AVIVA SOLUZIONE CRESCITA COUPON SF 2009
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Aviva Vita S.p.A.V.le Abruzzi 94 20131 Milanowww.avivaitalia.itTel. +39 02 2775.1Fax +39 02 2775.204Aviva Vita S.p.A. è una società del Gruppo AvivaSede legale e sede sociale in Italia Viale Abruzzi 94 20131 Milano CapitaleSociale Euro 115.000.000,00 (i.v.) R.E.A. di Milano 1676319 Iscrizione al Registrodelle Imprese di Milano e Codice Fiscale 08701770151 Partita IVA 05930150015Società soggetta a direzione e coordinamento di Aviva Italia Holding S.p.A.Impresa autorizzata all’esercizio delle assicurazioni con decreto del Ministerodell’Industria, del Commercio e dell’Artigianato n. 17860 del 09/09/1988(Gazzetta Ufficiale n. 223 del 22/09/1988) Iscrizione all’Albo delle Imprese diAssicurazione n. 1.00075 Iscrizione all’albo dei gruppi assicurativi n. 038.00009Mod. 59804 - - pdf - 11/2009
Aviva Vita S.p.A.V.le Abruzzi 94 20131 Milanowww.avivaitalia.itTel. +39 02 2775.1Fax +39 02 2775.204PROPOSTA-CERTIFICATOYOUR PRIVATE INSURANCEAVIVA SOLUZIONE CRESCITACOUPON - SF 2009Contratto di Assicurazione a Vita Interaa Premio Unico con Prestazioni Ricorrenti(TARIFFA SF03-SF04)PROPOSTA-CERTIFICATON.Questo è il numero attribuito alla presente Proposta-Certificato cui entrambe le Parti Contraenti farannoriferimento.La numerazione definitiva di Polizza è quella cheverrà attribuita da AVIVA Vita S.p.A. direttamentecon la Lettera Contrattuale di Conferma.AGENZIA __________________________ CONVENZIONE _______________________ FILIALE AGENZIA _____________________ COLLOCATORE _________________CONTRAENTE (nel caso in cui il Contraente sia un’Impresa inserire i dati del Legale Rappresentante (*)):Cognome e Nome Codice Fiscale SessoComune di nascita Data di nascita EtàResidenza Indirizzo Provincia C.A.P.ComuneCodice PaeseDocumento di riconoscimento nr: Data emissione Tipo DocumentoEnte EmittenteLuogo emissioneProfessioneAttività Economica:SottogruppoGruppo/RamoNel caso in cui il Contraente sia un’ImpresaRagione SocialePartita IVASede (Via e N. civico) C.A.P. e Località Prov. Stato(*) Si allega un documento comprovante il potere di rappresentare legalmente l’ImpresaASSICURATO:Cognome e Nome Età Codice FiscaleLuogo e Data di nascita Sesso ProfessioneResidenza Indirizzo Provincia C.A.P.ComuneCodice PaeseBENEFICIARI:In caso di morteIl Contraente _______________________________CARATTERISTICHE DEL CONTRATTO:PREMIO UNICO(Importo minimo 250.000,00 Euro)MINIMO GARANTITO: 2%Tuttavia la Società si riserva la facoltà di modificare tale misura annua minima dirivalutazione, trascorso almeno cinque anni dalla data di decorrenza contrattuale.DATA DI DECORRENZASPESE (Art. 9 delle Condizioni di Assicurazione):La spesa percentuale, comprensiva del costo per la copertura caso morte pari allo0,30%, verrà applicata sull’importo del premio unico versato in funzione dell’importodel premio stesso. La spesa percentuale da applicare è pari a:PREMIO UNICO SPESA %Da Euro 250.000,00 a Euro 499.999,99 0,90%Da Euro 500.000,00 a Euro 999.999,99 0,775%Da Euro 1.000.000,00 0,65%MODALITÀ DI PAGAMENTOIl Correntista, autorizza la BANCA del GRUPPO UNIONE DI BANCHE ITALIANE ad addebitare sul conto corrente, indicato in calce, l’importo del premio unico relativoal presente contratto:CODICE IBANIMPORTO EUROBANCA DEL GRUPPO UBI BANCAIl Correntista _______________________________Il sottoscritto Soggetto Incaricato dichiara di aver ricevuto dal Contraente alla data sottoindicata l’importo del premio unico relativo al presente Contratto:Importo EuroData, _____________________________________Attenzione: è escluso il pagamento in contanti.Il Soggetto Incaricato _______________________________LIQUIDAZIONE DELLA PRESTAZIONE RICORRENTE:Il Contraente chiede che, l’importo relativo alla prestazione ricorrente venga accreditato sul conto corrente / partita provvisoria nr.Codice IBANIntestatario del conto correnteLuogo e data, _____________________________________Il Contraente ______________________________COPIA PER LA SOCIETÀ39 di 41
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Aviva Vita S.p.A.V.le Abruzzi 94 20131 Milanowww.avivaitalia.itTel. +39 02 2775.1Fax +39 02 2775.204PROPOSTA-CERTIFICATOYOUR PRIVATE INSURANCE<strong>AVIVA</strong> <strong>SOLUZIONE</strong> <strong>CRESCITA</strong><strong>COUPON</strong> - <strong>SF</strong> <strong>2009</strong>Contratto di Assicurazione a Vita Interaa Premio Unico con Prestazioni Ricorrenti(TARIFFA <strong>SF</strong>03-<strong>SF</strong>04)PROPOSTA-CERTIFICATON.Questo è il numero attribuito alla presente Proposta-Certificato cui entrambe le Parti Contraenti farannoriferimento.La numerazione definitiva di Polizza è quella cheverrà attribuita da <strong>AVIVA</strong> Vita S.p.A. direttamentecon la Lettera Contrattuale di Conferma.AGENZIA __________________________ CONVENZIONE _______________________ FILIALE AGENZIA _____________________ COLLOCATORE _________________CONTRAENTE (nel caso in cui il Contraente sia un’Impresa inserire i dati del Legale Rappresentante (*)):Cognome e Nome Codice Fiscale SessoComune di nascita Data di nascita EtàResidenza Indirizzo Provincia C.A.P.ComuneCodice PaeseDocumento di riconoscimento nr: Data emissione Tipo DocumentoEnte EmittenteLuogo emissioneProfessioneAttività Economica:SottogruppoGruppo/RamoNel caso in cui il Contraente sia un’ImpresaRagione SocialePartita IVASede (Via e N. civico) C.A.P. e Località Prov. Stato(*) Si allega un documento comprovante il potere di rappresentare legalmente l’ImpresaASSICURATO:Cognome e Nome Età Codice FiscaleLuogo e Data di nascita Sesso ProfessioneResidenza Indirizzo Provincia C.A.P.ComuneCodice PaeseBENEFICIARI:In caso di morteIl Contraente _______________________________CARATTERISTICHE DEL CONTRATTO:PREMIO UNICO(Importo minimo 250.000,00 Euro)MINIMO GARANTITO: 2%Tuttavia la Società si riserva la facoltà di modificare tale misura annua minima dirivalutazione, trascorso almeno cinque anni dalla data di decorrenza contrattuale.DATA DI DECORRENZASPESE (Art. 9 delle Condizioni di Assicurazione):La spesa percentuale, comprensiva del costo per la copertura caso morte pari allo0,30%, verrà applicata sull’importo del premio unico versato in funzione dell’importodel premio stesso. La spesa percentuale da applicare è pari a:PREMIO UNICO SPESA %Da Euro 250.000,00 a Euro 499.999,99 0,90%Da Euro 500.000,00 a Euro 999.999,99 0,775%Da Euro 1.000.000,00 0,65%MODALITÀ DI PAGAMENTOIl Correntista, autorizza la BANCA del GRUPPO UNIONE DI BANCHE ITALIANE ad addebitare sul conto corrente, indicato in calce, l’importo del premio unico relativoal presente contratto:CODICE IBANIMPORTO EUROBANCA DEL GRUPPO UBI BANCAIl Correntista _______________________________Il sottoscritto Soggetto Incaricato dichiara di aver ricevuto dal Contraente alla data sottoindicata l’importo del premio unico relativo al presente Contratto:Importo EuroData, _____________________________________Attenzione: è escluso il pagamento in contanti.Il Soggetto Incaricato _______________________________LIQUIDAZIONE DELLA PRESTAZIONE RICORRENTE:Il Contraente chiede che, l’importo relativo alla prestazione ricorrente venga accreditato sul conto corrente / partita provvisoria nr.Codice IBANIntestatario del conto correnteLuogo e data, _____________________________________Il Contraente ______________________________COPIA PER LA SOCIETÀ39 di 41
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