Modulo "Domanda di liquidazione" n. 3141 - Assidir

ConvenzioneAntonio Pastoren° 3141VFA una tantumCapitelloVERSAMENTI FACOLTATIVI AGGIUNTIVIA PREMI UNICI “UNA TANTUM”DOMANDA DI LIQUIDAZIONEDOMANDA DI LIQUIDAZIONECONVENZIONE ANTONIO PASTORE n. 3141Il sottoscrittoGENERALITÀ DELL’ADERENTE/ASSICURATOCOGNOME E NOME3141LUOGO E DATA DI NASCITACOD. FISC.DOMICILIO DELL’ADERENTE/ASSICURATOINDIRIZZORECAPITO TELEFONICOCAPCITTÀ PROVINCIA INDIRIZZO E-MAILDOCUMENTO D’IDENTITÀNUMERORILASCIATO DAIN DATAchiedeil riscatto per la forma assicurativa“Capitale Differito a Premio Unico con Controassicurazione e con Rivalutazione Annua del Capitale”mediante accredito come da seguenti specifiche:IBANConto Corrente intestato a:Allega i seguenti documenti:• Certificato di nascita in carta semplice (o relativa autocertificazione)• Certificato di assicurazione in originale• Consenso al trattamento dei dati personali (mod. Aviva Assicurazioni Vita S.p.A. e mod. Assidir S.r.l.)• Modulo per l’identificazione e adeguata verifica della clientelaAVVERTENZAIl presente modulo, debitamente compilato in ogni sua parte e sottoscritto dal Contraente/Assicurato,deve essere inviato a mezzo Raccomandata A.R. ad Assidir S.r.l. Via Stoppani, 6 - 20129 MILANO.LUOGODATAFIRMA DEL CONTRAENTE/ASSICURATOed. 02/2011

INFORMATIVA RESA ALL’INTERESSATO PER ILTRATTAMENTO ASSICURATIVO DI DATI PERSONALIAi sensi dell’art.13 della legge 196/03, La/Vi informiamo di quanto segue:a) Il trattamento dei dati personali e sensibili ad Ella/a Voi riferiti,è effettuato esclusivamente per finalità relativeall’espletamento dell’attività di agenzia di cui alle norme delCodice sulle Assicurazioni private, consistente nel presentaree proporre prodotti assicurativi o nel prestare assistenza econsulenza finalizzate a tale attività, nella sottoscrizione deirelativi contratti ed in tutte le altre attività di legge oregolamento strettamente connesse e strumentali all’attivitàdi agenzia.b) Il trattamento riguarda inoltre lo svolgimento di altre iniziativedi carattere informativo e promozionale volte ai clienti, agliassicurati ed ai loro familiari anche attraverso l’invio di e-mailo SMS.c) Il trattamento dei dati potrà essere effettuato anche conl’ausilio di mezzi elettronici o automatizzati e potrà consisterein qualunque operazione o complesso di operazioni tra quellepreviste dalla legge 196/03.d) Il conferimento dei dati personali e il loro trattamento nonhanno natura obbligatoria, salvo il caso in cui venganorichiesti da specifiche norme di legge (ad esempio lanormativa in materia di riciclaggio di denaro). Il conferimentoed il trattamento dei dati sono tuttavia necessari al fine digarantire il regolare svolgimento delle procedure inerenti allecoperture assicurative. Il conferimento dei dati riferiti allasituazione sanitaria è condizione necessaria ai fini dellastipula di alcune tipologie di polizze (sanitarie, vita, invaliditàpermanente da malattia) e la sua mancanza comporteràl’impossibilità della stipula dei contratti.e) I dati personali, anche sensibili, a Lei riferibili, non sonosoggetti a diffusione ma potranno essere soggetti, perl’espletamento delle attività sopra descritte, a comunicazione adaltri soggetti operanti nel settore assicurativo, fra cui compagnie,agenti, coassicuratori, riassicuratori, periti, consulenti, legali,ISVAP e Ministero dell’Industria, fondi, associazioni, altri enti oCommissioni Tecniche Miste di Assistenza e Controllo cheoperino nell’ambito di convenzioni assicurative. Potranno inoltreessere comunicati a Società che svolgono servizi di contabilità,attività di trasmissione e imbustamento, trasporto e smistamentodelle comunicazioni, di archiviazione della documentazione e digestione dei dati; all’ente poste e alle società di recapito dicorrispondenza, al sistema bancario per l’effettuazione dipagamenti. Detti soggetti utilizzeranno i dati nel rispetto delledisposizioni di cui alla Legge in oggetto, in piena autonomia edassumendo rispetto a tali dati ed al loro trattamento la qualifica di“Titolare”, senza che alcuna responsabilità possa rinvenirsi a taletitolo in capo ad Assidir S.r.l. . Un elenco dettagliato dei soggettiai quali verranno comunicati i dati è disponibile presso la sededella Società. I dati identificativi dei corrispondenti titolari e deiresponsabili potranno essere acquisiti presso il Garante per laprotezione dei dati personali e presso gli stessi soggetti indicati.f) L’interessato al trattamento dei dati personali ha i diritti di cuiall’art. 7 della legge indicata, il cui testo è integralmenteriportato sul retro del presente foglio.g) Il titolare è Assidir S.r.l. con sede in Milano, Via Stoppani, 6 –20129.h) Responsabile del trattamento è:Spett.le Gpa Wide Technology S.p.A.Via Stoppani, 6– 20129 Milano✂-------------------------------------------------------------------------parte da compilare, tagliare e restituire--------------------------------------------------------------------CONSENSO AL TRATTAMENTO DI DATI PERSONALIPreso atto dell’informativa a lato:1. acconsento non acconsentoal trattamento e alla comunicazione dei miei dati personali, anche sensibili limitatamente all’adempimento degli obblighicontrattuali.2. acconsento non acconsentoal trattamento e alla comunicazione dei miei dati personali per iniziative a carattere informativo e promozionale anche attraversol’invio di SMS, ad opera di Assidir S.r.l. nei limiti e con le finalità di cui alla predetta informativa.Rimane fermo che tale consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa.FirmaCognome e Nome o Ragione SocialeLuogoData

Art. 7. (Diritto di accesso ai dati personalied altri diritti)1. L'interessato ha diritto di ottenere la confermadell'esistenza o meno di dati personali che loriguardano, anche se non ancora registrati, e la lorocomunicazione in forma intelligibile.2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione:a) dell'origine dei dati personali;b) delle finalità e modalità del trattamento;c) della logica applicata in caso di trattamentoeffettuato con l'ausilio di strumentielettronici;d) degli estremi identificativi del titolare, deiresponsabili e del rappresentante designatoai sensi dell'articolo 5, comma 2;e) dei soggetti o delle categorie di soggetti aiquali i dati personali possono esserecomunicati o che possono venirne aconoscenza in qualità di rappresentantedesignato nel territorio dello Stato, diresponsabili o incaricati.3. L'interessato ha diritto di ottenere:a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero,quando vi ha interesse, l'integrazione deidati;b) la cancellazione, la trasformazione in formaanonima o il blocco dei dati trattati inviolazione di legge, compresi quelli di cuinon è necessaria la conservazione inrelazione agli scopi per i quali i dati sonostati raccolti o successivamente trattati;Art. 7 D.Lgs 196/2003 (Diritti dell’interessato)c) l'attestazione che le operazioni di cui allelettere a) e b) sono state portate aconoscenza, anche per quanto riguarda illoro contenuto, di coloro ai quali i dati sonostati comunicati o diffusi, eccettuato il casoin cui tale adempimento si rivela impossibileo comporta un impiego di mezzimanifestamente sproporzionato rispetto aldiritto tutelato.4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o inparte:a) per motivi legittimi al trattamento dei datipersonali che lo riguardano, ancorchépertinenti allo scopo della raccolta;b) al trattamento di dati personali che loriguardano a fini di invio di materialepubblicitario o di vendita diretta o per ilcompimento di ricerche di mercato o dicomunicazione commerciale.

Spett.leAviva Assicurazioni Vita S.p.A.Ufficio AntiriciclaggioMODULO PER L’IDENTIFICAZIONE EL’ADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELA(Artt. 15 e ss. D. Lgs. 231/2007 e s.m.i.)INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 D.LGS. N. 196/2003(CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALIAd integrazione del modulo di informativa/consenso relativo al trattamento dei dati personali a finiassicurativi, si precisa che i dati presenti sul modulo per l’adeguata verifica della clientela sono rilasciati inottemperanza al D.Lgs. n. 231/2007 in materia di prevenzione dell’utilizzo del sistema finanziario a scopo diriciclaggio dei proventi di attività criminose e di finanziamento al terrorismo.Il conferimento di tali dati è obbligatorio e, pertanto, la carenza delle informazioni richieste puòcomportare l’impossibilità di stipulare il contratto o di eseguire l’operazione.Il trattamento dei dati è svolto, per le suddette finalità di prevenzione, con strumenti elettronici e non,esclusivamente da personale incaricato e in modo da garantire la sicurezza del trattamento stesso e lariservatezza dei dati trattati.I dati non sono oggetto di diffusione, possono essere comunicati soltanto ai competenti Organi dicontrollo, nonché a Magistratura e Forze dell’ordine. Inoltre, in caso di eventuale segnalazione inottemperanza alle disposizioni di cui al Capo III del D. Lgs. 231/2007, ricorrendo le condizioni previstedall’art.46, comma 4, delle stesso Decreto, i dati possono essere comunicati agli Intermediari Finanziari delGruppo Aviva.In qualsiasi momento l’interessato può esercitare i diritti di accesso previsti dall’art.7 del D.Lgs.n.196/2003 rivolgendosi al Responsabile del trattamento dei dati personali.Ai fini della completezza delle informazioni di seguito riportate, anche relativamente alle sanzioni penalipreviste dal D. Lgs. 231/2007 e s.m.i., si invita la Gentile Clientela a prendere visione delle informazioni resein calce al presente modulo.

Codice Intermediario…............Proposta nr...............................Descrizione………………………………………………………..Polizza nr...............................SEZIONE A DATI IDENTIFICATIVI * Le indicazioni contrassegnate con l'asterisco sono riferite allepersone giuridicheDati identificativi del contraente del rapporto continuativoCognome e Nome / Denominazione sociale* ........................................................................................................................Codice Fiscale | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ |Società quotata* SI | _ | NO | _ |Luogo e data di nascita / Costituzione* .....................................................................…........................ (......) ....../....../.........Nazionalità ..........................................................................................................................................................................…Indirizzo di residenza / Sede legale* ......................................................................................................................................Comune ................................................................................................................................. Prov. .......... C.A.P. ................Paese ……..............................................................................................................................................................................Documento d'identità ......................................................................................................... N° ..............................................Rilasciato da ............................................................................................................................................ il ....../....../.............PEP (Persona esposta politicamente)SI NO Dati identificativi del legale rappresentante*Cognome e Nome ..................................................................................................................................................................Codice Fiscale | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ |Luogo e data di nascita .......................................................................................................................... (......) ....../....../........Nazionalità .............................................................................................................................................................................Indirizzo di residenza .............................................................................................................................................................Comune ..........................................................................................................................….... Prov. .......... C.A.P. ...............Paese ……............................................................................................................................................................................Documento d'identità .......................................................................................................... N° .............................................Rilasciato da .............................................................................................................................................. il ....../....../...........PEP (Persona esposta politicamente)SI NO Dati identificativi del delegato del contraenteCognome e Nome ..................................................................................................................................................................Codice Fiscale | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | Professione ........................................................Luogo e data di nascita ......................................................................................................................... (......) ....../....../........Nazionalità .......................................................................................................... Attività economica SAE (......) RAE (......)Indirizzo di residenza .............................................................................................................................................................Comune ..........................................................................................................................….... Prov. .......... C.A.P. ...............Paese ……..............................................................................................................................................................................Documento d'identità .......................................................................................................... N° .............................................Rilasciato da .............................................................................................................................................. il ....../....../...........PEP (Persona esposta politicamente)SI NO Dati identificativi dell’intestatario del conto correnteCognome e Nome ..................................................................................................................................................................Codice Fiscale | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | Professione .......................................................Luogo e data di nascita ......................................................................................................................... (......) ....../....../........Nazionalità .......................................................................................................... Attività economica SAE (......) RAE (......)Indirizzo di residenza .............................................................................................................................................................Comune ..........................................................................................................................….... Prov. .......... C.A.P. ...............Paese ……..............................................................................................................................................................................Documento d'identità .......................................................................................................... N° .............................................Rilasciato da .............................................................................................................................................. il ....../....../..........PEP (Persona esposta politicamente)SI NO Pagina 2 di 8

titolari effettiviNon esiste il titolare effettivo Motivazione ……………………………………………………….Dati identificativi del titolare effettivo 1Cognome e Nome ..................................................................................................................................................................Codice Fiscale | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | Professione ......................................................Luogo e data di nascita ........................................................................................................................ (......) ....../....../.........Nazionalità .......................................................................................................... Attività economica SAE (......) RAE (......)Indirizzo di residenza .............................................................................................................................................................Comune ................................................................................................................................ Prov. .......... C.A.P. ...............Paese ...................................................................................................................................Documento d'identità ............................................................................................................ N° ...........................................Rilasciato da ......................................................................................................... il ....../....../........PEP (Persona esposta politicamente)Dati identificativi del titolare effettivo 1SI NO Cognome e Nome ..................................................................................................................................................................Codice Fiscale | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | Professione .......................................................Luogo e data di nascita ............................................................................. ......................................... (......) ....../....../.........Nazionalità .......................................................................................................... Attività economica SAE (......) RAE (......)Indirizzo di residenza .............................................................................................................................................................Comune ................................................................................................................................ Prov. .......... C.A.P. ...............Paese ...................................................................................................................................Documento d'identità ............................................................................................................ N° ...........................................Rilasciato da ......................................................................................................... il ....../....../........PEP (Persona esposta politicamente)Dati identificativi del titolare effettivo 1SI NO Cognome e Nome...................................................................................................................................................................Codice Fiscale | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | Professione .......................................................Luogo e data di nascita ........................................................................................................ .............. (......) ....../....../.........Nazionalità .......................................................................................................... Attività economica SAE (......) RAE (......)Indirizzo di residenza .............................................................................................................................................................Comune ................................................................................................................................ Prov. .......... C.A.P. ...............Paese ...................................................................................................................................Documento d'identità ............................................................................................................ N° ...........................................Rilasciato da ......................................................................................................... il ....../....../........PEP (Persona esposta politicamente)Dati identificativi del titolare effettivo 1SI NO Cognome e Nome ..................................................................................................................................................................Codice Fiscale | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | Professione ......................................................Luogo e data di nascita ........................................................................................................................ (......) ....../....../.........Nazionalità .......................................................................................................... Attività economica SAE (......) RAE (......)Indirizzo di residenza .............................................................................................................................................................Comune ................................................................................................................................ Prov. .......... C.A.P. ...............Paese ...................................................................................................................................Documento d'identità ............................................................................................................ N° ...........................................Rilasciato da ......................................................................................................... il ....../.PEP (Persona esposta politicamente)SI NO 1I campi sono da compilare in modo multiplo solo nel caso di una pluralità di titolari effettiviPagina 3 di 8

SEZIONE B SCHEDA ANTIRICICLAGGIO Da compilare sempre per operazioni di importo pari o superiore a5.000 euro (Versamento iniziale - Versamento Aggiuntivo – Incasso rata)Mezzi di pagamentoVersamento premioIniziale Aggiuntivo Incasso RataImporto ..........................................………………...Bonifico Assegno bancario Assegno circolareC/C postaleCarta di pagamentoABI ……… CAB ….....…… Numero del conto (IBAN) ….……………. …………………………....................................ntestatario del conto………………………………………………………………………………………………………Fondi già in compagnia da reinvestimentoPagina 4 di 8

SEZIONE C ADEGUATA VERIFICA NO PER TCM E CPITipologia di rapporto continuativoAperturaApertura per cambio di contraenzaVersamento Aggiuntivo (ad Integrazione) – Incasso rataRiscatto Totale/ParzialePrestitoRecesso/RevocaTipo di polizzaPolizza vita tradizionale a premio annuoPolizza vita tradizionale a premio unicoPolizza vita Unit/Index linkedPolizza vita temporaneaLTC ( Long Term Care )Polizza di capitalizzazionePolizza con rendita immediataCaratteristiche della polizzaPolizza con incasso cedoleRapporto aperto con un piano di pagamenti predefinitoRapporto aperto con un piano di pagamenti liberoAltroScopo prevalente del rapportoEsigenze familiari / personaliProtezioneRisparmioInvestimentoEsigenze aziendali / commerciali / professionaliProtezioneRisparmioInvestimentoConoscenza del clienteFascia di reddito del Cliente Fino a 25.000 Euro all’anno Oltre 25.000 Euro e fino a 50.000 Euro all’anno Oltre 50.000 Euro e fino a 75.000 Euro all’anno Oltre 75.000 Euro e fino a 150.000 Euro all’anno Oltre 150.000 Euro e fino a 250.000 Euro all’anno Oltre 250.000 Euro all’annoDa quanti anni è attivo il suo rapporto con l’Intermediario? meno di un anno da 1 a 5 anni più di 5 anniPagina 5 di 8

Natura del rapporto Apertura per cambio di contraenza al di fuori del nucleo familiare o estraneo a rapporto professionale? SI NO Se SI specificare il rapporto tra le parti ……………. L’assicurato fa parte del nucleo familiare del contraente o ha rapporti professionali con lo stesso?Se NO specificare il rapporto tra le parti …………….SI NO Il beneficiario/i fa/fanno parte del nucleo familiare del contraente o ha/hanno rapporti professionali con lo stesso?SI NO Se NO specificare il rapporto tra le parti …………….Ulteriori informazioniQual’é la provenienza delle somme utilizzate per il pagamento dei premi relativi alla polizza? Attività lavorativa dipendente Attività lavorativa in proprio Disinvestimento Reinvestimento Vincita Eredità Altro Specificare……… Persona giuridica / ditta individuale: S.p.A. Persona giuridica (eccetto S.p.A.) / ditta individuale Persona fisica: Dipendente Dirigente / Soggetto Apicale (membri del consiglio di amministrazione, direttori generali etc.) Imprenditore Libero professionista Lavoratore Autonomo Non occupato (disoccupato, casalinga, studente)Pensionatoi termini sono da intendersi al maschile e al femminile(sede dell'agenzia/filiale) : .....................................................................................................................................................il sottoscritto, consapevole della responsabilità penale, derivante da mendaci affermazioni in tal sede, dichiara che i datiriprodotti negli appositi campi del presente questionario corrispondono al vero ed altresì dichiara di aver fornito ogniinformazione di cui è a conoscenza, anche relativamente al titolare effettivo del rapporto / dell'operazione.Luogo…………………………………………. Data ..... / ..... / ..........Firma del Contraente/Legale Rappresentante/Delegato__________________________Pagina 6 di 8

SEZIONE D) ADEGUATA VERIFICA (da riempire a cura dell'operatore)Comportamento tenuto dal cliente al compimento dell'operazione o all'instaurazione del rapporto NormaleRiluttante a fornire informazioni sufficientiIl cliente ha chiesto di ristrutturare il rapporto o l'operazione perchè l'originaria impostazione implicaval’identificazione o un supplemento di istruttoriaIl cliente intende operare con modalità non usualiInterposizione di soggetti terzi senza apparente giustificazioneLe informazioni ricevute dal cliente, sono da ritenersi attendibili? SI NO Modalità di svolgimento del rapporto continuativoIn presenza del solo delegatoIn presenza del cliente / legale rappresentanteModalità di svolgimento dell'operazione In presenza del cliente / legale rappresentanteIn presenza del solo delegatoRagionevolezza del rapporto continuativo Adeguatezza del rapporto continuativo da MIFID o ISVAPNon Adeguatezza del rapporto continuativo da MIFID o ISVAPRifiuto di fornire le informazioni necessarie per valutare Adeguatezza del rapporto continuativo da MIFID o ISVAPLuogo .................................................................. Data ...... / ...... / ..........Il rilevatore .......................................................Firma …………………………………Pagina 7 di 8

Informativa sugli obblighi di cui al D. lgs. n° 231 del 21 Novembre 2007e s.m.i.Sanzioni penaliArt. 55, co. 2 e 3 del D. lgs. 231/2007 e s.m.i.2. Salvo che il fatto costituisca più grave reato, l'esecutore dell'operazione che omette di indicare le generalità delsoggetto per conto del quale eventualmente esegue l'operazione o le indica false è punito con la reclusione da sei mesia un anno e con la multa da 500 a 5.000 euro.3. Salvo che il fatto costituisca più grave reato, l'esecutore dell'operazione che non fornisce informazioni sullo scopo esulla natura prevista dal rapporto continuativo o dalla prestazione professionale o le fornisce false è punito con l'arrestoda sei mesi a tre anni e con l'ammenda da 5.000 a 50.000 euro.Titolare effettivoArt. 2 Allegato Tecnico al D. lgs. 231/2007 e s.m.i.(Rif. art. 1, co. 2, lett. u D. lgs 231/2007 e s.m.i.)1. Per titolare effettivo s'intende:a) in caso di società:1. la persona fisica o le persone fisiche che, in ultima istanza, possiedano o controllino un'entità giuridica, attraverso ilpossesso o il controllo diretto o indiretto di una percentuale sufficiente delle partecipazioni al capitale sociale o dei dirittidi voto in seno a tale entità giuridica, anche tramite azioni al portatore, purché non si tratti di una società ammessa allaquotazione su un mercato regolamentato e sottoposta a obblighi di comunicazione conformi alla normativa comunitaria oa standard internazionali equivalenti; tale criterio si ritiene soddisfatto ove la percentuale corrisponda al 25 per cento piùuno di partecipazione al capitale sociale;2. la persona fisica o le persone fisiche che esercitano in altro modo il controllo sulla direzione di un'entità giuridica;b) in caso di entità giuridiche quali le fondazioni e di istituti giuridici quali i trust, che amministrano e distribuiscono fondi:1. se i futuri beneficiari sono già stati determinati, la persona fisica o le persone fisiche beneficiarie del 25 per cento o piùdel patrimonio di un’entità giuridica;2. se le persone che beneficiano dell'entità giuridica non sono ancora state determinate, la categoria di persone nel cuiinteresse principale è istituita a agisce l’entità giuridica;3. la persona fisica o le persone fisiche che esercitano un controllo sul 25 per cento o più del patrimonio di un'entitàgiuridica.Persone politicamente esposteArt. 1, co.2, lett o D. lgs. 231/2007 e s.m.i.Le persone fisiche residenti in altri Stati comunitari o in Stati extracomunitari che occupano o hanno occupato importanticariche pubbliche nonché i loro familiari diretti o coloro con i quali tali persone intrattengono notoriamente stretti legami,individuate sulla base di criteri di cui all'allegato tecnico al presente decreto (D. lgs. 231/2007 e s.m.i.).Art. 1 Allegato Tecnico al D. lgs. 231/2007 e s.m.i.(Rif. art. 1, co. 2, lett. o D. lgs 231/2007 e s.m.i.)1. Per persone fisiche che occupano o hanno occupato importanti cariche pubbliche s'intendono:a) i capi di Stato, i capi di governo, i ministri e i vice ministri o sottosegretari;b) i parlamentari;c) i membri delle corti supreme, delle corti costituzionali e di altri organi giudiziari di alto livello le cui decisioni non sonogeneralmente soggette a ulteriore appello, salvo in circostanze eccezionali;d) i membri delle Corti dei conti e dei consigli di amministrazione delle banche centrali;e) gli ambasciatori, gli incaricati d'affari e gli ufficiali di alto livello delle forze armate;f) i membri degli organi di amministrazione, direzione o vigilanza delle imprese possedute dallo Stato.In nessuna delle categorie sopra specificate rientrano i funzionari di livello medio o inferiore. Le categorie di cui allelettere da a) a e) comprendono, laddove applicabili, le posizioni a livello europeo e internazionale.2. Per familiari diretti s'intendono:a) il coniuge;b) i figli e i loro coniugi;c) coloro che nell'ultimo quinquennio hanno convissuto con i soggetti di cui alle precedenti lettere;d) i genitori.3. Ai fini dell'individuazione dei soggetti con i quali le persone di cui al numero 1 intrattengono notoriamente stretti legamisi fa riferimento a:a) qualsiasi persona fisica che ha notoriamente la titolarità effettiva congiunta di entità giuridiche o qualsiasi altra strettarelazione d'affari con una persona di cui al comma 1;b) qualsiasi persona fisica che sia unica titolare effettiva di entità giuridiche o soggetti giuridici notoriamente creati di fattoa beneficio della persona di cui al comma 1.4. Senza pregiudizio dell'applicazione, in funzione del rischio, di obblighi rafforzati di adeguata verifica della clientela,quando una persona ha cessato di occupare importanti cariche pubbliche da un periodo di almeno un anno i soggettidestinatari del presente decreto non sono tenuti a considerare tale persona come politicamente esposta.Mod. 70323 - - pdf - 10/2012Pagina 8 di 8

ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE DEL MODULO PER L’IDENTIFICAZIONE EL’ADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELALa compilazione e l’inoltro in Direzione del presente modulo è prevista per le operazioni di seguito riportate:• Sottoscrizione nuovo contratto• Versamento Aggiuntivo• Revoca /Recesso• Incasso Rata in Agenzia (no RID, addebito in conto, bonifico)• Variazione/Subentro di Contraenza• Richiesta di Liquidazione per Riscatto Totale, Riscatto Parziale, PrestitoSezione A dati identificativiBox 1Da compilare sempre in ogni sua parte indicando i dati identificativi del Contraente.Box 2Da compilare in caso di Contraente persona Giuridica indicando i dati identificativi del Legale rappresentante.Box 3Da compilare in presenza di soggetto delegato ad operare in nome e per conto del Contraente indicando i datiidentificativi del Delegato e la documentazione comprovante i suoi poteri:Per persone fisiche - Delega, Procura, Provvedimento dell’autorità in caso di minore o interdetto, altro.Per persone giuridiche – Statuto, Delibera di assemblea/altro organo equivalente, Delibera di consiglio/altro organoequivalente, Procura, altro.Box 4Da compilare in caso di intestatario del conto corrente diverso dal Contraente indicando i dati identificativi delIntestatario del conto.Box 5/6/7/8Da compilare in caso esistenza di uno o più titolari effettivi indicando i dati identificativi degli stessi.Sezione B Scheda AntiriciclaggioVersamento premioDa compilare solo nei casi di movimenti in entrata => €. 5000,00., indicando:• Tipologia ed importo del movimento;• Mezzo di pagamento.Richiesta di LiquidazioneDa compilare a cura dell’ufficio Liquidazioni di DirezioneSezione C Adeguata verifica (Non compilare in caso di emissione di TCM/CPI, Scadenze o Sinistri)Da compilare sempre in ogni sua parte indicando:• Tipologia di rapporto continuativo;• Tipo di polizza;• Caratteristiche della polizza ;• Scopo prevalente del rapporto;• Conoscenza del Cliente;• Natura del rapporto;• Ulteriori informazioni;• Sede dell’intermediario;• Attività economica del Contraente.Sezione D riservata all’Intermediario• Comportamento tenuto da Cliente;• Modalità di svolgimento del rapporto continuativo;• Modalità di svolgimento dell’operazione• Ragionevolezza del rapporto continuativo