Trattamento percutaneo della valvulopatia mitralica - sicoa

RASSEGNETrattamento percutaneo della valvulopatia mitralicaAntonio Nigri2 a Scuola di Specializzazione in CardiologiaUniversità “La Sapienza” - RomaRiassuntoLa valvuloplastica mitralica percutanea è diventata la migliore opzione terapeutica per la stenosi mitralica, con buonirisultati sia a breve che a lungo termine. Essa è comparabile col classico intervento chirurgico di commissurotomia mitralicaa cielo chiuso per quanto riguarda l’incremento dell’area valvolare.Per l’insufficienza mitralica, al contrario, fino a poco tempo fa l’unico trattamento disponibile era quello chirurgico, semprepiù volto alla riparazione valvolare più che alla sostituzione. Alcuni anni fa è stata introdotta una tecnica percutaneadi riparazione “edge-to-edge” della valvola mitrale, basata sull’operazione di Alfieri, che crea una valvola a doppio orificiocon una migliore coaptazione delle cuspidi. Completato lo studio in fase 1 EVEREST I con incoraggianti risultati, èseguito lo studio EVEREST II. Più recentemente una annuloplastica mitralica percutanea è stata tentata in alcuni pazienti;essa consiste nell’impianto di un sistema accorciante nel seno coronarico in considerazione della sua stretta relazioneanatomica con l’annulus mitralico. In ogni caso allo stato attuale il trattamento chirurgico conserva il suo ruolo dominante.SummaryPercutaneous mitral valvuloplasty has become the primary therapeutic option for mitral stenosis, with good short- andlong-term results. It is comparable to surgical closed mitral commissurotomy in terms of valve area increase.For mitral insufficiency, on the contrary, until recently the only treatment available was surgical, with an increasing tendencyto valve repair instead of replacement. A few years ago a percutaneous “edge-to-edge” mitral valve repair wasintroduced, based on Alfieri’s operation, which creates a double-orifice valve with better cuspid coaptation. The phase Istudy EVEREST I has been completed with incouraging results, followed by EVEREST II. More recently a percutaneoustransvenous mitral annuloplasty has been reported in a few patients, consisting in the implantation of a shortening devicein the coronary sinus in consideration of its proximity to the mitral annulus. However for mitral regurgitation the surgicaltreatment definitely plays the dominant role.Parole chiave: Valvola mitralica, Valvuloplastica mitralica, AnnuloplasticaKey words: Mitral valve, Mitral valvuloplasty, AnnuloplastyLa valvuloplastica mitralica percutanea è da considerarsiormai una tecnica ben consolidata erappresenta l’opzione terapeutica migliore per lastenosi mitralica.Al contrario, per l’insufficienza mitralica il trattamentochirurgico, fino a qualche anno fa l’unicodisponibile, rappresenta il trattamento di scelta: lariparazione della valvola è sempre più preferita perchéassociata ad una migliore sopravvivenza e nonnecessita della terapia anticoagulante; inoltre conservala complessa architettura dell’apparato mitralicocon i muscoli papillari, che influenza la funzioneventricolare sinistra globale 1 .Valvuloplastica mitralica percutanea -Stenosi mitralicaLa valvuloplastica mitralica percutanea (PMV) èstata introdotta nel 1984 dal cardiochirurgo giapponeseInoue 2 come alternativa al trattamento chirurgicodella stenosi mitralica: egli la chiamò commissurotomiamitralica transvenosa. L’idea di Inoue fuquella di posizionare uno speciale catetere a pallonea livello della valvola mitralica, usando la tecnicadel cateterismo transettale, e, gonfiando il pallonecon mezzo di contrasto diluito, separare le commissure,ottenendo quindi un risultato ragionevolmentesovrapponibile a quello del classico intervento diCARDIOLOGY SCIENCE Per la corrispondenza: antonio_nigri@yahoo.it175VOL 6 • SETTEMBRE-OTTOBRE 2008

RASSEGNEAntonio NigriTrattamento percutaneo della valvulopatia mitralicaRASSEGNEcommissurotomia mitralica acielo chiuso. Al Zai bag et al. 3proposero la tecnica del“dop pio pallone”, che anchenoi abbiamo usato nei primi38 casi e quindi abbandonatauna volta che fu disponibile ilcatetere singolo di Inoue, cheindubbiamente ha reso piùsemplice la procedura. Moltomeno usata la più complessatecnica arteriosa retrograda 4 .Sia la tecnica del “doppiopallone” che quella del “pallonesingolo” di Inoue comportanol’esecuzione del ca -teterismo transettale 5 , cioèl’introduzione di un cateterein atrio sinistro dall’atrio de -stro previa puntura del settointeratriale con l’ago di Bro -ckenbrough. Con un se condocatetere in ventricolo sinistro,introdotto per via arteriosaretrograda, è possibilela registrazione contemporaneadella pressione atrialesinistra e ventricolare sinistracon la misurazione del gradientemedio transmitralico,che insieme all’altra variabiledel flusso transvalvolare mi -tralico (calcolato dalla portatacardiaca misurata col me -todo di Fick o con quellodella termodiluizione) permettecon la formula di Gor -lin il calcolo dell’area valvolaremitralica.La ventricolografia sinistraservirà ad escludere la presenzadi un significativo ri -gurgito mitralico, che è unacontroindicazione all’esecuzionedella PMV, mentre conl’aortografia si valuterà lacontinenza della valvola aortica.Dopo lo studio di baseinizia l’effettiva procedura didilatazione.Fig. 1Fig. 2Fig. 3PMVPMVPMVCon la tecnica del “doppiopallone” il foro del setto in -teratriale veniva dilatato conun catetere a palloncino da 6-8 mm (Fig. 1), si procedevaquindi al posizionamento didue guide metalliche in ven -tricolo sinistro, sulle qua li sifacevano avanzare se quen -zialmente i due cateteri a pallone,che una volta posizionatia livello della mitrale ve -nivano contemporaneamentegonfiati (Fig. 2).Con la tecnica del “pallonesingolo” di Inoue, su unaparticolare guida metallicapo sizionata in atrio sinistro(Fig. 3) si avanza un dilatatoreche serve a dilatare sial’ac cesso venoso femoraleche il foro nel setto interatriale,quindi ritirato il dilatatoresi avanza il catetere di Inouein atrio sinistro, si scambia laguida con un’apposita guidadeflettrice che permette ilposizionamento del catetere apallone in ventricolo sinistro;si procede al gonfiaggio conmezzo di contrasto diluito delpallone che ha la caratteristicadi gonfiarsi prima nellasua parte distale (Fig. 4),quindi il catetere viene ritiratoe stabilizzato a livello dellamitrale e si procede al gonfiaggiocompleto dilatando lavalvola (Fig. 5). Du ran te laprocedura l’ecocar diografiatranstoracica è utile sia perseguire l’effettiva aperturadelle commissure che l’even -tuale comparsa di insufficienzavalvolare. Do po ladilatazione si ripetono ovviamentele misurazioni emodinamichedi base per il calcolodell’area valvolare e siconclude con la ventricolo-grafia sinistra per la valutazionedi un eventuale ri -gurgito valvolare.RisultatiDopo la dilatazione valvolareimmediata è la caduta dellapressione atriale sinistra, ac -compagnata da riduzione del -la pressione in arteria polmonaree da un modesto ma si -gnificativo aumento dellapor tata cardiaca. La Fig. 6mostra una marcata riduzionedel gradiente transmitralico(area tratteggiata dei tracciatipressori pre- e post-procedura).L’incre men to dell’areavalvolare dopo PMV è dovutofondamentalmente allaseparazione di una o entrambele commissure 6 . In effettila stenosi mitralica reumaticaè conseguenza di:1) fusione delle commissure;2) rigidità ed ispessimentodelle cuspidi;3) fusione ed accorciamentodelle corde trendinee.La fusione commisurale ècomunque la componente piùimportante ed è su di essa chepuò agire la PMV, mentre li -mitato è l’effetto sulle altredue componenti. Predittori diun buon risultato a distanzadella PMV sono:1) uno score ecocardiografico 8;2) pressione telediastolicaven tricolare sinistra 10mmHg;3) classe NYHA II o III;4) area valvolare post-procedura 2 cm 2 .Fig. 4Fig. 5Fig. 6PMVPMVPMVLa morfologia valvolare, de -finita dall’ecoscore 7 , con di -ziona pesantemente il risultatodella PMV. Una discretamotilità valvolare, l’assenzadi calcificazioni, e un apparatosottovalvolare non compromessocostituiscono condizioniottimali per il successodella procedura sia immediatoche a distanza; pertantouna corretta selezione dei pa -zienti permette di ottenereun’area valvolare di 2 cm 2 edoltre (anche con un incrementoprogressivo del diametrodel pallone), che è fondamentaleper un buon risultatoa distanza.Controindicazioni assoluteal la PMV sono: la presenzadi trombi in atrio sinistro euna significativa insufficienzami tralica associata; un lieveri gurgito mitralico non con -tro indica la procedura.In una nostra iniziale casisticadi 120 casi (78 donne, 42maschi, età da 14 a 73 anni,media 45,3), con un followupmedio di 4,83 2,7 anni,i risultati immediati sonostati: riduzione del gradientetramsmitralico da 17,7 7,7a 9,4 7,6 mmHg (p

RASSEGNEAntonio NigriTrattamento percutaneo della valvulopatia mitralicaRASSEGNErisultati in termine di area valvolare. Ciò fu dimostratoda uno studio del nostro gruppo eseguito insala operatoria 8 .ComplicazioniUna bassa mortalità procedurale è stata riportata inalcune statistiche; in oltre 300 casi di PMV eseguitinel nostro Istituto non si sono registrati decessi.Il rischio di tamponamento cardiaco è inerentealla tecnica transettale più che alla procedura didilatazione in sé; che noi non abbiamo avuto alcuncaso del genere dipende dal fatto che, quando iniziammoil programma di PMV nel 1986, avevamogià una vasta esperienza di cateterismo transettale.La lacerazione di un lembo valvolare durante ladilatazione può produrre un’insufficienza mitralicaimportante, tale da comportareun intervento chirurgico diurgenza; nella casistica sopracitata si sono avuti 4 casi diinsufficienza mitralica acuta(3,3%), che sono stati operatidi sostituzione valvolare an -che se non su una base diemergenza.Il rischio di fenomeni embolicinon è da trascurare. Unesame ecocardiografico transesofageoè assolutamenteobbligatorio per escludere lapresenza di trombi in atrioFig. 7sinistro e comunque in pazienti in fibrillazione atrialela PMV non può essere eseguita se non dopo unaterapia anticoagulante di almeno 4-6 settimane. Noiabbiamo avuto un caso di stroke a distanza di 8 oredalla procedura.L’incidenza di ristenosi nella casistica citata è statadel 6,6%.Sin dall’introduzione della PMV si pose il problemadella possibilità di creare uno shunt sinistrodestroa livello della lesione iatrogena del settointeratriale. In un nostro lavoro 9 la presenza di unoshunt, mai peraltro dimostrata da un salto ossimetrico,veniva evidenziata in tutti i 29 pazienti,oggetto dello studio, 24 ore dopo PMV con la tecnicadell’ecocontrastografia. Nel termine di 9 mesidalla procedura in nessuno dei pazienti, sottopostiperiodicamente allo studio ecocontrastografico, erapossibile dimostrare la presenza di shunt sinistrodestro:è ipotizzabile che entro alcuni mesi si realizziun processo di guarigione della lesione delsetto interatriale. Pertanto lo shunt sinistro-destrodopo PMV è da considerarsi una minore, transitoriacomplicazione.Riparazione percutanea della valvolamitralica - Insufficienza mitralicaRiparazione “edge-to-edge”Il concetto della riparazione “edge-to-edge” è statointrodotto come strategia chirurgica per il trattamentodell’insufficienza mitralica da Alfieri 10 ; suturandonella loro porzione centrale le due cuspidi mitralichesi crea una valvola a doppio orificio, riducendol’escursione delle cuspidi e il rigurgito valvolare. Suquesta base si è cercato direalizzare una tecnica analogapercutanea: per via transettaleun sistema che portaalla sua estremità distale unaclip (MitraClip, Eval ve, Ca -lifornia, USA) (Fig. 7) vieneposizionato a livello dellavalvola mitrale e, una voltaagganciate le cuspidi nellaparte centrale, la clip vienerilasciata: procedura piuttostocomplessa, che vie ne eseguitain anestesia generaleanche con l’ausilio dell’ecocardiografiatransesofagea. Nello studio EVERESTI 11 sono stati trattati 27 pazienti con insufficienzamitralica: la clip è stata impiantata in 24. In 3pazienti si è avuto un distacco parziale della clip,per cui si è proceduto all’intervento chirurgico; altritre sono stati operati per un importante rigurgitoresiduo. I rimanenti 18 pazienti erano in soddisfacenticondizioni a sei mesi. In seguito ai risultatiincoraggianti dell’EVEREST I, è stato programmatol’EVEREST II in cui i pazienti sono randomizzatial trattamento con MitraClip o al trattamentochirurgico.AnnuloplasticaL’annuloplastica è una componente fondamentalenella chirurgia della valvola mitrale e talvolta puòessere usata da sola per il trattamento dell’insuffi-cienza mitralica funzionale. Lo scopo è quello dicorreggere la dilatazione dell’annulus e, riducendo ildiametro antero-posteriore della valvola, migliorarela coaptazione delle cuspidi e ridurre il rigurgito. Inconsiderazione della stretta relazione tra seno coronaricoed annulus mitralico,un surrogato dell’annuloplasticapotrebbe essere realizzatocon tecnica percuaneaintroducendo in seno coronaricoun sistema che possaaccorciarlo. Uno studio di fattibilitàè stato realizzato su 5pazienti usando il Viking de -vice (Edwards Li fe scien ces,California, USA) (Fig. 8), cheintrodotto in se no coronaricoriesce ad ac corciarlo con ef -fetto favorevole sul rigurgitomi tra lico 12 . Molte comunquesono le perplessità su questa tecnica; basti soltantoricordare la possibile compromissione dell’arteriacirconflessa, che decorre vicino al seno coronarico.BibliografiaFig. 81. Coats L, Bonhoeffer P. New percutaneous treatments for valve disease.Heart 2007; 93: 639.2. Inoue K, Owaki T, Nakamura T, Kitamura F, Miyamoto N. Clinical applicationof transvenous mitral commissurotomy by a new balloon catheter.J Thorac Cardiovasc Surg 1984; 87: 394.3. Zaibag MA, Kasab SA, Ribeiro PA, Fagih MR. Percutaneous double balloonmitral valvotomy for rheumatic mitral valve stenosis. Lancet 1986;I: 757.4. Babic UU, Pejcic P, Djuristic Z, Vucine M, Grujicic SM. Percutaneoustransarterial balloon valvuloplasty for mitral valve stenosis. Am J Cardiol1986; 57: 1101.5. Ross J, Braunwald E, Morrow AG. Left heart catheterization by thetransseptal route. A description of the technic and its application.Circulation 1960; 22: 927.6. Block PC, Palacios IF, Jacobs M, Fallos J. The mechanism of successfulmital valvotomy in humans. Am J Cardiol 1987; 59: 178.7. Hermann HC, Wilkins GT, Abascal VM, Weyman AE, Block PC, Palacios IF.Percutaneous balloon mitral valvotomy for patients with mitral stenosis:ConclusioniSe la valvuloplastica mitralica percutanea per iltrattamento della stenosi mitralica ha ormai raggiuntola sua piena maturità, le tecniche percutaneeper il trattamento dell’insufficienzamitralica so -no ancora nella fase iniziale.La stenosi mitralica è tuttoraun problema nei paesi in viadi sviluppo ma non lo è piùnei paesi industrializzati, do -ve invece è presumibile chel’incidenza di insufficienzamitralica su base ischemica odegenerativa possa au mentarecon l’in vecchiamento dellapopolazione. È prevedibileche anche il trattamento percutaneodell’insufficienza mi -tralica possa raggiungere mi gliori risultati col progrediredegli studi e col progresso tecnologico; allostato attuale la chirurgia gioca il ruolo dominante.analysis of factors influencing early results. J Thorac Cardiovasc Surg1988; 96: 33.8. Martuscelli E, Romeo F, Rosano G, Macchiarelli A, Sinatra R, MercantiC, Nigri A, Marino B, Reale A. Intraoperative percutaneous double balloonvalvuloplasty versus surgical commissurotomy for mitral valve stenosis.Am J Cardiol 1992; 70: 553.9. Nigri A, Alessandri N, Martuscelli E, Mangieri E, Berni A, Comito F.Clinical significance of small left-to-right shunt after percutaneousmitral valvuloplasty. Am Heart J 1993; 125: 783.10. Alfieri O, Maisano F, De Bonis M, Stefano PL, Torracca L, Oppizzi M, LaCanna G. The double-orifice technique in mitral valve repair: a simplesolution for complex problems. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 122: 674.11. Feldman T, Wasserman HS, Hermann HC, Gray W, Block PC, Whitlow P,et al. Percutaneous mitral valve repair using the edge-to-edge technique:six-month results of the EVEREST phase I clinical trial. JACC 2005;46: 2134.12. Webb JG, Harnek J, Munt BI, Kimblad PO, Chandavimol M, ThompsonCR, Mayo JR and Solem JO. Percutaneous transvenous mitral annuloplasty:initial human experience with device implantation in the coronarysinus. Circulation 2006; 113: 851.178 CARDIOLOGY SCIENCECARDIOLOGY SCIENCE 179VOL 6 • SETTEMBRE-OTTOBRE 2008VOL 6 • SETTEMBRE-OTTOBRE 2008