Modulo "Domanda di liquidazione" n. 3141 - Assidir
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ConvenzioneAntonio Pastoren° <strong>3141</strong>VFA una tantumCapitelloVERSAMENTI FACOLTATIVI AGGIUNTIVIA PREMI UNICI “UNA TANTUM”DOMANDA DI LIQUIDAZIONEDOMANDA DI LIQUIDAZIONECONVENZIONE ANTONIO PASTORE n. <strong>3141</strong>Il sottoscrittoGENERALITÀ DELL’ADERENTE/ASSICURATOCOGNOME E NOME<strong>3141</strong>LUOGO E DATA DI NASCITACOD. FISC.DOMICILIO DELL’ADERENTE/ASSICURATOINDIRIZZORECAPITO TELEFONICOCAPCITTÀ PROVINCIA INDIRIZZO E-MAILDOCUMENTO D’IDENTITÀNUMERORILASCIATO DAIN DATAchiedeil riscatto per la forma assicurativa“Capitale Differito a Premio Unico con Controassicurazione e con Rivalutazione Annua del Capitale”me<strong>di</strong>ante accre<strong>di</strong>to come da seguenti specifiche:IBANConto Corrente intestato a:Allega i seguenti documenti:• Certificato <strong>di</strong> nascita in carta semplice (o relativa autocertificazione)• Certificato <strong>di</strong> assicurazione in originale• Consenso al trattamento dei dati personali (mod. Aviva Assicurazioni Vita S.p.A. e mod. Assi<strong>di</strong>r S.r.l.)• <strong>Modulo</strong> per l’identificazione e adeguata verifica della clientelaAVVERTENZAIl presente modulo, debitamente compilato in ogni sua parte e sottoscritto dal Contraente/Assicurato,deve essere inviato a mezzo Raccomandata A.R. ad Assi<strong>di</strong>r S.r.l. Via Stoppani, 6 - 20129 MILANO.LUOGODATAFIRMA DEL CONTRAENTE/ASSICURATOed. 02/2011
INFORMATIVA RESA ALL’INTERESSATO PER ILTRATTAMENTO ASSICURATIVO DI DATI PERSONALIAi sensi dell’art.13 della legge 196/03, La/Vi informiamo <strong>di</strong> quanto segue:a) Il trattamento dei dati personali e sensibili ad Ella/a Voi riferiti,è effettuato esclusivamente per finalità relativeall’espletamento dell’attività <strong>di</strong> agenzia <strong>di</strong> cui alle norme delCo<strong>di</strong>ce sulle Assicurazioni private, consistente nel presentaree proporre prodotti assicurativi o nel prestare assistenza econsulenza finalizzate a tale attività, nella sottoscrizione deirelativi contratti ed in tutte le altre attività <strong>di</strong> legge oregolamento strettamente connesse e strumentali all’attività<strong>di</strong> agenzia.b) Il trattamento riguarda inoltre lo svolgimento <strong>di</strong> altre iniziative<strong>di</strong> carattere informativo e promozionale volte ai clienti, agliassicurati ed ai loro familiari anche attraverso l’invio <strong>di</strong> e-mailo SMS.c) Il trattamento dei dati potrà essere effettuato anche conl’ausilio <strong>di</strong> mezzi elettronici o automatizzati e potrà consisterein qualunque operazione o complesso <strong>di</strong> operazioni tra quellepreviste dalla legge 196/03.d) Il conferimento dei dati personali e il loro trattamento nonhanno natura obbligatoria, salvo il caso in cui venganorichiesti da specifiche norme <strong>di</strong> legge (ad esempio lanormativa in materia <strong>di</strong> riciclaggio <strong>di</strong> denaro). Il conferimentoed il trattamento dei dati sono tuttavia necessari al fine <strong>di</strong>garantire il regolare svolgimento delle procedure inerenti allecoperture assicurative. Il conferimento dei dati riferiti allasituazione sanitaria è con<strong>di</strong>zione necessaria ai fini dellastipula <strong>di</strong> alcune tipologie <strong>di</strong> polizze (sanitarie, vita, invali<strong>di</strong>tàpermanente da malattia) e la sua mancanza comporteràl’impossibilità della stipula dei contratti.e) I dati personali, anche sensibili, a Lei riferibili, non sonosoggetti a <strong>di</strong>ffusione ma potranno essere soggetti, perl’espletamento delle attività sopra descritte, a comunicazione adaltri soggetti operanti nel settore assicurativo, fra cui compagnie,agenti, coassicuratori, riassicuratori, periti, consulenti, legali,ISVAP e Ministero dell’Industria, fon<strong>di</strong>, associazioni, altri enti oCommissioni Tecniche Miste <strong>di</strong> Assistenza e Controllo cheoperino nell’ambito <strong>di</strong> convenzioni assicurative. Potranno inoltreessere comunicati a Società che svolgono servizi <strong>di</strong> contabilità,attività <strong>di</strong> trasmissione e imbustamento, trasporto e smistamentodelle comunicazioni, <strong>di</strong> archiviazione della documentazione e <strong>di</strong>gestione dei dati; all’ente poste e alle società <strong>di</strong> recapito <strong>di</strong>corrispondenza, al sistema bancario per l’effettuazione <strong>di</strong>pagamenti. Detti soggetti utilizzeranno i dati nel rispetto delle<strong>di</strong>sposizioni <strong>di</strong> cui alla Legge in oggetto, in piena autonomia edassumendo rispetto a tali dati ed al loro trattamento la qualifica <strong>di</strong>“Titolare”, senza che alcuna responsabilità possa rinvenirsi a taletitolo in capo ad Assi<strong>di</strong>r S.r.l. . Un elenco dettagliato dei soggettiai quali verranno comunicati i dati è <strong>di</strong>sponibile presso la sededella Società. I dati identificativi dei corrispondenti titolari e deiresponsabili potranno essere acquisiti presso il Garante per laprotezione dei dati personali e presso gli stessi soggetti in<strong>di</strong>cati.f) L’interessato al trattamento dei dati personali ha i <strong>di</strong>ritti <strong>di</strong> cuiall’art. 7 della legge in<strong>di</strong>cata, il cui testo è integralmenteriportato sul retro del presente foglio.g) Il titolare è Assi<strong>di</strong>r S.r.l. con sede in Milano, Via Stoppani, 6 –20129.h) Responsabile del trattamento è:Spett.le Gpa Wide Technology S.p.A.Via Stoppani, 6– 20129 Milano✂-------------------------------------------------------------------------parte da compilare, tagliare e restituire--------------------------------------------------------------------CONSENSO AL TRATTAMENTO DI DATI PERSONALIPreso atto dell’informativa a lato:1. acconsento non acconsentoal trattamento e alla comunicazione dei miei dati personali, anche sensibili limitatamente all’adempimento degli obblighicontrattuali.2. acconsento non acconsentoal trattamento e alla comunicazione dei miei dati personali per iniziative a carattere informativo e promozionale anche attraversol’invio <strong>di</strong> SMS, ad opera <strong>di</strong> Assi<strong>di</strong>r S.r.l. nei limiti e con le finalità <strong>di</strong> cui alla predetta informativa.Rimane fermo che tale consenso è con<strong>di</strong>zionato al rispetto delle <strong>di</strong>sposizioni della vigente normativa.FirmaCognome e Nome o Ragione SocialeLuogoData
Art. 7. (Diritto <strong>di</strong> accesso ai dati personalied altri <strong>di</strong>ritti)1. L'interessato ha <strong>di</strong>ritto <strong>di</strong> ottenere la confermadell'esistenza o meno <strong>di</strong> dati personali che loriguardano, anche se non ancora registrati, e la lorocomunicazione in forma intelligibile.2. L'interessato ha <strong>di</strong>ritto <strong>di</strong> ottenere l'in<strong>di</strong>cazione:a) dell'origine dei dati personali;b) delle finalità e modalità del trattamento;c) della logica applicata in caso <strong>di</strong> trattamentoeffettuato con l'ausilio <strong>di</strong> strumentielettronici;d) degli estremi identificativi del titolare, deiresponsabili e del rappresentante designatoai sensi dell'articolo 5, comma 2;e) dei soggetti o delle categorie <strong>di</strong> soggetti aiquali i dati personali possono esserecomunicati o che possono venirne aconoscenza in qualità <strong>di</strong> rappresentantedesignato nel territorio dello Stato, <strong>di</strong>responsabili o incaricati.3. L'interessato ha <strong>di</strong>ritto <strong>di</strong> ottenere:a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero,quando vi ha interesse, l'integrazione deidati;b) la cancellazione, la trasformazione in formaanonima o il blocco dei dati trattati inviolazione <strong>di</strong> legge, compresi quelli <strong>di</strong> cuinon è necessaria la conservazione inrelazione agli scopi per i quali i dati sonostati raccolti o successivamente trattati;Art. 7 D.Lgs 196/2003 (Diritti dell’interessato)c) l'attestazione che le operazioni <strong>di</strong> cui allelettere a) e b) sono state portate aconoscenza, anche per quanto riguarda illoro contenuto, <strong>di</strong> coloro ai quali i dati sonostati comunicati o <strong>di</strong>ffusi, eccettuato il casoin cui tale adempimento si rivela impossibileo comporta un impiego <strong>di</strong> mezzimanifestamente sproporzionato rispetto al<strong>di</strong>ritto tutelato.4. L'interessato ha <strong>di</strong>ritto <strong>di</strong> opporsi, in tutto o inparte:a) per motivi legittimi al trattamento dei datipersonali che lo riguardano, ancorchépertinenti allo scopo della raccolta;b) al trattamento <strong>di</strong> dati personali che loriguardano a fini <strong>di</strong> invio <strong>di</strong> materialepubblicitario o <strong>di</strong> ven<strong>di</strong>ta <strong>di</strong>retta o per ilcompimento <strong>di</strong> ricerche <strong>di</strong> mercato o <strong>di</strong>comunicazione commerciale.
Spett.leAviva Assicurazioni Vita S.p.A.Ufficio AntiriciclaggioMODULO PER L’IDENTIFICAZIONE EL’ADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELA(Artt. 15 e ss. D. Lgs. 231/2007 e s.m.i.)INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 D.LGS. N. 196/2003(CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALIAd integrazione del modulo <strong>di</strong> informativa/consenso relativo al trattamento dei dati personali a finiassicurativi, si precisa che i dati presenti sul modulo per l’adeguata verifica della clientela sono rilasciati inottemperanza al D.Lgs. n. 231/2007 in materia <strong>di</strong> prevenzione dell’utilizzo del sistema finanziario a scopo <strong>di</strong>riciclaggio dei proventi <strong>di</strong> attività criminose e <strong>di</strong> finanziamento al terrorismo.Il conferimento <strong>di</strong> tali dati è obbligatorio e, pertanto, la carenza delle informazioni richieste puòcomportare l’impossibilità <strong>di</strong> stipulare il contratto o <strong>di</strong> eseguire l’operazione.Il trattamento dei dati è svolto, per le suddette finalità <strong>di</strong> prevenzione, con strumenti elettronici e non,esclusivamente da personale incaricato e in modo da garantire la sicurezza del trattamento stesso e lariservatezza dei dati trattati.I dati non sono oggetto <strong>di</strong> <strong>di</strong>ffusione, possono essere comunicati soltanto ai competenti Organi <strong>di</strong>controllo, nonché a Magistratura e Forze dell’or<strong>di</strong>ne. Inoltre, in caso <strong>di</strong> eventuale segnalazione inottemperanza alle <strong>di</strong>sposizioni <strong>di</strong> cui al Capo III del D. Lgs. 231/2007, ricorrendo le con<strong>di</strong>zioni previstedall’art.46, comma 4, delle stesso Decreto, i dati possono essere comunicati agli Interme<strong>di</strong>ari Finanziari delGruppo Aviva.In qualsiasi momento l’interessato può esercitare i <strong>di</strong>ritti <strong>di</strong> accesso previsti dall’art.7 del D.Lgs.n.196/2003 rivolgendosi al Responsabile del trattamento dei dati personali.Ai fini della completezza delle informazioni <strong>di</strong> seguito riportate, anche relativamente alle sanzioni penalipreviste dal D. Lgs. 231/2007 e s.m.i., si invita la Gentile Clientela a prendere visione delle informazioni resein calce al presente modulo.
Co<strong>di</strong>ce Interme<strong>di</strong>ario…............Proposta nr...............................Descrizione………………………………………………………..Polizza nr...............................SEZIONE A DATI IDENTIFICATIVI * Le in<strong>di</strong>cazioni contrassegnate con l'asterisco sono riferite allepersone giuri<strong>di</strong>cheDati identificativi del contraente del rapporto continuativoCognome e Nome / Denominazione sociale* ........................................................................................................................Co<strong>di</strong>ce Fiscale | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ |Società quotata* SI | _ | NO | _ |Luogo e data <strong>di</strong> nascita / Costituzione* .....................................................................…........................ (......) ....../....../.........Nazionalità ..........................................................................................................................................................................…In<strong>di</strong>rizzo <strong>di</strong> residenza / Sede legale* ......................................................................................................................................Comune ................................................................................................................................. Prov. .......... C.A.P. ................Paese ……..............................................................................................................................................................................Documento d'identità ......................................................................................................... N° ..............................................Rilasciato da ............................................................................................................................................ il ....../....../.............PEP (Persona esposta politicamente)SI NO Dati identificativi del legale rappresentante*Cognome e Nome ..................................................................................................................................................................Co<strong>di</strong>ce Fiscale | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ |Luogo e data <strong>di</strong> nascita .......................................................................................................................... (......) ....../....../........Nazionalità .............................................................................................................................................................................In<strong>di</strong>rizzo <strong>di</strong> residenza .............................................................................................................................................................Comune ..........................................................................................................................….... Prov. .......... C.A.P. ...............Paese ……............................................................................................................................................................................Documento d'identità .......................................................................................................... N° .............................................Rilasciato da .............................................................................................................................................. il ....../....../...........PEP (Persona esposta politicamente)SI NO Dati identificativi del delegato del contraenteCognome e Nome ..................................................................................................................................................................Co<strong>di</strong>ce Fiscale | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | Professione ........................................................Luogo e data <strong>di</strong> nascita ......................................................................................................................... (......) ....../....../........Nazionalità .......................................................................................................... Attività economica SAE (......) RAE (......)In<strong>di</strong>rizzo <strong>di</strong> residenza .............................................................................................................................................................Comune ..........................................................................................................................….... Prov. .......... C.A.P. ...............Paese ……..............................................................................................................................................................................Documento d'identità .......................................................................................................... N° .............................................Rilasciato da .............................................................................................................................................. il ....../....../...........PEP (Persona esposta politicamente)SI NO Dati identificativi dell’intestatario del conto correnteCognome e Nome ..................................................................................................................................................................Co<strong>di</strong>ce Fiscale | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | Professione .......................................................Luogo e data <strong>di</strong> nascita ......................................................................................................................... (......) ....../....../........Nazionalità .......................................................................................................... Attività economica SAE (......) RAE (......)In<strong>di</strong>rizzo <strong>di</strong> residenza .............................................................................................................................................................Comune ..........................................................................................................................….... Prov. .......... C.A.P. ...............Paese ……..............................................................................................................................................................................Documento d'identità .......................................................................................................... N° .............................................Rilasciato da .............................................................................................................................................. il ....../....../..........PEP (Persona esposta politicamente)SI NO Pagina 2 <strong>di</strong> 8
titolari effettiviNon esiste il titolare effettivo Motivazione ……………………………………………………….Dati identificativi del titolare effettivo 1Cognome e Nome ..................................................................................................................................................................Co<strong>di</strong>ce Fiscale | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | Professione ......................................................Luogo e data <strong>di</strong> nascita ........................................................................................................................ (......) ....../....../.........Nazionalità .......................................................................................................... Attività economica SAE (......) RAE (......)In<strong>di</strong>rizzo <strong>di</strong> residenza .............................................................................................................................................................Comune ................................................................................................................................ Prov. .......... C.A.P. ...............Paese ...................................................................................................................................Documento d'identità ............................................................................................................ N° ...........................................Rilasciato da ......................................................................................................... il ....../....../........PEP (Persona esposta politicamente)Dati identificativi del titolare effettivo 1SI NO Cognome e Nome ..................................................................................................................................................................Co<strong>di</strong>ce Fiscale | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | Professione .......................................................Luogo e data <strong>di</strong> nascita ............................................................................. ......................................... (......) ....../....../.........Nazionalità .......................................................................................................... Attività economica SAE (......) RAE (......)In<strong>di</strong>rizzo <strong>di</strong> residenza .............................................................................................................................................................Comune ................................................................................................................................ Prov. .......... C.A.P. ...............Paese ...................................................................................................................................Documento d'identità ............................................................................................................ N° ...........................................Rilasciato da ......................................................................................................... il ....../....../........PEP (Persona esposta politicamente)Dati identificativi del titolare effettivo 1SI NO Cognome e Nome...................................................................................................................................................................Co<strong>di</strong>ce Fiscale | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | Professione .......................................................Luogo e data <strong>di</strong> nascita ........................................................................................................ .............. (......) ....../....../.........Nazionalità .......................................................................................................... Attività economica SAE (......) RAE (......)In<strong>di</strong>rizzo <strong>di</strong> residenza .............................................................................................................................................................Comune ................................................................................................................................ Prov. .......... C.A.P. ...............Paese ...................................................................................................................................Documento d'identità ............................................................................................................ N° ...........................................Rilasciato da ......................................................................................................... il ....../....../........PEP (Persona esposta politicamente)Dati identificativi del titolare effettivo 1SI NO Cognome e Nome ..................................................................................................................................................................Co<strong>di</strong>ce Fiscale | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | Professione ......................................................Luogo e data <strong>di</strong> nascita ........................................................................................................................ (......) ....../....../.........Nazionalità .......................................................................................................... Attività economica SAE (......) RAE (......)In<strong>di</strong>rizzo <strong>di</strong> residenza .............................................................................................................................................................Comune ................................................................................................................................ Prov. .......... C.A.P. ...............Paese ...................................................................................................................................Documento d'identità ............................................................................................................ N° ...........................................Rilasciato da ......................................................................................................... il ....../.PEP (Persona esposta politicamente)SI NO 1I campi sono da compilare in modo multiplo solo nel caso <strong>di</strong> una pluralità <strong>di</strong> titolari effettiviPagina 3 <strong>di</strong> 8
SEZIONE B SCHEDA ANTIRICICLAGGIO Da compilare sempre per operazioni <strong>di</strong> importo pari o superiore a5.000 euro (Versamento iniziale - Versamento Aggiuntivo – Incasso rata)Mezzi <strong>di</strong> pagamentoVersamento premioIniziale Aggiuntivo Incasso RataImporto ..........................................………………...Bonifico Assegno bancario Assegno circolareC/C postaleCarta <strong>di</strong> pagamentoABI ……… CAB ….....…… Numero del conto (IBAN) ….……………. …………………………....................................ntestatario del conto………………………………………………………………………………………………………Fon<strong>di</strong> già in compagnia da reinvestimentoPagina 4 <strong>di</strong> 8
SEZIONE C ADEGUATA VERIFICA NO PER TCM E CPITipologia <strong>di</strong> rapporto continuativoAperturaApertura per cambio <strong>di</strong> contraenzaVersamento Aggiuntivo (ad Integrazione) – Incasso rataRiscatto Totale/ParzialePrestitoRecesso/RevocaTipo <strong>di</strong> polizzaPolizza vita tra<strong>di</strong>zionale a premio annuoPolizza vita tra<strong>di</strong>zionale a premio unicoPolizza vita Unit/Index linkedPolizza vita temporaneaLTC ( Long Term Care )Polizza <strong>di</strong> capitalizzazionePolizza con ren<strong>di</strong>ta imme<strong>di</strong>ataCaratteristiche della polizzaPolizza con incasso cedoleRapporto aperto con un piano <strong>di</strong> pagamenti predefinitoRapporto aperto con un piano <strong>di</strong> pagamenti liberoAltroScopo prevalente del rapportoEsigenze familiari / personaliProtezioneRisparmioInvestimentoEsigenze aziendali / commerciali / professionaliProtezioneRisparmioInvestimentoConoscenza del clienteFascia <strong>di</strong> red<strong>di</strong>to del Cliente Fino a 25.000 Euro all’anno Oltre 25.000 Euro e fino a 50.000 Euro all’anno Oltre 50.000 Euro e fino a 75.000 Euro all’anno Oltre 75.000 Euro e fino a 150.000 Euro all’anno Oltre 150.000 Euro e fino a 250.000 Euro all’anno Oltre 250.000 Euro all’annoDa quanti anni è attivo il suo rapporto con l’Interme<strong>di</strong>ario? meno <strong>di</strong> un anno da 1 a 5 anni più <strong>di</strong> 5 anniPagina 5 <strong>di</strong> 8
Natura del rapporto Apertura per cambio <strong>di</strong> contraenza al <strong>di</strong> fuori del nucleo familiare o estraneo a rapporto professionale? SI NO Se SI specificare il rapporto tra le parti ……………. L’assicurato fa parte del nucleo familiare del contraente o ha rapporti professionali con lo stesso?Se NO specificare il rapporto tra le parti …………….SI NO Il beneficiario/i fa/fanno parte del nucleo familiare del contraente o ha/hanno rapporti professionali con lo stesso?SI NO Se NO specificare il rapporto tra le parti …………….Ulteriori informazioniQual’é la provenienza delle somme utilizzate per il pagamento dei premi relativi alla polizza? Attività lavorativa <strong>di</strong>pendente Attività lavorativa in proprio Disinvestimento Reinvestimento Vincita Ere<strong>di</strong>tà Altro Specificare……… Persona giuri<strong>di</strong>ca / <strong>di</strong>tta in<strong>di</strong>viduale: S.p.A. Persona giuri<strong>di</strong>ca (eccetto S.p.A.) / <strong>di</strong>tta in<strong>di</strong>viduale Persona fisica: Dipendente Dirigente / Soggetto Apicale (membri del consiglio <strong>di</strong> amministrazione, <strong>di</strong>rettori generali etc.) Impren<strong>di</strong>tore Libero professionista Lavoratore Autonomo Non occupato (<strong>di</strong>soccupato, casalinga, studente)Pensionatoi termini sono da intendersi al maschile e al femminile(sede dell'agenzia/filiale) : .....................................................................................................................................................il sottoscritto, consapevole della responsabilità penale, derivante da mendaci affermazioni in tal sede, <strong>di</strong>chiara che i datiriprodotti negli appositi campi del presente questionario corrispondono al vero ed altresì <strong>di</strong>chiara <strong>di</strong> aver fornito ogniinformazione <strong>di</strong> cui è a conoscenza, anche relativamente al titolare effettivo del rapporto / dell'operazione.Luogo…………………………………………. Data ..... / ..... / ..........Firma del Contraente/Legale Rappresentante/Delegato__________________________Pagina 6 <strong>di</strong> 8
SEZIONE D) ADEGUATA VERIFICA (da riempire a cura dell'operatore)Comportamento tenuto dal cliente al compimento dell'operazione o all'instaurazione del rapporto NormaleRiluttante a fornire informazioni sufficientiIl cliente ha chiesto <strong>di</strong> ristrutturare il rapporto o l'operazione perchè l'originaria impostazione implicaval’identificazione o un supplemento <strong>di</strong> istruttoriaIl cliente intende operare con modalità non usualiInterposizione <strong>di</strong> soggetti terzi senza apparente giustificazioneLe informazioni ricevute dal cliente, sono da ritenersi atten<strong>di</strong>bili? SI NO Modalità <strong>di</strong> svolgimento del rapporto continuativoIn presenza del solo delegatoIn presenza del cliente / legale rappresentanteModalità <strong>di</strong> svolgimento dell'operazione In presenza del cliente / legale rappresentanteIn presenza del solo delegatoRagionevolezza del rapporto continuativo Adeguatezza del rapporto continuativo da MIFID o ISVAPNon Adeguatezza del rapporto continuativo da MIFID o ISVAPRifiuto <strong>di</strong> fornire le informazioni necessarie per valutare Adeguatezza del rapporto continuativo da MIFID o ISVAPLuogo .................................................................. Data ...... / ...... / ..........Il rilevatore .......................................................Firma …………………………………Pagina 7 <strong>di</strong> 8
Informativa sugli obblighi <strong>di</strong> cui al D. lgs. n° 231 del 21 Novembre 2007e s.m.i.Sanzioni penaliArt. 55, co. 2 e 3 del D. lgs. 231/2007 e s.m.i.2. Salvo che il fatto costituisca più grave reato, l'esecutore dell'operazione che omette <strong>di</strong> in<strong>di</strong>care le generalità delsoggetto per conto del quale eventualmente esegue l'operazione o le in<strong>di</strong>ca false è punito con la reclusione da sei mesia un anno e con la multa da 500 a 5.000 euro.3. Salvo che il fatto costituisca più grave reato, l'esecutore dell'operazione che non fornisce informazioni sullo scopo esulla natura prevista dal rapporto continuativo o dalla prestazione professionale o le fornisce false è punito con l'arrestoda sei mesi a tre anni e con l'ammenda da 5.000 a 50.000 euro.Titolare effettivoArt. 2 Allegato Tecnico al D. lgs. 231/2007 e s.m.i.(Rif. art. 1, co. 2, lett. u D. lgs 231/2007 e s.m.i.)1. Per titolare effettivo s'intende:a) in caso <strong>di</strong> società:1. la persona fisica o le persone fisiche che, in ultima istanza, possiedano o controllino un'entità giuri<strong>di</strong>ca, attraverso ilpossesso o il controllo <strong>di</strong>retto o in<strong>di</strong>retto <strong>di</strong> una percentuale sufficiente delle partecipazioni al capitale sociale o dei <strong>di</strong>ritti<strong>di</strong> voto in seno a tale entità giuri<strong>di</strong>ca, anche tramite azioni al portatore, purché non si tratti <strong>di</strong> una società ammessa allaquotazione su un mercato regolamentato e sottoposta a obblighi <strong>di</strong> comunicazione conformi alla normativa comunitaria oa standard internazionali equivalenti; tale criterio si ritiene sod<strong>di</strong>sfatto ove la percentuale corrisponda al 25 per cento piùuno <strong>di</strong> partecipazione al capitale sociale;2. la persona fisica o le persone fisiche che esercitano in altro modo il controllo sulla <strong>di</strong>rezione <strong>di</strong> un'entità giuri<strong>di</strong>ca;b) in caso <strong>di</strong> entità giuri<strong>di</strong>che quali le fondazioni e <strong>di</strong> istituti giuri<strong>di</strong>ci quali i trust, che amministrano e <strong>di</strong>stribuiscono fon<strong>di</strong>:1. se i futuri beneficiari sono già stati determinati, la persona fisica o le persone fisiche beneficiarie del 25 per cento o piùdel patrimonio <strong>di</strong> un’entità giuri<strong>di</strong>ca;2. se le persone che beneficiano dell'entità giuri<strong>di</strong>ca non sono ancora state determinate, la categoria <strong>di</strong> persone nel cuiinteresse principale è istituita a agisce l’entità giuri<strong>di</strong>ca;3. la persona fisica o le persone fisiche che esercitano un controllo sul 25 per cento o più del patrimonio <strong>di</strong> un'entitàgiuri<strong>di</strong>ca.Persone politicamente esposteArt. 1, co.2, lett o D. lgs. 231/2007 e s.m.i.Le persone fisiche residenti in altri Stati comunitari o in Stati extracomunitari che occupano o hanno occupato importanticariche pubbliche nonché i loro familiari <strong>di</strong>retti o coloro con i quali tali persone intrattengono notoriamente stretti legami,in<strong>di</strong>viduate sulla base <strong>di</strong> criteri <strong>di</strong> cui all'allegato tecnico al presente decreto (D. lgs. 231/2007 e s.m.i.).Art. 1 Allegato Tecnico al D. lgs. 231/2007 e s.m.i.(Rif. art. 1, co. 2, lett. o D. lgs 231/2007 e s.m.i.)1. Per persone fisiche che occupano o hanno occupato importanti cariche pubbliche s'intendono:a) i capi <strong>di</strong> Stato, i capi <strong>di</strong> governo, i ministri e i vice ministri o sottosegretari;b) i parlamentari;c) i membri delle corti supreme, delle corti costituzionali e <strong>di</strong> altri organi giu<strong>di</strong>ziari <strong>di</strong> alto livello le cui decisioni non sonogeneralmente soggette a ulteriore appello, salvo in circostanze eccezionali;d) i membri delle Corti dei conti e dei consigli <strong>di</strong> amministrazione delle banche centrali;e) gli ambasciatori, gli incaricati d'affari e gli ufficiali <strong>di</strong> alto livello delle forze armate;f) i membri degli organi <strong>di</strong> amministrazione, <strong>di</strong>rezione o vigilanza delle imprese possedute dallo Stato.In nessuna delle categorie sopra specificate rientrano i funzionari <strong>di</strong> livello me<strong>di</strong>o o inferiore. Le categorie <strong>di</strong> cui allelettere da a) a e) comprendono, laddove applicabili, le posizioni a livello europeo e internazionale.2. Per familiari <strong>di</strong>retti s'intendono:a) il coniuge;b) i figli e i loro coniugi;c) coloro che nell'ultimo quinquennio hanno convissuto con i soggetti <strong>di</strong> cui alle precedenti lettere;d) i genitori.3. Ai fini dell'in<strong>di</strong>viduazione dei soggetti con i quali le persone <strong>di</strong> cui al numero 1 intrattengono notoriamente stretti legamisi fa riferimento a:a) qualsiasi persona fisica che ha notoriamente la titolarità effettiva congiunta <strong>di</strong> entità giuri<strong>di</strong>che o qualsiasi altra strettarelazione d'affari con una persona <strong>di</strong> cui al comma 1;b) qualsiasi persona fisica che sia unica titolare effettiva <strong>di</strong> entità giuri<strong>di</strong>che o soggetti giuri<strong>di</strong>ci notoriamente creati <strong>di</strong> fattoa beneficio della persona <strong>di</strong> cui al comma 1.4. Senza pregiu<strong>di</strong>zio dell'applicazione, in funzione del rischio, <strong>di</strong> obblighi rafforzati <strong>di</strong> adeguata verifica della clientela,quando una persona ha cessato <strong>di</strong> occupare importanti cariche pubbliche da un periodo <strong>di</strong> almeno un anno i soggettidestinatari del presente decreto non sono tenuti a considerare tale persona come politicamente esposta.Mod. 70323 - - pdf - 10/2012Pagina 8 <strong>di</strong> 8
ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE DEL MODULO PER L’IDENTIFICAZIONE EL’ADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELALa compilazione e l’inoltro in Direzione del presente modulo è prevista per le operazioni <strong>di</strong> seguito riportate:• Sottoscrizione nuovo contratto• Versamento Aggiuntivo• Revoca /Recesso• Incasso Rata in Agenzia (no RID, addebito in conto, bonifico)• Variazione/Subentro <strong>di</strong> Contraenza• Richiesta <strong>di</strong> Liquidazione per Riscatto Totale, Riscatto Parziale, PrestitoSezione A dati identificativiBox 1Da compilare sempre in ogni sua parte in<strong>di</strong>cando i dati identificativi del Contraente.Box 2Da compilare in caso <strong>di</strong> Contraente persona Giuri<strong>di</strong>ca in<strong>di</strong>cando i dati identificativi del Legale rappresentante.Box 3Da compilare in presenza <strong>di</strong> soggetto delegato ad operare in nome e per conto del Contraente in<strong>di</strong>cando i datiidentificativi del Delegato e la documentazione comprovante i suoi poteri:Per persone fisiche - Delega, Procura, Provve<strong>di</strong>mento dell’autorità in caso <strong>di</strong> minore o interdetto, altro.Per persone giuri<strong>di</strong>che – Statuto, Delibera <strong>di</strong> assemblea/altro organo equivalente, Delibera <strong>di</strong> consiglio/altro organoequivalente, Procura, altro.Box 4Da compilare in caso <strong>di</strong> intestatario del conto corrente <strong>di</strong>verso dal Contraente in<strong>di</strong>cando i dati identificativi delIntestatario del conto.Box 5/6/7/8Da compilare in caso esistenza <strong>di</strong> uno o più titolari effettivi in<strong>di</strong>cando i dati identificativi degli stessi.Sezione B Scheda AntiriciclaggioVersamento premioDa compilare solo nei casi <strong>di</strong> movimenti in entrata => €. 5000,00., in<strong>di</strong>cando:• Tipologia ed importo del movimento;• Mezzo <strong>di</strong> pagamento.Richiesta <strong>di</strong> LiquidazioneDa compilare a cura dell’ufficio Liquidazioni <strong>di</strong> DirezioneSezione C Adeguata verifica (Non compilare in caso <strong>di</strong> emissione <strong>di</strong> TCM/CPI, Scadenze o Sinistri)Da compilare sempre in ogni sua parte in<strong>di</strong>cando:• Tipologia <strong>di</strong> rapporto continuativo;• Tipo <strong>di</strong> polizza;• Caratteristiche della polizza ;• Scopo prevalente del rapporto;• Conoscenza del Cliente;• Natura del rapporto;• Ulteriori informazioni;• Sede dell’interme<strong>di</strong>ario;• Attività economica del Contraente.Sezione D riservata all’Interme<strong>di</strong>ario• Comportamento tenuto da Cliente;• Modalità <strong>di</strong> svolgimento del rapporto continuativo;• Modalità <strong>di</strong> svolgimento dell’operazione• Ragionevolezza del rapporto continuativo