquale,Maria Rita Nasca, Giuseppe MicaliTargetoid hemosiderotic hemangioma: a trombosed hemangiomawith low and complete clinical-dermoscopic regressionElisabetta PerosinoHirsutism: treatment with eflornithine cream combined with laser therapyLucia Brambilla, Biancamaria Scoppio, Silvia Mariel FerrucciA classical drug in a new formulationStefano VeraldiMicrocirculation, skin and anthocyanosidesAntonino Di PietroIndexed in: EMBASE, EMNursing, Compendex, GEOBASE

Journal of Plastic DermatologyEditorAntonino Di Pietro (Italy)Editor in ChiefFrancesco Bruno (Italy)Co-EditorsSalvador Gonzalez (USA)Pedro Jaen (Spain)Associate EditorsFrancesco Antonaccio (Italy)Mariuccia Bucci (Italy)Franco Buttafarro (Italy)Ornella De Pità (Italy)Giulio Ferranti (Italy)Andrea Giacomelli (Italy)Alda Malasoma (Italy)Steven Nisticò (Italy)Elisabetta Perosino (Italy)Andrea Romani (Italy)Nerys Roberts (UK)Editorial BoardLucio Andreassi (Italy)Kenneth Arndt (USA)Bernd Rüdiger Balda (Austria)H.S. Black (USA)Lucia Brambilla (Italy)Günter Burg (Switzerland)Michele Carruba (Italy)Vincenzo De Sanctis (Italy)Aldo Di Carlo (Italy)Robin Eady AJ (UK)Paolo Fabbri (Italy)Ferdinando Ippolito (Italy)Giuseppe Micali (Italy)Martin Charles Jr Mihm (USA)Joe Pace (Malta)Lucio Pastore (Italy)Gerd Plewig (Germany)Riccarda Serri (Italy)Adele Sparavigna (Italy)Abel Torres (USA)Stefano Veraldi (Italy)Umberto Veronesi (Italy)Managing EditorAntonio Di MaioEnglish editingRewadee AnujapadDirettore ResponsabileDirettore GeneraleDirettore MarketingConsulenza graficaImpaginazionePietro CazzolaArmando MazzùAntonio Di MaioPiero MerliniClementina PasinaRegistr. Tribunale di Milano n. 102 del 14/02/2005Scripta Manent s.n.c. Via Bassini, 41 - 20133 MilanoTel. 0270608091/0270608060 - Fax 0270606917E-mail: scriman@tin.itAbbonamento annuale (3 numeri) Euro 39,00Pagamento: conto corrente postale n. 20350682intestato a: Edizioni Scripta Manent s.n.c.,via Bassini 41- 20133 MilanoStampa: Arti Grafiche Bazzi, MilanoSommariopag. 9 L’istopatologia ed il foto-invecchiamentoGiulio Ferrantipag. 13 I principi attivi antiaging nei prodotti cosmetici. Le certezze(Prima di due parti)Piera Filecciapag. 19 Multicenter study for the evaluation of tolerance and efficacyof a new integrated aminoacidic treatment on the aging faceAdele Sparavigna, Riccardo Forte, Francesco Saverio Dioguardipag. 27 Long chain polynucleotides gel and skin biorevitalizationMaurizio Cavallini, Marco Papagnipag. 35 Vitiligo Activity Index, a new activity evaluation indexfor bilateral vitiligo vulgarisGiovanni Menchini, Claudio Comacchipag. 41 Impiego di lamine autoadesive di poliuretano per il trattamentocompressivo degli emangiomi infantili. Osservazioni preliminariLucia Restano, Carlo Gelmettipag. 49 Efficacia, tollerabilità ed accettabilità cosmetica della crema Toléderm ®in pazienti affetti da patologie infiammatorie cutanee del voltoSerena De Trane, Maria Concetta Fargnoli, Francesco Sera, Ketty Perispag. 55 Acido L-polilattico: consigli per ottenere i migliori risultaticon minimi effetti avversiDvora Anconapag. 61 Elastosi perforante serpiginosa indotta da D-penicillaminaLaura Scuderi, Lidia Francesconi, Franco Dinotta, Rocco De Pasquale,Maria Rita Nasca, Giuseppe Micalipag. 67 Emangioma emosiderotico targetoide: un angioma trombizzatoa lenta e quasi completa regressione clinico-dermoscopicaElisabetta Perosinopag. 71 Irsutismo: trattamento con eflornitina crema in combinazione con laser terapiaLucia Brambilla, Biancamaria Scoppio, Silvia Mariel Ferruccipag. 85 Una molecola classica in una nuova via di applicazioneStefano Veraldipag. 89 Microcircolo, cute e antocianosidiAntonino Di PietroÈ vietata la riproduzione totale o parziale,con qualsiasi mezzo, di articoli, illustrazionie fotografie senza l’autorizzazione scritta dell’Editore.L’Editore non risponde dell’opinione espressa dagliAutori degli articoli.Ai sensi della legge 675/96 è possibile in qualsiasimomento opporsi all’invio della rivistacomunicando per iscritto la propria decisione a:Edizioni Scripta Manent s.n.c.Via Bassini, 41 - 20133 MilanoJournal of Plastic Dermatology 2007; 3, 3 7

L’istopatologia ed il foto-invecchiamentoGiulio FerrantiSU M M A R YHistopathology and photoagingThe term “photoaging” describes the damage to theskin caused by intense and chronic exposure to sunlight.In this article the major changes in the photoaged skin histological structure are shown.The knowledge of the skin histopathology in photoaged skin is useful to follow the possibleimprovements due to therapies.KEY WORDS: Hystopathology, Skin, PhotoagingFigura 1.D e r m a t o l o g o / I s t o p a t o l o g oLaboratorio di Istopatologia IRCCS IDI, RomaIl ruolo dell’istopatologo nello studiodell’invecchiamento cutaneo correlatoall’insulto attinico, è, a volte, consideratonon di primaria importanza, inparticolare per la difficoltà di procederead una biopsia incisionale nelle areefoto-esposte, ove la pregiudiziale esteticaè molto significativa.Tuttavia i dati che si possono ottenereda un’attenta valutazione istologicasono senz’altro utili per ben definire ilprocesso di foto-invecchiamento.Possiamo suddividere le alterazioniosservabili al microscopio, in modificazioniepidermiche ed in alterazionidermiche.Per quanto riguarda le prime, la presenzadi una vacuolizzazione pre s s o-ché lineare subito al di sotto dellamembrana basale (Figura 1), è unaspetto frequente nella cute foto-danneggiata.Analoghi vacuoli si osservanonegli spazi intercellulari dello stratobasale (Figura 2) e di quello malpighiano(Figura 3), anche se l’alterazioneprimaria si sviluppa in sede intrace l l u l a re, ove le micro - v a c u o l i z z a z i o n isono facilmente osserv a b i l i .Tali alterazioni esitano in una distorsioneparziale o totale delle cellule siadello strato basale che degli strati piùs u p e r f i c i a l i .Analogamente ai cheratinociti, anchei melanociti risultano alterati.In particolare, grossolane vacuolizzazionischiacciano e deformano il loron u c l e o .O l t re alla presenza delle modificazionisopradescritte, i cheratinociti mostranoalterazione della forma e delledimensioni, con perdita della loro normalepolarità, sino ad assumere aspettifrancamente displastici (cheratosi attinica)(Figura 4).Una ulteriore manifestazione microscopica,che correla con una gravitàc rescente del danno foto indotto, è lap resenza, nello strato basale, di cellulecolonnari, di colorito scuro, definiteJournal of Plastic Dermatology 2007; 3, 3 9

L’istopatologia ed il foto-invecchiamentoFigura 6. Figura 7.Figura 8. Figura 9.etture consigliatelMontagna, Kirchner S, Carlisle K.Histology of sun-damaged human skin. J Am AcDermatol 1989; 21:907-18Braverman IM, Fonferko I. Studies in cutaneousaging. I. The elastic fiber network. J InvestDermatol 1982; 78:434-43Braverman IM. Elastic fiber and microvascularabnormalities in aging skin. Dermatologic Clin1986; 4:391-405Sams WM jr. Sun-induced aging: clinical andlaboratory observations in man. Dermatol Clin1986; 4:509-16O’Brien JP. Actinic granuloma: an analysis of itsorigin in elastosis (“aging”) and a definition ofnecrobiotic (vascular), histiocytic and sarcoidvariance. Int J Dermatol 1985; 24:473-90Lavker RM. Structural alterations in exoposedand nonexoposed aged skin. J Invest Dermatol1979; 73:59-66Gilchrest BA, Blog FB, Szabo G. Effect of agingand chronic sun exposure on melanocytes inhuman skin. J Invest Dermatol 1979; 79:141-3Gilchrest BA, Murphy GF., Soter NA. Effect ofchronic aging and ultraviolet irradiation onLangerhans cells in human epidermis. J InvestDermatol 1982; 78:85-8Gilchrest BA, Soter JS, et al. The human sunburnreaction: histologic and biochemical studies.J Am Ac Dermatol 1981; 5:411-22Lavker RM, Sun T-T. Epidermal stem cells. JInvest Dermatol 1983; 81:121-7Pinkus H, Mehregan AH, Staricco RG. Elasticglobes in human skin. J Invest Dermatol 1965;45:81-5Chen H, Yuan J,Wang Y, et al. Distribution ofATPase positive Langerhans cells in normal adulthuman skin. Br J Dermatol 1985; 113:707-11A b e rer W, Schuler G, Stingl G, Hönigsmann H,Wo l ff K. Ultraviolet light depletes surface makersof Langerhans cells. J Invest Dermatol 1981;7 6 : 2 0 2 - 1 0Tsuji SA. A new elastic system component,“elasticsheet” in the human dermis: an electron micro s c o-pic study. Br J Dermatol 1988; 118:347-52Lavker RM, Kligman AM. Chronic helioderm a t i-tis: a morphologic evaluation of cronic actinic dermaldamage with emphasis on the role of mastcells. J Invest Dermatol 1988; 90:325-30Chen VL, Fleishmajer R, Schwartz E, et al.Immunohistochemistry of elastotic material insun-damaged skin. J Invest Dermatol 1986;8 7 : 3 3 4 - 7Journal of Plastic Dermatology 2007; 3, 3 11

P. Filecciaammesso nelle formulazioni cosmetiche. Qualidelle attività standardizzate con l’uso della tre t i-noina sono evidenziabili utilizzando i re t i n o i d iammessi, cioè il retinolo e la re t i n a l d e i d e ?R e t i n o l oIl retinolo rappresenta l’ingrediente più comunedelle creme a n t i a g i n g. Appartiene alla famiglia deiretinoidi. Nell’organismo il retinolo viene convertitonella sua forma attiva, l’acido trans-re t i n o i c o( t retinoina), attraverso un prodotto intermedio, lare t i n a l d e i d e .Nel tempo si è creata una confusione tra i dermatologisulla capacità del retinolo topico di farre g re d i re i segni del fotodanneggiamento, nonostantela pletora di prodotti cosmetici antiagingche lo contengono.Non c’è consenso generale sulla conversione delretinolo ad acido retinoico sulla pelle: il primo èc i rca 20 volte meno potente del secondo, quindiper avere bioequivalenza è necessario raggiungereconcentrazioni superiori (20). In uno studiorecente su 24 pazienti sono state prescritte le concentrazioni0,15-0,3- 0,6% da applicare per unperiodo di 6 mesi. Le modificazioni cliniche edistologiche si sono avute con le 2 concentrazionipiù alte in tutti i pazienti ma solo nel 40% di coloroche utilizzavano 0,15%.R e t i n a l d e i d eI cheratinociti trasformano il retinolo in retinaldeidee quindi in acido retinoico, processo enzimaticoin 2 tappe che coinvolge una deidrogenasi.L’uso della retinaldeide è interessante per 2motivi:1 . supera la prima tappa di ossidazione del re t i-n o l o ;2. poiché solo le cellule ben differenziate sonoin grado di operare l’ulteriore ossidazioneretinaldeide " acido retinoico, è possibilecontrollare la trasformazione e migliorare latollerabilità (21).La retinaldeide è infatti meglio tollerata dell’acidoretinico, che causa irritazione locale, riducendo lacompliance del paziente.C onclusioniL’esame delle molecole più attive perc o m b a t t e re i segni dell’invecchiamento cutaneorende conto dei grandi pro g ressi che sono statifatti nella comprensione dei meccanismi intrin-seci ai tessuti la cui alterazione o, più semplicemente,il pro g ressivo esaurimento, porta allap e rdita delle caratteristiche della pelle giovanee sana.È giusto, come ha intuitivamente pensatoKligman nel coniare il termine “cosmeceutico”attribuire a questa classe di prodotti un’attivitàdimostrata e misurabile e una tollerabilità chene permetta un uso indiscriminato su qualunquetipo di pelle, in un arco di età di almenoquaranta anni, magari più volte al giorno.È nel giusto chi afferma che la scienza dermatologicaha fatto grandi passi avanti da quando haimparato a interessarsi all’invecchiamento.Le tre categorie trattate - antiossidanti, !-idrossiacidi,retinoidi - sono quelle che hanno consolidatonel tempo le loro premesse di attività etollerabilità ed è da loro che si parte per proporrenuove molecole che arrivino a potenziarei ragguardevoli risultati raggiunti.Alla prossima per parlare di questi progressi!B ibliografia1. UNIPRO: I numeri della cosmetica. Marzo 20072. Burke KE. Photodamage of the skin: protection andreversal with topical antioxidants. J Cosmet Dermatol2004; 3:149-553. Shindo Y, Wit E, Han D, et al. Dose response effect ofacute UV irradiation on antioxidants and molecular markersof oxidation in murine epidermis and dermis. J InvestDerm 1994; 23:470-5.4. Darr D, Combs S, Dunsten S, et al. Topical vitamin Cprotects porcine skin from UV radiation-induced damage.Br J Dermatol 1992; 127: 257-535. Savini I, Catni V, Rossi A, et al. Characterization of keratinocytedifferentiation induced by ascorbic acid: proteinkinase C involvement and vitamin C homeostasis. J InvestDerm 2002; 118:372-96. Uclida Y, Behne M, Quiec D, et al. Vitamin C stimulatessphingolipid production and markers of barrier formationin submerged human keratinocyte cultures. J InvestDermatol 2001; 117:1307-137. Chiu A, Kimball AB. Topical vitamins, minerals andbotanical ingredients as modulators of environmental andc h ronological skin damage. Br J Dermatol 2003; 149:681-918. Burton GW, Traber MG, Acuff RV, et al. Human plasmaand tissue ! tocopherol concentrations in response to supplementationwith deuterated natural and synthetic vitaminE. Am J Clin Nutr 1998; 67:669-849. Gensler HL, Aicklin M, Peng YM. Importance of the formof topical vitamin E for prevention of photocarcinogenesis.Nutr Cancer 1996; 26:183-9116Journal of Plastic Dermatology 2007; 3, 3

Multicenter study for the evaluationof tolerance and efficacy of a newintegrated aminoacidic treatmenton the aging faceAdele Sparavigna 1Riccardo Forte 2Francesco Saverio Dioguardi 3SU M M A R YMulticenter study for the evaluationof tolerance and efficacy of a newintegrated aminoacidic treatmenton the aging faceAge-related changes in the dermis mainly consist of reduced thickness and flatteningof the dermo-epidermal junction. In aging skin less efficient biosynthetic activitiesmake the newly formed collagen more easily attacked by collagenases and metalloproteinases.We have evaluated the activity of a specific treatment based on aninjectable aminoacid mixture plus low molecular weight hyaluronic acid along withfood and cosmetic supplementation of the same aminoacids. In the used mixture theaminoacids glycine, proline, leucine and e lysine are in a stechiometric ratio specificallystudied to improve collagen neo-synthesis. The aminoacidic treatment produceda very statistically significant reduction of skin roughness evaluated both clinicallyand instrumentally; in particular, profilometric parameters were significantlydecreased after 1 month and dramatically decreased after 4 months. Our resultsdemonstrate that specific aminoacid formulations as substrates to collagen syntheticpathways may have a positive role in improving the ageing signs of the skin.KE Y W O R D S: Aminoacidic treatment, Aging face1Derming, Clinical Researchand Bioengineering Institute2Italian Society of Aesthetical Medicine3Department of Internal Medicine, University of MilanI ntroductionA g e - related changes in the dermismainly consist of reduced thickness and flatteningof the dermo-epidermal junction (1). Thisis particularly true for sun-exposed skin andduring menopause in women (2, 3). The alterationsof the dermal connective tissue, correspondingmainly to a reduction of the extracellularmatrix, are highly responsible for thewrinkling and sagging of the skin, since theydetermine deep modifications in the mechanicalproperties of ageing skin. Several studieshave demonstrated that ageing unbalances theenzymatic activities related to the synthesis,remodelling and catabolism of the extracellularmatrix components in the dermis: collagen, elastinand glycoaminoglycans. As a result, notonly do ageing processes induce a reduction ofthe extracellular matrix, but its quality is alsoaffected. Moreover, in aging skin less efficientbiosynthetic activities make the newly formedcollagen more easily attacked by collagenasesand metalloproteinases. Nowadays, skin can bestimulated to improve quali-quantitative ageingalterations by the intradermal injection of biologicalsubstances able to induce a revitalizationof the dermis. The most frequently used substanceis natural, not cross-linked, low molecularweight hyaluronic acid. In fact, with ageingthere is a decrease in the content of glycoaminoglycansin the dermis, in particular of hyaluronicacid, the major non-sulphated glycoaminoglycanof connective tissue ground substance.The reduction in hydrophilic glycoaminoglycansleads to a direct reduction in water contentand skin turgor. Interestingly, not only canthe injected simple hyaluronic acid moleculesJournal of Plastic Dermatology 2007; 3, 3 19

A. Sparavigna A, R. Forte, F.S. Dioguardiprovide ground substance enrichment and deephydration of the skin, but they also strongly stimulatefibroblasts to sinthetize new groundsubstance (4). Moreover, recent publicationshave suggested the possible positive role of thecurrent greater availability of specific aminoacidmixtures as substrates to collagen syntheticpathways in human organs (5-7). Collagen hasa complex molecular structure, due to its particularlyregular aminoacidic content. Althoughthere are several different collagen types, ineach type every third aminoacid one is glycine,the smallest of all aminoacids. The quite monotonouscomposition of collagen peptides is notonly limited to the highly regular recurrence ofthe glycine residue, but is also present in thefollowing two positions, called positions X andY, where position Y is hydroxyproline (OHpro)in 50% of the cases, and hydroxylisine (OHlys)in most of the remaining sequences. These aminoacidsare very rarely found in proteins otherthan collagen. They are fundamental in a cascadeof events allowing a reaction forming interandintra- molecular bonds strongly entanglingthree peptides into fibrils and firmly tighteningthem into the complex collagen units. Havingone glycine every third aminoacid allows peptidesto bend regularly and form a left-handedhelical structure, entwined with two other peptidesin a super-helical structure twisted to theright, greatly similar to the structure of a rope.This gives extraordinary tensile strength andflexibility to collagen fibers. Based on theabove, a new integrated treatment was prepared,consisting of a specific “aminoacidic functionalcluster” assembled in order to physiologicallypromote local collagen synthesis throughchemotactic stimulus (see Table 1 for the composition)and which includes intradermal injections(injectable aminoacidic mixtures plus lowmolecular weight hyaluronic acid), cosmetictreatment and food supplementation. The presentstudy was performed in order to evaluatethe activity of this integrated treatment on theaging face.aterials and methodsMFive dermatological centers participatedin the study. Investigations were carried outin 103 healthy female volunteers, aged 35 to 60(average age: 47). All the enrolled subjects hadlow to moderate skin ageing/photo-ageing,a c c o rding to a re f e rence photographic scale, andhad given their informed consent. Exclusion criteriawere: pregnancy or lactation, use of permanentfillers in the past, presence of other systemicpathologies, like autoimmune disease, diabetes,liver and renal insuff i c i e n c y, heart failure .Subjects who for any reason had taken drugslike aspirin or other NSAID’s, or systemic cortico s t e roids during the three month preceding thep resent study, were also excluded.The objective of the study was to evaluate thetolerance and efficacy of an intradermal injectableproduct associated to cosmetic treatmentand food supplementation (J a l u p ro ® a n dP ro g l y m e ® , Professional Dietetics s.r.l., Milan,Italy) over a treatment period of twenty-twoweeks. The study was performed according to amulticenter open study protocol, and the treatmentunder investigation was administered asfollows:4 intradermal injections - done directly by participatingdermatologists using the injectableproduct (Jalupro ® ); injections were done once aweek, and the first one was done two weeksafter the basal visits (subjects had already startedto take cosmetic and food supplements twoweeks before).Food supplement - one ampoule/day of aminoacidfood supplement (Proglyme ® , in water orin any other drink) was taken by the subjectsfrom week T-2 to the last intradermal implant,for a total of six weeks.Cosmetic treatment - from T0 to T4: aminoacidcream, applied on the face twice a day (morningand evening) and liquid patch applied twice aweek (30 minutes of setting).T h ree evaluation visits were performed duringthe study: at baseline (T0), 1 month after the lastL-Proline L-Glycine L-Lisine L-LeucineInjectable vials 37,6 50 5,4 7Oral solution 43,8 50 5,2 -Cream 37,6 50 5,4 7Liquid patch 37,6 50 5,4 7Table 1. Aminoacidic composition (%) delivered by tested products.20Journal of Plastic Dermatology 2007; 3, 3

Multicenter study for the evaluation of tolerance and efficacy of a new integrated aminoacidic treatment on the aging faceintradermal implant (intermediate visit, T1) andat the end of the study period (final visit, T4,four months after the last intradermal implant).Clinical evaluationsThe tolerance of the study treatmentwas evaluated by recording and monitoring anyadverse event and by dermatological assessmentof objective symptoms as erythema, oedema,papules, pustules or other symptoms at baselineand on each successive visit. During thevisits the following clinical evaluations (visualscore) were performed on the right or left faceside, according to a previously completed randomizationlist: skin roughness (at the level ofnasolabial folds and periocular area accordingto reference photographic scales, skin smoothness(surface microrelief), skin tonicity and skinbrightness. The efficacy of the study treatmentwas assessed by visual evaluation conducted atbaseline, at T1 and at the end of the study.Wrinkles grade (at the level of nasolabial foldsand in the area around the eyes) was determinedusing a reference clinical and photographicscale (0= no wrinkles, 1= very mild, 2= mild, 3=quite evident, 4= evident, 5= very evident, 6=marked, 7= very marked. 0, 1 and 7 are exclusioncriteria). Surface microrelief evaluation wasperformed according to a cheek surface photographicscale (1= very regular, 2= regular, 3=irregular, 4= very irregular). Skin tone and skinbrightness were evaluated using a visual score(0= very mild, 1= mild, 2= medium, 3=marked, 4= very marked for skin tone and 1=very opaque, 2= opaque, 3= normal, 4= luminousfor skin brightness).At the end of the treatment (final visit) eachvolunteer gave her personal judgment on theefficacy of the study treatment on deep andsuperficial wrinkles, as well as on elasticity,smoothness and brightness of the skin.In this paper, we have arbitrarily decided todefine as antiageing activity on the face the possiblepositive influence on skin aging evaluatedand measured locally through any eventualimprovement in the thickness of nasolabialskin folds, as described in I n s t ru m e n t a lEvaluations.Instrumental evaluationsA part of the enrolled subjects (n= 21)was also submitted to instrumental evaluationsusing the optical profilometry technique previouslydescribed in the literature (12-14).These subjects were also administered an additionalintradermal injection at T4 and were reevaluatedat T6 months. At baseline and subsequentvisits (T1 and T4) skin replicas at thelevel of nasolabial folds were taken (right or leftside, according to a randomization list).Replicas were obtained using silicone rubber(Optosil, Heraeus Kulzer GmbH & Co, KG) andallowed the evaluation of the dimension of thewrinkles by computerised image analysis.Image analysis of the replicas (optical profilometry):this evaluation was conducted througha computerised image elaboration (Image ProPlus, Media Cybernetics Inc., USA). Replicas wereilluminated with a 45° incident light, whichcreates shadows behind crests that can be photographed,digitised and analysed. The shadowswere transformed into a grey scale, where greyintensities were directly proportional to shadowintensities and therefore to wrinkle depth.Shadows were detected by thresholding. Bydefining an area within the image, and by tracinga segment of known length in a definedposition across the wrinkle and perpendicularto it, it was possible to calculate the followingprofilometric roughness parameters:R a= roughness average parameter which is thearithmetic mean of all ordinates from the meanline of the profile.R t= maximal depth of wrinkles.At baseline (T0), T1, T4 and T6 frontal and profilestandard pictures of the 21 volunteers werealso taken.Self-evaluationsDuring the final visit, each volunteerfilled in a questionnaire regarding the efficacy ofthe treatment under study on deep and superficialwrinkles, as well as on the elasticity,smoothness and brightness of the skin of theirfaces (using the same score for each item: verymarked; marked; medium; mild; absent).Statistical analysis of dataThe statistical evaluations of the visualand instrumental data (adjusted means andstandard deviation) and their relative graphswere performed at the times required by theprotocol.The statistical analyses of the clinical and selfevaluationdata were performed using theWilcoxon and Friedman tests. The analysis ofall parametric data was done using the Student’st test.Journal of Plastic Dermatology 2007; 3, 321

A. Sparavigna A, R. Forte, F.S. DioguardiFigure 1.R esultsClinical evaluationsTo l e r a n c e - The tolerance of thetested products was judged as very good and noadverse event occurred during the study period(final investigators’ opinion: 81%= excellent,18%= good).The good tolerance was confirmed by thevolunteers’ opinion; as a matter of fact, only fewsubjects underlined the appearance of a slighterythema with a burning sensation followingthe first cream and/or liquid patch applicationand lasting few minutes.Clinical evaluations performed during the entiretreatment period demonstrated the absenceof relevant clinical signs as erythema, oedema,papules, pustules or the like.Clinical evaluation of efficacy - The evaluationof the efficacy of the treatment under studytook into account the above mentioned agingsigns. An example of treatment efficacy isshown in F i g u re 1. The statistical evaluation ofthe clinical data was performed using theWilcoxon test. One month after the last intradermalimplant (T1), a significant and importantimprovement of nasolabial folds (p

0%0%18%1%0%0%44%2%81%54%ExcellentGood Medium Poor BadExcellentGood Medium Poor BadFigure 4. Tolerance evaluation of the tested productby the investigators at the end of the study.Figure 5. Efficacy evaluation by the investigatorsat the end of the study.Absent12%35%35%15%42%35%24%53%30%50%Figure 6. Efficacy evaluation by the volunteers at the end of the study.28%45%15%23%15%15%7%5%4%4%3% 1% 3% 1% 0%DeepwrinklesSuperficialwrinklesSkin tonicity Smoothness SkinbrightnessLight Medium MarkedVery markedresults; in fact, in 72% of the subjects a statisticallysignificant improvement (p

A. Sparavigna A, R. Forte, F.S. DioguardiInstrumental evaluationsAn instrumental evaluation of theprofilometric parameters was conducted on 21of the 103 enrolled subjects. The statistical evaluationof the profilometric data was performedwith a Student’s t test. The image analysis ofnasolabial folds at T0, (baseline), T1 (intermediatevisit) and T4 (final visit) provided the followingresults:statistically significant reduction, at T1 andT4, of average R a(p

Multicenter study for the evaluation of tolerance and efficacy of a new integrated aminoacidic treatment on the aging facewhether this treatment can be used for “combination”antiageing therapies, that is if it wouldbe possible to combine it with other treatmentslike chemical peeling, laser resurfacing and fillersand, if so, using which protocols.A knowledgmentsThe Authors wish to thank the followingdermatologists who participated in thismulticenter trial:Rigoni C., Cantù A., Frasca N. (Italian WomenDermatologists Association)Politi G.R. (Medical Center, Albenga)R eferences1. Waller JM, Maibach HI. Age and skin structureand function, a quantitative approach (I): blood flow,pH, thickness and ultrasound echogenicity. Skin Researchand Technology 2005; 11:221-2352. Chen L et Al. The use of high-frequency diagnostic ultrasoundto investigate the effect of hormone replacement therapyon skin thickness. Skin Research and Technology 2001;7:95-73. Pierard GE et Al.Comparative effect of hormone replacementtherapy on bone mass density and skin tensile properties.Maturitas 2001; 40:221-74. Ghersetich I. Management of aging skin. Journal of theEuropean Academy of Dermatology and Venereology 1995;9 (Suppl.1): 51-51(1)5. Vinciguerra P, Camesasca F, Ponzio D. Use of aminoacidsin refractive surgery. J Refract Surg 2002; 18(S):S374-7.6. Vinciguerra P, TorresMugnoz I, Camesasca F. The role ofamino acids in corneal stromal healing: a method for evaluatingcellular density and extracellular matrix distribution.J Refracte Surg 2002; 19(S2):S227-307. Babraj JA, Smith K, Cuthberson DJ, Rickhuss P, DorlingJS, Rennie MJ. Human bone collagen synthesis is a rapid,nutritionally modulated process. J Bone Miner Res 2005;20:930-78. Demling RH. The incidence and impact of pre-existingprotein energy malnutrition on outcome in the elderly burnpatient population. J Burn Care Rehabil 2005; 26:939. Bauer ES. Foot Ulcers. N Eng J Med 2000; 343:787-79310. Strumia R. Dermatological signs in patietns with eatingdisorders. Am J Clin Dermatol 2005; 6:165-17311. Raine-Fenning NJ, Brincat MP, Muscat-Baron Y. Skinaging and menopause: implications for treatment. Am JClin Dermatol 2003; 4:371-37812. Camarosa JG, Anthoine P, Tribo Boixareu ML, SerraBaldrich E and Aubert L. Demonstration of anti-wrinkleefficacy of a cosmetic product. Correlation between clinicalobservation an instrumental methods. J Appl Cosmetol1997; 15:13-2013. Corcuff P, Leveque JL. Skin surface replica image analysisof furrows and wrinkles. In Serup J, Jemec GBE (eds).Non-Invasive methods and the skin. CRC Press, BocaRaton, 1995; 89-10514. Schreiner V, Sauermann G, Hoppe U. Characterizationof the skin surface by ISO-parameters for microtopography.In Wilhelm KP, Elsner P, Berardesca E, Maibach HI (eds).Bioengineering of the skin: Skin surface imaging and analysis.CRC Press, Boca Raton, 1997; 129-43Journal of Plastic Dermatology 2007; 3, 325

M. Cavallini, M. Papagnitaining long chain polynucleotides gel. The productmust be injected into the superficial dermaand the integration between the gel and thematrix of the dermis optimize the biore v a l i z a t i o naction of the skin.The purpose of this study is to describe the clinicalexperience on skin biorevitalization withlong chain polynucleotides gel, focusing ons a f e t y, tolerability, techniques and clinical eff e c t s .atients and methodsPThe productP l i n e s t ® is a gel, consisting of highlypurified - natural origin long chain polynucleotides(20 mg/ml concentration) (4). It is markedin pre-filled glass syringe with 1.3 ml of highmolecular weight sterile and apirogenic polynucleotides.It is a class III medical device, biocompatible,of natural origin and allergy testingis not necessary. The product underwent manyin vitro and in vivo tests, showing the absence oflocal and systemic toxicity respecting the UNIrules of medical devices (cytotoxicity for dire c tcontact, allergic sensitization, mutagenicity test-Ames test, intracutaneous re a c t i v i t y, Irritationtest). In the clinical use it is noted a high tolerabilityand total absence of important side eff e c t s .Infiltration techniquesP l i n e s t ® is a handy product that can beinjected into derma with very thin needles(30G), which greatly reduce any discomfort tothe patient. The implant techniques used were :the serial puncture injections (micro whealstechnique), the re t rograde linear injections andthe cross-link technique.the serial puncture technique or micro whealstechnique consists of serial intra dermal injectionsevery 0,5-1 cm of small quantity of thep roduct to cover all the area to treat. This t e c h-nique can be used to treat the skin in every partof the face and of the body.the linear technique consists in the filling ofsuperficial and/or medium dermis, followingthe wrinkles or the Langer lines, or in larg ea reas as the cheek or in the nasolabial folds.the cross-link technique consists of a net oflinear intersecting infiltrations. It allows thep roduct to distribute over the whole area, andis mainly suggested for treating larger areas, forinstance the cheek re g i o n .P a t i e n t sF rom June 2005 to May 2007, 148patients of both sexes (134 females and 14males), with ages ranging from 32 to 75 years,w e re treated with long chain polynucleotides forskin biore v i t a l i z a t i o n .Inclusion criteria included: healthy patients, agesranging from 18 to 75 years, written informedconsent, five or more years of school, phototypeI-IV and if female not in pregnancy or bre a s t - f e e-ding. Exclusion criteria included: severe concomitantdiseases, hypersensitivity to the product ins t u d y, abuse of alcohol or other drugs andsmoking (>20 cigarettes a day). Clinical evaluationswere carried out before treatment (T0) and30 days after the end of the initial treatment phase(follow up visit). The treatment efficacy was evaluatedby patient and physician assessment andby the analysis of digital pictures. The objectiveand subjective tolerability of the product usedwas evaluated during each intradermal infiltration.The physician assessment was evaluatedwith a quartiles scale (worsened, unchanged,i m p roved, highly improved) (5). The patientssatisfaction rate was evaluated during the followupvisit and has been re c o rded with a 0-10 visualanalogue scale (VAS) with 0 designated as theabsence of improvement and 10 the best improvementwith the best satisfaction of the patient.The VAS was chosen because it is easily administ e red and is well accepted by patients (6).Treated areasFace 132Neck 55Décolleté 14Back of the hands 9Total 210Table 1. Treated areas.Figure 1. Physician global assessment.28Journal of Plastic Dermatology 2007; 3, 3

Long chain polynucleotides gel and skin biorevitalizationBEFOREAFTERFigure 2. a) Patient before neck treatment with long chain polynucleotides; b) The same patient one month after four treatments with long chainpolynucleotides. A reduction of fine wrinkles, an improvement of tonicity and appearance of the skin are shown.M o re o v e r, in 14 cases a digital skin measure m e n tsystem (Callegari Soft 5,5) was used to determine,p re and post-treatment, skin surface hydrationlevel, skin surface sebum content and skin pHlevel. The evaluation of the elasticity of the skinwas evaluated with the principle of stress anddeformation of skin by suction application.Negative pre s s u re is created into the device, ism e a s u red the resistance of the skin to be suckedup by negative pre s s u re (7, 8). This parameter isslightly lower in dense and supple skin, likeyoung skin, while it is higher in adult skin, wherethe carrying structure of derma is compro m i s e dand cannot oppose resistance to an applied forc e .Protocols of treatmentTwo diff e rent protocols of tre a t m e n thave been used: 1) prevention treatment, foryounger skin, consisting of a 3 infiltrations tre a t-ment - one every 3 weeks - followed by a maintenancetreatment every 2-3 months, and 2) re c o-v e ry treatment, a stronger treatment for agingskin, consisting of 4 infiltrations treatment, onee v e ry 1-2 weeks, followed by maintenance sessionsevery 1-3 months. An average of 1 or 2ready to use glass syringes are re q u i red per applica t i o n .R esults148 patients of both sexes (134 femalesand 14 males), were treated with long chainpolynucleotides for skin biorevitalization, meanage 46 years (from 32 to 75 years). Five patientsdid not complete the investigations with the follow-upvisit for reasons independent of thestudy, therefore 143 patients could be evaluated.In most cases (91 patients) only one skinarea was treated, in 37 patients two skin areaswere treated simultaneously and in the othercases (15 patients) more than two skin areaswere treated simultaneously. The face was theskin area more frequently treated (132patients), other treated areas were neck, décolletéand back of the hands (Table 1).The patients’ satisfaction rate, mean score ofVAS evaluation, was 7.1. This subjective judgmentwas confirmed by the analysis of pre andpost-treatment digital pictures.The physician global assessment during the follow-upvisit (Figure 1) was positive. In fact in91% of the patients the physician noted a clinicalimprovement (73% improved and 18%highly improved), due to the reduction ofsuperficial fine wrinkles and to a better aspectof the skin that showed to be more tonic. Inparticular this result was noted in the treatmentof the face, above all in the check, perioculararea and neck (Figures 2a-2b).It has been pointed out that in the days immediatelyfollowing infiltration it is clinicallyobserved an increase in turgidity of the skin,but the best clinical results are visible approximatelyone month after treatments, thanks tothe specific mechanism of action that promotean increase in the number of fibroblasts andtheir metabolic activation.Journal of Plastic Dermatology 2007; 3, 329

M. Cavallini, M. PapagniSkin hydration testN. patients 14SexFPre 62.06Post 74.00Difference 11.94Diff % 14.69Skin elasticity testN. patients 14SexFPre 17.69Post 14.81Difference 2.88Diff % 21.78Table 2. Patients evaluation with digital skin measurement system (Callegari Soft 5.5). Evaluations have been recorded before(pre) and one month later the end of treatment (post).The results are also supported by a digital skinmeasurement system obtained with pre andpost-treatment registration of hydration, sebometry,pH and elasticity. 14 female patients havebeen studied, mean age 38 years (min 22, max48). All the patients were submitted to the “preventive”cycle of treatment, with 3 sessions ofinjections with polynucleotides. The evaluationshave been recorded before and one monthafter the end of the treatment. The resultsshowed no interesting changes in pH parametersand sebometry; instead they showed satisf a c t o ry results about the of hydration(+14.7%), and the interesting increase of elasticitywith an improvement of 21.8% (Table 2,Figure 3) in accord with the action of stimulationof secretion of collagenic and non collagenicproteins by fibroblasts, due to the activity oflong polynucleotide molecules.The data obtained till now with this device areindicative of an important action on the skin bymacromolecular polynucleotides but a greaternumber of cases are necessary to confirm theseresults. However, this clinical experience, besidesstill in progress, confirms objectively whatis found in subjective way both from patientsand physicians with the use of this product.There were no cases of severe side effects due tothe product used in the study. The injectionsare very well tolerated and do not cause muchpain. To achieve a most atraumatic injection itis recommended to change the needle duringmore extensive interventions, two 30G sterileneedles are provided with each syringe for betterpatient’s compliance. In sensitive patients itis possible to apply a local anaesthetic cream,but often during following treatments also sensitivepatients do not require the use of the localanaesthetic cream.Eyes skin-surrounding areas must be treatedcautiously because haematoma can develop followingany kind of infiltration pro c e d u re s .Slight erithema or a modest oedema in the treatedareas are rarely observed.The injected material spreads quickly and inmost cases it disappears after few hours.Sometimes, in particular thin areas like neckand eyes surrounding, after superficial andgreat micro wheals injections it is possible tohave the persistence of micro wheals between 6and 36 hours.C ommentsThe use of long chain polynucleotidesin anti aging treatments to achieve orthodermyderives from more than 50 years of experienceson polynucleotides mainly focused on woundhealing. Polynucleotides are considered to beimportant biostimulating agents for their actionon many different cells type among which dermalfibroblasts, as attested by the long list ofinternational bibliographic references on theiruse. Many studies show that nucleotides andnucleosides stimulate cell growth (9, 10) andwound healing (11, 12). In various in vitro studiespolynucleotides show trophic action onhuman fibroblasts in primary cultures and stimulatethe secretion activity of collagen proteinsand of other proteins of the extra cellularmatrix (13). Moreover clinical experiences inaesthetic medicine with polynucleotides mainlyfocused on skin biorevitalization (14-16), correctionof depressed scars (17-18) and striaedistensae (19-21).The new long chain polynucleotide gel formulationis specifically designed for aestheticmedicine biorevitalizing treatments. These particularpolynucleotides are characterized byhigh water binding capacity and viscoelasticity.Intra-dermal infiltrations can build up the extracellular matrix, with a prompt increase in skinelasticity, tone and turgor. Another benefit is30Journal of Plastic Dermatology 2007; 3, 3

Long chain polynucleotides gel and skin biorevitalizationachieved by the free radicals scavenging propertiesof macromolecular polynucleotides. Duringthe polynucleotides biodegradation due toenzymes located in the extra cellular space (22,23), many metabolites are produced and availableto increase the protective action against freeradicals (24). Moreover, in vitro studies on UVBirradiated fibroblasts (25), and in vivo trials onhealthy volunteers (26), confirmed the protectiveaction carried out by polynucleotides againstsun damages.Prolonged iso-osmotic hydration and anti-radicalsaction contribute to recreate the mostfavourable physiological conditions in the dermalmatrix that stimulate fibroblast metabolicactivity and regeneration. By optimising theirvitality and secretion activity, autologous fibroblastscan restore the balance of the derma, andparticularly all the different elements composingeither the amorphous matrix (like glucosaminoglycans,glicoproteins, fibronectin) or thefibrillary matrix (collagen, elastic and reticularfibrils), therefore accomplishing a virtuous circlethat ensure long lasting bio-re v i t a l i z i n geffects of Plinest ® .Plinest ® can be used both like a single antiagingtherapy to give an improvement of the qualityof the skin and like a preparing treatment forother medical and surgical procedures (likelaser, chemical peeling, radiofrequency, surgery).In fact the increase of collagenic and noncollagenic substances in the dermis gives betterconditions in the results obtained with othertechniques for the better responses and reductionsof side effects. Protocols of treatment areparticularly suitable to light and moderate agingand photo aging cases, to thin and dry skin, toprevent skin aging and sun damage, to preparethe skin before sun exposure. Plinest ® can beadministered in an integrated manner withother rejuvenating treatments. Especially theskin biorevitalization before dermal fillerimplantation, peeling, laser treatment improveand extend the effect of the treatment done.Protocols of treatment can be used also to preparethe skin before aesthetic surgery procedureslike mini-lifting, lifting or blefaroplasty etc(15). There are also many other clinical experienceson the use, in the last two years, of longchain polynucleotide gel in the treatment ofaging skin, particularly of the face, neck anddécolleté, the back of the hands (27, 28), and inpresence of skin dystrophy like striae distensae(29) confirming the results obtained in this clinicalstudy.C onclusionThe use of heterologous substances inaesthetic medicine can provide a temporaryvolumetric increase of the tissues, without anyspecific metabolic action on fibroblast. Instead,modern substances used in biorevitalization aredesigned to promote an increase on fibroblasts’number and metabolic activity and long chainpolynucleotides are considered to be importantbiostimulating agents for their specific actionon fibroblasts. In conclusion the product instudy helps the skin’s own cells to combat theeffect of aging because fibroblasts produce thenecessary collagenic and non collagenic moleculesto revitalize those areas of the face or bodythat show unwanted signs of aging. This in turncan improve the elasticity and general texture ofthe skin, giving a more youthful appearance.The results of the study are very satisfactoryalso because the product is easy to use, has thepatients’ compliance, with no significant sideeffects known so far.Figure 3. Percentage of post-treatment improvementof hydration and elasticity.R eferences1. Ebling FJ. Physiological background to skinageing. Int J Cosmet Sci 1982; 4:103-1102. Kligman AM, Lavker RM. Cutaneous Aging: the differencesbetween intrinsic aging. J Cutan Ageing CosmetolDermatol 1988; 1:5-123. Rook, Wilkinson, Ebling. Textbook of Dermatology –Sixth Edition, Blackwell Science, Biology of ageing 1998;chapter 74:3277-824. Cavallini M. Plinest: l’evoluzione della ricerca nella biorivitalizzazione.Medical Symposia J.Medical Books 2005;IX:1-4Journal of Plastic Dermatology 2007; 3, 331

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Vitiligo Activity Index, a new activityevaluation index for bilateralvitiligo vulgarisGiovanni MenchiniClaudio ComacchiSU M M A R YVitiligo Activity Index,a new activity evaluation indexfor bilateral vitiligo vulgarisVitiligo vulgaris is an autoimmune disease with fairly unpredictable clinicalprogress. The population incidence worldwide is 1% without significant associationswith race or sex. To this day no prognostic index exists and no standard symptomaticreference scheme has been established to evaluate the clinical course of the disease,in order to point dermatologists toward an appropriate therapeutic path and to guideresearchers approaching new treatments.In this paper we present a new evaluation index called Vitiligo Activity Index, aneasy tool that enables dermatologists to relate the disease activity to a precisenumerical value.KE Y W O R D S: Vitiligo Activity Index, Vi t i l i g oG.I.S.V.(Gruppo Italiano di Studio e Terapiadella Vitiligine), Pisa e Firenze, ItaliaI ntroductionVitiligo Vulgaris Bilateral (VVB) is adisease that causes the formation of ipochromic/achromicpatches of skin and its pathogenesisis almost certainly autoimmune (1-5).Conventional therapy consists mainly ofimmunosuppressant and ultraviolet B narrowband phototherapy (6).Similarly to other autoimmune diseases, VVBclinical course is extremely variable, alternatingperiods of progression, stationary states and afew spontaneous events of repigmentation (7).To this day, VVB course evaluation was almostexclusively based upon the patient’s own observationand on the description of the patient’simpressions to the dermatologist.One of the major causes of therapeutic failure isthe lack of prognostic indexes and lab-baseddata that describe the actual activity conditionof VVB.In order to make up for this deficiency, weidentified morphological skin signs that arepathognomonic of a recent disappearing ofmelanocytes or of recent re p i g m e n t a t i o n .Some of the morphological signs identified inthis study have already been described in otherscientific papers (such as follicle repigmentation);other signs are described for the first timein this article.An exhaustive study of morphology in vitiligopatches led us to the conclusion that they areactually interrelated with vitiligo activity andprogress.On the basis of our observation data, derivedfrom a ten year long experience in vitiligoresearch and therapy, we suggest the introductionof an index called Vitiligo Activity Index(VAI), in order to quantify and describe thelevel and nature of activity of the disease.In our opinion, VAI quantifies the diseaseaggressiveness or repigmentation and thereforeallows a more appropriate therapy choice and arapid evaluation of the therapy progress.Our goal is the creation of an index that can beeasily consulted and understood by patientsand doctors alike and that can lead to a quickevaluation of the subject’s dermatosis.Journal of Plastic Dermatology 2007; 3, 3 35

G. Menchini, C. ComacchiM ethodsO b s e rvations data on the clinical andmorphological status of VVB patches, gathere din ten years of activity in the field, led us to discoverthe pathognomonical signs of the disea s e ’s improvement, worsening and stationarys t a t u s .Morphological features of a worsening VVBpatches are mainly two: pinpoint depigmentationand edge delamination.Pinpoint depigmentations develop in closep roximity of the mother patch or on healthyskin, in the shape of small ipochro m i c /a c h rom ic dots measuring approximately 1-2m i l l i m e t res; in absence of therapy this dotsdevelop in time centrifugally and they merg eoriginating a new patch or expanding the existentmother patch. This sign is found mostc o m m o n l y, but not exclusively, on limbs andtorso (Figures 1, 2).a) b)Figure 3. Edge delamination of a patch in male patient, 43 years old, with worsening VVB.It is clearly noticeable how the patch edge, particularly on the left border, gradually fadesfrom initial white to natural skin colour; here it is shown in normal lightning (a) and underWood’s lamp (b).Figure 1. Pinpoint depigmentation of patch edgeson medial wrist surface in a young female patientwith worsening VVB.Figure 2. Pinpoint depigmentation in male subject,33 years old, with worsening VVB.Pinpoint depigmentation a few millimetres away fromthe main patch edge appeared in a few days anddeveloped centrifugally into the patch, as shown alsoby pronounced delaminated edge areas, in the upperleft side.Another sign of the pro g ress of the disease isedge delamination that is the whitening of pigmentationaround the edge of a VVB patch thatin time will expand and include the whiteneda rea.This phenomenon confers to the patch a distinctiveappearance; in common patches onlytwo kinds of pigmentation appear: thewhitened ipochromic/achromic area and thedarker surrounding skin, while in delaminatedpatches a few strips of intermediate pigmentationare noticeable between the two previouslymentioned tones.Edge delamination is supposedly due to thegradual disappearing of healthy pigmentationaround the patch edges, indicating an increasedVVB activity (Figure 3).Edge lamination is the phenomenon that someresearchers in the past identified as “trichromic”or “quadrichromic” vitiligo, we assign to it acompletely different value (8-10).The main sign of repigmentation is commonlyknown as “follicle repigmentation”, that is thedevelopment of small healthy coloured dotsmainly localized in follicles; in time the dotsexpand and restore the whole patch to the naturalskin tone (Figures 4, 5).Stationary patches have defined edges and noneof the previous phenomena are noticeablearound them (Figure 6).Evaluating this signs as indicators of the disease36Journal of Plastic Dermatology 2007; 3, 3

Vitiligo Activity Index, a new activity evaluation index for bilateral vitiligo vulgarisFigure 4.Follicle repigmentationin a male patient, 28 yearsold, with improving VVBfollowing up a UVB narrowband phototherapy.The pinhead sizeof follicle repigmentationis clearly noticeable.a)course worsening or improvement, we formulateda classifying index of VVB clinical activitylevel, called Vitiligo Activity Index.As shown in Figure 7 we divided skin surface ineight areas: head, neck, torso, genitalia, rightarm, left arm, right leg and left leg; each andevery one of this area should have its own evaluationfollowing the criteria we propose.First step in VAI index evaluation is countingthe areas where vitiligo patches appear; theresulting value (between 0 and 8) is calledVitiligo Affected Areas (VAA) and represents arough evaluation of vitiligo extension on thesubject. Should a patch cover more than onea rea, all the covered areas are taken intoaccount and considered as affected.Evaluation should proceed with a morphologicalanalysis of VAA patches with a dermatoscope,following these three simple rules:1) If the area presents patches with pinpointdepigmentation or laminated edges, even ifstationary patches are present or there arenoticeable signs of repigmentation, the valueto be assigned to the area is 3.2) If the area does not contain pinpoint depigmentationor edge lamination but it presentsimprovement signs such as follicle repig-b)Figure 5.Pictures of lumbar regionpatch in young VVB malepatient taken at thebeginning of therapy (a),after a month (b),after two months (c).Repigmentation dotsprogressively increasein diameter and latermerge giving to smallareas of the patcha healthy pigmentation.c)Figure 6. Example of stationary patch. Edges are well-definedand there is a clear difference between the vitiligo patchtone and the healthy skin tone without delamination. Armpitpatches in young VVB female patient, 28 years old.Journal of Plastic Dermatology 2007; 3, 337

G. Menchini, C. Comacchimentation, the value to be assigned to thearea is -1 (minus 1).3) If the area presents no noticeable signs ofimprovement nor signs of worsening butonly stationary patches, the value to beassigned to the area is 0 (zero).At the end of this stage, every area should havea value, adding the singular values of every areawe obtain another value, called Vitiligo ActivityScore (VAS), varying from -8 to 24.Negative VAS values indicate an improvement,while positive ones indicate a worsening ofVVB.The ratio between VAS and VAA is the VitiligoActivity Index value (VAI), between -1 and 3,VAI can give us the same information as VASnot taking into account the affected skin surface(Figure 8).C onclusionsVitiligo therapy has always been oneof the major critical point for dermatology, andwe believe one of the causes of this situation isthe lack of a clinical score that can evaluate thedisease’s aggressiveness or the treatment reaction.The evaluation system currently in use in thefield, which is based on the measuring of thesurface of patches through photographical data,is extremely complex and represents a very littleaid to dermatologists.Identification of clinical signs of vitiligo worseningor improvement constitutes a majorprogress in VVB research and treatment; it alsomeans that we can formulate a precise activityindex.VAI, being a description of VVB activity levelbased upon morphological variations of patches,represents a major benefit in many regards:for dermatologists VAI represents an active aidin therapy and treatment choice, for instance aworsening case of vitiligo re q u i res a moreimmunosuppressant kind of therapy rather thatone of repigmentation.Furthermore, VAI makes follow-up easier andquicker since in a few minutes dermatologistscan evaluate the subject’s state of improvementor worsening and therefore calibrate the therapyaccordingly.VAI also represents a fundamental tool for comparingdiff e rent therapeutical protocols, inorder to formulate an ideal therapy.Figure 7. Skin surface mapping for VAI calculation. VAI calculation form.VAI= VAS/VAAVitiligo Activity Index = Vitiligo Activity Score / Vitiligo Affected AreasImprovementStableWorsening-1 0 1 2 3Figure 8. Vitiligo Activity Index formula. Vitiligo isproportionally worsening when VAI value is higher than 0,while the patient is improving when VAI value is below 0.We used VAI in our daily clinical practice andwe noted a direct relation between VVB activitydegree and VAI value, yet we need specific scientificproofs in order to verify our observationsand present them to the whole scientific communityof field researches.38Journal of Plastic Dermatology 2007; 3, 3

Vitiligo Activity Index, a new activity evaluation index for bilateral vitiligo vulgarisR eferences1. Rezaei N, Gavalas NG, Weetman AP, KempEH. Autoimmunity as an aetiological factor in vitiligo. J EurAcad Dermatol Venereol 2007; 21:865-762. Ram M, Shoenfeld Y. Harnessing autoimmunity (vitiligo)to treat melanoma: a myth or reality? Ann N Y Acad Sci2007; 1110:410-253. Uchi H, Stan R, Turk MJ, Engelhorn ME, Rizzuto GA,Goldberg SM, Wolchok JD, Houghton AN. Unraveling thecomplex relationship between cancer immunity andautoimmunity: lessons from melanoma and vitiligo. AdvImmunol 2006; 90:215-414. Passeron T, Ortonne JP. Physiopathology and genetics ofvitiligo. J Autoimmun 2005; 25 Suppl:63-8. Epub 2005Nov 185. Garbelli S, Mantovani S, Palermo B, Giachino C.Melanocyte-specific, cytotoxic T cell responses in vitiligo:the effective variant of melanoma immunity? Pigment CellRes 2005; 18:234-426. Sehgal VN, Srivastava G.Vitiligo treatment options: anevolving scenario. J Dermatolog Treat 2006; 17:262-757. Westerhof W, d'Ischia M. Vitiligo puzzle: the pieces fall inplace. Pigment Cell Res 2007; 20:345-598. Hann SK, Kim YS, Yoo JH, Chun YS. Clinical andhistopathologic characteristics of trichrome vitiligo. J AmAcad Dermatol 2000; 42:589-969. Zannolli R, Buoni S, Macucci F, Scarinci R, Viviano M, OrsiA, de Aloe G, Fimiani M, Vo l t e rrani L, de Santi MM, MiraccoC, Zappella M, Hayek J. Kabuki syndrome with trichro m evitiligo, ectodermal defect and hypogammaglobulinemia Aand G. Brain Dev 2007; 29:373-6. Epub 2006 Dec 1410. Sehgal VN, Srivastava G. Vitiligo: compendium of clinico-epidemiologicalfeatures. Indian J Dermatol VenereolLeprol 2007; 73:149-56Journal of Plastic Dermatology 2007; 3, 339

Impiego di lamine autoadesivedi poliuretano per il trattamentocompressivo degli emangiomi infantili.Osservazioni preliminariLucia RestanoCarlo GelmettiSU M M A R YUse of self adhesive polyurethanedressing to gain compressionof haemangiomas of infancy.Preliminary observationsCompression therapy, used alone or in combination with other treatments (e.g. localor intralesional glucocorticoids, laser), is a well established treatment of haemangiomasof infancy (1-5). It is usually obtained by elastic bondages or customizedform-fitting garments. However, physicians have been less inclined to consider itinasmuch as it may be difficult to obtain, especially in certain body sites.We report our experience in using self adhesive polyurethane dressing originallydesigned for the treatment of scars (Hansaplast Med Scar Reducer) to gain compressionin infants with cutaneous infantile haemangiomas. We have found that it isa simple and well accepted method to provide a delicate yet effective compression ofsmall superficial non ulcerated lesions, and can be used as an adjunctive treatmentfor larger or deeper lesions. It is also useful in obtaining compression in areas whereelastic garments are not suitable. Although the efficacy of any compressive treatmentcannot easily be established because of the extreme variability of hemangiomas, thistherapy is safe and can provide both an alternative to the choice of leaving a lowriskangioma untreated and an additional tool for the treatment of more complicatedlesions.KE Y W O R D S: Haemangiomas, Infancy, Compression therapy, Self adhesive polyurethane dre s s i n gDermatologia Pediatrica, Istituto di ScienzeDermatologiche dell’Università di Milano,IRCCS Policlinico Mangiagalli Regina ElenaI ntroduzioneGli emangiomi infantili (EI) rappresentanoil più comune tumore benigno dell’infanzia,interessando fino al 10% dei neonati.Risolvono spontaneamente, ma in un numerosignificativo di casi lasciano esiti permanenticome teleangiectasie, atrofia, ipopigmentazione,lesioni anetodermiche o esiti fibroadiposi. Lascelta dell’eventuale trattamento da intraprendere,o quella molto frequente dell’astensioneterapeutica, richiedono uno specialista espertoin grado di fornire un giudizio informato sulprobabile andamento della lesione e consapevoledei rischi potenziali dei trattamenti proposti.Tale decisione deve basarsi, oltre che sullaconoscenza delle possibili complicanze legatealla crescita dell’angioma, sulla valutazione delrischio che ha un determinato EI di lasciare unesito estetico a lungo termine; è inoltre frequentedover valutare la richiesta di un trattamentoche acceleri il normale processo di involuzionedelle lesioni, specie quando queste sono localizzatein zone esposte.La compressione, usata da sola o in associazionead altre terapie, rappresenta un punto fermodel trattamento tradizionale degli EI (1-5).Le sue precise modalità di azione non sononote: è stato ipotizzato che favorisca il restringimentodei lumi vascolari con rallentamentoJournal of Plastic Dermatology 2007; 3, 3 41

L. Restano, C. Gelmettidel flusso ematico e successiva trombosi (4); èpossibile che essa abbia di per sé un effetto antiproliferativo sull’angioma, con meccanismiancora non chiariti. Dal punto di vista clinico,la compressione contribuisce in fase iniziale acontenere la crescita dell’angioma in senso esofiticoe successivamente ne favorisce il progressivocollasso, accelerandone la regressione emigliorandone l’esito estetico (1-5).Quando la lesione è localizzata a livello dellee s t remità la compressione viene in genere ottenutacon fasciature elastiche ed è agevole e beneaccetta; per contro in altre zone, come il tro n c oe il capo, per ottenere una compressione eff i c a-ce è necessario ricorre re all’impiego di tutori elasticifatti su misura del tipo di quelli che siimpiegano per il trattamento delle ustioni. L’ u s odi tali tutori, pur molto efficaci e razionali, èlimitato dal senso di costrizione che possonop ro v o c a re, e che li rende spesso re l a t i v a m e n t ed i fficili da indossare e scomodi da portare, quindimale accetti dai piccoli pazienti e dai lorogenitori. A causa di tali difficoltà si è fre q u e n t e-mente portati a non considerare l’opzione terapeuticadella compressione per gli EI a bassorischio (angiomi piccoli, non complicati e chep robabilmente non causeranno un danno esteticopermanente di rilievo), quando non sianolocalizzati in sedi facilmente comprimibili, privandocosì l’armamentario terapeutico di unmezzo semplice, poco costoso, di sicura eff i c a c i ae sostanzialmente privo di effetti collaterali.copo del lavoroSNegli ultimi 2 anni abbiamo provatoun nuovo metodo di compressione con lamineautoadesive di poliuretano in casi selezionati dibambini con EI aff e renti all’ambulatorio diDermatologia Pediatrica dell’ IRCCS PoliclinicoMa-Re di Milano. Il nostro scopo è stato di verificarese tale metodo, più pratico rispetto aimetodi tradizionali, era in grado di fornire unacompressione efficace di EI di diversa dimensionee in diverse sedi, e di monitorare l’insorgenzadi eventuali effetti collaterali o complicanzedel trattamento.ateriali e metodiMI cerotti impiegati sono commerc i a l i z-zati in Italia con la denominazione di H a n s a p l a s tMed cerotti per la riduzione delle cicatrici ®(Hansaplas Med Scar Reducer ® negli Stati Uniti). Si tratta di lamine autoadesive di poliure t a n odelle dimensioni di cm 6,8 x 3,8, flessibili edestensibili.Tali lamine, ritagliate in alcuni casi per adattarsimeglio alla zona da trattare, vengono fattea d e r i re all’angioma creando una leggera tensione(cfr. casi 1-3), e sono lasciate in sede durantele ore notturne per un periodo minimo di 8settimane.Il metodo in oggetto è stato impiegato in alternativaal trattamento compressivo tradizionaleseguendo i criteri di buon condotta clinica inuso presso il nostro Istituto, che pre v e d o n ol’impiego di un ventaglio di opzioni terapeutichecomprendenti il trattamento compre s s i v o ,l’uso di steroidi locali e sistemici, l’uso di laserv a s c o l a re e altri ancora. La scelta del trattamento/ida usare nel singolo paziente è statavalutata di volta in volta dagli autori in baseall’esperienza clinica e all’andamento dellalesione in accordo con le linee guida intern a-zionali (5, 6). I pazienti sono stati contro l l a t inel tempo secondo le cadenze usuali; se l’andamentoclinico lo richiedeva, il trattamentoc o m p ressivo è stato prolungato oltre alle 8 settimane;quando necessario esso è stato associatoa trattamenti steroidei topici o sistemici o al a s e r t e r a p i a .P a z i e n t iSono stati trattati 40 pazienti, di etàvariabile da 1 mese a 2 anni, con lesioni eterogeneeper sede e dimensioni. Per parecchi dil o ro è disponibile la documentazione fotografica.Nel presente articolo vengono pre s e n t a t iattraverso le foto 6 casi esemplificativi dellametodica impiegata.R i s u l t a t iLe lamine di poliuretano usate si sonorivelate di facile uso ed efficaci nell’ottenere lac o m p ressione delle lesioni nella maggioranzadei casi (cfr. casi 1-6), con l’eccezione di alcunelesioni di grandi dimensioni o con importantecomponente sottocutanea, per le quali lac o m p ressione esercitata è stata giudicata insufficientee che hanno richiesto l’uso di un tutore,una tecnica chiaramente più impegnativa42Journal of Plastic Dermatology 2007; 3, 3

Impiego di lamine autoadesive di poliuretano per il trattamento compressivo degli emangiomi infantili. Osservazioni preliminariCaso 1 Figure a, b, ca) b) c)Bimbo di 5 mesi, con un piccolo EI della punta del naso mai trattato, situato in una posizione nella qualela compressione con i metodi usuali non è possibile. La lesione è in fase di plateau, e non richiede terapiasistemica. Viene trattata con compressione notturna con lamina di poliuretano; le immagini illustranola semplicità della manovra di applicazione del cerotto, che deve essere teso leggermente prima di farloaderire alla zona interessata, e la buona compressione ottenuta, che si può evincere dallo schiarimentodell’angioma. Alla compressione è stato associato un periodo di trattamento con pomata steroidea.Caso 2 Figure a, b, ca) b) c)Bimbo di 2 mesi con EI in fase di crescita all’arto inferiore. A metà della lesione è stata applicata la laminadi poliuretano, l’altra metà della lesione non è stata trattata. Dopo 2 mesi, l’effetto della compressionesulla parte trattata è eclatante. (La colorazione più chiara della metà da trattare in Figura a) è dovuta alfatto che la fotografia è stata scattata subito dopo avere tolto il cerotto).Caso 3 Figure a, b, ca) b) c)EI non complicato del fianco in una bambina di 5 mesi, che viene agevolmente compresso dalla lamina divinile. In Figura c) è illustrata una lesione in analoga posizione in una diversa bambina di 6 mesi, compressacon un tutore elastico: è evidente il maggiore impegno del trattamento.Journal of Plastic Dermatology 2007; 3, 3 43

L. Restano, C. GelmettiCaso 4 Figure a, bCaso 5 Figure a, ba)a)b)Bimba di 2 mesi, nata alla 36 a settimanadi gestazione, con voluminoso EIalla fronte. La bimba è stata sottopostaa trattamento con steroide per os(betametasone cp 1 mg: 1 cp al giornoper 20 giorni poi a giorni alterrni per 20giorni); la lamina di vinile permette diassociare al trattamento steroideo unacompressione efficace e precoce dellalesione non ottenibile con i metodi tradizionali:prima della chiusura dellefontanelle non è infatti possibile l’impiegodi un tutore elastico al capo.b)Bimbo di 12 mesi, con un voluminosoEI mai trattato alla guancia. La lesione,in fase di regressione, è esofitica ecausa un ovvio danno estetico. La laminadi poliuretano permette di effettuareuna compressione efficace dell’angioma,che, come nel caso precedente,è in posizione tale da non permetterel’uso dei metodi tradizionali. Anche inquesto caso viene associato un trattamentosteroideo locale; la lesioneverrà successivamente trattata dal chirurgoplastico.Caso 6 Figure a, ba) b)Bimba di 9 mesi con voluminoso EI sottocutaneo in fase di regressione all’arcatasopraccigliare. La bimba è stata già sottoposta a 2 cicli di trattamento steroideoper os. L’impiego della lamina di vinile ha permesso di ottenere una discreta compressionenotturna della lesione, con effetto terapeutico aggiuntivo.44Journal of Plastic Dermatology 2007; 3, 3

Impiego di lamine autoadesive di poliuretano per il trattamento compressivo degli emangiomi infantili. Osservazioni preliminariper il piccolo paziente (cfr. caso 6, Figura c).O l t re che per il trattamento di lesioni conimportante componente sottocutanea o digrandi dimensioni, le lamine di poliuretano sisono rivelate inadatte al trattamento della zonadel capillizio e dell’area del pannolino; essenon vanno inoltre usate in caso di lesioni ulcerateo che siano a rischio di ulcerazione, pere v i t a re che la compressione e l’occlusione favoriscanotale complicanza.La compressione fornita da tali lamine, sebbenedelicata e probabilmente poco attiva sullacomponente profonda degli EI, si è rivelatasicuramente efficace nell’ostacolarne la cre s c i t ae favorirne la re g ressione, come dimostrano leimmagini del caso 2, dove è stato possibile tratta re in fase precoce metà area della lesionelasciando l’altra metà senza trattamento perc o n f ro n t o .Il trattamento è in genere ottimamente tolleratoe bene accetto: una lieve irritazione è stataregistrata in rari casi nella fase di distacco delc e rotto dalla pelle, che peraltro è in genere agevolee non lascia residui; per contro, abbiamosperimentato qualche difficoltà a fare re s t a readesi i cerotti nella zona centrofacciale in neonaticon spiccata seborrea o durante la stagioneestiva.Tali effetti collaterali sono stati in tutti i casigiudicati nettamente preferibili alla difficoltà dif a re accettare un tutore ai piccoli pazienti siadai genitori che dai medici.Nella nostra esperienza la metodica si è rivelataparticolarmente adatta al trattamento dilesioni piccole e non complicate, costituendouna alternativa valida e bene accetta all’astensioneterapeutica o al solo trattamento stero i-deo locale (cfr. casi 1, 2, 3); un altro campo diapplicazione è stato quello delle lesioni situatein posizioni tali da re n d e re la compre s s i o n econ i mezzi classici impraticabile o male accetta(cfr. casi 4, 5, 6).Il trattamento, lasciando libera la lesionedurante il giorno, ha inoltre il vantaggio dipoter essere agevolmente associato ad altreterapie locali o sistemiche (cfr. caso 2 Figura a).Sebbene tale metodica si sia dimostrata più eff i-cace quando iniziata in fase precoce, durante ilperiodo di espansione dell’angioma, la sua facilitàd’uso la rende adatta anche all’impiego piùa lungo termine su lesioni in fase di re g re s s i o-ne, quando si voglia impiegare la compre s s i o n eper favorire il processo di normalizzazionedella cute.iscussione e conclusioniDQuesto report presenta i risultatidell’esperienza clinica degli Autori durante i 2anni nei quali hanno impiegato le lamine dip o l i u retano autoadesive in alternativa aimetodi di compressione tradizionali in casiselezionati di EI, nell’ambito dei normali protocolliterapeutici.Da questa prima esperienza è emerso che talemetodo, quando impiegato con le indicazionic o r rette, può rappre s e n t a re uno strumentoversatile, semplice da usare, bene accetto evirtualmente privo di effetti collaterali per laterapia degli EI.Ulteriori esperienze cliniche sono necessarieper stabilire i limiti di questa metodica e suop reciso meccanismo d’azione: è in pre v i s i o n euno studio prospettico più ampio che si proponedi verificare, oltre all’efficacia e sicure z-za della compressione ottenuta con il metodoin oggetto, anche l’efficacia clinica della compressione in sé sulla risoluzione degli EI.La misurazione oggettiva di questo parametroè resa particolarmente difficoltosa dalla estremavariabilità clinica di queste lesioni; taled i fficoltà è bene illustrata dalla scarsità distudi controllati prospettici sulla terapia degliEI presenti in letteratura.In attesa di studi più approfonditi, l’eff i c a c i a ,la facilità d’uso e la ottima tollerabilità diHansaplast Med cerotti per la riduzione dellec i c a t r i c i ® quando usati per la compre s s i o n edegli EI ci fanno comunque ritenere che essipossano già da ora essere impiegati come unavalida aggiunta “e a s y” all’armamentario terapeutico.Essi infatti sono utili sia quando sivoglia off r i re un trattamento che acceleri lare g ressione di angiomi superficiali a bassorischio sia quando si voglia ottenere la compressione di lesioni “d i ff i c i l i”, anche associataad altre terapie.Il loro impiego deve essere comunque consideratonel contesto di un programma terapeuticocompleto e nelle mani di uno specialistaesperto, che sia in grado di valutare l’andamentodegli EI e pre v e d e rne le possibili complicanze,come l’ulcerazione.Va inoltre sottolineato che la compre s s i o n eche esercitano è piuttosto lieve, e che essi nonpossono sostituire i tutori e i bendaggi elasticinell’ottenere una compressione efficace dilesioni ampie e con componente sottocutaneai m p o r t a n t e .Journal of Plastic Dermatology 2007; 3, 345

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Efficacia, tollerabilità ed accettabilitàcosmetica della crema Toléderm ®in pazienti affetti da patologieinfiammatorie cutanee del voltoSerena De TraneMaria Concetta Fargnoli1Francesco SeraKetty PerisSU M M A R YEfficacy, tolerability and cosmeticacceptability of Toléderm ® in patients withinflammatory cutaneous diseases of the faceWe performed an open-label clinical trial to assess the efficacy, tolerability and cosmeticacceptability of Toléderm ® hydra-soothing cream, a new emulsion indicated forsensitive skin, in patients with mild to moderate inflammatory cutaneous diseases ofthe face. Forty patients (32 females and 8 males), aged 15-80 years (mean age: 38.5years), with contact dermatitis (8), solar erythema (7), seborrheic dermatitis (6),psoriasis (5), atopic dermatitis (5), acne (5), vitiligo (2) and post-peeling erythema/scaling(2) were enrolled at the Department of Dermatology of the University ofL’Aquila. Patients were treated with Toléderm ® hydra-soothing cream for facial skinhydration, twice daily, for 4 weeks.The study included a screening visit and a treatment period with regular visits after2 and 4 weeks. Clinical evaluation of erythema, xerosis, scaling and itching as wellas instrumental assessment of cutaneous pH, skin hydration and sebum concentrationwere performed at each scheduled visit.All subjects completed a self-administered questionnaire for evaluation of cosmetologiccharacteristics of the study product. After treatment, a significant decrease oferythema, xerosis, scaling and itching was observed. Instrumental assessmentshowed an increase of skin hydration together with a decrease of erythema while valuesof cutaneous pH and sebum concentration remained stable during the entire studyperiod. Self-administered questionnaires on cosmetic acceptability revealed an overalljudgment of excellent or very good by all patients.In conclusion, our results demonstrate the efficacy, tolerability and cosmetic acceptabilityof Tolederm ® hydra-soothing cream in patients with mild to moderate inflammatorycutaneous diseases of the face.KEY WORDS: Toléderm, Inflammatory cutaneous diseases, Face, Sensitive skin,Eau Thermale d’UriageClinica Dermatologica,Università degli Studi dell’Aquila1 U.O. Epidemiologia Molecolare e Nutrizionale,CSPO, Istituto Scientifico della Regione Toscana,FirenzeI ntroduzioneLa cute sensibile è una condizione,costituzionale o acquisita, transitoria o permanente,di iper-reattività cutanea nei confronti distimoli esterni o interni, localizzata frequentementeal volto. Studi epidemiologici hannodimostrato che una cute sensibile viene riferitada oltre il 50% della popolazione generale, inmaggioranza di sesso femminile, e presenta unnotevole impatto sulla qualità di vita (1-3).Il quadro clinico è generalmente definito da sintomisoggettivi, quali sensazione di calore, bruciore,tensione, secchezza, prurito ed, in alcunicasi, dolore, che possono associarsi a sintomioggettivi quali eritema, xerosi, desquamazioneed eritrosi. La cute sensibile viene comunementesuddivisa in: 1) cute sensibile senza causepatologiche (“propriamente detta”) e 2) cutesensibile con dermatosi (1, 4). Inoltre la cuteJournal of Plastic Dermatology 2007; 3, 3 49

S. De Trane, M.C.Fargnoli, F. Sera, K. Perissensibile è frequente nei bambini, per il ridottos p e s s o re dello strato corneo ed il parziale sviluppodel film idrolipidico, nonché negli adultip redisposti ed in corso di patologie infiammatoriecutanee che alterano la barriera epidermica.La patogenesi della cute sensibile senza causepatologiche non è ancora del tutto conosciuta. Ènoto tuttavia il ruolo di vari fattori scatenantiquali fattori ambientali (radiazioni ultraviolette,vento, freddo, caldo), dietetici (spezie, alcool),farmaci, cosmetici (detergenti, irritanti, cosmeticia base alcoolica), professionali (solventi,calore elevato), ormonali (gravidanza, mestruazioni)e fattori neuropsichici (emozioni, stress).Inoltre, la risposta infiammatoria della cute sensibilesembra in parte sostenuta dal rilascio alivello delle terminazioni nervose sensorialicutanee, come effetto diretto o indiretto di stimoliirritativi e/o stress, di neuro m e d i a t o r i(sostanza P-SP, vasoactive intestinal polipeptide-VIP, calcitonin gene related peptide-CGRP) cheagiscono come fattori pro-infiammatori e determinanoun abbassamento della soglia di tolleranzacutanea (5).La crema Toléderm ® (Uriage) è un’emulsionefluida O/A (25/75) formulata con sostanze protettiveed anti-irritanti (poliuronidi d’alga, ossiaestratti idrolizzati da alghe brune), idratanti eristrutturanti (fitosqualano, polidecene, glicerina),e lenitive (Eau Thermale d’Uriage), che rappresenta una innovazione nel campo delladermo-cosmesi perché sviluppata per interagirecon i meccanismi neuro-mediati della sensibilitàcutanea.Nel nostro studio, abbiamo valutato l’efficacia,la tollerabilità e l’accettabilità cosmetica dellacrema Toléderm ® , indicata per la cute iper-reattivaed intollerante, in pazienti affetti da patologieinfiammatorie del volto di grado lievemoderato.ateriali e metodiMAbbiamo condotto uno studio clinicoin aperto nel periodo 1 Marzo-30 Aprile 2007,in cui sono stati arruolati presso la ClinicaDermatologica dell’Università degli Studidell’Aquila, 40 pazienti, di età compresa tra 15e 80 anni, affetti da patologie infiammatoriecutanee del volto di grado lieve-moderato.Il consenso informato scritto è stato ottenuto datutti i partecipanti allo studio.Il protocollo prevedeva l’utilizzo della cremaTo l é d e r m ® per l’idratazione quotidiana delvolto, mattino e sera, per un periodo di 4 settimane.Durante il periodo di studio non era consentitol’utilizzo di altri tipi di emolliente e/oidratante e la detersione doveva essere effettuataesclusivamente con Toléderm ® eau dermo-nettoyanteapaisante. Ciascun paziente è stato sottopostoad una visita iniziale di arruolamento(T0) ed a due visite cliniche, rispettivamentedopo 2 settimane (T2) e dopo 4 settimane (T4)dall’inizio dello studio.Alla visita T0 è stata effettuata la raccolta deidati anagrafici, l’anamnesi familiare e personaledel paziente, l’esame obiettivo dermatologicocon registrazione su una scheda dati dell’intensitàdell’eritema, xerosi, desquamazione e prurito(valutati come intenso, moderato, lieve,molto lieve, assente) e la documentazione fotografica.Inoltre, è stata effettuata la valutazionestrumentale basale, a livello di un’area target delvolto, del pH, dell’idratazione e della concentrazionedi sebo utilizzando uno strumentocombinato (Sebumer ® SM 815 + Corneometer ®CM 825 + Skin pH-Meter ® Ph 905 - G.F., Secchi,Como, Italia) e dell’eritema mediante dermatospettrometria(Mexameter MX18 ® , Courage &Khazaka, GmbH, Colonia, Germania). Durante lavisita T0, il paziente ha applicato la cremaToléderm ® e sono state effettuate le valutazionicliniche e strumentali dopo un’ora (T1h) dall’applicazione.Le stesse valutazioni sono stateripetute alla visita T2 e T4 dopo rispettivamente2 e 4 settimane di trattamento. Al terminedello studio (T4) è stato utilizzato un questionarioper valutare le caratteristiche cosmetologichedella crema Toléderm ® , quali gradevolezzadella consistenza, praticità di applicazione,capacità d’assorbimento, intensità dell’idratazione,gradevolezza della profumazione e prati-Acnen=5Dermatiteatopican=5Vitiliginen=2Psoriasin=5Esitipost-peelingn=2Dermatite seborroican=6Dermatite da contatton=8Figura 1. Patologie infiammatorie del volto incluse nello studio (n= numero di pazienti).Eritemasolaren=750Journal of Plastic Dermatology 2007; 3, 3

Efficacia, tollerabilità ed accettabilità cosmetica della crema Toléderm ® in pazienti affetti da patologie infiammatorie cutanee del volto10080604020010.0 7.5 35.0 35.045.032.547.565.047.555.025.040.025.040.015.030.017.57.52.015.012.5 12.512.57.512.5 7.57.510.0 10.05.0 2.5 2.5 5.0 5.0 5.0 5.07.55.07.5T0 T2 T4 T0 T2 T4 T0 T2 T4 T0 T2 T4Figura 2. Valori di eritema, xerosi, desquamazione e prurito al tempo T0, T2, T4.37.530.070.082.545.032.567.577.5Eritema Xerosi Desquamazione PruritoAssenzaMolto lieveLieveModeratoIntensocità della confezione. Ciascun paziente hae s p resso un giudizio sulle singole qualitàcosmetologiche del prodotto ed un giudiziocomplessivo, in entrambi i casi su una scala da1 a 5 (1= insufficiente; 2= sufficiente; 3= buono;4= ottimo; 5= eccellente).Per l’analisi statistica delle misure quantitativedi pH, idratazione, eritema e concentrazione disebo è stata utilizzata l’analisi della varianza permisure ripetute; con questo metodo di analisi èstato possibile valutare l’effetto tempo entrosoggetto.Il test per il trend è stato effettuatoa l l ’ i n t e rno di un modello ad effetti misti(paziente modellizzato come effetto casuale etempo come effetto fisso) valutando test di Walddel coefficiente della variabile indipendentetempo. Sulle variabili qualitative ordinali di eritema,xerosi, desquamazione e prurito è statautilizzata l’analisi della varianza non parametrica(Kruskal-Wallis).R isultatiSono stati inclusi nello studio 40pazienti (32 femmine e 8 maschi) di età compresatra 15 e 80 anni (età media: 38.5 anni)affetti da patologie infiammatorie del volto digrado lieve-moderato quali dermatite da contatto(8), eritema solare (7), dermatite seborroica(6), psoriasi (5), dermatite atopica (5), acne (5),vitiligine (2) ed esiti post-peeling (2) (Figura 1).In Figura 2 viene illustrata la percentuale dipazienti che presentavano, all’esame clinico,eritema, xerosi, desquamazione e prurito allavisita T0 ed alle visite di controllo T2 e T4. Nelcorso delle 4 settimane di trattamento è stataosservata una riduzione statisticamente significativadell’intensità dell’eritema, della xerosi,della desquamazione e del prurito. Tale miglioramentoera già evidente a T1h, ossia dopo 1ora dalla prima applicazione (Tabella 1).Mediante la valutazione strumentale, sono statiosservati un aumento dei valori dell’idratazionecutanea (p

S. De Trane, M.C.Fargnoli, F. Sera, K. PerisT0 T1h T2 T4 Kruskal(n=40) (n=40) (n=40) (n=40) Wallisn (%) n (%) n (%) n (%) P valueEritemaIntenso 4 (10.0%) 3 (7.5%) 0 (0%) 0 (0%) 0.0001Moderato 19 (47.5%) 5 (12.5%) 2 (5%) 0 (0%)Lieve 13 (32.5%) 24 (60.0%) 16 (40.0%) 4 (10%)Molto lieve 4 (10.0%) 8 (20.0%) 19 (47.5%) 22 ( 55%)Assenza 0 (0%) 0 (0%) 3 (7.5%) 14 (35%)XerosiIntensa 1 (2.5%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0.0021Moderata 5 (12.5%) 5 (12.5%) 1 (2.5%) 0 (0%)Lieve 10 (25.0%) 8 (20.0%) 5 (12.5) 2 (5%)Molto lieve 10 (25.0%) 12 (30.0%) 16 (40.0%) 12 (30%)Assenza 14 (35.0%) 15 (37.5%) 18 (45.0%) 26 (65%)DesquamazioneIntensa 2 (5.0%) 1 (2.5%) 0 (0%) 0 (0%) 0.011Moderata 5 (12.5%) 5 (12.5%) 2 (5.0%) 0 (0%)Lieve 6 (15.0%) 2 (5.0%) 3 (7.5%) 2 (5.0%)Molto lieve 12 (30.0%) 11 (27.5%) 7 (17.5%) 5 (12.5%)Assenza 15 (37.5%) 21 (52.5%) 28 (70%) 33 (82.5%)PruritoIntenso 3 (7.5%) 2 (5.0%) 0 (0%) 0 (0%) 0.0125Moderato 3 (7.5%) 3 (7.5%) 2 (5.0%) 0 (0%)Lieve 3 (7.5%) 2 (5.0%) 3 (7.5%) 3 (7.5%)Molto lieve 13 (32.5%) 11 (27.5%) 8 (20.0%) 6 (15.0%)Assenza 18 (45.0%) 22 (55.0%) 27 (67.5%) 31 (77.5%)n= numero totale pazientiTabella 1. Valutazione clinica dell’eritema, xerosi, desquamazione e prurito alle visite T0, T1h, T2 e T4.T0 T1h T2 T4 P Test(n=40) (n=40) (n=40) (n=40) value** per il trendMean ± SD Mean ± SD Mean ± SD Mean ± SD P value*Valutazione strumentalepH 5.1±0.3 5.1±0.3 5.1±0.3 5.1±0.3 0.475 0.329Idratazione 41.2±15.2 46.6±14.4 53.5±13.5 60.0±11.9

Efficacia, tollerabilità ed accettabilità cosmetica della crema Toléderm ® in pazienti affetti da patologie infiammatorie cutanee del volto353025201510501 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5GradevolezzaconsistenzaPraticità Capacitàapplicazione assorbimentoCapacità Gradevolezzaidratazione profumazionePraticitàconfezioneGiudiziocomplessivoFigura 3. Giudizio dei partecipanti sulle singole caratteristiche cosmetiche del prodottoe giudizio complessivo (1=insufficiente; 2=sufficiente; 3=buono; 4=ottimo; 5=eccellente).azione idratante e lenitiva, ristabilire la normalesensibilità cutanea ed assicurare la massima tollerabilità,garantita dal numero limitato diingredienti, dall’esclusione delle profumazioni,alcool e coloranti sintetici e dalla scelta del pHottimale.Il nostro studio completa i precedenti lavoridimostrando che la crema Toléderm ® rappresentaun nuovo approccio dermo-cosmetologicoper il trattamento della cute intollerante eiper-reattiva, efficace e ben tollerato anche inpazienti affetti da patologie infiammatorie delvolto di grado lieve-moderato da utilizzare siain monoterapia che come complemento a terapietopiche farmacologiche.B ibliografia1. Willis CM, Shaw S, De Lacharriere O,Baverel M, Reiche L, Jourdain R, Bastien P, Wilkinson JD.Sensitive skin: an epidemiological study. Br J Dermatol2001; 145:258-632. Misery L, Myon E, Martin N, Verriere F, Nocera T, TaiebC. Sensitive skin in France: an epidemiological approach.Ann Dermatol Venereol 2005; 132:425-93. Misery L, Myon E, Martin N, Consoli S, Boussetta S,Nocera T, Taieb C. Sensitive skin: psychological effects andseasonal changes. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007;21:620-84. Jourdain R, De Lacharriere O, Bastien P, Maibach HI.Ethnic variations in self-percetived sensitive skin: epidemiologicalsurvey. Contact Dermatitis 2002; 46:162-95. Steinoff M, Stander S, Seelinger S, Ansel J, Luger T.Modern Aspect of Cutaneous Neurogenic Infiammation.Arch Dermatol 2003; 139:1479-886. Pincelli C, Bonte F. The ‘beauty’ of skin neurobiology. JCosmet Dermatol 2003; 2:195-87. Roosterman D, Goerge T, Schneider SW, Bunnett NW,Steinhoff M. Neuronal Control of Skin Function: The Skinas a Neuroimmunoendocrine Organ. Physiol Rev 2006;86:1309-9Journal of Plastic Dermatology 2007; 3, 353

Acido L-polilattico:consigli per ottenere i migliori risultaticon minimi effetti avversiDvora AnconaSU M M A R YPoly-L-lactic acid: advices for thebest results with low side effectsSculptra is an established of Poly-L-Lactic acid (PLLA) microparticles average diameter40-63 nm 0,150 g. x vial liophilate, Na carboxyl methyl cellulose, mannitol,sodium carboxymethylcellulose. It is a bio-degradable, bio-absorbable, bio-compatibleproduct. PLLA is immunologically inactive (allergic test is not requested beforeinjection) and used in reconstructive and aesthetic medical application. The safetyevaluation program supports PLLA. It is suitable for correction of soft tissue defectsand for increasing the volume of depressed area, such as in skin creases wrinkles,folds, scars, mid and lower facial volume loss, jaw line laxity, restructuring thecheekbones and eye rings.It is particularly suitable for correction of lipoatrophy. We can also use it for antiagingaction: bio-revitalization, facial rejuvenation, skin tone and luminosity,stretching of the skin due to photo aging. To achieve the best outcomes with the minimaladverse effects with PLLA it is very important to follow an advice approachincluding patients selection, treatment planning.In addition, to obtain the best results the patient is strongly advised to follow up withthe recommendations by the doctor.KE Y W O R D S: Poly-L-Lactic acid, AdvicesMedico Chirurgo, MilanoI n t r o d u z i o n eL’acido L-polilattico (PLLA) (S c u l p t r a ® )è un alfa-idrossi-acido. Fa parte della famiglia deipoliesteri alifatici, è un polimero dell’ acido latticodi sintesi chimica, è biocompatibile, bioriassorbibile,biodegradabile ed immunologicamenteinerte. È stato sviluppato in Francia negli anni’60. Nel 1999 è stato approvato in Europa comeimpianto iniettabile (classe III) a lento riassorbimentoper l’aumento dei volumi del collo, perrughe e pieghe profonde, per cicatrici; nel 2004ha ricevuto l’approvazione FDA per l’aumento deivolumi del viso in caso di lipoatrofia nei pazientiHIV positivi.Si presenta come liofilizzato sterile di PLLA e perl’utilizzo deve esser ricostituito con l’aggiunta diacqua bidistillata sterile formando una sospensioneidrocolloide. Viene iniettato nel derma pro f o n-do e nell’ipoderma sottoforma di micro p a r t i c e l l edi PLLA sospese in un gel di carbossimetilcellulosasodica, aventi un diametro variabile tra 40 e i63 micron. Una volta degradato il carrier, questicristalli di PLLA inducono un processo infiammatorioche porta all’attivazione dei fibroblasti conconseguente produzione di nuovo collagene ditipo 1. Il tempo di completo riassorbimento è dic i rca 501 giorni dall’iniezione.Viene metabolizzato in quattro fasi:i d r a t a z i o n e ;rottura dei legami covalenti e perdita di pesom o l e c o l a re;s o l u b i l i z z a z i o n e ;degradazione ed eliminazione pre v a l e n t e m e n t esottoforma di CO 2(29% via lattato/piruvato) eacqua.La distribuzione nel polmone, nel rene e nel fegatoè minima.Una piccola quantità viene eliminata attraverso leurine e le feci.Journal of Plastic Dermatology 2007; 3, 3 55

D. AnconaGli studi sulla citotossicità e genotossicità sonorisultati negativi così come quelli sulla sensibilizzazionee tossicità cutanea.Non deve essere considerato un f i l l e r (questi vengonoutilizzati esclusivamente per la corre z i o n edelle rughe superficiali) ma, come dice il nomestesso, uno s c u l p t o r che serve per applicazionidiverse. Deve, infatti, essere iniettato negli stratip rofondi del derma o sopra i tessuti sottocutaneiper ottenere una vera e propria ricostruzione deitessuti.Sicuramente non è il prodotto giusto per chivuole ottenere un risultato immediato. Il pazientedovrà essere informato che si dovranno valutare irisultati ottenuti ad ogni visita e che dovrà aspetta re 4/6 mesi almeno per ottenere l’esaltazione diPLLA e sottoporsi a circa 3/4 sedute (la neoformazionedel collagene avviene in circa 30 giorn idopo ogni seduta).Come pro c e d e re per ottenere i migliori risultatiriducendo al minimo gli effetti avversi?Seguendo delle pro c e d u re ben precise:planning di trattamento;selezione del paziente;c o r retta preparazione del prodotto;c o r retta tecnica iniettiva.Planning di trattamentoFattori come l’età e l’area da corre g g e redevono sempre essere presi in considerazioneprima di iniziare i trattamenti.Il numero delle iniezioni per seduta ed il volumedella correzione è determinato dalla sede dell’are atrattata e dall’area stessa da corre g g e re .Il numero dei trattamenti varia da caso a caso, ilconsiglio è di pro g r a m m a re non meno di 3/4 trattamentianche se la stessa correzione dipenderàda molti fattori quali ad esempio l’età dellapaziente (pazienti con più di 60 anni potre b b e roaver bisogno di un maggior numero di sedutep e rché la capacità di pro d u r re nuovo collagene èdiminuita). Per poter pro c e d e re al meglio al trattamentoè consigliabile far sedere il paziente alfine di valutare correttamente la lassità del volto( a rea da trattare).Per i principianti è consigliabile marc a re le zonestesse da trattare con una penna dermografica. Una l t ro consiglio è quello di fotografare il paziente“ab inizio” ed ad ogni seduta al fine di valutare s t e pby step le variazioni volumetriche che si sono verificatenell’area trattata.Quindi quante sedute ed a quale interv a l l o ?L’ e ffetto desiderato si ottiene dopo una serie ditrattamenti che varia da 3-4 fino a 6 sedute aseconda delle problematiche. Le sedute nonvanno mai ripetute prima di 4-8 settimane, infattiè molto importante sapere aspettare per poterv a l u t a re al meglio i risultati ottenuti e le ulterioric o r rezioni da impostare .Il numero delle sedute dipende quindi da:a rea da trattare;tipo di correzione da eff e t t u a re ;e t à ;p e l l e .orretta preparazione del prodottoCCome va diluito? Con acqua sterile osoluzione fisiologica? Qual è il tempo di pre p a r a-zione prima dell’uso?La diluizione del prodotto deve essere fatta solocon acqua bidistillata sterile ed è molto importantevalutare il giusto volume di acqua bidistillatache varia da 3 ml ad 8 ml a seconda delle indicazionie dell’area da iniettare, più esattamente:per pazienti HIV positivi il prodotto deve esserediluito con 3-5 ml;per le aree depresse la diluizione varia da 5 mla 8 ml;e ancora, per il contorno occhi la diluizione haun range di 6-9 ml.La preparazione del prodotto deve essere fatta 12-24 ore prima dell’uso, quindi si fa riposare il prodottoal fine di ottenere una sospensione di “i d roge l ”. È importante anche agitare la fiala prima dell’usoe durante tutto il tempo del trattamento.orretta tecnica iniettivaCQuale tecnica si deve adottare per inietta re PLLA?Quali tipi di aghi ed a quale pro f o n d i t à ?La siringa più utilizzata è quella da 2,5 ml.È meglio iniettare piccoli boli di 0,1-0,2 ml utilizzandoaghi da 26 Gauge.Le tecniche possono essere :la tunnellizzazione per vaste aree;il microponfo;s e m p re nel derma profondo con la siringa inclinataa 30-40 gradi senza mai lasciare residui ins u p e r f i c i e .vettori multipli ed anche utilizzare la tecnicac rociata (c r i s s - c ro s s) .Importante è eff e t t u a re un massaggio manuale56Journal of Plastic Dermatology 2007; 3, 3

Acido L-polilattico: consigli per ottenere i migliori risultati con minimi effetti avversidella zona trattata per ottenere la distribuzioneomogenea del pro d o t t o .Accorgimenti importanti:No iniezioni superficiali.No ipercorrezione durante l’iniezione(materiale in eccesso).No sedute troppo ravvicinate.No PLLA in aree dinamiche.Effettuare sempre il massaggio sia durante iltrattamento che alla fine del trattamento stesso.Si deve consigliare il paziente di proseguire ilmassaggio tutti i giorni per almeno 1 mese dopol’impianto (nella speranza che il paziente eseguail massaggio per almeno 2 settimane).Dove usare PLLA?Per la ricostruzione delle aree zigomatiche.Per l’incremento dei volumi di aree depre s s ecome le guance scavate, le rughe nasogeniene,le cicatrici acneiche, l’area mentoniera (rughedella marionetta).Per il ringiovanimento del viso, il tono e laluminosità della pelle.Per la correzione, in particolare, della lipoatrofiain pazienti HIV + in trattamento con farmacia n t i re t ro v i r a l i .Case report: paziente n. 1Donna di 45 anni con segni di invecchiamentodovuti al sole (rughe glifiche) sulleguance e medio svuotamento delle rughe nasogeniene(Figura 1).La fiala che ho utilizzato è stata diluita con 8 ml esono stati introdotti 4 ml per parte.Sono state fatte 4 sedute, la prima seguita dallaseconda a distanza di un mese, la terza a distanzadi due mesi e la quarta a distanza di tre mesi.La tecnica iniettiva è stata la tunnellizzazione e ilc r i s s - c ross pattern. Il prodotto è stato iniettato inquantità di 0,1-0,2 ml per iniezione. Gli eff e t t iestetici si sono visti già dopo un mese dal primotrattamento, infatti la pelle è apparsa più tonica altatto. Dopo la terza seduta il volume era praticamenterestituito e la paziente era nettamente soddisfattadel risultato.Abbiamo comunque proceduto con un’ultimaseduta ed utilizzando solo mezza fiala a distanzadi 3 mesi dall’ ultimo trattamento per incre m e n-t a re l’area zigomatica e per dare un effetto di maggiortensione.Nella fiala sono sempre stati aggiunti 0,05 ml dixilocaina al 2%.Il caso rappresenta un tipico esempio di pazientegiovane ma con invecchiamento legato a danneggiamentoper fotoesposizione.Grazie all’utilizzo di P L L A la paziente, dopo 6PRIMADOPOFigura 1. Paziente n. 1.Journal of Plastic Dermatology 2007; 3, 3 57

D. AnconaPRIMADOPOFigura 2. Paziente n. 2.mesi ha avuto, come si può vedere dalla Figura 1,un risultato antiaging di notevole importanza:miglioramento della lassità cutanea;miglioramento delle rughe glifiche;miglioramento e riempimento del middle andlower face.La pelle è apparsa essere più luminosa e tesaanche a distanza di 1 anno dal trattamento.Case report: paziente n. 2Uomo di 43 anni con rilassamentocutaneo e svuotamento (middle and lower face)(Figura 2).Non ci sono severi segni di fotoaging o di pro b l e-mi dermatologici concomitanti. Il paziente presentauna moderata lipoatrofia nel middle andlower face. La fiala è stata diluita con 7 ml e sonostati iniettati 3,5 ml per parte.Le iniezioni sono state a livello del derma pro f o n-do con tecnica di tunnellizzazione e c r i s s - c ro s susando 0,1-0,2 ml di preparato per iniezione. Ilpaziente ha avuto una reazione ottima (pro b a b i l-mente dovuta alla rapida formazione del collagene)già dopo la seconda seduta.A distanza di 2 mesi dalla seconda seduta si è procedutocon il terzo impianto ed il risultato è statosoddisfacente per cui non abbiamo pro c e d u t ocon ulteriori trattamenti in quanto la risposta ès t a t a :restituzione del tessuto impoverito, re c u p e rodella tensione e miglioramento delle rughe.C o n c l u s i o n iI risultati sono estremamente naturalied adattabili alla conformazione del viso deipazienti per cui PLLA permette di eff e t t u a re deitrattamenti personalizzati. Gli effetti del pro d o t t opermangono per un lungo periodo di tempo finoa 2 anni. Il prodotto è biodegradabile e scomparedalle zone infiltrate dopo circa 9-10 mesi senzal a s c i a re residui. L’esperienza (30.000 trattamentiin Italia di cui sono stati segnalati 51 eventi avversi)testimonia come PLLA, se utilizzato con pre c i-se pro c e d u re, possa esser considerato un pro d o t-to per ottenere il miglior risultato ed un eff e t t onaturale con minimi eventi avversi.etture consigliateLB u rgess CM, Quiroga. Assessment of the safetyand efficacy of poly-L-lactic acid for the treatment of HIVassociatedfacial lipoatro p h y. J Plastic Dermatol 2005; 1, 1:23Bauer U. Poly-L-lactic acid: six years clinical experience inc o rrection of aesthetic and patologic defects of the face. J PlasticD e rmatol 2006; 2, 1:5Rosati P, Corallini S. Poly-L-lactic-acid: our experience andf u t u re perspectives. J Plastic Dermatol 2006; 2, 3:3958Journal of Plastic Dermatology 2007; 3, 3

Elastosi perforante serpiginosaindotta da D-penicillaminaLaura ScuderiLidia FrancesconiFranco DinottaRocco De PasqualeMaria Rita NascaGiuseppe MicaliSU M M A R YElastosis perforans serpiginosainduced by D-penicillamineElastosis perforans serpiginosa (EPS) is a rare complication of D-penicillamine therapy.It has been reported in patients with Wilson disease, cystinuria and rheumatoidarthritis after long-term high-dose therapy. We report the case of a 29-year-old manwith Wilson’s disease who had been treated with D-penicillamine in the past 11years, and who presented with a 9-month history of pruritic erythematous papuleson both sides of the neck. Physical examination revealed multiple, firm, keratotic,umbilicated pink lesions arranged in an arciform pattern. Histological examinationof a biopsy specimen showed clumps of elastic fibers being extruded through anacanthotic epidermis with a central invagination. The clinical and histologic featuresof EPS and its pathogenesis are discussed.KE Y W O R D S: Elastosis perforans serpiginosa (EPS), D-penicillamineClinica Dermatologica,Università di CataniaI ntroduzioneL’Elastosi Perforante Serpiginosa(EPS) è una rara malattia cutanea caratterizzatadalla eliminazione transepidermica di tessutoelastico anomalo di provenienza dermica. Se nedistinguono tre forme: idiopatica; reattiva, associataa patologie del connettivo geneticamentedeterminate; iatrogena, indotta dal trattamento alungo termine con D-penicillamina in corso disvariate patologie quali malattia di Wilson, cistinuria,artrite reumatoide.Viene presentato un caso di EPS in un giovaneuomo di 29 anni affetto da malattia di Wilson ein trattamento con D-penicillamina.aso clinicoCUn uomo di 29 anni di razza biancagiungeva alla nostra osservazione per la comparsa,da circa 9 mesi, di lesioni eritematopapulosedel diametro di pochi mm, di coloritoroseo-grigiastro, localizzate alla regione lateraledel collo.L’anamnesi familiare risultava negativa per patologiecutanee e/o sistemiche degne di nota.All’anamnesi patologica remota il paziente risultavaaffetto da malattia di Wilson dall’età di 18anni e da allora in trattamento continuativo conD-penicillamina a dosaggi giornalieri di 60 mgper os. L’esame obiettivo dermatologico rivelava,sulla superficie laterale del collo, la presenzadi numerose lesioni eritemato-papulose deldiametro di 2-3 mm, di colorito roseo-grigiast ro, di consistenza duro-elastica, con unaombelicatura centrale sormontata da uno zaffosquamo-crostoso (Figura 1). Tali lesioni presentavanouna caratteristica disposizione sinuosaed erano associate ad intensa sintomatologiapruriginosa (Figura 2).Gli esami ematochimici di routine non presentavanoalterazioni degne di nota.L’esame istologico di un campione biopticoottenuto da una lesione papulosa rivelava lapresenza di canali di perforazione trans-epidermicicontenenti materiale granulare basofiloframmisto a grosse fibre elastiche intensamenteeosinofile. L’orifizio di apertura del canale erasormontato da un tappo necro t i c o - c ro s t o s omisto a cheratinociti (Figura 3).Nel derma si osservavano grosse fibre elasticheframmiste ad infiltrato flogistico linfo-plasmacellularee focolai multipli granulomatosi ricchiJournal of Plastic Dermatology 2007; 3, 3 61

L.Scuderi, L. Francesconi, F. Dinotta, R. De Pasquale, M.R.Nasca, G. Micalidi fibroblasti, istiociti e cellule giganti contenentiframmenti di fibre elastiche. La colorazionecon orceina evidenziava un accumulo difibre elastiche nel derma medio-profondo dovele singole fibre apparivano ispessite, frammentate,con margini irregolarmente dentellati(aspetto “lumpy-bumpy”), mentre all’interno deicanali di perforazione trans-epidermici talifibre, perdendo la loro affinità per le colorazionispecifiche, non si coloravano (Figura 4).Sulla base dei risultati anamnestici, clinici e dilaboratorio veniva fatta diagnosi di ElastosiPerforante Serpiginosa in paziente con malattiadi Wilson.D iscussioneL’EPS o malattia di Lutz-Miescher è unarara malattia cutanea caratterizzata dalla eliminazionetransepidermica di fibre elastiche alteratedi provenienza dermica.L’EPS è classificata in 3 forme (1): idiopatica,probabilmente legata ad una predisposizionegenetica (forma più frequente); reattiva, associataa patologie del connettivo geneticamentedeterminate quali sindrome di Down, sindrome diEhlers-Danlos, sindrome di Marfan, osteogenesiimperfetta, pseudoxantoma elastico, cutis laxa(1-4); iatrogena, indotta da D-penicillamina, chesi manifesta nell’1% dei soggetti sottoposti aterapia a lungo termine con tale farmaco per iltrattamento di alcune affezioni quali malattia diWilson, cistinuria o artrite reumatoide (5-8).L’EPS insorge più frequentemente fra la II e la IIIdecade di vita, anche se sono stati osservatialcuni casi nei bambini e negli anziani (9).Ha una maggiore incidenza nel sesso maschile(rapporto maschio/femmina pari a 4/1).È ubiquitaria e non presenta differenze razziali.Sebbene la sua etiologia non sia ben nota, sembrache l’evento patogenetico alla base dell’EPSsia rappresentato da un incremento numerico evolumetrico delle fibre elastiche nel derma lequali verre b b e ro eliminate, sulla superficiecutanea, attraverso canali trans-epidermicineoformati. Nel derma le fibre elastiche alteratefungerebbero da corpo estraneo, sollecitandouna risposta infiammatoria di tipo granulomatosocaratterizzata da fibroblasti, istiociti e cellulegiganti, che fagocitano e distruggono ilmateriale elastico danneggiato (10).Per quanto riguarda la forma indotta da D-penicillamina,descritta per la prima volta nel 1972da Guilaine et al. (11), numerose ipotesi patogenetichesono state avanzate per spiegare l’originedel danno tessutale. Il farmaco, chelando ilrame, ne determinerebbe la deplezione a livellocutaneo: ciò potrebbe alterare i normali processidi formazione dei precursori del tessuto elastico,attraverso l’inibizione dell’enzima lisilossidasirame-dipedente (12). Un’altra teoria,suffragata da esperimenti in vitro, prevede che laD-penicillamina avrebbe la capacità di inibirel’elastogenesi, attraverso il legame diretto aiprecursori aldeidici e la formazione di derivatistabili tiazolidinici che impedirebbero la costituzionedei legami crociati nella molecola dell’elastina(13-15).Le principali manifestazioni cutanee, comuni aFigura 1. Aspetto clinico delle lesioni localizzate alla superficie lateraledel collo.Figura 2. Un particolare della precedente.62Journal of Plastic Dermatology 2007; 3, 3

Elastosi perforante serpiginosa indotta da D-penicillaminaFigura 3. Aspetto istologico di EPS con evidente canale di perforazionetransepidermica.Figura 4. Colorazione con orceina.tutte le forme di EPS, sono rappresentate dapapule di aspetto cupoliforme, di 2-3 mm did i a m e t ro, di colorito variabile dal rosa chiaro alrosso, aventi ombelicatura centrale ricoperta daun tappo squamo-crostoso. Tali lesioni possonoessere disposte in modo lineare, sinuoso oad anelli e sono localizzate prevalentemente alcollo (70%) e meno frequentemente alle braccia(20%), al viso (11%), alle gambe (6%) e alt ronco (3%) (16). Generalmente sono asintoma t i c h e .Raramente si osservano forme sistemiche in cuiil tessuto elastico alterato è presente oltre chenella cute anche nella parete dei vasi ematici edei visceri; queste forme sono spesso ad esitoletale e la principale causa di morte è la rotturadi un viscere o di un vaso ematico, quale l’aorta(17).La diagnosi è principalmente clinica ed istopatologica.L’esame istologico mostra la presenzadei tipici canali trans-epidermici contenentimateriale granulare basofilo frammisto a grossef i b re elastiche intensamente eosinofile. Nelderma si osservano focolai multipli granulomatosiricchi di fibroblasti, istiociti e cellule giganticontenenti frammenti di fibre elastiche, infiltratoflogistico linfo-plasmacellulare e fibre elastichemorfologicamente alterate. Al microscopioelettronico a trasmissione (TEM) le fibreelastiche appaiono di calibro aumentato e diforma alterata per la presenza di un core centraleelettron-denso immerso in una matrice elettron-lucenteattorno alla quale è disposta unasostanza amorfa di spessore variabile. Sullasuperficie delle fibre elastiche si può notare lapresenza di materiale elettron-denso disposto adenti di sega (aspetto “lumpy-bumpy” tipicodell’EPS dovuta alla D-penicillamina) (18).È stato osservato che nella maggior parte deicasi di EPS indotti da D-penicillamina si ha unarisoluzione spontanea delle lesioni entro 36mesi dalla sospensione del farmaco e senza chevi siano complicanze. Abbiamo voluto segnalareil caso per ricordare in modo particolare ilpossibile riscontro di una patologia dermatologica,come l’EPS iatrogena, indotta in corso dimorbo di Wilson dal trattamento con D-penicillamina,seppure essa risulti la forma più raradelle tre varianti di EPS.B ibliografia1. Iozumi K, Nakagawa H, Tamaki K. Penicillamine-induceddegenerative dermatoses: report of a case andbrief review of such dermatoses. J Dermatol (Tokyo) 1997;2 4 : 4 5 8 - 6 52. Mehregan AH. Elastosis perforans serpiginosa: a reviewof the literature and report of 11 cases. Arch Dermatol1968; 97:381-933. Brachfeld JH, Wolf JE Jr. Elastosis perforans serpiginosa.Cutis 1980; 26:503-54. De Pasquale R, Nasca MR, et al. Elastosis perforans serpiginosain an adult with Down's syndrome: report of a casewith symmetrical localized involvement. J Eur AcadDermatol Venereol 2002; 16:387-95. Hill VA, Seymour CA, Mortimer PS. Penicillamineinducedelastosis perforans serpiginosa and cutis laxa inWilson’s disease. Br J Dermatol 2000; 142:506-116. Hashimoto K, McEvoy B, Belcher R. Ultrastructure ofpenicillamine-induced skin lesions. J Am Acad Dermatol1981; 4:300-15Journal of Plastic Dermatology 2007; 3, 363

L.Scuderi, L. Francesconi, F. Dinotta, R. De Pasquale, M.R.Nasca, G. Micali7. Pass F, Goldfischer S, et al. Elastosis perforans serpiginosaduring penicillamine therapy for Wilson disease. ArchDermatol 1973; 108:713-58. Sahn EE, Maize JC, et al. D-penicillamine-induced elastosisperforans serpiginosa in a child with juvenile rheumatoidarthritis. Report of a case and review of the literature.J Am Acad Dermatol 1989; 20:979-88.9. Vearrier D, Buka RL, et al. What is standard of care inthe evaluation of elastosis perforans serpiginosa? A surveyof pediatric dermatologists. Pediatr Dermatol 2006;23:219-2410. Reed RJ, Clark WH, Mihm MC. The cutaneous elastoses.Hum Pathol 1973; 4:187-99.11. Guilaine J, Benhamon JP, Molas G. Elastome perforantverruciforme chez un malade traité par penicillamine pourmaladie de Wilson. Bull Soc Fr Dermatol Syphiol 1972;79:450-312. Seymour CA. Trace metal disorders. In: Weatherall DJ,Ledingham JGC, Warrell DA, editors. Oxford textbook ofmedicine. 3rd ed. Oxford: Oxford University Press; 1996, p.1417-1913. Siegel RC. Collagen cross-linking: effect of D-penicillamineon cross-linking in vitro. J Biol Chem 1977;252:254-914. Woo TY, Rasmussen JE. Disorders of transepidermalelimination. Part 1. Int J Dermatol 1985; 24:267-7915. Light N, Meyrick Thomas RH, et al. Collagen andelastin changes in D-penicillamine-induced pseudoxanthomaelasticum-like skin. Br J Dermatol 1986; 114:381-816. Pinna AL, Ambus R, et al. Elastosi perforante serpiginosaindotta da D-penicillamina. G Ital Dermatol Venereol2002; 137:347-5117. Trippestad A, Lerner AP, Eide J. Aortic rupture in apatient with elastosis perforans serpiginosa (Lutz-Miescher). Acta Chir Scand 1978; 144:119-2018. Bardach H, Gebhart W, Niebauer G. “Lumpy-bumpy”elastic fibers in the skin and lungs of a patient with a penicillamine-inducedelastosis perforans serpiginosa. J CutanPathol 1979; 6:243-5264Journal of Plastic Dermatology 2007; 3, 3

Emangioma emosiderotico targetoide:un angioma trombizzatoa lenta e quasi completa regressioneclinico-dermoscopicaElisabetta PerosinoSU M M A R YTargetoid hemosiderotic hemangioma:a trombosed hemangioma with lowand complete clinical-dermoscopicregressionTa rgetoid hemosiderotic hemangioma is a rare benign vascular disorder of the skin. Thelesion presents as red papule surrounded by an ecchymotic ring usually measuringabout 1 cm in diameter. Histologically it is a noncircumscribed vascular pro l i f e r a t i o nthat may extend into the subcutaneous tissue. The earliest finding appears to be a superficialproliferation of ectatic dermal vascular lumina. Extensive red cell extravasation,i n f l a m m a t o ry aggregates, and fibrin thrombi are present. In later stages there is extensivestromal hemosiderin deposition. The lesion is clinically benign, while it exhibitsw o rrisome histologic features. In this article we report a case in a 18 years old patient.KE Y W O R D S: Ta rgetoid hemosiderotic hemangiomaDermatologa, RomaRiportiamo il caso di una paziente di 18 anniche presenta una lesione maculo-papulare deldiametro massimo di 1,5 cm con aspetto a bersagliolocalizzata a livello della regione medialedella coscia destra (Figura 1); tale lesione apparecostituita da una papula centrale rosso-violaceacon focale area nerastra circondata da unalone ecchimotico con risparmio di una sottilearea concentrica disposta tra la papula e l’aloneperiferico. La paziente riferisce la preesistenzain tale sede di una piccola lesione di colorerosso rubino, angiomatoide che a seguito di unprobabile traumatismo si sarebbe modificataassumendo abbastanza rapidamente l’aspettomorfologico da noi osservato. L’esame dermoscopicomette in evidenza in corrispondenzadella papula centrale un pattern omogeneo elacunare di tipo vascolare con un’area brunonerastradecentrata compatibile con un fenomenodi tro m b o - n e c rosi; l’anello periferico sicaratterizza per la presenza di un pattern omogeneoviolaceo come nelle ecchimosi, con lieveincremento di intensità di tono lungo i solchiepidermici fino ad esaltare l’aspetto romboidalecutaneo (Figura 2). Sulla base dei dati anamnesticie clinico-dermoscopici viene posta diagnosidi emangioma targetoide e si decide di effettuareun follow-up a breve.Al controllo dopo circa tre mesi la lesione risultaquasi completamente regredita; l’alone ecchimoticoscomparso, mentre persiste una piccolazona ipercromica appena percettibile clinicamenteche all’esame dermoscopico si rivelacome una mal definita area di tenue pigmentazionemarrone chiaro senza alcun pattern specifico,compatibile con un processo pigmentariodi tipo post-infiammatorio (Figura 3). Nonsono quindi più apprezzabili segni clinico dermoscopicidi emangioma.D iscussioneL’emangioma emosiderotico targetoide,descritto per la prima volta da Santa Cruz eAronberg nel 1988, è una neoplasia vascolareJournal of Plastic Dermatology 2007; 3, 3 67

E. Perosino12Figura 1.Lesione maculo-papulare rosso-violaceaa bersaglio della regione medialedella coscia.Figura 2.In demoscopia si evidenzia l’aspettotargetoide della lesione con l’anelloecchimotico periferico e un patternomogeneo e lacunare di tipo vascolarea livello della papula centrale.3Figure 3.Regressione quasi completa della lesionecon scomparsa dell’anello ecchimoticoperiferico.benigna che si presenta clinicamente come unalesione unica rosso-brunastra che predilige gliarti e il tronco di giovani adulti ed è costituitada una piccola porzione papulare centrale e daun alone eritematoso-ecchimotico perifericocon risparmio di una sottile area concentricainterposta alle due precedenti (1-6); tali caratteristichemorfologiche conferiscono alla lesioneun tipico aspetto a bersaglio. Nell’evoluzionetemporale della lesione si documenta la scomparsadell’anello ecchimotico periferico con lapersistenza della papula centrale che tende successivamentea riacquisire le caratteristiche dipartenza; in alcuni rari casi anche l’angiomapreesistente può andare incontro ad una quasicompleta regressione.Il quadro istologico varia a seconda dell’etàdella lesione andando da una fase iniziale che sicaratterizza per la presenza nel derma superficialedi piccoli vasi dilatati con proiezioni papillariendoluminali (fenomeno di Masson) aduna fase finale con fenomeni trombotici e zonefibro-cicatriziali (7, 8).La maggior parte degli Autori considerano difondamentale importanza nella patogenesi diquesta lesione il traumatismo di un preesistenteemangioma con successivo sviluppo e organizzazionedi trombi; viene ipotizzato che il traumastesso provochi stravaso di eritrociti e depositodi emosiderina e che il riassorbimento diquesti ultimi possa render ragione della transitorietàdell’alone ecchimotico (9, 10).L’emangioma emosiderotico targetoide è consideratoun simulatore del melanoma ed entra in diagnosidiff e renziale con tutte quelle lesioni, melanocitariee non, che possono assumere un aspettoclinico a bersaglio, come il nevo emosidero t i-co targetoide, il nevo a coccarda, l’halo nevus, ilnevo di M e y e r s o n e il melanoma (11, 12).Proprio per tale ragione questo tipo di emangiomaviene sistematicamente sottoposto adasportazione chirurgica per una conferma istologica.Pur considerando l’aspetto clinico talvoltainquietante (allarmante) dell’emangiomaemosiderotico targetoide dobbiamo però tenerpresente che ci si trova di fronte ad un evento68Journal of Plastic Dermatology 2007; 3, 3

Emangioma emosiderotico targetoide: un angioma trombizzato a lenta e quasi completa regressione clinico-dermoscopicadinamico che riguarda una neoformazionevascolare benigna e che l’alone periferico scomparirànel tempo mentre la porzione centraledella lesione tenderà a riacquistare l’aspetto dell’emangioma.Il nostro caso si caratterizza per lainusuale regressione completa della lesione cherimane appena percettibile come lieve pigmentazionedi tipo post-infiammatorio; si dimostrainoltre che un attento follow-up clinico dermoscopicoè sufficiente non solo per porre diagnosidi emangioma emosiderotico targetoide, masoprattutto per evitare al paziente una inutilebiopsia escissionale.B ibliografia1. Santa Cruz D, Aronberg J. Targetoid hemosi d e rotic hemangioma. J Am Acad Dermatol 1988;19:550.5582. Mentzel T, Partanen TA, Kutzner H. Hobnaol hemangioma(targetoide hemosiderotic hemangioma): clinicopathologicand immunohistochemical analysis of 62 cases. JCutan Pathol 1999; 26:279-2863. Franke FE, Steger K, Marks A et al. Hobnail hemangiomas(targetoid hemosiderotic hemangiomas) are truelymphangiomas. J Cutan Pathol 2004; 314. Vion B, Frenk E. Targetoid hemosiderotic hemangioma.Dermatology 1992; 84:300-3025. Avci O, Soyal MC, Sagol O, Gunes AT. Targetoid hemosiderotichemangioma (letter). J European Acad DermVenereology 1988; 11:186-1876. Santonja C, Torrelo A. Hobnail hemangioma. Dermatology1995; 191:154-156. 362-3677. Requena L, Sangueza OP. Cutaneous vascular proliferations.Part II. Hyperplasias and benign neoplasms. J AmAcad dermatol 1997; 37:887-9198. Rapini RP, Goltz LE. Targetoid hemosiderotic hemangioma.J Cutan Pathol 1990; 17:233-2359. Tomasini C, Broganelli P, Pippione M. Targetoid hemosideroticnevus. Dermatology 2005; 210:200-20510. Christenson LJ, Stone MS. Trauma-induced simulatorof targetoid hemosiderotic hemangioma. A J Dermopathol2001; 23:221-22311. Matz H, Orion E, Ruocco V, Wolf R. Clinical simulatorsof melanoma. Clin Dermatol 2002; 20:212-22112. Cerroni L, Kerl H. Simulators of malignant melanomaof the skin. Eur J Dermatol 1998; 8:388-396Journal of Plastic Dermatology 2007; 3, 369

Irsutismo:trattamento con eflornitina cremain combinazione con laser terapiaLucia BrambillaBiancamaria ScoppioSilvia Mariel FerrucciSU M M A R YHirsutism:treatment with eflornithine creamcombined with laser therapyHirsutism is a highly distressing and relatively common problem in females and isoften an indicator of endocrine imbalance. Several sistemic and local treatments canbe used with different efficacy and adverse events.In this article, we considered theefficacy and tolerability of eflornithine cream combined with diode laser in 30patients with hypertrichosis or hirsutism. The treatment was well tolerated; only 3patients interrupted the protocol, the first due to irritant contact dermatitis, theother two for non compliance. Twenty-seven out of thirty subjects showed a completeor significant remission, 70,3% and 29,6% respectively.KE Y W O R D S: Hirsutism, Hypertrichosis, Systemic and local treatments, Eflornithine cream,Laser theraphyIstituto di Scienze Dermatologiche,Università di Milano, IRCCS FondazioneOspedale Maggiore Policlinico, Mangiagallie Regina Elena, MilanoI ntroduzioneL’esigenza di un corpo liscio e senzapeli è stata avvertita sin dall’antichità: le primenotizie di come venisse aff rontato il pro b l e m asi ritrovano in un papiro egizio del 1500 a.C.dove è descritta una complicata ricetta a basedi sangue animale, cenere e polvere di rame.A l t re fonti informano come le antiche egizianesi depilassero con una rudimentale ceretta abase di resina, zucchero, succo di limone eacqua.Il romano Plinio il Ve c c h i o suggeriva la decolorazionemediante bacche di sambuco mescolatecon feccia d’aceto bruciata e olio di lentisco.G a l e n o nel 100 d.C. consigliava l’uso di solfurod’arsenico con grasso animale e oli odorosi. Ledonne dell’Estremo Oriente utilizzavano unfilo di cotone molto resistente per la loro depilazione;tecnica ancor oggi impiegata in basealla quale il filo da una parte è posto come untriangolo tra le mani e dall’altra è tenuto dall’ope r a t o re tra i denti perché possa far leva ede s t i r p a re i peli.Ancor oggi l’eccessiva presenza di peli, in parti c o l a re sul volto e nel sesso femminile, è undisturbo comune e non sempre trattato adeguatamente.Solitamente il problema è gestitoautonomamente e si ricorre allo specialista soloquando i metodi più tradizionali sono risultatii n e fficaci.La presenza di peli indesiderati viene vissutacome identificazione di minore femminilità ep rovoca quindi un disagio psicologico per l’accettazionedi sé e per la vita di relazione. Ta l econdizione può essere spia di importanti patologieendocrine e non solo un problema estetico,per cui richiede l’intervento dello specialistaper una corretta diagnosi ed una terapiamirata (1).pertricosi e irsutismoIL’eccessiva presenza di peli è riconducibilea un problema di ipertricosi o irsutismo.Il corpo umano dispone di circa 5 milioni difollicoli, dei quali 100.000-150.000 sono localizzatia livello del cuoio capelluto e i rimanentisu altre parti del corpo. È caratteristico dellaJournal of Plastic Dermatology 2007; 3, 3 71

L. Brambilla, B. Scoppio, S.M. Ferruccinostra specie che lo stesso follicolo produca, indiverse epoche della vita, sotto un contro l l ogenetico e ormonale complesso, peli lanuginosie terminali. I primi (lanugine prenatale e pelidel vello postnatali) sono privi di midollare ,sottili e solitamente non pigmentati; i secondisono dotati di midollare, più spessi, lunghi epigmentati.Si definisce ipertricosi un eccesso di peli terminaliin qualunque area corporea; per irsutismoinvece si intende la presenza, in un soggetto disesso femminile, di un numero eccessivo dipeli terminali in aree andro g e n o - d i p e n d e n t i ,come volto, areole mammarie, linea alba, triangolosovrapubico, glutei e cosce, dove normalmentelo sviluppo è minimo o assente.La variabile densità di peli sul capillizio e sulresto del corpo presente tra individui, famiglie erazze (maggiore perlopiù nelle aree mediterraneeed asiatiche) spesso rende difficile individuareuna soglia di separazione tra una condizionedi crescita di peli normale e patologica.Pertanto la percezione e valutazione della gravitàdi tali disturbi sono condizionati sia dalleinfluenze razziali che dalle consuetudini sociali.a)b)ause di ipertricosiCLe ipertricosi primitive sono dovute auna predisposizione genetica; in questi casisono congenite o insorgono nell’infanzia.Quando invece sono secondarie, le ipertricosii n s o rgono tardivamente e sono transitorie: esseconseguono a malattie sistemiche (porfirie,malnutrizione in particolare anoressia nerv o s a ,più di rado dermatomiosite, sclerodermia, sclerosimultipla, anomalie endocrine tipo ipotiro i-dismo, acromegalia), assunzione di farmaci(ciclosporina, steroidi, interferone, minoxidil,fenitoina, diazossido) e tumori (linfomi, adeno c a rcinomi del tubo digerente, della vescica edel polmone) (2, 3).ause di irsutismoCL’irsutismo colpisce circa il 5-15%delle donne adulte e rappresenta uno dei sintomidi iperandrogenismo, condizione caratterizzatada aumentati livelli plasmatici di andro g e-ni o da aumentata sensibilità recettoriale aglia n d rogeni il cui tasso risulta nella norma (4, 5).In entrambi i tipi di iperandrogenismo, l’irsuti-Figura 1 (a, b). Tecnica di depilazione con filo utilizzata in Estremo Oriente (Kashmir),smo può costituire un reperto isolato o associarsia seborrea, acne e nei casi più gravi adalopecia androgenetica, segni di virilizzazione(abbassamento della voce, accentuazione dellamuscolatura, clitoridomegalia) o disturbi delciclo mestruale (oligomenorrea) (2)L’irsutismo deriva dall’interazione tra il livellodi androgeni e la sensibilità del follicolo piliferoagli stessi. Per cui la gravità dell’irsutismonon è ben correlata con il livello di andro g e n idal momento che la risposta del follicoloa n d rogeno-dipendente all’eccesso di andro g e n i72Journal of Plastic Dermatology 2007; 3, 3

Irsutismo: trattamento con eflornitina crema in combinazione con laser terapiavaria considerevolmente in una persona e tradiverse persone (6).Elementi di endocrinologia del peloL’attività androgena, nella donna, èsostenuta da ormoni steroidei: deidro e p i a n d rost e rone (DHEA), l’estere solfato di quest’ultimo(DHEA-S), androstenedione (AD), testostero n e(T) e diidro t e s t o s t e rone (DHT). Tali ormoniderivano sia dalla secrezione ghiandolare cortico s u r renalica e ovarica che dalla conversione alivello dei tessuti periferici di precursori menoattivi. Sotto l’influenza dell’ACTH e della prolattina(PRL) le surrenali producono pre v a l e n-temente il DHEA e il DHEA-S e in minor misural’AD (per un 50%) e il T (per un 10%);L’ormone luteinizzante (LH) induce a livelloovarico la sintesi di AD (per un 50%), T (perun 40%), DHEA/DHEA-S (per un 10%); larestante quota di T (50%) si forma in periferiaper conversione dell’AD, dove si realizza anchela conversione di gran parte del T nel più attivoDHT grazie alla 5!- reduttasi. Nel sanguegran parte degli androgeni sono inattivi essendolegati a proteine vettrici come la "- g l o b u l i-na Sex Hormone Binding Globulin ( S H B G ) . S o l oun 4% circa di androgeni circola in forma liberae quindi biologicamente attiva (2).Iperandrogenismo da eccessiva produzionedi androgeniQuesta forma può essere dovuta apatologie ovariche (sindrome dell’ovaio policistico,tumori), surrenaliche (iperplasia surre n a-le congenita, sindrome di Cushing, tumori),assunzione di farmaci (antiepilettici, stero i d ianabolizzanti, progestinici, immunosoppre s s o-ri e diazossido), endocrinopatie (acro m e g a l i a ,i p o t i roidismo, iperprolattinemia, porfirie)La causa di irsutismo più frequente è la p o l i c i-stosi ovarica (PCO), sindrome da disfunzioneovarica caratterizzata da iperandrogenismo chesi manifesta con una sintomatologia estre m a-mente variabile.In base al Consensus Conference di Rotterd a m2003 la diagnosi di PCO è posta in presenza dialmeno due su tre dei seguenti elementi: oligome n o r rea e/o anovulazione, iperandro g e n i s m oclinico e/o biochimico, ovaia policistiche edopo esclusione di altre patologie corre l a t e( s i n d rome di Cushing, iperplasia surre n a l econgenita, tumori virilizzanti ovarici e surre n a-li). Criteri ecografici di ovaio policistico sono lap resenza di 12 follicoli di diametro tra 2 e 9mm (indipendentemente dalla posizione) e/ol’aumento del volume ovarico totale >10 cm 3all’ecografia transvaginale, anche in un soloovaio. Inoltre sarebbe importante un rapportoa rea dello stro m a / a rea totale dell’ ovaio >0,34.Nella PCO si avrebbe un’eccessiva liberazionedi ormone luteinizzante (LH) responsabile alivello ovarico di una maggiore produzione dia n d rogeni che verre b b e ro convertiti in estro g e-ni nei tessuti periferici, in particolare a livellodel tessuto adiposo. L’elevata concentrazione die s t rogeni circolanti pro v o c h e rebbe una condizionedi anovulazione e aumenterebbe laresponsività ipofisaria al G o n a d o t ropin ReleasingH o rm o n e (GnRH) attivando in modo aciclico las e c rezione di LH e perpetuando la sindrome.La PCO si associa nel 40-70% dei casi a insulino - resistenza con conseguente iperinsulinemia,anomalie spesso favorite dalla presenza diuna concomitante obesità (7).Esiste una significativa correlazione tra iperandrogenismo e iperinsulinemia dal momentoche l’insulina aumenta la produzione di androgeniovarici e controlla il trasporto degli androgeniai tessuti periferici riducendo i livelli diSHBG con conseguente aumento della quotalibera biologicamente attiva di andro g e n i .L’iperinsulinemia rappresenta inoltre un fattoredi rischio per la comparsa di diabete di tipo II,ipertensione, dislipidemie e problemi card i o v a-scolari. La PCO pertanto rappresenta una sindrome dismetabolica potendo portare a lungotermine allo sviluppo di patologie moltoimportanti (5).Altra causa di irsutismo è l’iperplasia surrenalec o n g e n i t a (o sindrome adrenogenitale) checomprende un gruppo di affezioni congenitecausate da un difetto enzimatico che blocca lasteroidogenesi surrenale a vario livello. La ridottasintesi di cortisolo, comune a tutte le forme,provoca ipersecrezione di ACTH con conseguenteiperplasia della corteccia surre n a l e ,aumentata produzione degli steroidi che sono amonte del blocco enzimatico e loro conversionein ormoni per la cui sintesi non esistono ostacoliquali sono gli androgeni in alcune forme.Tra i difetti enzimatici più frequenti ricord i a m oil deficit della 21-idrossilasi e della 11"- i d ro s s-silasi a trasmissione autosomica recessiva. Puressendo malattie di prevalente interesse pediatrico,sono numerosi i casi di deficit enzimaticiparziali, ad espressione tardiva in epoca puberaleo postpuberale con segni clinici come l’irsutismo(8).Journal of Plastic Dermatology 2007; 3, 373

L. Brambilla, B. Scoppio, S.M. FerrucciIperandrogenismo da aumentata sensibilitàrecettoriale agli androgeniLa forma con tasso degli andro g e n inella norma è rappresentato dall’i r s u t i s m oi d i o p a t i c o. Tale condizione, attribuibile all’8%c i rca delle donne irsute, si caratterizza per normalilivelli di androgeni circolanti e funzionalitàovulatoria nella norma ed è stata correlata aipotesi patogenetiche varie quali polimorfismodei recettori androgenici, alterato metabolismoa n d rogenico cutaneo, incremento dell’attivitàdella 5!- reduttasi cutanea (6).Possono riscontrarsi elevati livelli dei metabolitidel diidro t e s t o s t e rone (DHT), in particolaredel 3!- a n d rostenediolo e bassi livelli di SHBG(Sex Hormone Binding Globulin) (9).La riduzione della concentrazione sierica diSHBG, aumentando la quota libera e quindibiologicamente attiva di androgeni, può determi n a re irsutismo. Tale riduzione è indotta daglistessi androgeni, ipoestrogenismo (menopausa,interruzione della contraccezione orale), ipotiroidismo,corticosteroidi e obesità attraversol’induzione di un iperinsulinismo (8).Iter diagnostico nell’irsutismoLa valutazione medica dell’irsutismorichiede una diagnosi di conferma di tale condizionee un inquadramento delle pazienti cheescluda le possibili patologie alla base dell’eccessodei peli.In tal senso i dosaggi ormonali rivestono unimportante ruolo come descritto in Tabella 1.Nel sospetto di iperandrogenismo è previsto ilc o n t rollo in fase follicolare precoce di: testosteronetotale e/o libero, DHEA-S, glicemia e insulinemiaa digiuno, androstenedione, 3!- a n d rostenediolo,17OH-pro g e s t e rone, LH, FSH,1 7" −estradiolo e cortisolo libero urinario nelsospetto di sindrome di Cushing.Testosterone totale e/o liberoDHEA-SAndrostenedione3!-androstenediolo17OH-progesteroneLH, FSH17 "-estradioloCortisolo liberoGlicemia e insulinemia a digiunoTabella 1. Inquadramento ormonale iperandrogenismo.Nella raccolta dell’a n a m n e s i sono importanti leinformazioni su origine etnica, familiarità,i n s o rgenza e pro g ressione, variazioni avvenutein fasi particolari della vita (pubertà, gravidanza,menopausa) e trattamenti farmacologici.L’esame obiettivo si finalizza alla ricerca disegni clinici di iperandrogenismo quali manifestazionicutanee (irsutismo, acne, acanthosisnigricans, alopecia), virilizzazione, anomaliemetaboliche (2).Lo strumento di misura dell’irsutismo nellediverse aree corporee, maggiormente utilizzatoe citato negli studi clinici, è la scala di F e rr i-m a n - G a l l w e y.Questa valuta la distribuzione e la densità deipeli terminali in 11 distretti corporei pre d e f i n i-ti, attribuendo a ciascun area un punteggio da0 a 4 e sommando i punteggi delle diversezone. Sono definite irsute le donne con unpunteggio uguale o maggiore a 8 (10).erapia sistemicaTAttualmente sono disponibili per lagestione dell’irsutismo numerosi trattamentilocali ed alcuni di tipo sistemico; questi ultimisono riservati soprattutto ai casi associati a ipera n d rogenismo.Tra le possibili terapie sistemiche ricord i a m oquelle riducenti l’iperproduzione di andro g e n ir a p p resentate dagli estro p rogestinici, dagli analoghidel releasing hormone delle gonadotro p i-ne (Gn-RH) e dai cortisonici. Tra i trattamentisistemici più diffusi ricordiamo i c o n t r a c c e t t i v io r a l i . Questi inibiscono la sintesi delle gonadotropine e quindi degli androgeni ovarici, graziealla loro componente progestinica e aumentanola SHBG per mezzo della componente estro g e-nica. Negli irsutismi più gravi ai contraccettiviorali vengono associati farmaci ad azionea n t i a n d rog ena come il c i p ro t e rone acetato( C PA). Il CPA è un potente progestinico ingrado di inibire l’asse ipotalamo-ipofisario-ovarico,che agisce anche come antiandrogeno perinibizione competitiva dei recettori per T eDHT e riduzione della 5!- reduttasi. Più dirado si utilizzano analoghi del Gn-RH e c o r t i-s o n i c i. I primi sono in grado di inibire l’asseipotalamo-ipofisario-ovarico; determinandoi p o e s t rogenismo solitamente si associano ade s t ro p rogestinici. I secondi bloccano la funzionesurrenalica producendo però effetti collateralisulle ossa e sul compenso glicemico.74Journal of Plastic Dermatology 2007; 3, 3

Irsutismo: trattamento con eflornitina crema in combinazione con laser terapiaAltri farmaci utilizzati per il trattamento dell’irsutismo,pur senza approvazione uff i c i a l e ,sono lo spironolattone, l’aldosterone, la flutamidee la finasteride con funzione antiandro g e-na, e gli insulino-sensibilizzanti. Lo s p i ro n o l a t-t o n e è un antagonista dell’aldosterone spessoutilizzato come antiandrogeno; poiché puòd e t e r m i n a re iperkaliemia in corso di trattamentoè utile un monitoraggio degli elettroliti. Laf l u t a m i d e è un antiandrogeno utilizzato intumori ormono-sensibili come il carc i n o m ap rostatico; la sua potenziale tossicità nei confronti del fegato richiede un controllo periodicodegli indici della funzionalità epatica. Laf i n a s t e r i d e è un inibitore potente e selettivodella 5!- reduttasi utilizzato per il trattamentod e l l ’ i p e r t rofia prostatica e dell’alopecia androgeneticanegli uomini.Tutti i farmaci ad azione antiandrogena, potendocausare femminilizzazione dei feti, devonos e m p re essere usati in associazione con contraccettivi(2, 3).R i c o rdiamo in ultimo i farmaci insulino-sensibilizzanticome la m e t f o rm i n a , biguanide ingrado di sensibilizzare i tessuti periferici all’azionedell’insulina e di ridurre la pro d u z i o n eepatica di glucosio inibendo la gluconeogenesi.Questo farmaco trova elettiva collocazioneterapeutica in pazienti obese con diabete mellitodi tipo II con gradi marcati di insulino-re s i-stenza, ma viene utilizzato anche nei casi dii p e r a n d rogenismo con iperinsulinemia riuscendoa ridurre i livelli plasmatici degli androgenicircolanti e ad aumentare la sintesi diSHBG (5).erapia localeTPoichè le terapie sistemiche iniziano ad a re i loro primi effetti farmacologici dopoalmeno 6-8 mesi si tende ad affiancarle a trattamentilocali di depilazione ed epilazione.Per d e p i l a z i o n e si intende l’eliminazione delpelo a livello della superficie cutanea. Questapuò realizzarsi mediante metodiche meccanichecome la rasatura e chimiche quali sono lec reme depilatorie. La r a s a t u r a, pur essendo unametodica economica, ha una durata solo diqualche giorno, fa assumere alla cute una ruvidezzapoco gradita e può indurre pseudofollicoliti.Le c reme depilatorie, contenendo sostanzecome tioglicolati in grado di distruggere ilegami disolfuri delle proteine dei peli, possonoindurre dermatiti irritative più di rado allergiche,pur avendo un effetto della durata diqualche settimana.Per epilazione invece si intende la rimozione ditutto il pelo, bulbo compreso. Questa può realizzarsimediante metodiche meccaniche, dielettrolisi e laser. L’epilazione meccanica rimuovei peli mediante strappo attraverso l’utilizzo dicerette o di dispositivi elettrici; questa pur avendouna durata di diverse settimane, è dolorosa epuò determinare pseudofollicoliti, iperpigmentazionipostinfiammatorie e cicatrici (11).L’ e l e t t rolisi e potenzialmente il laser sono consideratimetodi validi per la distruzione permanentedei follicoli piliferi (4).L’e l e t t ro l i s i rimuove i peli attraverso l’utilizzo diuna corrente elettrica galvanica, alternata omista trasmessa all’interno del follicolo piliferomediante un ago o un elettrodo in grado dii n d u r re una reazione rispettivamente chimica,termica o combinata.Tale metodica oltre ad essere dolorosa pre s e n t au n ’ e fficacia legata all’esperienza dell’operatorepotendo pro v o c a re cicatrici e iperpigmentazionipostinfiammatorie (12, 3).L’epilazione laser si basa sul principio dellafototermolisi selettiva: utilizzando peculiarilunghezze d’onda luminose, specifiche per undeterminato bersaglio, si può ottenere un eff e t-to lesivo sullo stesso senza danno alle struttureadiacenti. Infatti l’energia luminosa dopo averraggiunto il suo bersaglio si trasforma in energiatermica provocando una fototermolisi selettivadello stesso.Per l’epilazione laser il bersaglio selettivo è rappresentato dalla melanina presente nel follicolop i l i f e ro. In particolare a livello della matricesituata a una profondità variabile dai 3 ai 6 mme del “b u l g e” un ispessimento della guaina epitelialeesterna, nel punto di inserzione delmuscolo ere t t o re del pelo, a circa 1,5 mm dall’ostiofollicolare, dove si è accertata la pre s e n-za di cellule staminali capaci di rigenerare lastruttura pilifera. Pertanto per ottenere un eff i-cace effetto lesivo sul pelo occorre che i sistemilaser abbiano una specifica capacità di penetrazionenel tessuto determinata da maggiori lunghezzed’onda. Le lunghezze d’onda maggiormenteindicate per un assorbimento più selettivoda parte della melanina sono quelle comprese tra i 690 e i 1100 nm. La luce laser, conJournal of Plastic Dermatology 2007; 3, 375

L. Brambilla, B. Scoppio, S.M. FerrucciLaserA rubinoAlexandriteA diodiNd YagIntense Pulsed Light Sources (I.P.L.S.)Lunghezze d’onda694 nm755 nm810 nm1064 nm515-1200 nmTabella 2. Laser disponibili per epilazione.E f l o rnitina in cre m a: per la gestione dell’irsutismodel volto attualmente è disponibile unnuovo trattamento topico a base di eflorn i t i n ache rallenta la crescita dei peli e può essere utilizzatoin associazione ai vari metodi di rimozi o n e .L’azione dell’eflornitina si esprime a livello deibulbi piliferi dove inibisce in modo specifico ei r reversibile l’enzima ornitina decarbossilasi(ODC) coinvolto nel processo di crescita delp e l o .L’ODC infatti, è un enzima che catalizza la conversionedell’ornitina in putrescina, tappa chep recede la formazione di altre poliamine, comespermidina e stermina, necessarie per la divisionee proliferazione cellulare nei diversi tessutidell’org a n i s m o .A livello dei follicoli piliferi l’ODC, la cui sintesiè stimolata dal diidro t e s t o s t e ron e, interv i e n enella proliferazione delle cellule della matricepilifera, con attività maggiore in anagen em i n o re in telogen essendo influenzata dalle fasidel ciclo del pelo.Pertanto l’inibizione dell’attività dell’ODC tramitel’utilizzo topico di eflornitina, è in gradodi rallentare la crescita dei peli e ridurre ledimensioni dei follicoli con conseguenteminiaturizzazione dei peli.Dal momento che l’ODC presenta un rapidot u rn o v e r, gli effetti dell’eflornitina in cre m asono reversibili in breve tempo. Per tale motivoè necessaria un’applicazione bi-giorn a l i e r adel topico.Il principio attivo eflornitina è un analogo amilunghezzad’onda specifica per la melanina,viene da questa assorbita e trasformata in caloredeterminando la distruzione del follicolop i l i f e ro. Le candidate ottimali per l’epilazionelaser sono donne con peli scuri e fototipo chiarodal momento che la melanina presente nell’epidermidepuò assorbire parte dell’energ i ainducendo danno epidermico. Mediante l’utilizzodi sistemi di raff reddamento cutanei sipossono utilizzare fluenze maggiori garantendocosì una maggiore penetrazione.Caratteristiche dei peli come colore, diametro ep rofondità, variabili a seconda della sede o delciclo biologico follicolare, sono elementi die s t rema importanza per la scelta nel trattamentolaser di parametri quali lunghezze d’ondautilizzate, durata dell’impulso e fluenza dellostesso. Poiché nelle diverse fasi del ciclo di vitaf o l l i c o l a re si verificano modificazioni dellap rofondità e della pigmentazione, anche ilmomento in cui il pelo è sottoposto al trattamentolaser influisce sull’entità e sulla persistenzadei risultati.La fase anagen rappresenta il momento migliorein cui eseguire la seduta di laser epilazionein quanto nel periodo di crescita la pro f o n d i t àdei follicoli è maggiore e la melanina è ben rappresentata. Poiché non tutti i follicoli piliferisono in anagen, pur essendo contenuti in unastessa sede, sono necessarie più sedute di laserterapia a intervalli di 4-12 settimane.L’epilazione laser è in grado di ridurre la ricrescitadei peli; risultati migliori si ottengono conpiù sedute. Attualmente sono disponibili diversitipi di laser per la rimozione dei peli indesideraticome riportato in Tabella 2. Ricord i a m oil laser a rubino che utilizza una lunghezzad’onda di 694 nm, il laser ad Alexandrite conlunghezza d’onda di 755 nm, il laser a diodiche ha un’emissione di 810 nm di lunghezzad’onda, il laser Nd Yag con lunghezza d’onda di1064 nm e i sistemi a luce pulsata ad ampios p e t t ro di emissione compreso tra i 515 e i1200 nm (Intense Pulsed Light Sources I.P. L . S .) .Gli effetti collaterali più comuni del trattamentolaser sono l’eritema e l’edema che in generesi risolvono entro 48 ore. Possono verificarsid i s c romie (ipopigmentazioni ed iperpigmentazioni)più frequenti con l’utilizzo di laser abassa lunghezza d’onda nei pazienti con fototipiIII e IV (13, 4).76Journal of Plastic Dermatology 2007; 3, 3

Irsutismo: trattamento con eflornitina crema in combinazione con laser terapianoacidico inizialmente studiato come antineoplasticoda impiegarsi per via sistemica successivamenteutilizzato nel trattamento della tripanosomiasiafricana in stadio avanzato (14).Tale principio attivo a denominazione chimica!- d i f l u o ro m e t i l o rnitina, è presente nella cre m aalla concentrazione ottimale di 11,5% di eflornitinabase, equivalente alla concentrazione di13,5% di eflornitina cloruro anidra, pre s e n t enelle formulazioni di altri paesi.L’ e f l o rnitina all’11,5% in crema presenta unp rofilo di sicurezza clinica favorevole per le suecaratteristiche farmacocinetiche. Applicando lac rema più volte sulla cute solo lo 0,8% dell’efl o rnitina viene assorbito per via cutanea ed èrinvenibile in circolo; le concentrazioni plasmaticheraggiungono uno stato stazionariodopo 4 giorni di trattamento topico due volteal di con un’emivita di 8 ore; la quota di eflornitinaassorbita viene eliminata nelle urine perlopiùimmodificata (15).Per ottenere la massima efficacia, dopo il trattamentosi deve evitare di deterg e re l’area peralmeno 4 ore e di applicare cosmetici, schermisolari inclusi, per circa 5 minuti (16).Studi clinici condotti in doppio cieco e controllati con placebo, hanno evidenziato unmiglioramento del quadro clinico a partiredalle prime 8 settimane di terapia che tende aconsolidarsi con la prosecuzione delle applicazi o n i .Il suo impiego può associarsi ad effetti collateralilievi e transitori per lo più di natura cutaneaquali follicoliti, bruciore, prurito ed eritema.L’ e f l o rnitina può essere utilizzata su tutti itipi di cute e in donne di qualunque età. Alcontrario se ne sconsiglia l’uso in donne in gravidanzae in allattamento non essendo staticondotti studi adeguati in tali pazienti (17).Il lavoro di H i c k m a n riporta i risultati di 4 studiche hanno valutato le potenzialità dell’eflorn i-tina all’11,5% in crema nel pro v o c a re re a z i o n idi sensibilizzazione, fototossicità e fotoallerg i a .Nel complesso i risultati di queste indaginisuggeriscono che l’eflornitina all’11,5% inc rema avrebbe un buon profilo di sicure z z acutanea presentando un basso rischio di insorgenzadelle suddette reazioni (18).L’ e f l o rnitina in crema può essere utilizzata inassociazione a tutti i metodi di rimozione deipeli in quanto permette di ridurre la fre q u e n z adi ricorso a tali metodi pur senza sostituirli. Lacombinazione dell’eflornitina in crema con lalaser epilazione si è dimostrata efficace nelm i g l i o r a re la gestione dei peli indesideratideterminando risultati superiori alla sola terapialaser come evidenziato in recenti studi (19).flornitina in cremaE associata a laser a diodiObiettivo del presente studio è quellodi valutare l’efficacia e la tollerabilità dell’eflornitinain crema in associazione al laser a diodinel trattamento dell’ipertricosi o irsutismo.Riportiamo l’esperienza acquisita su una casisticapersonale di 30 pazienti con ipertricosiprimitiva o irsutismo idiopatico o secondario.ateriali e metodiMOggetto del nostro studio in apertosono state 30 donne giunte alla nostra osserv a-zione tra gennaio e febbraio 2006. Si trattava didonne affette da ipertricosi primitiva o irsutismoidiopatico o secondario, che pre s e n t a v a n ouna densità di almeno 5 peli terminali/cm 2 adistanza di circa 48 ore dalla rasatura dell’are ae che ricorrevano a metodiche di rimozione deipeli una o due volte a settimana.Sono state incluse donne di età compresa tra i20 e i 60 anni (media 41.2), con fototipo cutaneodi Fitzpatrick I-IV (con prevalenza del III)e predominanza di peli di colorito bruno nellea ree di trattamento.Le sedi corporee trattate sono state labbros u p e r i o re e mento (7), labbro superiore (6),mento (5), linea alba (5) areole mammarie (4)e avambracci (3).In Tabella 3, 4 e 5 sono riassunte le caratteristichedelle pazienti.Sono stati previsti come criteri di esclusione:gravidanza, allattamento, predominanza di pelimolto chiari nelle aree di trattamento, terapiafotosensibilizzante in atto, assunzione di farmaciper via sistemica in grado di influenzare lac rescita dei peli nei precedenti sei mesi, ipersensibilitàa eflornitina o a eccipienti comemetil para-idrossibenzoato, propil para-idro s s i-benzoato e fenossietanolo.Le pazienti, dopo aver fornito il proprio consensoallo studio, sono state sottoposte a visitaendocrinologia per individuare o escludereeventuali patologie all’origine dell’ipertricosi oirsutismo. Solo in tre pazienti si evidenziava unirsutismo secondario di natura ovarica e si ini-Journal of Plastic Dermatology 2007; 3, 377

L. Brambilla, B. Scoppio, S.M. FerrucciN. pz Età Fototipo Sede Manifestazioni cliniche Durata Risposta clinica Effettiall’ingresso nello studio terapia a T48 collaterali1 43 III Linea alba densità >/=5 peli terminali/cm 2 48 sett Risposta completa Eritema lieveinscurimento cute (grado 3)2 60 I Labbro sup densità >/=5 peli terminali/cm 2 48 sett Risposta parziale Nessunoinscurimento cute (grado 1)3 33 III Areole Irsutismo II; densità >/=5 peli terminali/cm 2 48 sett Risposta completa Nessunomammarie inscurimento cute in pz in terapia sistemica (grado 3)4 46 IV Linea alba densità >/=5 peli terminali/cm 2 48 sett Risposta completa Nessunoinscurimento cute (grado 3)5 41 III Labbro sup densità >/=5 peli terminali/cm 2 48 sett Risposta parziale Pseudofollicolitie mento inscurimento cute (grado 1)6 40 II Labbro sup densità >/=5 peli terminali/cm 2 48 sett Risposta parziale Nessunoe mento inscurimento cute (grado 1)7 35 III Labbro sup densità >/=5 peli terminali/cm 2 48 sett Risposta completa Nessunoinscurimento cute (grado 2)8 37 IV Areole Irsutismo II; densità >/=5 peli terminali/cm 2 48 sett Risposta completa Nessunomammarie inscurimento cute in pz in terapia sistemica (grado 3)9 44 III Mento densità >/=5 peli terminali/cm 2 48 sett Risposta parziale Nessunoinscurimento cute (grado 1)10 29 III Labbro sup densità >/=5 peli terminali/cm 2 32 sett Non valutabile DICe mento inscurimento cute per anticipatasospensionetrattamentoTabella 3. Generalità, aspetti clinici ed evoluzione di ipertricosi o irsutismo in 10 pz dopo trattamento combinato eflornitina in crema con laser a diodi.N. pz Età Fototipo Sede Manifestazioni cliniche Durata Risposta clinica Effettiall’ingresso nello studio terapia a T48 collaterali11 38 III Linea alba densità >/=5 peli terminali/cm 2 48 sett Risposta completa Nessunoinscurimento cute (grado 2)12 54 IV Avambracci densità >/=5 peli terminali/cm 2 48 sett Risposta parziale Nessunoinscurimento cute (grado 1)13 42 III Labbro sup densità >/=5 peli terminali/cm 2 48 sett Risposta parziale Pseudofollicolitie mento inscurimento cute (grado 1)14 28 III Mento densità >/=5 peli terminali/cm 2 48 sett Risposta completa Nessunoinscurimento cute (grado 2)15 53 II Labbro sup densità >/=5 peli terminali/cm 2 48 sett Risposta completa Nessunoinscurimento cute (grado 2)16 56 II Mento densità >/=5 peli terminali/cm 2 48 sett Risposta completa Eritema lieveinscurimento cute (grado 2)17 26 III Labbro sup densità >/=5 peli terminali/cm 2 48 sett Risposta completa Nessunoe mento inscurimento cute (grado 2)18 38 I Mento Irsutismo II; densità >/=5 peli terminali/cm 2 48 sett Risposta completa Nessunoinscurimento cute in pz in terapia sistemica (grado 3)19 30 III Avambracci densità >/=5 peli terminali/cm 2 24 sett Non valutabile Nessunoinscurimento cuteper anticipatasospensionetrattamento20 43 II Labbro sup densità >/=5 peli terminali/cm 2 48 sett Risposta completa Pseudofollicolitie mento inscurimento cute (grado 3)Tabella 4. Generalità, aspetti clinici ed evoluzione di ipertricosi o irsutismo in 10 pz dopo trattamento combinato eflornitina in crema con laser a diodi.78Journal of Plastic Dermatology 2007; 3, 3

Irsutismo: trattamento con eflornitina crema in combinazione con laser terapiaN. pz Età Fototipo Sede Manifestazioni cliniche Durata Risposta clinica Effettiall’ingresso nello studio terapia a T48 collaterali21 27 II Areole densità >/=5 peli terminali/cm 2 48 sett Risposta completa Nessunomammarie inscurimento cute (grado 2)22 44 III Labbro sup densità >/=5 peli terminali/cm 2 48 sett Risposta parziale Pseudofollicolitiinscurimento cute (grado 1)23 35 III Labbro sup densità >/=5 peli terminali/cm 2 16 sett Non valutabile Nessunoe mento inscurimento cute per anticipatasospensionetrattamento24 44 II Linea alba densità >/=5 peli terminali/cm 2 48 sett Risposta completa Nessunoinscurimento cute (grado 2)25 31 III Mento densità >/=5 peli terminali/cm 2 48 sett Risposta parziale Nessunoinscurimento cute (grado 1)26 58 IV Linea alba densità >/=5 peli terminali/cm 2 48 sett Risposta completa Nessunoinscurimento cute (grado 2)27 47 I Avambracci densità >/=5 peli terminali/cm 2 48 sett Risposta completa Nessunoinscurimento cute (grado 2)28 42 III Labbro sup densità >/=5 peli terminali/cm 2 48 sett Risposta completa Eritema lieveinscurimento cute (grado 2)29 48 IV Areole densità >/=5 peli terminali/cm 2 48 sett Risposta completa Nessunomammarie inscurimento cute (grado 2)30 46 III Labbro sup densità >/=5 peli terminali/cm 2 48 sett Risposta completa Eritema lieve(grado 2)Tabella 5. Generalità, aspetti clinici ed evoluzione di ipertricosi o irsutismo in 10 pz dopo trattamento combinato eflornitina in crema con laser a diodi.ziava terapia estro p rogestinica (pz nº 3, 8, 18).Tutte le pazienti hanno eseguito 6 sedute dilaser terapia con laser a diodi a impulso lungo(810 nm con raff reddamento per contatto)ogni 8 settimane e hanno applicato eflorn i t i n ain crema 2 volte al dì, in associazione ad untopico con filtro solare, iniziando 5 giorni dopoogni seduta di laser epilazione e sospendendo5 giorni prima della seduta successiva per l’interadurata dello studio.Solo nei mesi di luglio agosto sono state sospesele sedute laser mentre si è continuata l’applicazionedell’eflornitina in crema senza chei n s o rg e s s e ro reazioni di fotosensibilizzazionee/o fototossicità. Alle pazienti è stato chiesto diradersi due giorni prima di ciascun incontro.N e l l ’ a rco delle 48 settimane dello studio sonostati previsti 6 controlli con esame clinico completoeseguiti all’arruolamento e ogni 8 settima n e .Durante ogni visita sono stati valutati, per ciascunapaziente, l’entità del miglioramento opeggioramento del problema rispetto alla condizioneiniziale, considerando parametri comel’inscurimento della cute associato alla pre s e n-za di peli terminali e caratteristiche dei peliquali la lunghezza indicativa della loro velocitàdi crescita e la densità corrispondente al numerodei peli terminali visibili per unità di are a .Tutti criteri di valutazione della P h y s i c i a n ’sGlobal Assessment (PGA) scala in 4 punti chemisura la risposta alla terapia rispetto allo statobasale pre - t r a t t a m e n t o .Tale scala considera guarigione/quasi guarigione(grado 3) l’assenza completa o praticamentecompleta dei peli terminali visibili; marc a t omiglioramento (grado 2) una loro riduzionec o n s i d e revole; miglioramento (grado 1) unal o ro riduzione clinicamente evidente; assenzadi miglioramento/peggioramento (grado 0) unmancato miglioramento o un peggioramentodegli stessi.In occasione della valutazione finale è stata stimatala risposta clinica e sono stati registrati glieventuali eventi avversi segnalati anche primanel caso di interruzione della terapia. Si è consideratarisposta completa (RC) sia il grado 3che il 2 corrispondenti a “guarigione/quasi guari g i o n e” e “m a rcato miglioramento”; risposta parziale(RP) il grado 1 di “m i g l i o r a m e n t o”; rispostaassente (RA) il grado 0 di “assenza di migliorame n t o / p e g g i o r a m e n t o” .Journal of Plastic Dermatology 2007; 3, 379

L. Brambilla, B. Scoppio, S.M. FerrucciR i s u l t a t iDelle trenta pazienti arruolate tre sisono ritirate dallo studio: una per la comparsa didermatite irritativa da contatto (DIC) nell’area diapplicazione della crema, con test epicutaneinegativi per Vaniqa 11,5% crema (pz nº 10) edue per scarsa compliance (pz nº 19 e n 23).Già dopo 8 settimane (T8) si è potuto rilevareuna riduzione dei parametri esaminati della PGAIl risultato finale è stato valutato nelle 27pazienti che hanno portato a termine lo studio,alla 48ª settimana (T48), coincisa con lasospensione del trattamento combinato eflornitinain crema con laser epilazione. Si è ottenutaRC sia in caso di grado 3 osservato in 6 su 27pazienti (22,2%) che di grado 2 osservato in 13su 27 pazienti (48,1%) per un totale di 19 su 27pazienti (70,3%), RP con grado 1 in 8 su 27pazienti (29,6%).Per quel che riguarda la sede, si è registrata RPper alcune forme di irsutismo a livello del labbrosuperiore e del mento soprattutto in soggetticon peli molto chiari; risposta migliore si èottenuta agli avambracci, al labbro superiore eal mento; ottima risposta hanno invece mostratosedi come areole mammarie e linea alba.Nove su trenta delle donne trattate (30%)hanno lamentato almeno un effetto collateralea livello cutaneo quali pseudofollicoliti ed eritemadi lieve entità risoltisi spontaneamentesenza alcun trattamento. Solo in una pazientecon irsutismo a livello del labbro superiore edel mento si è verificata una DIC importanteche ha portato alla sospensione della terapia.Nonostante lo studio si sia svolto anche in mesicon irraggiamento solare, nessun paziente hamanifestato reazioni di fotosensibilizzazionee/o fototossicità.I risultati del nostro studio sono sinteticamenteriportati nelle Tabelle 3, 4 e 5.C o n c l u s i o n iIn questo studio il trattamento combinatoeflornitina in crema con laser epilazioneper i peli indesiderati è risultato efficace e bentollerato. L’uso associato ha infatti indotto unaRC o una RP rispettivamente nel 70,3% e nel29,6% dei pazienti con un miglioramento clinicocomplessivo nel 100% delle donne chehanno portato a termine lo studio (27/27a)b)Figura 2 (a, b). Risposta completa a 48 settimane in paziente con irsutismoin corrispondenza del labbro superiore.pazienti) comportando effetti avversi solo alivello cutaneo perlopiù di lieve e media entitàe transitori. In una sola paziente si è resa necessariala sospensione della terapia combinataper la comparsa di una DIC nell’area di applicazionecon test epicutanei negativi, mentre indue il trattamento è stato interrotto pre m a t u r a-mente per scarsa compliance. L’analisi dei datiha evidenziato a partire dal T8 una riduzionesia della velocità di ricrescita dei peli che dell o ro diametro e pigmentazione. Tali risultatisono attribuibili all’effetto sinergico svolto daidue trattamenti.La terapia topica con eflornitina soddisfa molto80Journal of Plastic Dermatology 2007; 3, 3

Irsutismo: trattamento con eflornitina crema in combinazione con laser terapiaa)b)Figura 3 (a, b). Risposta completa a 48 settimane in paziente con irsutismoin corrispondenza del labbro superiore.le pazienti sia perché permette loro di non farricorso ad altre metodiche di depilazione o epilazionetra le sedute laser, sia perchè eff i c a c eanche sui peli del vello, meno suscettibili allarimozione laser. Il vantaggio dell’eflornitina inc rema in associazione al laser a diodi nelleforme di irsutismo secondarie è anche quello dir i d u r re i tempi di risposta al trattamento ormonale.Fattore rilevante nei casi in cui l’eccessivap resenza di peli abbia determinato nellepazienti disturbi della sfera psico-re l a z i o n a l econ conseguente riduzione della qualità di vita.La presenza di peli indesiderati infatti, vienevissuta come un segno di minore femminilitàin grado di pro v o c a re un disagio psicologicocondizionante la vita di relazione per lo stre t t olegame interc o r rente tra aspetto fisico e parametripsicosociologici.Pertanto l’uso concomitante di eflornitina eterapia laser si inserisce favorevolmente tra leopzioni terapeutiche disponibili per l’ipertricosie irsutismo potendo aiutare le donne am i g l i o r a re il proprio aspetto e la loro vita direlazione.Tale terapia combinata ha prodotto una rispostapiù veloce in sedi come areole mammarie,linea alba e avambracci mentre risultati piùlenti si sono ottenuti a livello del labbro superi o re e mento dove, a nostro pare re, sarebbe dap re n d e re in considerazione un periodo piùlungo di trattamento con sedute intervallate daun numero maggiore di settimane.Questo studio ha confermato il profilo di tollerabilitàdel trattamento combinato non essendostate evidenziate interazioni sfavorevoli trae f l o rnitina e trattamento laser. Inoltre nonostantelo studio si sia svolto anche in mesi conirraggiamento solare, nessun paziente ha manifestatoreazioni di fotosensibilizzazione e/ofototossicità con eflornitina topica più fotoprote z i o n e .Gli ottimi risultati ottenuti da questo studiodimostrano come l’eflornitina in crema in associazioneal laser a diodi nel trattamento dell’ipertricosio irsutismo rappresenti una validaopzione terapeutica nella gestione dei pelii n d e s i d e r a t i .B i b l i o g r a f i a1. Kitzinger C, Willmott J. “The thief of womanhood”:women’s experience of polycystic ovarian syndrome. Soc Sci Med 2002; 54: 349-612. Saurat JH, Grosshans E et al. In: Dermatologia e malattiesessualmente trasmesse. Ed Masson II Edizione 2000;X V: 765-7833. Braun-Falco O, Plewig G et al. In: Dermatologia. EdSprinter 2002; 31:1099-11174) Azziz R. The evaluation and management of hirsutism.Obstet Gynecol 2003; 101 (5 part 1):995-10075. Di Renzo GC, Ferrari A et al. Guida al razionale terapeuticodella policistosi ovarica. Ed Ve rducci 2004, II:21-226. Rosenfield RL. Hirsutism. N Engl J Med 2005; 353:2 5 7 8 - 2 5 8 87. Falsetti et al; Gynecol Endocrinol. 1996; 10: 319-268. Rugarli C. Medicina interna sistematica. Ed Masson IVEdizione 2000; 55: 1111-1116Journal of Plastic Dermatology 2007; 3, 381

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Una molecola classicain una nuova via di applicazioneStefano VeraldiSU M M A R YA classical drug in a new formulationBetamethasone valerate patch (Cortiflam ® 2.250 mg medicated patch) is a new formulationfor the treatment of inflammatory skin diseases, in particular psoriasis.This way of administration allows to know exactly the amount of corticosteroid that thepatient uses and let him save a lot of time because the occlusive bandage for the care ofhis skin disease is unnecessary.KEY WORDS: Betamethasone valerate, Patch, Inflammatory skin diseasesUn paio di anni fa, mi sono entusiasmatoall’uscita di un prodotto topico abase di vitamina E. L’entusiasmo nonera legato tanto alla vitamina E, già incommercio in Italia da qualche anno,quanto, soprattutto, al fatto che questoprodotto fosse in monodosi. Infatti, perla prima volta in campo dermatologico,grazie a un topico in monodosi, sipoteva sapere con certezza il quantitativodi prodotto che il paziente applicava.Finalmente si poteva evitare discrivere “due applicazioni al giorno” o“una volta alla sera”.Con un prodotto in monodosi ilpaziente applicava, finalmente, unquantitativo preciso, senza eccedere,ma anche senza economia.Allora, in un articolo su questo argomento(1), enfatizzavo quanto tuttoquesto fosse importante per i cosmeticie i cosmeceutici, ma sottolineavo anchecome sarebbe stato ancora più importanteper i farmaci.Proviamo a immaginare un bambino diquattro anni con una dermatite atopicagrave e diffusa. È importante consigliareai genitori quanto corticosteroidetopico o quanto tacrolimusapplicare? Un altro esempioriguarda una paziente di 68 annicon una psoriasi volgare in placcheche coinvolge, classicamente, il cuoiocapelluto, i gomiti, la regione lombosacralee le ginocchia.È importante consigliare alla pazientequanto calcipotriolo applicare, considerandoche questo farmaco potrebbecausare, se utilizzato in modo non corretto,alterazioni del metabolismoosseo?Anche in questo caso la risposta è,ovviamente, affermativa.Entrambi gli esempi si prestavano, e siprestano, a un’altra considerazione:sapere quanto farmaco il pazienteapplica implica che gli effetti collateralida sovradosaggio possano essere notevolmenteridotti. Questo potrebbesignificare meno atrofie da cortisonicitopici, meno teleangectasie,meno ipertricosi, e così via.1 Istituto di Scienze Dermatologiche, Università di Milano,Fondazione I.R.C.C.S., Ospedale Maggiore Po l i c l i n i c o ,Mangiagalli e Regina Elena, MilanoJournal of Plastic Dermatology 2007; 3, 3 85

S. VeraldiIl concetto delle monodosi poteva quindiavere utilissime applicazioni incampo farmacologico: pensavo ai giàcitati corticosteroidi, agli immunodepressori, agli anti-psoriasici, ma ancheagli antibiotici e agli antimicotici.Ma ecco che, dopo i cerotti a base din i t roglicerina, di anti-infiammatori nons t e roidei e di estro - p rogestinici, arrivasul mercato italiano un cerotto a base dibetametasone valerato (C o r t i f l a m ® 2 , 2 5 0mg cerotto medicato): il cerotto è, difatto, una monodose!Non mi interessa, in questa sede, sostene re che questo farmaco è efficace neltrattamento della psoriasi (d’altra parte,se è efficace il betametasone valerato inc rema, perché non dovrebbe esserlo unc e rotto con lo stesso principio attivo?).Queste brevi note salutano l’arrivo di unp rodotto che presenta almeno dueaspetti interessanti, ma che non riguardano,in modo diretto, l’efficacia:1. Finalmente sappiamo quanto corticost e roide prescriviamo ai nostripazienti: il cerotto, che misura 7,5 x10 cm, contiene 2,250 mg di betametasonevalerato, che corrispondonoa 1,845 mg di betametasone base.Questo significa che, per ogni cm 2 , ilpaziente applica 30 mcg di stero i d e .La penetrazione del principio attivo èquindi re g o l a re e uniforme. È p e r f i n oovvio ricord a re che è possibile tagliareil cerotto, adattandolo alle dimensionidella lesione: un cerotto è quindimolto più “p l a s t i c o” di quanto pensavamo.2. Finalmente il paziente non è costre t t oa farsi delle occlusive casalinghe: lostrato protettivo esterno del cerotto èa base di polietilene tereftalato, cheimpedisce il rilascio, accidentale onon, del principio attivo. Questoi n t roduce il problema della compliance.Se, tra i lettori, c’è uno psoriasico(ma con psoriasi volgare), questipotrà confermare che alla sera, dopouna giornata di lavoro, arrivato acasa, si lava, quindi applica il farmaco(cortisonico o derivato della vitaminaA o della vitamina D che sia) esi benda. Sono ormai le nove passate:la psoriasi ha portato via al nostropaziente dai 30 ai 60 minuti: ilpaziente è pronto per la cena, quindila lettura dei quotidiani, la partita dib i l i a rdo e un bicchiere di whisky.P e rché perd e re tutto questo tempo?Un lavaggio, un cerotto e via!B ibliografiaVeraldi S. Le monodosi in dermatologia. Dermo Cosmo News 2006; 4 (suppl.4 ):1-286Journal of Plastic Dermatology 2007; 3, 3

Microcircolo, cute e antocianosidiAntonino Di PietroSU M M A R YMicrocirculation, skinand anthocyanosidesThe skin in aged poeple is characterized by the reduced quantity of functioning capillaryloops. The skin micro c i rculation is sensitive to vascular risk factors, particularly smoking.B i l b e rry contains anthocyanosides. Anthocyanosides are potent antioxidants which help tomaintain the integrity of capillaries. Anthocyanosides reduce microvascular impairmentsdue to ischaemia re p e rfusion injury, with preservation of endothelium, attenuation of leukocyteadhesion and improvement of capillary perfusion. Clinical studies have demonstratedthat anthocyanosides are effective in the treatment of micro c i rculation disorders. Rosaceacan be effectively controlled with lifestyle changes and with a medical therapy whichs t rengthen capillaries (anthocyanosides).KEY WORDS: Skin aging, Microcirculation, AnthocyanosidesM icrocircolo e invecchiamento cutaneo Ad un’apparenza maggiormenteAlcuni individui anziani sembranomolto più giovani della loro etàanagrafica e altri, al contrario,appaiono molto più vecchi.Dipartimento di DermatologiaOspedale L. Marchesi, Inzago (Milano)vecchieggiante corrisponde ancheuna reale accelerazione del processodi invecchiamento fisiologico (1).Nella cute dell’anziano, rispettoal giovane, le anse vascolaridel derma papillare sono ridottedel 37-40% a seconda delle areeconsiderate (2).Journal of Plastic Dermatology 2007; 3, 3 89

A. Di PietroCon l’invecchiamento i vasidel microcircolo cutaneoche decorrono orizzontalmentesono maggiormente allungatie ampiamente dilatati.Aspetto senescente e fisiologiacutanea sono tra loro correlati (3):ad esempio la capacità riparativanell’anziano è sensibilmenter i d o t t a .Perché con l’età il microcircolo cutaneo si riduce?Il microcircolo cutaneo, al paridell’intero apparato vascolare, risentenegativamente dei comuni fattoridi rischio cardiovascolare e tra questi,vista l’ampia diffusione, una particolaremenzione spetta al fumo (4-5).Nel mantenimento dell’equilibriovascolare il ruolo chiave è svoltodalle cellule endoteliali che vannoincontro a proliferazione, quiescenza,apoptosi e senescenza (6).Nell’adulto l’endotelio è in condizionidi quiescenza e le cellule endotelialisi replicano molto lentamente,se non attivate da citochineinfiammatorie, stress ossidativoo altri insulti patologici (6).Proliferazione cellulare, quiescenza,apoptosi e senescenza sonole quattro principali fasi delle celluleendoteliali che collocanoil microcircuito cutaneo in equilibriotra mantenimento e rimodellamento.Le cellule endoteliali, dopo un numero finito di moltiplicazioni (tra 20 e 50), vannoincontro a una senescenza replicativa, legata alla ridotta attività della telomerasiche comporta la perdita della capacità rigenerativa (6).90Journal of Plastic Dermatology 2007; 3, 3

Microcircolo, cute e antocianosidiLa diminuzione della densità capillare è pertanto la principale causa dell’atrofia cutanea e del pallore che si osservanonell’anziano, ma l’effetto più importante causato dalla restrizione del letto vascolare è rappresentato da un deficit funzionaleche si estrinseca in una ritardata risposta ai vari stimoli e in una ridotta capacità di termoregolazione (7-11).Non potendo contrastare l’ineluttabile, l’obiettivoterapeutico nell’invecchiamento cutaneo deve esserequello di ritardare il più possibile i processi involutivimediante stili di vita corretti.Sono molto necessari: un’efficace protezione nei confrontidelle radiazioni ultraviolette (fotoinvecchiamento) e l’utilizzodi farmaci con provati effetti sul microcircolo.Journal of Plastic Dermatology 2007; 3, 3 91

A. Di PietroAntocianosidi e microcircoloUn capillaroprotettore protegge la membrana endoteliale (fattore “parietale”) ed il tessuto limitrofo (fattore “extraparietale”),esplicando un’azione apparentemente duplice, ma in realtà univoca, data l’unità del rapporto endotelio-interstizio.Gli antocianosidi sono un gruppodi sostanze coloranti molto diffusoin natura, che conferiscela caratterisitca tonalità cromaticaa numerosi fiori e frutti.92Journal of Plastic Dermatology 2007; 3, 3

Microcircolo, cute e antocianosidiGli antocianosidi posseggono una peculiare affinità per la paretedei vasi sanguigni.Colorando sezioni istologiche dei vasi sanguignicon una soluzione acquosa all’1% di antocianosidi,le cellule muscolari della mediasi colorano intensamente in rosso amaranto,il connettivo dell’avventizia assume una tonalità rosso ciclamino,mentre le cellule endoteliali hanno il nucleo che si coloradi un’intensa tonalità bruno scuro.Gli antocianosidi proteggono i vasi dai radicalidell’ossigeno senza alterare la loro reattività nei confrontidell’ossido nitrico (12, 13).L’apporto locale di antocianosidi determina un notevoleincremento dei processi di differenziazione delle cellulemesenchimali primitive in senso angioblastico efibroblastico, che si traducono in rilevanti modificazionidella citottetonica.Gli antocianosidi stimolanosignificativamente la biosintesidi glucosoaminoglicani,sostanze fondamentalidel connettivo.Nel microcircolo cutaneo in caso di ischemiagli antocianosidi determinanoi seguenti effetti:Journal of Plastic Dermatology 2007; 3, 3 93

A. Di PietroMicrocircolo e patologie cutaneeLe teleangectasie,o capillari dilatati,sono piccoli vasisanguigni didiametro compresotra 0,1 e 1 mm,p r e f e r i b i l m e n t elocalizzate al voltoe agli arti inferiori.Ne sono affette il 30-40% delle donne, con un rapporto di 9 a 1rispetto agli uomini.Sulla base del loro aspetto le teleangectasie possono essere classificatein 4 tipi (14):Dal punto di vista emodinamico le teleangectasie possono essere distinte:con reflusso o senza reflusso.Che si tratti degli arti inferiori o del volto, l’esame obiettivo preliminare rivesteun ruolo fondamentale per la conseguente scelta correttiva.Numerosi sono i fattori che possonoessere associati alle teleangectasie:1) rosacea;2) esposizione prolungata al sole;3) uso prolungato di cortisonici topici;4) malattie del collageno;5) malattie ereditarie.L’utilizzo del laser ha indubbiamenterivoluzionato la terapia delleteleangectasie. Tuttavia è moltospesso utile associare al laser unaterapia orale basata su farmaci conazione elettiva di capillaroprotezione.94Journal of Plastic Dermatology 2007; 3, 3

Microcircolo, cute e antocianosidiCon il termine di “couperose” si definisce un quadro cutaneo, localizzato prevalentemente al volto, caratterizzatodalla associazione di eritrosi, teleangectasie ed irritabilità cutanea.Tale affezione colpisce di solito soggetti di sesso femminile con pelle chiara: fototipi I, II e III secondo Fitzpatrick.La rosacea presenta un’incidenza che può essere calcolata nell’ordine dell’1-5% della patologia dermatologica,interessando maggiormente i soggetti tra i 30 e i 60 anni di età. La couperose è la conseguenza di una vasodilatazionedel microcircolo sottoepidermico; se particolarmente frequente, può indurre nel tempo la comparsa di telelangectasieche provocano la formazione di una sottile rete rosso-violacea visibile attraverso l’epidermide.All’origine della couperose vi è la presenza di una fragilità dei capillari che può essere costituzionale oppure acquisitae, sulla quale, possono agire diversi fattori di tipo emozionale, ormonale, allergico, ambientale e climatico quali adesempio: variazioni brusche di temperatura, radiazioni solari, eccessiva umidità, vento e impiego di cosmetici non idonei.Per prevenire la couperose può rivelarsi utile seguire alcune raccomandazioni di ordine generale:• adottare uno stile di vita sano e regolato• seguire un’alimentazione corretta (limitando il più possibilel’assunzione di alcolici e caffè)• evitare l’utilizzo di prodotti cosmetici irritanti• proteggere la pelle da stimoli esterni dannosi• utilizzare farmaci che curano gli stati di fragilità capillarecome gli antocianosidi del mirtillo che posseggono ancheun’attività antinfiammatoria.Journal of Plastic Dermatology 2007; 3, 3 95

A. Di PietroB ibliografia1. Grove GL. Physiologic changes in older skin.Clin Geriatr Med 1989; 5:1152. Kelly RI, Pearse P. Bull RH. et al. The effects of aging onthe cutaneous micro v a s c u l a t u re. J Am Acad Derm a t o l1995; 33 (P. 1) 7493. Grove GL. Age-Related diff e rences in healing of superf i-cial skin wounds in humans. Arch Dermatol Res 1982;2 7 2 : 3 8 14. Cooper LT, Cooke JP, Dzau VJ. The vasculopathy ofaging. J Gerontol 1994; 49:B1915. Di Carlo A. A study of early effects of cigarette smokingby teletherm o g r a p h y. J Plastic Dermatol 2005; 1:56. Chang E, Yang J, Nagavarapu U, Herron GS. Aging andsurvival of cutaneous micro v a s c u l a t u re. J Invest Derm a t o l2002; 118:7527. Algotsson A, Nard b e rg A, Windblad B. Influence of ageand gender an skinvessel reactivity to endothelium-dependentvasodilators tested with iantopho rosis and a laserDoppler perfusion images J Gerontal A Biol Sci Med Sci1995; 50:M1218. Ashcraft GS, Haran MA, Ferguson MW. Aging alsers theinflammatory and endothelial cell adhesion molecule profilesduring human cutaneous wound healing. Lab Invest1998; 78:479. Holt DR, Kirk SJ, Regan MC, et al. Effect of age anwound healing in healthy human beings. Surgery 1992;112:393: discussion 29710. Cerimele D, Celleno L, Serci F. Physiological changes inageing skin. Br J Dermatol 1990; 122 (Suppl 35):1311. Passeron T, Orlure JF. Skin ageing and its pre v e n t i o n .P resse Med 2003; 33:147412. Bell DR, Gochenaur K. Direct vasoprotective pro p e r-ties of anthocyanin-rich extracts. J Appl Physiol 2006;100:1164-70. Epub 2005 Dec 813. Bertuglia S, Malandrino S, Colantuoni A. Effect ofVaccinium myrtillus anthocyanosides on ischaemia re p e r-fusion injury in hamster cheek pouch micro c i rc u l a t i o n .P h a rmacol Res 1995; 31:183-714. Cartier H. Aspects cliniques ses tèlangectasies.Phlébologie 2001; 54:496Journal of Plastic Dermatology 2007; 3, 3

struzioni agli AutoriIObiettivo della rivistaIl Journal of Plastic Dermatology, organoufficiale dell’International-Italian Society of Plastic-Aesthetic Dermatology, si rivolge a tutti i dermatologi(e cultori della materia) che vogliono mantenersiaggiornati sia sugli aspetti patogenetici degliinestetismi e dell’invecchiamento della cute, siasull’uso delle nuove tecnologie (laser, radiofrequenza,luce pulsata, ecc), delle sostanze esfolianti,dei materiali iniettivi per la supplementazione dermica,dei dermocosmetici, degli integratori, ecc.Il Journal of Plastic Dermatology pubblica, articolioriginali, casi clinici, rassegne, report congressualie monografie.Preparazione degli articoliGli articoli devono essere dattiloscritticon doppio spazio su fogli A4 (210 x 297 mm),lasciando 20 mm per i margini superiore, inferioree laterali.La prima pagina deve contenere: titolo, nome ecognome degli autori, istituzione di appartenenza erelativo indirizzo. La seconda pagina deve contenereun riassunto in italiano ed in inglese e 2-5parole chiave in italiano ed in inglese.Per la bibliografia, che deve essere essenziale, attenersiagli “Uniform Requirements for Manuscript submittedto Biomedical Journals” (New Eng J Med1997; 336:309). Più precisamente, le referenzebibliografiche devono essere numerate progressivamentenell’ordine in cui sono citate nel testo (innumeri arabi tra parentesi). I titoli delle riviste devonoessere abbreviate secondo lo stile utilizzato daPubMed (la lista può essere eventualmente ottenutaal seguente sito web: http://www.nlm.nih.gov).Articoli standard di rivisteParkin MD, Clayton D, Black RJ, MasuyerE, Friedl HP, Ivanov E, et al. Childhood leukaemia inEurope after Chernobil: 5 year follow-up. Br J Cancer1996; 73:1006Articoli con organizzazioni come autoreThe Cardiac Society of Australia and NewZealand. Clinical exercise stress testing. Safety andperformance guidelines. Med J Aust 1996; 164:282Articoli in supplementi al fascicoloPayne DK, Sullivan MD, Massie MJ.Women’s psychological reactions to breast cancer.Semin Oncol 1996; 23 (Suppl 2):89LibriRingsven MK, Bond D. Gerontology andleadership skill for nurses. 2nd ed. Albany (NY):Delmar Publisher; 1996Capitolo di un libroPhillips SJ, Whisnant JP. Hypertension andstroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension:pathophysiology, diagnosis, and management.2nd ed. New York: Raven Press; 1995, p.465Figure e TabellePer favorire la comprensione e la memorizzazionedel testo è raccomandato l’impiego difigure e tabelle. Per illustrazioni tratte da altre pubblicazioniè necessario che l’Autore fornisca il permessoscritto di riproduzione.Le figure (disegni, grafici, schemi, fotografie)devono essere numerate con numeri arabi secondol’ordine con cui vengono citate nel testo ed accompagnateda didascalie redatte su un foglio separato.Le fotografie possono essere inviate come stampe,come diapositive, o come immagini elettroniche(formato JPEG, EPS, o TIFF).Ciascuna tabella deve essere redatta su un singolofoglio, recare una didascalia ed essere numeratacon numeri arabi secondo l’ordine con cui vienecitata nel testoCome e dove inviare gli articoliOltre al dattiloscritto in duplice copia, ènecessario inviare anche il dischetto magnetico(formato PC o Mac) contenente il file con il testo ele tabelle.Gli articoli vanno spediti al seguente indirizzo:Antonio Di MaioEdizioni Scripta ManentVia Bassini 4120133 MilanoE-mail: jpddimaio@yahoo.itscriman@tin.it108Journal of Plastic Dermatology 2007; 3, 3