Le pancreatiti acute e croniche Corso teorico di Ecografia ... - siemg

Corso teorico di Ecografia generalistaVillasimius 1-5 ottobre 2012Le pancreatiti acute e cronichemartedì 16 ottobre 12Piero&Zaninetti&Scuola'di'Ecografia'GeneralistaSIEMG5'FIMMG

Fattori eziologici• Calcolosi biliare• Abuso alcoolico70-80 %• Infezioni• ipertrigliceridemia• Ipercalcemia• Tumori pancreatici e ampollari• Cause jatrogene(chirurgiaaddominale e ERCP)martedì 16 ottobre 12

Pancreatite acuta• Classificazione di Atlanta ( 1992)• Pancreatite lieve(80%): edemaeventualmente associato a piccoli focolai dinecrosi parenchimale• Pancreatite severa(20 %): necrosiparenchimale,necrosi del tessuto adiposoperipancreatico,focolai emorragici intra eperi ghiandolari,essudazioneintraperitonealemartedì 16 ottobre 12

upture can occur and may be catastrophic. SplenicCriteri di Balthazar ( 1990 )Table 2:GradeABCDEBalthazar grading systemDescriptionNormal-appearing pancreasFocal or diffuse enlargement of thepancreasPancreatic gland abnormalitiesaccompanied by mild peripancreaticinflammatory changesFluid collection in a single locationTwo or more fluid collections nearthe pancreas or gas in or adjacentto the pancreasmartedì 16 ottobre 12

accuracy in the depiction of necrotising pancreatitis. 26Table 1Ranson and APACHE II criteria.Criteri di Ranson e Apache IIRanson CriteriaAPACHE IIAge >55 yearsAge >55 yearsWBC >16,000/mLWBC 14,900/mLGlucose >200 mg/dLRectal temperature 38.4 CLDH >350 IU/mLMAP 109 mmHgAST >250 IU/LHR 109 bpmHct decrease >10 RR 24BUN increase >5 mg/dL pH 7.49Calcium 6 L Creatinine 1.4 mg/100 mLHct 45.9%GCSChronic health pointsAbbreviations: WBC: white blood cell count; LDH: lactate dehydrogenase;AST: aspartate transaminase; Hct: haematocrit; BUN: blood urea nitrogen;martedì 16 ottobre PO 2 12 : arterial partial pressure of oxygen; MAP: mean arterial pressure; HR:

CT Severity IndexBalthazar Stage PointsA 0B 1C 2D 3E 4% Necrosis Points0 030 230-50 4>50 6Severity IndexPOINTS SEVERITY0 – 3 Low4 – 6 Medium7 - 10 Highmartedì 16 ottobre 12

of the pancreatic microcirculation. It is usually well establishedby 96 h after onset of clinical symptoms, but generallynot before 48 h. 26 The relative amounts of solid and liquidIndice di gravità CT modificatocomponents in a region of necrosis are dependent on the time( Mortele AJR 2004 )inhomogeneousand solid necroticTable 4Modified CT severity index [Mortele AJR 2004].Prognostic indicatorPancreatic InflammationNormal pancreas 0Intrinsic pancreatic abnormalities with2inflammatory changes in the peri-pancreatic fatPancreatic or peri-pancreatic fluid collection4or peri-pancreatic fat necrosisPancreatic necrosisNone 030% 4Extra-pancreatic complicationsOne or more of pleural effusion, ascites,2vascular complications (venous thrombosis, arterialhaemorrhage or pseudoaneurysm formation),parenchymal complications (infarction,haemorrhageor sub-capsular fluid collection) or GI involvement(inflammation, perforation or intramural fluid collection)ScoreWhere mild acute pancreatitis is 0e2 points, moderate is 4e6 points andsevere is 7e10 points.Figure 3 Pancreatidemonstrating anpancreatic head (wabdominal pain. A rattenuation of 17Hparenchyma in the tdefined as 30% pamartedì 16 ottobre 12

Diagnosi• Dolore addominale• Esami laboratoristici ( elevazioneamilasi e lipasi > 3 volte il limitesup della norma)• Ecografia• Tomografia computerizzatamartedì 16 ottobre 12

Ecografia• Alterazioni a carico del pancreas• Patologia litiasica biliare• Valutazione parenchima epatico( etilista)• Diagnosi e monitoraggiocomplicanzemartedì 16 ottobre 12

Pancreas: organo di difficile valutazione ecografica• Visibilità globale difficile nel 15-20 % dei casi• La difficoltà di visualizzazione aumenta nella sequenza testacorpo-coda• La regione periampollare è di solito la più facile da visualizzare• Esame operatore dipendentemartedì 16 ottobre 12

Pancreas: organo di difficile valutazione ecografica• Visibilità globale difficile nel 15-20 % dei casi• La difficoltà di visualizzazione aumenta nella sequenza testacorpo-coda• La regione periampollare è di solito la più facile da visualizzare• Esame operatore dipendentemartedì 16 ottobre 12

Limiti dell’esame ecografico• Difficoltosa visualizzazione delpancreas( meteorismo ,obesità )• Nel 40 % delle forme lievi l’esameecografico è normale• Difficoltosa differenziazione dellearee edematose da quellenecrotichemartedì 16 ottobre 12

martedì 16 ottobre 12Pancreatite lieve

Alterazioni ecografiche• Variazioni di volume ( aumentodiffuso o focale, a volte riduzione )martedì 16 ottobre 12

Alterazioni ecografiche• Variazioni di volume ( aumentodiffuso o focale, a volte riduzione )martedì 16 ottobre 12

Alterazioni ecografiche• Alterazioni della ecogenicità• ipoecogenicità diffusa• ipoecogenicità segmentaria• disomogeneitàmartedì 16 ottobre 12

Alterazioni ecografiche• Alterazioni della ecogenicità• ipoecogenicità diffusa• ipoecogenicità segmentaria• disomogeneitàmartedì 16 ottobre 12

!Pancreatite focale !• Area ipoecogena disomogenea"""• Può deformare il profilo ghiandolare""• Può comprimere le strutture circostanti ( Vie biliari ) ""• Carcinoma di solito ipovascolarizzato e ipoperfuso, pancreatitefocale più vascolarizzata per linfiltrato flogistico""• Spesso necessario esame bioptico "martedì 16 ottobre 12

!Pancreatite focale !• Area ipoecogena disomogenea"""• Può deformare il profilo ghiandolare""• Può comprimere le strutture circostanti ( Vie biliari ) ""• Carcinoma di solito ipovascolarizzato e ipoperfuso, pancreatitefocale più vascolarizzata per linfiltrato flogistico""• Spesso necessario esame bioptico "martedì 16 ottobre 12

martedì 16 ottobre 12Adenocarcinoma duttale!

martedì 16 ottobre 12Pancreatite severa

Alterazioni ecografiche• Aree di necrosi: zone ipoecogene che sialternano ad aree di ecostruttura normale• Aree ecoprive a contenuto fluido percolliquazione necrotica• Contorni ghiandolari irregolari emaldelineatimartedì 16 ottobre 12

Alterazioni ecografiche• Aree di necrosi: zone ipoecogene che sialternano ad aree di ecostruttura normale• Aree ecoprive a contenuto fluido percolliquazione necrotica• Contorni ghiandolari irregolari emaldelineatimartedì 16 ottobre 12

Complicanze della pancreatiteacuta•The original 1992 Atlanta Classification: local complicationsAcute peripancreatic fluid collection Occur early in the course of acute pancreatitis; are located in or near the pancreas; and alwayslack a wall of granulation or fibrous tissuePancreatic necrosisA diffuse or focal area(s) of nonviable pancreatic parenchyma,which is typically associated with peripancreatic fat necrosisAcute pseudocystA collection of pancreatic juice enclosed by a wall of fibrous or granulation tissue that arises as aconsequence of acute pancreatitis or pancreatic trauma, or chronic pancreatitisPancreatic abscessA circumscribed intra-abdominal collection of pus, usually in proximity to the pancreas, containing littleor no pancreatic necrosis, which arises as a consequence of acute pancreatitis or pancreatic traumamartedì 16 ottobre 12

Table 3Revised Atlanta Classification: CT criteria for local pancreatic complicationsLocal ComplicationMorphologic CT CriteriaAcute peripancreatic fluid collection Typically less than 4 weeks old after onset of symptomsOccurs in interstitial edematous pancreatitisHomogeneous collection with fluid densityConfined by normal peripancreatic fascial planesNo fully definable wall encapsulating the collectionAdjacent to pancreas (no intrapancreatic extension)PseudocystTypically older than 4 weeks after onset of symptomsOccurs in interstitial edematous pancreatitisHomogeneous collection (round or oval) with fluid densityWell-defined wall (ie, completely encapsulated)Absence of nonliquid componentAdjacent to pancreas (no intrapancreatic extension)Acute necrotic collectionTypically less than 4 weeks old after onset of symptomsOccurs in necrotizing pancreatitisHeterogeneous collection with liquid and nonliquid density andvarying degrees of loculationNo fully definable wall encapsulating the collectionLocated intrapancreatic and/or extrapancreaticWalled-off necrosisTypically older than 4 weeks after onset of symptomsOccurs in necrotizing pancreatitisHeterogeneous collection with liquid and nonliquid density andvarying degrees of loculationsWell-defined wall (ie, completely encapsulated)Located intrapancreatic and/or extrapancreaticPost-necrosectomy Pseudocyst Occurs after necrosectomy for necrotizing pancreatitisHomogeneous collection (round or oval) with fluid densityWell-defined wall (ie, completely encapsulated)Absence of nonliquid componentLocated intrapancreatic and/or extrapancreaticmartedì 16 ottobre 12

Raccolta acuta fluida pancreatica/peripancreatica a insorgenza precoce• Area transonica ,con contorni nondelineati ,che si adatta alla cavità che lacontiene• Non presenta componenti solide al suointerno ed è costituita da succopancreatico ricco di enzimimartedì 16 ottobre 12

Raccolta fluida pancreatica /peripancreatica post necrotica• Si sviluppa come sequela della necrosipancreatica• Contenuto disomogeneo ,con detriti ditessuto adiposo e di parenchimapancreatico in sospensione• Spesso conseguente a necrosi coinvolgenteil Wirsung e perciò in comunicazione conessomartedì 16 ottobre 12

Localizzazione• Intrapancreatica• Retrocavità degli epiploon• Spazio pararenale anteriore• Mediastinica ( attraverso il foramediaframmatico)• Nei foglietti mesocolici e mesenterici• Docce parieto colichemartedì 16 ottobre 12

martedì 16 ottobre 12Retrocavità degli epiploon

Retrocavità degli epiploonFigure 1d. Drawing of the anatomy of the greater and lesser omenta (a) and axial (b), coronal (c),and sagittal (d) diagrams of the upper abdomen.Yoo E et al. Radiographics 2007;27:707-720©2007 by Radiological Society of North Americamartedì 16 ottobre 12

Retrocavità degli epiploonFigure 1d. Drawing of the anatomy of the greater and lesser omenta (a) and axial (b), coronal (c),and sagittal (d) diagrams of the upper abdomen.Yoo E et al. Radiographics 2007;27:707-720©2007 by Radiological Society of North Americamartedì 16 ottobre 12

Retrocavità degli epiploonFigure 1c. Drawing of the anatomy of the greater and lesser omenta (a) and axial (b), coronal (c),and sagittal (d) diagrams of the upper abdomen.Yoo E et al. Radiographics 2007;27:707-720©2007 by Radiological Society of North Americamartedì 16 ottobre 12

Retrocavità degli epiploonFigure 1c. Drawing of the anatomy of the greater and lesser omenta (a) and axial (b), coronal (c),and sagittal (d) diagrams of the upper abdomen.Yoo E et al. Radiographics 2007;27:707-720©2007 by Radiological Society of North Americamartedì 16 ottobre 12

Rapporti del pancreas con TM eSBMFigure 5. Lateral illustration of the relationship of the pancreas (P) to the transverse mesocolon(TM) and small bowel mesentery (SBM).Vikram R et al. Radiographics 2009;29:e34©2009 by Radiological Society of North Americamartedì 16 ottobre 12

martedì 16 ottobre 12Raccolta fluida peripancreatica

Raccolta nella retrocavitàepiploonmartedì 16 ottobre 12

Pseudocisti pancreatica• Formazione a contenuto fluido ,anecogenache persiste > di 4 settimane• Presenza di parete propria infiammatoria• Contorni definiti e arrotondati• Residui necrotici, sepimentazioni,calcificazioni• Effetto massa correlato alle dimensionimartedì 16 ottobre 12

Pseudocisti pancreatica• regressione spontanea (50 % dei casi)• complicazione (30 % dei casi )• stabilità ( 20 % dei casi )martedì 16 ottobre 12

Pseudocisti pancreatica:complicanze• Estensione agli organi adiacenti• Emorragia• Peritonite• Ostruzione del duodeno• Ostruzione biliare• Infezionemartedì 16 ottobre 12

Emorragia• Area ecogena disomogenea più e menoestesa ,generalmente in sedeperipancreatica ,che tende a colliquarsidiventando ecopriva• Necessaria la conferma con TC che rileva ladensità tipica del sanguemartedì 16 ottobre 12

Ascesso o necrosi infetta• Evoluzione di una raccolta fluida• Comparsa di echi interni fluttuanti o declivi• Spots iperecogeni espressione dellapresenza di aria• Quadro clinico ( febbre,dolore,leucocitosi)martedì 16 ottobre 12

Complicanze vascolari• Trombosi venosa• Pseudoaneurismamartedì 16 ottobre 12

Trombosi venosa• Danno infiammatorio intimale ocompressione estrinseca• Vena splenica (è la più frequente 10-40%dei casi )• Vena mesenterica superiore• Vena portamartedì 16 ottobre 12

Pseudoaneurismi• erosione delle pareti di un vaso• formazione anecogena pulsante• Conferma diagnostica con ecocolorDopplermartedì 16 ottobre 12

Pancreatite acuta : 6 settimane dopol’esordiomartedì 16 ottobre 12

Pancreas di dimensioni aumentateipoecogeno con ecostrutturadisomogeneamartedì 16 ottobre 12

martedì 16 ottobre 12Margini irregolari

martedì 16 ottobre 12area ipo-anecogena nella parte anteriore della testa

martedì 16 ottobre 12raccolta fluida nella retrocavità degli epiploon

area rotondeggiante anecogena conspots ecogeni , priva di parete propriamartedì 16 ottobre 12

martedì 16 ottobre 12area disomogenea ipo anecogena della coda

accolta fluida posteriore al pancreasvena splenica compressamartedì 16 ottobre 12

Pancreatite cronica• Alcool• Iperlipidemia• Ipertiroidismo• Fibrosi cistica• Cause ereditarie e idiopatichemartedì 16 ottobre 12

Imaging ecografico• Alterazioni delle dimensioni ghiandolari• Alterazioni della ecogenicità• Alterazioni della ecostruttura• Calcificazioni parenchimali• Alterazioni di calibro del dotto di Wirsung• Calcolosi intraduttale• Variazioni del calibro della SMVmartedì 16 ottobre 12

Alterazioni delle dimensionighiandolari• Presenti nel 50% dei casi, soprattutto neglistadi avanzati di malattia• Atrofia diffusa• Alterazioni focalimartedì 16 ottobre 12

Alterazioni della ecogenicità• Solitamente aumentata per fibrosi einfiltrazione adiposa• Reperto non specifico( presente in anzianie obesi )martedì 16 ottobre 12

Alterazioni della ecostruttura• Nel 40% dei casi ( precoci ) è normale• Nel 60 % dei casi è disomogenea( coesistenza di foci di fibrosi iperecogeni efoci di flogosi ipoecogeni )martedì 16 ottobre 12

Calcificazioni parenchimali• Costituiscono il criterio diagnostico piùimportante• Depositi di calcio carbonato su una matriceproteica ( plugs) o in aree di necrosiinterstiziale• Spots iperecogeni con o senza conod’ombra posterioremartedì 16 ottobre 12

Calcificazioni parenchimali• Costituiscono il criterio diagnostico piùimportante• Depositi di calcio carbonato su una matriceproteica ( plugs) o in aree di necrosiinterstiziale• Spots iperecogeni con o senza conod’ombra posterioremartedì 16 ottobre 12

Calcificazioni parenchimali• Costituiscono il criterio diagnostico piùimportante• Depositi di calcio carbonato su una matriceproteica ( plugs) o in aree di necrosiinterstiziale• Spots iperecogeni con o senza conod’ombra posterioremartedì 16 ottobre 12

Alterazioni di calibro del dotto diWirsung• Calibro normale < 3 mm• Irregolarità del profilo con alternanza ditratti ectasici• Nelle neoplasie spesso dilatazione uniformecon profili regolari• Segno specifico ,ma non sensibilemartedì 16 ottobre 12

Alterazioni di calibro del dotto diWirsung• Ultrasonography of the PancreasGiulia A. Zamboni, MD*, Maria Chiara Ambrosetti, MD, Mirko D’Onofrio,MD, Roberto Pozzi Mucelli, MDRadiol Clin N Am 50 (2012) 395–406• “la dilatazione ( > 3 mm) è presente nel 52,3%dei pazienti affetti da pancreatite cronica “• da Bolondi L, Priori P, Gullo L, et al.Relationship betweenmorphological changes detected by ultra- sonography and pancreaticexocrine function in chronic pancreatitis.Pancreas 1987;2(2):222–9.martedì 16 ottobre 12

Calcolosi intraduttale• Aggregati proteici con depositi di calciocarbonato• Mobilità condizionata dalle dimensioni• Patognomonici di pancreatite cronicamartedì 16 ottobre 12

Calcolosi intraduttale• Ultrasonography of the PancreasGiulia A. Zamboni, MD*, Maria Chiara Ambrosetti, MD, Mirko D’Onofrio,MD, Roberto Pozzi Mucelli, MDRadiol Clin N Am 50 (2012) 395–406“the presence of calcifications is the most important and pathognomonic diagnosticcriterion for chronic pancreatitis”Homma T, Harada H, Koizumi M. Diagnostic criteria for chronic pancreatitisby the Japan Pancreas Society. Pancreas 1997;15(1):14–5.martedì 16 ottobre 12

Pancreatite cronica: un nuovosegno ecografico• Impairment of Changes in the Diameter of thePancreatic Portion of the Superior MesentericVeinAn Ultrasonographic Sign of Chronic Pancreatitis or FibrosisHiroshi Kitamura, MD, Kazuhiko Nomura, MD, Masayuki Arai, MD, Masakazu Kobayashi, MD, Hideharu Miyabayashi, MD, Kiyoshi Furuta,MD, Shoichiro Koike, MD, Kan Nakagawa, MD• J Ultrasound Med 2009; 28:1229–1234 • 0278-4297/09martedì 16 ottobre 12

Pancreatite cronica: un nuovosegno ecografico• La pressione nella porta e nei suoi rami è influenzata dallapressione intra addominale e intratoracica: tali pressioniaumentano durante la inspirazione profonda• Il diametro della SMV ,misurato in scansione sagittaleaumenta significativamente durante la inspirazione profonda• Una minore elasticità del parenchima pancreatico perpancreatite cronica o fibrosi ,riduce in modo significativo lavariazione di calibro del tratto pancreatico della SMVmartedì 16 ottobre 12

_online.qxp:Layout 1 8/13/09 1:40 PM Page 1232Variazione del diametro deltratto pancreatico della SMVSuperior Mesenteric Vein Diameter in Chronic PancreatitisAFigure 2. Images from a patient with a normal pancreas. A longitudinal image of the pancreatic portion of the SMV in the expiration phase duringnormal breathing (A) shows its minimal diameter. The diameter of the SMV lumen is markedly enlarged on deep inspiration (B). The number 1 thatlabels the cursor is automatically numbered for numeric order of measurements by a preinstalled application.Bmartedì 16 ottobre 12istence of hyperechoic and hypoechoic foci andmost important diagnostic criterion for CP is the

in up to 40% of cases, and this is expected, especiallyin the early stages of the disease. 10,16–18_online.qxp:Layout 1 8/13/09 1:40 PM Page 1232According to the Japan Pancreas Society, 8 thetial necrosis. On ultrasonography, these appearas hyperechoic foci with posterior shading; however,they may be hardly detectable if the calcifi-Variazione del diametro deligure 3. Images from a patient with CP. There is no change in the diameter of the SMV lumen between the expiratory (A) and deep inspiratory (Bhases. Superior The number Mesenteric 1 that labels Vein the Diameter cursor is automatically in Chronic numbered Pancreatitis for numeric order of measurements by a preinstalled application.tratto pancreatico della SMVBAFigure 2. Images from a patient with a normal pancreas. A longitudinal image of the pancreatic portion of the SMV in the expiration phase duringnormal breathing (A) shows its minimal diameter. The diameter of the SMV lumen is markedly enlarged on deep inspiration (B). The number 1 thatlabels the cursor is automatically numbered for numeric order of measurements by a preinstalled application.232 J Ultrasound Med 2009; 28:1229–1234Bmartedì 16 ottobre 12istence of hyperechoic and hypoechoic foci andmost important diagnostic criterion for CP is the

in up to 40% of cases, and this is expected, especiallyin the early stages of the disease. 10,16–18_online.qxp:Layout 1 8/13/09 1:40 PM Page 1232According to the Japan Pancreas Society, 8 thespecific sign of CP. The pancreatic echo texture isinhomogeneous and coarse because of the coex-tial necrosis. On ultrasonography, these appearas hyperechoic foci with posterior shading; however,they may be hardly detectable if the calcifi-Variazione del diametro deligure 3. Images from a patient with CP. There is no change in the diameter of the SMV lumen between the expiratory (A) and deep inspiratory (Bhases. Superior The number Mesenteric 1 that labels Vein the Diameter cursor is automatically in Chronic numbered Pancreatitis for numeric order of measurements by a preinstalled application.tratto pancreatico della SMVTable 2. Changes in the DiameterBof the Pancreatic Portion of theSMV in the Normal and CP GroupsMinimal Maximal CaliberGroup Diameter, mm Diameter, mm Change, %Normal (n = 12) 6.4 ± 1.9 11.1 ± 2.7 79.5 ± 43.8CP (n = 12) 8.0 ± 2.0 8.1 ± 2.0 1.4 ± 7.3Values are mean ± SD.1231AFigure 2. Images from a patient with a normal pancreas. A longitudinal image of the pancreatic portion of the SMV in the expiration phase duringnormal breathing (A) shows its minimal diameter. The diameter of the SMV lumen is markedly enlarged on deep inspiration (B). The number 1 thatlabels the cursor is automatically numbered for numeric order of measurements by a preinstalled application.232 J Ultrasound Med 2009; 28:1229–1234Bmartedì 16 ottobre 12istence of hyperechoic and hypoechoic foci andmost important diagnostic criterion for CP is the

martedì 16 ottobre 12Pancreatite cronica

Pancreatite cronica focale o“mass forming “• 20 % dei casi• Massa ipoecogena a volte contenentecalcificazioni• Coinvolge tipicamente la testa pancreatica• Di difficile distinzione ecografica rispetto alcarcinoma• CEUS e biopsiamartedì 16 ottobre 12

CEUS• Nelle fasi precoci impregnazione simile alparenchima circostante• Wash-out simile a quello della ghiandolapancreatica• Impregnazione correlata alla intensità delprocesso infiammatoriomartedì 16 ottobre 12

Pancreatite cronica autoimmune• Meccanismo patogenetico autoimmune• In associazione a colangite sclerosante ecolite ulcerosa• Infiltrato linfocitario periduttale• Evoluzione in fibrosimartedì 16 ottobre 12

Pancreatite cronica autoimmune• Pancreas diffusamente aumentato di volume• Aspetto a salsiccia• Dotto di Wirsung compresso o filiforme• Assenza di flogosi peripancreatica• Assenza di calcificazioni• Ecogenicità marcatamente ridottamartedì 16 ottobre 12

martedì 16 ottobre 12Conclusioni

Ecografia nella pancreatite acuta• Per confermare la diagnosi clinica• Per una diagnosi di eziologia•• Per il follow up•Per la dimostrazione di complicanzeConsente una valutazione morfologica dimassima , non essendo in grado di identificaredirettamente la necrosi parenchimalemartedì 16 ottobre 12

Ecografia nella pancreatitecronica• Metodica di prima istanza, economica,rapida,non invasiva• Tecnica di scelta per il follow up• Forti limiti nella DD fra pancreatite cronicafocale e carcinomamartedì 16 ottobre 12

martedì 16 ottobre 12grazie per la attenzione