MODULO PER LA RICHIESTA RIMBORSO PIANO SANITARIO ...

Affinché Unisalute possa trattare i Suoi/Vostri dati è necessario sottoscrivere il modulo di consenso al trattamento dei dati personali riportato di seguitoConsenso al trattamento dei dati personali comuni e sensibili per finalità assicurative e liquidative(Art. 23 D.Lgs. n. 196/03 – Codice in materia di protezione dei dati personali)Sulla base dell’informativa allegata al presente modulo, Lei/Voi può/potete esprimere il consenso, valevole per il trattamento dei Suoi/Vostri dati personali, eventualmenteanche sensibili, per finalità assicurative e liquidative, apponendo la Sua firma e facendo apporre quella dei Suoi familiari assicurati. Ricordiamo che in mancanza di questoconsenso UniSalute S.p.A. non darà esecuzione al contratto assicurativo e/o si vedrà impossibilitata a trattare i dati sensibili per la liquidazione degli eventuali sinistri o rimborsi.Luogo e dataMODULO PER LA RICHIESTA RIMBORSOPIANO SANITARIO CONVENZIONE ENPAMNome e cognome ________________________________________________________del titolare (in stampatello)(firma dell'interessato)Nome e cognome ______________________________________________________della persona per cui si richiede il rimborso (in stampatello)(firma dell'interessato)Si prega i genitori/curatori/tutori di firmare con proprio nome e cognome per conto dei minori/inabilitati/interdetti.Consenso al trattamento dei dati personali comuni per finalità commerciali(Art. 23 del D.Lgs. n. 196/03 – Codice in materia di protezione dei dati personali)Sulla base dell’Informativa allegata, nel caso in cui sia interessato alle opportunità illustrate al paragrafo “TRATTAMENTO DATI COMUNI PER FINALITÀ COMMERCIALI”, La preghiamo difirmare la sottostante dichiarazione di consenso permettendo così alle società facenti parte di Unipol Gruppo Finanziario di utilizzare i Suoi dati per le finalità commerciali iviillustrate. Lei è assolutamente libero di non firmare la seguente dichiarazione.Il sottoscritto acconsente al trattamento dei suoi dati personali da parte delle Società facenti parte di Unipol Gruppo Finanziario (1) per attività di analisi dei prodotti e servizirichiesti, attraverso anche elaborazioni elettroniche volte all’individuazione delle Sue esigenze e preferenze per finalità di rilevazione della qualità dei servizi, ricerche e indaginidi mercato, vendita diretta e comunicazioni commerciali, promozionali o pubblicitarie, via posta, fax, e-mail, telefono, anche con sistemi automatizzati, messaggi telefonicipreregistrati e SMS:Nome e cognome ________________________________________________________del titolare (in stampatello)(firma dell'interessato)Nome e cognome ______________________________________________________della persona per cui si richiede il rimborso (in stampatello)(firma dell'interessato)Allegata informativa ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/2003.(1) Le società facenti parte di Unipol Gruppo Finanziario, Titolari del trattamento dei dati personali del Cliente, sono: Unipol Gruppo Finanziario S.p.A. (www.unipolgf.it), UGFAssicurazioni S.p.A. (www.ugfassicurazioni.it), Compagnia Assicuratrice Linear S.p.A. (www.linear.it), Navale Assicurazioni S.p.A. e Navale Vita S.p.A. (www.navale.it), UniSaluteS.p.A. (www.unisalute.it), UGF Banca S.p.A. (www.unipolbanca.it), UGF Merchant S.p.A. (www.unipolmerchant.it), UGF Leasing S.p.A. (www.ugfleasing.it), Unicard S.p.A.(www.unicard.it) e BNL Vita S.p.A. (www.bnlvita.it); i recapiti aggiornati di ogni società sono disponibili presso l’Agenzia, oltre che sul sito web di ogni società.ASSICURATO: Cognome____________________________________________ Nome _______________________________________________PERSONA PER CUI SI RICHIEDE IL RIMBORSO: Cognome_____________________________Nome___________________________________Nato il__________ a ________________________________ Prov _____ Residente in via _______________________________________________CAP__________Città___________________________________________Prov______Cod.Fiscale|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|Telefono____________________ Telefono cellulare____________________Indirizzo E-Mail_____________________________________________Lo stato di lavorazione dei sinistri è consultabile sul sito www.unisalute.itRicovero in Istituto di cura con intervento chirurgico, day hospitalchirurgico, intervento chirurgico ambulatoriale, parto cesareoCopia della cartella clinica completa ed eventuali prescrizioni medicheCopia fatture e/o ricevute fiscaliPrestazioni pre e post ricoveroCopia prescrizioni mediche con indicazione patologia presunta o accertataCopia fatture e/o ricevute fiscaliRicovero con intervento chirurgico, day hospital chirurgico : richiestaindennità sostitutivaCopia della cartella clinica completaCure oncologiche ospedaliere e ambulatorialiIn caso di ricovero: copia della cartella clinica completaDocumentazione medicaCopia fatture e/o ricevute fiscaliSi allegano le seguenti fattureDocumentazione richiestaRicovero in Istituto di cura senza intervento chirurgico a seguito digrave evento morbosoCopia della cartella clinica completa ed eventuali prescrizioni medicheCopia fatture e/o ricevute fiscaliPrestazioni pre e post ricoveroCopia prescrizioni mediche con indicazione patologia presunta o accertataCopia fatture e/o ricevute fiscaliRicovero senza intervento chirurgico a seguito di grave eventomorboso: richiesta indennità sostitutivaCopia della cartella clinica completaRicovero senza intervento chirurgico non a seguito di grave eventomorboso: richiesta indennitàCopia della cartella clinica completaProtesi ortopediche e acusticheCopia fatture e/o ricevute fiscalie si dichiara di essere a conoscenza che, ai fini di una corretta valutazione del sinistro o della verifica della veridicità delladocumentazione prodotta in copia, Unisalute avrà sempre la facoltà di richiedere anche la produzione degli originali di spesa.4Altre polizze malattia/infortuni possedute: SI NO Compagnia _________________________________Ai fini del rimborso diretto, notifico le coordinate bancarie:c/c intestato a:________________________________________________ Banca/Posta______________________________________Codice IBAN|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|Inviare il presente modulo a: UNISALUTE S.p.A. - Via Del Gomito, 1 - 40127 BolognaData __________________ Firma del Titolare _________________________________

Informativa al Cliente sull’uso dei Suoi dati e sui Suoi dirittiArt. 13 D. Lgs 196/2003 - Codice in materia di protezione dei dati personaliGentile Cliente,per fornirLe i prodotti e/o i servizi assicurativi richiesti o previsti in Suo favore dobbiamo raccogliere ed utilizzare alcuni dati che La riguardano.QUALI DATI RACCOGLIAMOSi tratta di dati (come, ad esempio, nome, cognome, residenza, data e luogo di nascita, professione, recapito telefonico fisso e mobile e indirizzo di posta elettronica) che Leistesso od altri soggetti (1) ci fornite; tra questi ci sono anche dati di natura sensibile (2) (idonei, in particolare, a rivelare il Suo stato di salute), indispensabili per fornirLe i citatiservizi e/o prodotti assicurativi.Il conferimento di questi dati è in genere necessario per il rilascio della polizza e la gestione dell’attività assicurativa e, in alcuni casi, obbligatorio per legge (3) . In assenza di talidati non saremmo in grado di fornirLe correttamente le prestazioni richieste; il rilascio facoltativo di alcuni dati ulteriori (relativi a Suoi recapiti) può, inoltre, risultare utile peragevolare l’invio di avvisi e comunicazioni di servizio.PERCHÉ LE CHIEDIAMO I DATII Suoi dati saranno utilizzati dalla nostra Società per finalità strettamente connesse all’attività assicurativa e ai servizi forniti (4) ; ove necessario potranno essere utilizzati dalle altresocietà del nostro Gruppo (5) e saranno inseriti in un archivio clienti di Gruppo.I Suoi dati potranno essere comunicati solo ai soggetti, pubblici o privati, esterni alla nostra Società coinvolti nella prestazione dei servizi assicurativi che La riguardano od inoperazioni necessarie per l’adempimento degli obblighi connessi all’attività assicurativa (6) .Poiché fra i Suoi dati personali ve ne sono alcuni di natura sensibile (relativi al Suo stato di salute) potremo trattarli soltanto dopo aver ottenuto il Suo esplicito consenso.TRATTAMENTO DATI COMUNI PER FINALITÀ COMMERCIALIIn una sezione separata potremmo, altresì, chiederLe di esprimere uno specifico consenso per il trattamento dei Suoi dati comuni per finalità diversa da quella assicurativa. ISuoi recapiti potranno essere utili per contattarLa più agevolmente per comunicazioni di servizio ed eventualmente, ove Lei sia d’accordo, per illustrarLe nuove opportunitàcommerciali, anche delle società facenti parte di Unipol Gruppo Finanziario S.p.A.Il Suo consenso ci permetterà di utilizzare i Suoi dati per finalità di rilevazione della qualità dei servizi, ricerche di mercato ed indagini statistiche, promozione e vendita di serviziee/o prodotti delle società del nostro Gruppo svolte per posta o telefono, con sistemi anche automatizzati, e-mail, fax, messaggi preregistrati e SMS, ed analisi dei prodotti eservizi richiesti, attraverso anche elaborazioni elettroniche volte all’individuazione di Sue esigenze e di nuove opportunità di Suo possibile interesse . Il conferimento dei Suoi datiper tali finalità è facoltativo e il loro mancato rilascio non incide sui rapporti in essere.Al riguardo, Le precisiamo che i dati da Lei forniti non saranno soggetti a diffusione e saranno trattati - anche con strumenti informatici e telematici - dal personale incaricato dellenostre strutture e da parte di società di fiducia che svolgono, per nostro conto, alcune operazioni di trattamento strettamente necessarie per le suddette attività.Inoltre, esclusivamente per le medesime finalità, i Suoi dati potranno essere comunicati anche ad altri soggetti – in Italia o all’estero – che li utilizzeranno come autonomi titolari.In particolare, i Suoi dati potranno essere trattati da taluni dei seguenti soggetti: società - anche bancarie - del nostro Gruppo; società specializzate per attività di informazione epromozione commerciale, per ricerche di mercato e per indagini sulla qualità dei servizi e sulla soddisfazione dei clienti. L’elenco completo ed aggiornato di tali soggetti èdisponibile gratuitamente consultando i siti internet www.unisalute.it o www.ugfassicurazioni.it .Il consenso che Le chiediamo di esprimere riguarda, pertanto, anche gli specifici trattamenti effettuati da tali soggetti.COME TRATTIAMO I SUOI DATII Suoi dati non saranno soggetti a diffusione; saranno trattati con idonee modalità e procedure, anche informatiche e telematiche, solo dal personale incaricato delle strutturedella nostra Società preposte alla fornitura dei prodotti e servizi assicurativi che La riguardano e da soggetti esterni di nostra fiducia a cui affidiamo alcuni compiti di naturatecnica od organizzativa (7) .Informativa Unisalute – Tipo B+D – S.p.A. – Ed. 01/02/2009QUALI SONO I SUOI DIRITTILa normativa sulla privacy (artt. 7-10 D.Lgs. 196/2003) Le garantisce il diritto ad accedere in ogni momento ai dati che La riguardano, a richiederne l’aggiornamento,l’integrazione, la rettifica o, nel caso i dati siano trattati in violazione di legge, la cancellazione.Titolari del trattamento dei Suoi dati sono Unisalute S.p.A. (www.unisalute.it), con sede in Via del Gomito n. 1 – 40127 Bologna, UGF Assicurazioni S.p.A.(www.ugfassicurazioni.it) ed Unipol Gruppo Finanziario S.p.A. (www.unipolgf.it), entrambe con sede in Via Stalingrado 45 – 40128 Bologna.Per ogni eventuale dubbio o chiarimento, nonché per conoscere l’elenco aggiornato delle categorie di soggetti ai quali comunichiamo i dati e l’elenco dei Responsabili potràconsultare il sito www.unisalute.it o rivolgersi al Responsabile per il riscontro agli interessati presso UGF Assicurazioni S.p.A. al recapito sopra indicato – e-mail:privacy@ugfassicurazioni.it.Note1) Ad esempio, contraenti di assicurazioni in cui Lei risulti assicurato o beneficiario, eventuali coobbligati; altri operatori assicurativi (quali agenti, broker di assicurazione, imprese diassicurazione, ecc.); soggetti ai quali, per soddisfare le sue richieste (ad es. di rilascio o di rinnovo di una copertura, di liquidazione di un sinistro, ecc.) richiediamo informazionicommerciali; organismi associativi e consortili propri del settore assicurativo, altri soggetti pubblici.2) Sono i dati idonei a rivelare non solo lo stato di salute, ma anche convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, opinioni politiche, adesioni a partiti, sindacati, associazioni, odorganizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico, o sindacale. Sono considerati particolarmente delicati anche i c.d. dati giudiziari relativi a sentenze o indagini penali.3) Ad esempio, ai sensi della normativa contro il riciclaggio, in materia di accertamenti fiscali, ecc.4) Ad esempio, per predisporre o stipulare polizze assicurative, per la raccolta dei premi, la liquidazione dei sinistri o il pagamento di altre prestazioni; per riassicurazione e coassicurazione;per la prevenzione e l’individuazione, di concerto con le altre compagnie del Gruppo Unipol, delle frodi assicurative e relative azioni legali; per la costituzione, l’esercizio e la difesa di dirittidell'assicuratore; l’adempimento di altri specifici obblighi di legge o contrattuali; l’analisi di nuovi mercati assicurativi; la gestione ed il controllo interno; attività statistico-tariffarie.5) Unipol Gruppo Finanziario S.p.A. ed UGF Assicurazioni S.p.A., cui è affidata la gestione di alcuni servizi condivisi per conto della altre società del Gruppo Unipol.6) In particolare, i Suoi dati potranno essere comunicati e trattati, in Italia o anche all’estero (ove richiesto), da soggetti che fanno parte della c.d. “catena assicurativa” come: altriassicuratori; coassicuratori e riassicuratori; agenti, subagenti, produttori, mediatori di assicurazione e di riassicurazione ed altri canali di acquisizione di contratti di assicurazione; banche;SIM; Società di gestione del risparmio; periti, legali; società di servizi, tra cui società che svolgono servizi di gestione e liquidazione dei sinistri (quali le Centrali Operative), servizio diquietanzamento, servizi informatici, telematici, finanziari, amministrativi, di archiviazione, di stampa della corrispondenza e di gestione della posta in arrivo e in partenza; medici, strutturesanitarie o cliniche convenzionate da Lei scelti; nonché ad enti ed organismi del settore assicurativo aventi natura pubblica o associativa per l’adempimento di obblighi normativi e divigilanza (indicati nell’elenco disponibile presso la nostra sede o il Responsabile per il Riscontro).7) Ad esempio, società di servizi informatici e telematici o di archiviazione; società di servizi a cui siano affidati la gestione, la liquidazione ed il pagamento dei sinistri; società di supportoalle attività di gestione ivi comprese le società di servizi postali; società di revisione e di consulenza; società di informazione commerciale per rischi finanziari; società di servizi per ilcontrollo delle frodi; società di recupero crediti.8) Ad esempio, società di servizi informatici e telematici o di archiviazione; società di servizi a cui siano affidati la gestione, la liquidazione ed il pagamento dei sinistri; società di supportoalle attività di gestione ivi comprese le società di servizi postali; società di revisione e di consulenza; società di informazione commerciale per rischi finanziari; società di servizi per ilcontrollo delle frodi; società di recupero crediti.2