Quadro sinottico bibliografico - Dipartimento di Prevenzione Ulss 20 ...

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoBenin AL,Wisler-ScherDJ, Colson E,Shapiro ED,Holmboe ESQualitative analysis of mothers'decision-making about vaccinesfor infants: the importance oftrust. Analisi qualitativa deiprocessi decisionali delle madrisui vaccini infantili:l’ importanzadella fiduciaPediatrics. Vol.117(5),May 2006, pp. 1532-1541. . PubMedPMID:16651306.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16651306immunizzazione,vaccinazione,atteggiamenti,genitori, ricercaqualitativaUSAConnecticut2002- 2003QUALITATIVO33 interviste inprofondità adomande aperteStudio in 2 fasi (primi giorni dopo il parto e a distanza di 6-9mesi) che approfondisce 3 temi: gli atteggiamenti nei confrontidelle vaccinazioni, le conoscenza sulle vaccinazioni e ilprocesso decisionale. Vengono identificati alcuni fattori chepromuovono o inibiscono l'accettazione delle vaccinazioni. Sievidenzia che le madri esprimono una gamma diatteggiamenti che non si adattavano a categorie distinte, mapiuttosto si collocano lungo una serie ininterrotta. Emergel’importanza di relazioni positive e improntate alla fiducia.(Vedi scheda analisi bibliografica 4)Casiday R,Cresswell T,Wilson D,Panter-Brick C.A survey of UK parentalattitudes to the MMR vaccineand trust in medical authority.Un sondaggio degli atteggiamentigenitoriali verso il vaccino MMR edella fiducia nell’autorità medicanel Regno UnitoVaccine., 24 (2). pp.177-184.PubMedPMID:16157422.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16157422Vaccinazione;fiducia;Informazionirelative a rischiDurham,Inghilterra.2004-2005QUANTITATIVO996 questionaripostaliStudio che esamina le differenze tra i genitori MMR favorevolie MMR contrari rispetto ad atteggiamenti, uso di informazionirelative al vaccino MMR, lo stato socioeconomico e istruzionenegli anni successivi alla pubblicazione dello studio Wakefield(MMR/autismo).Indaga come vengono percepiti: la sicurezza del vaccinoMMR, i vaccini ad antigene singolo, l'importanza dellavaccinazione, e la fiducia nell’autorità medica. Individua qualifonti di informazione i genitori hanno avuto accesso, e qualisono state considerate le più utili.(Vedi scheda analisi bibliografica 5 )Diekema DS,AmericanAcademy ofPediatricsCommittee onBioethics.Responding to parental refusalsof immunization of children.Pediatrics. Come rispondere alrifiuto dei genitori di vaccinare ibambiniPediatrics. 115(5):1428-31, 2005 May.PubMedPMID:15867060.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15867060immunizzazione,rifiuto dei genitori,negligenzamedica, rifiutovaccinoUSA 2005Raccomandazioni e linee guida perpediatri da partedell’A.A.P.In un contesto nel quale un numero non esiguo di pediatri nonaccetta di assistere figli dei genitori che rifiutano levaccinazioni l’American Academy of Pediatrics pubblica delleraccomandazioni per assistere i pediatri a comprendere che igenitori possono avere delle ragioni per rifiutare i vaccini per iloro figli e fornire loro una guida pratica per far fronte ad ungenitore che è riluttante a permettere l'immunizzazione delsuo bambino.(Vedi scheda analisi bibliografica 6)2

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoOmer SB,Salmon DA,Orenstein WA,deHart MP,Halsey N.Vaccine refusal, mandatoryimmunization, and the risks ofvaccine-preventable diseases. Ilrifiuto dei vaccini, vaccinazioniobbligatorie, e i rischi delle malattieprevenute con i vacciniN Engl J Med2009;360:1981-8.Copyright © 2009MassachusettsMedical Society.PubMedPMID:19420367.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19420367/ 2009 USAANALISI DILETTERATURAArticolo che presenta l’evoluzione dell’obbligo vaccinale neivari stati USA e delle esenzioni descrivendo la situazioneattuale dell’adesione delle vaccinazioni riportando alcuni studiche evidenziano l’aumento del rischio di nuove epidemie,delle motivazioni e delle caratteristiche socio demografiche dichi non vaccina (sia parzialmente che totalmente) e larelazione con gli operatori sanitari di riferimento (fenomenodella disdetta del rapporto da parte del pediatra di riferimentoin caso di genitori renitenti).(Vedi scheda analisi bibliografica 25)Posfay-BarbeKM, HeiningerU, Aebi C,Desgrandchamps D, VaudauxB, Siegrist CA.How do physicians immunizetheir own children? Differencesamong pediatricians andnonpediatricians. Come i medicivaccinano i loro figli? Differenze trapediatri e non pediatriPediatrics. 116(5):e623-33, 2005Nov.PubMedPMID:16263976.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16263976immunizzazione,bambini,raccomandazioni, ilruolo del medico,questionario,sicurezza,SVIZZERA2004QUANTITATIVO(1107 questionariweb)Indagine che riporta differenze significative di atteggiamento edi comportamento rispetto alle vaccinazioni tra pediatri e glialtri medici anche se vaccinatori, dettate forse da esperienzae accesso diverso ad informazioni tra le varie tipologie diprofessionisti.(Vedi scheda analisi bibliografica 26)Prislin R, DyerJA, BlakelyCH, JohnsonCDImmunization status andsociodemographiccharacteristics: the mediatingrole of beliefs, attitudes, andperceived control. Lo stato divaccinazione e le caratteristichesocio-demografiche: il ruolo dimediazione di convinzioni,atteggiamenti e del controllopercepito.American Journal ofPublic Health.88(12):1821-6, 1998Dec.PubMedPMID:9842380;.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9842380/TEXAS1994QUANTITATIVO4832 questionari(collegata allascheda 28)Lo studio esamina come le credenze, gli atteggiamenti e il“controllo percepito” connessi con le vaccinazioniintervengono sull’essere in regola (up to date) con levaccinazioni tra vari gruppi socio-demografici (bianchi ispanicie afro-americani) del Texas. Identificazione di 6 fattori cheincidono sugli atteggiamenti e sulle coperture vaccinali, condistinzione in base a caratteristiche socio-demografiche(razza, istruzione, partecipazione a programmi di assistenzaparticolari).(Vedi scheda analisi bibliografica 27)8

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoShui IM,Weintraub ES,Gust DA.Parents concerned aboutvaccine safety: Differences inrace/ethnicity and attitudes. Igenitori preoccupati per lasicurezza del vaccine: le differenzedi razza/ etnia e atteggiamentiAmerican Journal ofpreventive Medicine.31(3):244-51, 2006Sep. PubMedPMID:16905036.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16905036/USAMaggiogiugno2004QUALI/QUANTITATIVO selezionedi 515 su 2839questionariValutazione di questionari di genitori con alto grado dipreoccupazione, messa in relazione a caratteristiche sociodemografiche(razza istruzione, reddito) e atteggiamentiassociati. Vengono riportate le motivazioni principali per lascelta di vaccinare o meno.(Vedi scheda analisi bibliografica 32)Siegrist C,Desgrandchamps D,Heininger U,Vaudaux B.How to improve communicationon vaccine issues at thenational level? INFOVAC-PED:an example from Switzerland.Come migliorare la comunicazionesulle questioni vaccinali a livellonazionale INFOVAC-PED : unesempio dalla SvizzeraVaccine 20 (2002)S98–S100 PubMedPMID:11587825.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11587825Informazione;Vaccini;Comunicazione2000Svizzerapresentazione diesperienza/strategia diinformazione ecomunicazioneInteressante servizio di risposta ai quesiti + newsletter offertoa tutti i 1600 pediatri elvetici privati. INFOVAC-PED hal’obiettivo di creare una rete di esperti di vaccinazione cherisponda a qualsiasi domanda da parte dei medici privati eche distribuisca un bollettino con le informazioni pertinenti piùaggiornate. L’articolo riporta le caratteristiche dei quesiti (350)e i temi trattati nelle newsletter periodiche.(Vedi scheda analisi bibliografica 33)SmailbegovicMS, Laing GJ,Bedford H.Why do parents decide againstimmunization? The effect ofhealth beliefs and healthprofessionals. Perché i genitoridecidono di non vaccinare?L'effetto delle credenze sulla salutee gli operatori sanitariChild: Care, Health &Development.29(4):303-11, 2003Jul. PubMedPMID:12823336.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12823336immunizzazione,copertura, genitori,credenze sullasaluteLONDRA2000UKQUANTI-QUALITATIVO:68 questionari +10 intervisteapprofonditeStudio in un quartiere londinese disagiato con bassacopertura vaccinale che ha l’obiettivo di esplorare leconoscenze, le attitudini e le preoccupazioni relativeall'immunizzazione dei genitori i cui figli non hanno completatoil calendario raccomandato di vaccinazione.(Vedi scheda analisi bibliografica 34)Sporton RK,Francis SA.Choosing not to immunize: areparents making informeddecisions? Scegliere di nonvaccinare: i genitori prendonodecisioni informate?.Family Practice.18(2):181-8, 2001 AprPubMedPMID:11264269.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11264269immunizzazionedell' infanzia,scelta informata,prospettive deigenitori,vaccinazioniUK 1999QUALITATIVO13 intervistesemi-strutturate agenitori che nonvaccinano i figliLo studio esplora il processo decisionale dei genitori chehanno scelto di non vaccinare i figli. Proposta di un modellosuddiviso in fasi, che descrive nel dettaglio il processodecisionale dei genitori verso i vaccini dove vari sono i fattoriche influiscono sulla decisione e dove viene evidenziato ilruolo dell’operatore sanitario nella scelta di vaccinare o meno.(Vedi scheda analisi bibliografica 35)10

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoSturm LA,Mays RM,Zimet GD.Parental beliefs and decisionmaking about child andadolescent immunization: frompolio to sexually transmittedinfections. Le credenze deigenitori e le loro decisioni l’immunizzazione dei bambini edegli adolescenti:dalla poliomielitealle infezioni sessualmentetrasmesse.Journal ofDevelopmental &Behavioral Pediatrics.26(6):441-52, 2005Dec.PubMedPMID:16344662.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16344662immunizzazione,vaccinazione,conoscenze dellasalute,atteggiamenti,pratica, bambini,genitoriUSA –UK-NUOVAZELANDA2005REVISIONE DILETTERATURA(70 articoli inlingua inglese)Revisione di letteratura che integra in modo multidisciplinarequello che pensano i genitori sulle vaccinazioni al fine diguidare le priorità per la ricerca e l'educazione alla salute.Presentazione di un MODELLO CONCETTUALE cheevidenzia 5 fattori determinanti nella decisione di vaccinare.Indicazioni sui comportamenti e atteggiamenti degli operatorie per la ricerca futura.(Vedi scheda analisi bibliografica 36)Wolfe RM,Sharp LK,Lipsky MS.Content and design attributes ofantivaccination web sites.Contenuti e caratteristiche didesign dei siti WEB antivaccinatori.JAMA.2002;287:3245-3248PubMedPMID:12076221.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12076221/ 2000; USAANALISI di 22 sitianti vaccinali inlingua ingleseStudio che esamina siti Web antivaccinali delineando ledenunce specifiche e le preoccupazioni contenute, conl’obiettivo di migliorarne la comprensione. Analisistandardizzata, con verifica in ciascun sito della presenza omeno di 11 caratteristiche di contenuto e 10 di design. Sievidenziano in particolare 3 temi: la sicurezza dei vaccini, gliabusi governativi, la maggiore efficacia della medicinaalternativa.(Vedi scheda analisi bibliografica 37)Wroe AL,Turner N,Salkovskis PM.Understanding and predictingparental decisions about earlychildhood immunizations. Capiree prevedere le decisioni deigenitori sulle vaccinazioni dellaprima infanzia.Health Psycology,23(19: 33-41, 2004Gen.PubMedPMID:14756601.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14756601immunizzazione,processodecisionale, biasomissione, laresponsabilità,rimpiantoAuckland,NuovaZelanda2004QUANTITATIVO(questionario a195 donne ingravidanza erecall telefonico adistanza di 8-10settimane dallanascita)Lo studio longitudinale che identifica il periodo prenatale comemomento in cui avviene la decisione e evidenzia quali sono lemotivazioni più importanti nella scelta vaccinale. Alcuneinteressanti indicazioni strategiche per l’adesione vaccinale: laREGOLA D’ORO e la proposta della “vaccinazione comenorma” rispetto al bias di omissione.(Vedi scheda analisi bibliografica 38)Wu AC, Wisler-Sher DJ,Griswold K,Colson E,Shapiro ED,Holmboe ES,Benin AL.Postpartum mothers' attitudes,knowledge, and trust regardingvaccination. Gli atteggiamentidelle madri in post partum, laconoscenza e la fiducia per quantoriguarda la vaccinazione.Maternal and ChildHealth Journal.Vol.12(6), Nov 2008,pp. 766-773. PubMedPMID:17987370.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17987370vaccinazioniatteggiamentifiducia- periododel post - partumConnecticutUSA 2003QUANTITATIVO(228 questionari)Studio che evidenzia una correlazione inversa tra fiducia ealcune caratteristiche socio-demografiche e accesso alleinformazioni (conoscenze) sui vaccini. Indicazioni di alcunestrategie e sui tempi per informare le madri.(Vedi scheda analisi bibliografica 39)11

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoZimmermanRK, Wolfe RM,Fox DE, FoxJR, NowalkMP, Troy JA,Sharp LK.Vaccine criticism on the WorldWide Web. Critica ai vaccini sulworld wide web(J Med Internet Res2005;7(2):e17)PubMedPMID:15998608;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15998608vaccini, internetimmunizzazione,sicurezza vaccini,critiche ai vaccini,antivaccini2003 USAANALISI 78 SITIWEBANTIVACCINALIin ingleseLo studio esamina le critiche ai vaccini su Internet e analizza isiti web al fine di individuare caratteristiche comuni e alcunecritiche etiche. Analisi standardizzata di siti web antivaccinalivalutati per design, contenuti e affermazioni sulla base diprecedenti studi. Identificazione presenza o meno di 46variabili. Vengono evidenziate alcune considerazioni(relativismo, logiche fallaci ed euristiche) che in qualche modoforniscono una spiegazione al processo di adesione o menoalle vaccinazioni.(Vedi scheda analisi bibliografica 40)12

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoSCHEDA ANALISI BIBLIOGRAFICA 1ENGLISHParental vaccine safety concerns: results from the National Immunization SurveyTITOLO ITALIANO Le Preoccupazioni Dei Genitori Sulla Sicurezza Dei Vaccini: Risultati Del National ImmunizationSurvey 2001-2002AUTORI Allred, Norma J. Shaw, Kate M. Santibanez, Tammy A. Rickert, Donna L. Santoli, Jeanne M.ENTENational Immunization Program, Centers for Disease Control and PreventionFONTE E DATA DIPUBBLICAZIONEAmerican Journal of Preventive Medicine. 28(2):221-4, 2005 Feb.PubMed PMID:15710279. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15710279DATA LUOGO RICER. USA Luglio 2001-dicembre 2002COMITATO ETICO non segnalatoMETODOLOGIA QUANTITATIVA X QUALITATIVAOBIETTIVOQuesto articolo esamina le credenze riferite dai genitori circa la sicurezza dei vaccini e lo statovaccinale dei bambini per determinare se i bambini, i cui i genitori reputano i vaccini come non sicuri,abbiano meno probabilità di essere in regola col programma (up-to-date UTD) rispetto agli altri bambini.(TIPOLOGIA DIRILEVAZIONE:numero ecaratteristichecampione)Sondaggio sulle conoscenze e le esperienze dei genitori (Parental Knowledge and Experiences PKE),che comprendeva domande riguardanti la sicurezza dei vaccini, gli effetti collaterali, la somministrazionecontemporanea di più vaccini, e l'accettazione di nuovi vaccini, applicato a un campione ponderato delNIS (National Immunization Survey)(49385 interviste), condotto annualmente dal Centers for DiseaseControl and Prevention per ottenere stime di copertura vaccinale nazionali, statali, e di selezionate areeurbane per i bambini statunitensi tra i 19 ei 35 mesi al momento dell’intervista alla famiglia. E’ unsondaggio telefonico random (RDD) delle famiglie seguito da un sondaggio mail a tutti gli operatorivaccinali dei bambini per verificare le informazioni sulla vaccinazione.Sono state raccolte le caratteristiche demografiche, quali l'età materna, l'istruzione, lo stato civile, larazza/ etnia del bambino, ordine di nascita, e lo stato di povertàRISULTATI ECONCLUSIONISTRATEGIECONSIDERAZIONI9908 intervistati di cui 7810 (79%) validi, di cui 97% genitoriLa copertura vaccinale è stata del 74% nel campioneLa maggior parte dei genitori pensavano che le vaccinazioni fossero completamente sicure (94% nelgruppo UTD e il 90% nel gruppo non-UTD) e che i bambini in asili nido e quelli che rimangono a casadovrebbero ricevere le stesse vaccinazioni (96% nel gruppo UTD e 94% nel gruppo non-UTD). Quasi1/4 dei genitori ha dichiarato che i bambini hanno avuto probabilmente o molto probabilmente bisognodi cure mediche a seguito della vaccinazione, e 2/3 ritengono che non fosse opportuno vaccinare unbambino con un comune raffreddore.Due domande erano significativamente associate con la copertura vaccinale. Tra i bambini i cui genitoripensavano che le vaccinazioni fossero sicure (voti da 7 a 10), il 75% era UTD, tra quelli i cui genitorihanno fornito risposte neutre sulla sicurezza (voti da 4 a 6), il 65% era UTD, e tra quelli i cui genitorihanno indicato che pensavano le vaccinazioni non fossero sicure (voti 1 a 3), il 53% era UTD (p

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoLIMITI DELLARICERCADichiarazione. conflittodi interessiEventuali notePertinenza e utilitàdella ricercaconsapevoli del fatto che i genitori che credono che i vaccini siano un rischio, hanno maggioriprobabilità di essere bianchi non ispanici, un gruppo che di solito ha avuto più elevati tassi di coperturavaccinale. I fornitori di assistenza hanno bisogno di strumenti adeguati e di strategie per assistere igenitori nella consulenza ai genitori circa la vaccinazione.1)atteggiamento rilevato dopo che le vaccinazioni sono già state fatte2) altri fattori che si ripercuotono sulla vaccinazione, quali le pratiche del provider e gli ostacoli delsistema non sono stati presi in considerazione.3) le domande del modulo sono state ottenute da altri studi pubblicati; test formali di validità e affidabilitànon sono stati fatti.4) il risultato della variabile di questo studio, lo stato di immunizzazione, non è un evento raro; quindi irapporti di probabilità tendono a sovrastimare il rischio relativo, quando sono maggiori di uno.Nessun conflitto di interessi finanziari è stato segnalato dagli autori di questo articolo.Sondaggio MOLTO essenziale. Utilizzo di sondaggi periodici con l’aggiunta di alcuni item.Sondaggio telefonico (all'interno di una ricerca periodica nazionale) rivolto alle famiglie (7810 intervistetelefoniche) seguito da verifica dello stato vaccinale (mail a tutti gli operatori vaccinali dei bambini) cheevidenzia l’associazione tra le convinzioni sulla sicurezza dei vaccini dei genitori con l’essere in regoladel figlio con il calendario vaccinale (up-to-date UTD). Si evidenziano differenze anche rispetto allecaratteristiche socio demografiche (bianchi non ispanici i più preoccupati).14

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoSCHEDA ANALISI BIBLIOGRAFICA 2ENGLISH TITLEVaccine Refusal, Mandatory Immunization, and the Risks of Vaccine-Preventable DiseasesTITOLO: ITALIANO Il rifiuto dei vaccini, vaccinazioni obbligatorie, e i rischi delle malattie prevenute con i vacciniAUTORISaad B. Omer, M.B., B.S., Ph.D., M.P.H., Daniel A. Salmon, Ph.D., M.P.H., Walter A. Orenstein,M.D., M. Patricia deHart, Sc.D., and Neal Halsey, M.D.ENTEHubert Department of Global Health, Rollins School of Public Health (S.B.O.), and the EmoryVaccine Center (S.B.O., W.A.O.), Emory University, Atlanta; the Department of International Health(S.B.O., D.A.S., N.H.) and the Institute for Vaccine Safety (N.H.), Johns Hopkins Bloomberg Schoolof Public Health, Baltimore; the National Vaccine Program Office, Department of Health and HumanServices, Washington, DC (D.A.S.); and Maternal and Child Health Assessment, Washington StateDepartment of Health, Olympia (M.P.D.).FONTE E DATA DI N Engl J Med 2009;360:1981-8. Copyright © 2009 Massachusetts Medical Society.PUBBLICAZIONEPubMed PMID:19420367. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19420367DATA LUOGO DELLA /RICERCACOMITATO ETICO /OBIETTIVOArticolo che presenta l’evoluzione dell’obbligo vaccinale nei vari stati USA e delle esenzionidescrivendo la situazione attuale dell’adesione delle vaccinazioni riportando alcuni studi cheevidenziano l’aumento del rischio di nuove epidemie, delle motivazioni e delle caratteristiche sociodemografiche di chi non vaccina (sia parzialmente che totalmente) e la relazione con gli operatorisanitari di riferimento (fenomeno della disdetta del rapporto da parte del pediatra di riferimento incaso di genitori renitenti)METODOLOGIANo ricerca. Panoramica della situazione del rifiuto vaccinale e dell’obbligatorietà delle vaccinazionicorrelata ad un aumento del rischio di malattie prevenibili con i vaccini negli USA,(TIPOLOGIA DIRILEVAZIONE: numero ecaratteristiche campione)RISULTATI ECONCLUSIONIBreve excursus storico dell’introduzione dell’obbligo vaccinale come requisito scolastico nei vari StatiUSA, con una panoramica della situazione territoriale (clustering geografico) della numerosità e delletipologie di esenzioni ammesse nei vari territori statunitensi.Si mette in evidenza che ad un maggior numero di esenzione dall’obbligo corrisponde un maggiorrischio di contrarre malattie prevenibili con vaccinazioni (specie morbillo e pertosse) e di poterinfettare altri soggetti che per varie ragioni non sono o non possono essere vaccinati. Sono riportatialcuni studi che identificano caratteristiche socio demografiche diverse abbinate al rifiuto totale oparziale o al ritardo rispetto le vaccinazioni; vengono riportate le motivazioni più frequentementeaddotte per la mancata vaccinazione.Si sottolinea l’importante ruolo degli operatori sanitari nel processo decisionale dei genitori,considerati come la fonte più ricorrente di informazioni sulla vaccinazione da parte dei genitori,compresi i genitori di bambini non vaccinati. Si mette in risalto che malgrado alcuni medici abbianosospeso o abbiano considerato di interrompere il loro rapporto professionale con i pazienti cherifiutano la vaccinazione, la Commissione di Bioetica dell'Accademia Americana di Pediatriasconsiglia questo atteggiamento e raccomanda ai medici di affrontare il rifiuto del vaccino conrispettoso ascolto delle preoccupazioni dei genitori e discutendo i rischi della mancata vaccinazione.CONFLITTO DIINTERESSIEventuali note epertinenza ai fini dellaricerca/Analisi di letteratura su dati epidemiologici e di studi rispetto al rifiuto vaccinale e l’influenza dellepolitiche vaccinali (obbligatorietà e esenzioni) sulle coperture vaccinali.15

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoSCHEDA ANALISI BIBLIOGRAFICA 3ENGLISH TITLE Risky Business: Challenges in Vaccine Risk CommunicationTITOLO ITALIANO Risky Business: le sfide nella comunicazione dei rischi del vaccinoAUTORILeslie K. Ball, MD*; Geoffrey Evans, MDfc and Ann Bostrom, PhD§ENTEOffice of Vaccines Research and Review, Center for Biologies Evaluation and Research, Food and DrugAdministration, Rockville, Maryland; the ^National Vaccine Injury Compensation Program, HealthResources and Services Administration, Department of Health and Human Services, Rockville,Maryland; and the §School of Public Policy, Georgia Institute of Technology, Atlanta, Georgia.FONTE E DATA DI PEDIATRICS Vol. 101 No. 3 March 1998 PubMed PMID:9481013.PUBBLICAZIONE http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9481013DATA LUOGOUSA 1996DELLA RICERCACOMITATO ETICO /METODOLOGIA Analisi di letteraturaOBIETTIVO:Questo articolo fornisce una breve prospettiva storica sugli eventi avversi del vaccino; descrive alcuneeuristiche che influenzano la decisione e fornisce alcune indicazioni sulla COMUNICAZIONE DELRISCHIO (CdR) per aiutare i medici a migliorare la loro capacità di discutere i rischi del vaccino.(TIPOLOGIA DI NON STUDIO, MA TRATTAZIONE DESCRITTIVA DEI FATTORI CHE INFLUENZANO LE DECISIONIRILEVAZIONE: SULLE VACCINAZIONI E LE CARATTERISTICHE DI UNA COMUNICAZIONE DEL RISCHIORISULTATICONCLUSIONIEEFFICACEBreve excursus storico (USA) su alcune reazioni avverse da DTP intero e Polio orale che ha portatoad un’attenzione alla segnalazione delle reazioni avverse (RAV) e alla revisione delle raccomandazionima anche ad un miglioramento dei vaccini in termini di sicurezza (polio con virus uccisi e DTPacellulare).Alla domanda del perché la comunicazione del rischio sui vaccini sia così difficile,vede nella mancanzadi consapevolezza della malattia la causa principale. La drastica riduzione delle MPV (malattie prevenibilida vaccino) ha inevitabilmente diminuito la sensibilizzazione del pubblico di queste malattie, e comportauna maggiore riluttanza ad accettare le RAV.• il potere di associazione temporale, ossia quanto segue l’immunizzazione deve essere causato daessa.• La CdR del vaccino è ostacolata dalla mancanza di dati: gli esperti spesso in disaccordo circal'interpretazione dei vigenti dati, hanno confuso ulteriormente un pubblico in cerca di rispostescientifiche. La rarità di un evento avverso, la mancanza di definizioni cliniche delle sindromi, el'assenza di una indagine fisiopatologica limita la comprensione degli eventi avversi. Anche quandovengono presentate informazioni precise, i genitori e i medici possono differire nel modo in cuiinterpretare i dati e nel prendere le relative decisioni sul rischio.• I media e altre fonti di informazione pubblica svolgono un ruolo nella percezione dei rischi dei vaccini(clamore su reazioni anche supposte ed eventuali sconferme non ottengono l’attenzione delpubblico).La percezione del rischio può essere influenzata da:dalle caratteristiche individuali (razza, istruzione, stato socio-economico, ecc).il pediatra risulta essere il determinate più importante per l’accettazione della vaccinazione per lamaggior parte dei genitori. Solo per un gruppo esiguo di genitori non è sufficiente e mette in dubbioil vaccino.Anche se i medici possono concentrarsi sulle statistiche riguardanti l'efficacia generale del vaccinoed evidenzi i rischi delle malattie prevenibili con il vaccino, i genitori possono prendere decisionisulla vaccinazione percependo i rischi in un più ampio contesto religioso, culturale e personale.Un rischio volontario e controllabile è più accettabile di un rischio involontario (minor accettabilitàdelle vaccinazioni obbligatorie)i rischi naturali sono generalmente più accettabile dei rischi artificialil'accettabilità di un rischio è determinato dal fatto che esso induca paura o timore e se èmemorabile. Ogni evento lesivo del benessere di un bambino è terribile, e i rischi che sonomemorabili sono più negativi rispetto a quelli che non lo sono.Quando una minaccia percepita è bassa, gli individui hanno meno probabilità ad accettare un16

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione Venetointervento sanitario a prescindere dall'efficacia di tale intervento Importanza di come viene inquadrato un messaggio: le vite salvate dalle vaccinazioni potrebberoessere più efficaci nella promozione delle vaccinazioni rispetto alla comunicazione che menziona laperdita di vite umane nonostante la vaccinazione; per i genitori che vedono i vaccini come sicuri,sottolineare i benefici può essere l'approccio più efficace per incoraggiare la vaccinazione. Per igenitori che mettono in dubbio la sicurezza dei vaccini, un approccio più efficace può essere quellodi inquadrare la decisione in termini di rischi di malattie prevenibili mediante vaccinazione.EURISTICHE: la maggior parte delle decisioni che implicano una serie di informazioni complesseportano l’individuo a semplificare: i vaccini o sono sicuri o non lo sono. Le Euristiche sono scorciatoieche la gente usa per semplificare la complessità delle decisioni e dei giudizi per i genitori può essere unmodo per quantificare il rischio o per decidere di non vaccinare. Alcune euristiche sono:‣ compressione, ossia sopravvalutare la frequenza dei rari rischi e sottovalutare la frequenza di rischicomuni (utile fornire dati di rischio)‣ bias di omissione, rifiutare le vaccinazioni a causa della percezione che l’azione è più dannosadell’omissione (sentirsi più responsabili se il figlio muore dopo una vaccinazione che dopo una MPV)(utile riformulare la decisione sul vaccino dal punto di vista del bambino).‣ eliminare il rischio: vaccinare solo nel caso che il rischio di vaccinare sia pari a zero.‣ evitare ambiguità: il rischio di una malattia conosciuta, può essere più accettabile che un rischioequivalente o inferiore che è percepito come più ambiguo ad es. da un nuovo vaccino.‣ la logica del “salire gratis” (freeloading), basandosi su alti tassi di vaccinazione e immunità di greggeper proteggere i loro bambini non vaccinati (utile evidenziare i limiti del freeloading, incidenza di MPVin popolazioni con bassa copertura).Alcune euristiche possono influire positivamente sulle vaccinazioni: Bandwagoning è la tendenza per igenitori di vaccinare se "tutti gli altri lo fanno", senza valutare pienamente la loro propria opinione.Individui altruistici sono disposti ad accettare i rischi personali se ne beneficerà l’intera società (cioè,herd immunity).Un'efficace CdR ha quattro componenti.1. comunica le conoscenze esistenti, tenendo conto di ciò che gli individui sanno già.2. riconosce fattori che influenzano la percezione del rischio dei genitori e le euristiche dei vaccini.3. riconosce il rischio potenziale delle trappole della comunicazione.4. coinvolge i genitori in modo appropriato, che avere genitori attivi, interessati equivale ad avere unapartnership decisionale con il proprio medico.Siccome i sistemi di convinzioni sono difficili da cambiare una volta stabiliti, è opportuno fornire aigenitori informazioni comprensibili e affidabili sui vaccini sin dall'inizio affinché la loro prima impressionesia corretta.Quali strumenti di CdR sui vaccini esistono oggi?Opuscoli informativi sui vaccini, non vanno bene per tutte le diverse esigenze informative dei genitorisi raccomanda quindi di stratificare le informazioni secondo alle esigenze individuali e di fornire piùlivelli di informazioni sul vaccino che possono essere mirate a vari tipi di pubblico. Gli opuscoli nonpossono sostituire il dialogo tra pediatra e genitore, ma possono rappresentare il punto di partenza.Come si introducono/inquadrano le vaccinazioni influenza la decisione di vaccinazione dei genitorianche se i suoi effetti è probabile che dipendano da precedenti credenze dei genitori e della loropercezione dei rischi e dei benefici. La CdR di successo deve affrontare anche la decisione euristicadel vaccino. Fornire ai genitori informazioni accurate e dati di rischio è il primo passo verso la correzionedel bias di compressione e di altre distorsioni nei rischi di stima. Un approccio suggerito per superare ilbias di omissione è di riformulare la decisione di vaccinazione dal punto di vista del bambino (gliindividui contrari alla vaccinazione potrebbero essere persuasi a vaccinare se si mettono nei panni delbambino e quindi si chiedono se preferirebbero avere una maggiore o minore probabilità di morte, e seimportava loro se il risultato si è verificato a seguito di atto di qualcuno o da omissione). I genitoripossono essere istruiti sui limiti della free-loading discutendo l'incidenza delle malattie prevenibili davaccini nelle popolazioni non vaccinate. Perché i rischi che non sono facilmente accessibili siano piùconvincenti, gli esempi riportati nel contesto di una storia personale può essere convincente.Potenziali insidie l'uso di confronti del rischio, confrontando, per es. il rischio di una reazione a vaccinograve con il rischio di essere colpito da un fulmine: i confronti rischiano spesso di fallire (un ritorno difiamma-backfire) in quanto possono essere fonte di confusione e può apparire di sminuire lepreoccupazioni del genitore. Altro rischio è l’adottare un approccio paternalistico "Io medico Io Dio" nel17

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoLIMITI DELLARICERCAEventuali note epertinenza ai fini dellaricercadettare le scelte vaccinali ai pazienti; uno studio ha dimostrato un tasso più elevato di contenziosi conmedici di base che “deemphasized” depotenziano l’educazione del paziente e la comunicazioneprovider-paziente. Un’efficace strategia di comunicazione del rischio comporta una partnershipdecisionale fra il pediatra e il genitore. Per una partnership efficace è necessaria la comprensione daparte genitori che mantengono un certo controllo, così come la responsabilità finale, per la salute del lorobambino.In conclusione la responsabilità della CdR dei vaccini si basa sul pediatra o sul fornitore primario di cureche raccomanda la vaccinazione. Un'efficace CdR riconosce i predittori di accettabilità del rischio e ledecisioni euristiche, evita potenziali rischi e coinvolge i genitori in modo adeguato nella decisione divaccinare.ORMAI DATATAQuesto articolo viene menzionato in molti studi. Interessante descrizione delle Euristiche e dei unaComunicazione del Rischio efficace.18

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoSCHEDA ANALISI BIBLIOGRAFICA 4ENGLISH TITLEQualitative analysis of mothers' decision-making about vaccines for infants: The importance of trust.TITOLO ITALIANOAnalisi qualitativa dei processi decisionali delle madri sui vaccini infantili: l'importanza dellafiduciaAUTORI Benin, Andrea L; Wisler-Scher, Daryl J; Colson, Eve; Shapiro, Eugene D; Holmboe, Eric S.ENTEUniversità di YaleFONTE E DATA DIPUBBLICAZIONEPediatrics. Vol.117(5), May 2006, pp. 1532-1541. PubMed PMID:16651306.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16651306DATA LUOGO DELLARICERCACOMITATO ETICOMETODOLOGIAOBIETTIVO(TIPOLOGIA DIRILEVAZIONE: numero ecaratteristiche campione)RISULTATIUSA Connecticut da maggio 2002 a luglio 2003SI XQUALITATIVA Xindagare il processo decisionale sulle vaccinazioni per i neonatiInterviste in profondità a domande aperte: una metodologia qualitativa che permette di descriverel'intera gamma degli atteggiamenti delle madri circa la vaccinazione dei loro figli e i fattori chepromuovono o inibiscono l'accettazione delle vaccinazioni durante il periodo in cui le madri stannoattivamente decidendo se vaccinare i loro bambiniCAMPIONE composto di 33 madri intervistate in due fasi :Primo colloquio a 1-3 giorni dopo il parto (33 madri)Follow-up telefonico tra i 3 e i 6 mesi di età del b/o (19 madri)Sono state intervistate 33 madri tra i 19 fino ai 43 anni (media: 32 anni) sia da aree suburbane cheurbane del Connecticut, 10 (33%) erano alla 1° gravidanza. La maggioranza, 22 (67%), eranobianche, 8 (30%) erano nere, e 3 (9%) erano ispaniche. 9 (30%) avevano ricevuto assistenza dalprogramma Donne, Infanti e Bambini. Sono stati in grado di raggiungere 19 madri (58%) per leinterviste successive.Le registrazioni delle interviste sono state analizzate attraverso una "codifica multipla", una tecnicacon cui i ricercatori indipendenti codificano un'intervista in modo che le strategie di codifica possonoessere controllate tramite incroci .Sono stati approfonditi 3 temi: gli atteggiamenti nei confronti delle vaccinazioni, le conoscenza sullevaccinazioni e il processo decisionale.Gli atteggiamenti nei confronti delle vaccinazioni:- le madri che intendevano vaccinare ("vaccinatori,” n=25) sono stati suddivise in:(1) "madri accettatrici" madri che concordavano o non questionavano la vaccinazione (n=20); oppure(2) "madri vaccino-esitanti", madri che accettavano la vaccinazione, ma avevano notevolipreoccupazioni circa la vaccinazione dei loro bambini (n =5).- le madri che non avevano intenzione di vaccinare ("nonvaccinatori,” n=8) sono state sottoclassificate come(3) "madri ritardatarie", madri che avevano volutamente ritardato la vaccinazione o cheavevano scelto solo alcuni vaccini (n =3); o(4) "madri rifiutanti", madri che rifiutavano completamente la vaccinazione (n =5).Le madri hanno espresso una gamma di atteggiamenti che non si adattavano semplicemente incategorie distinte, ma piuttosto si collocano lungo una serie ininterrotta.Le madri che sono state classificate come vaccino-esitanti e quelle che sono state classificate comevaccinatrici ritardatarie erano molto simili tra loro rispetto al loro desiderio di conoscenza e il loroapproccio per ottenere informazioni. Si ipotizza che questi due gruppi siano i più sensibili ad unamigliore relazione con i pediatri e gli operatori sanitari pubblici.2 - Le conoscenze su vaccini infantili sono scarse sia i tra vaccinatori che i non-vaccinatori. Altempo del primo colloquio, solo 2 madri su 33 erano in grado di identificare 1 dei vacciniraccomandati a 2 mesi di età.Durante l'intervista successiva, su 25 madri vaccinatrici solo 2 potevano nominare correttamente ≥1dei 5 vaccini che il loro bambino aveva ricevuto.Fonti di Informazione19

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoPer le madri che erano vaccinatrici e le vaccinatrici tardive la fonte di informazioni preferita e ritenutapiù affidabile era il pediatra.Per le madri non-vaccinatrici le fonti di informazione più attendibili erano l'omeopata o naturopata,internet, libri e riviste per mamme.3 - il processo decisionale: il rapporto di fiducia nella professione medica era il concetto centralealla base di tutti i temi sul processo decisionale.I fattori di promozione della vaccinazione: la fiducia nel pediatra, la soddisfazione dalla discussionedel pediatra sui vaccini, l’adesione alla norma culturale.I fattori di inibizione includevano l'impossibilità di avere fiducia del pediatra, avendo un rapporto difiducia con un'omeopata/naturopata influente, la preoccupazione per effetti collaterali permanenti, lecredenze che le malattie vaccino prevenibili non siano serie e la sensazione che dato che altribambini vengono vaccinati il loro bambino non è a rischio.Qualità delle Relazioni di FiduciaEntrambe le tipologie di madri (vaccinatrici e non-vaccinatrici) hanno descritto l’importanza dellaqualità nel rapporto con un operatore sanitario affidabile. Questa qualità include passare un lungoperiodo di tempo con loro, discutendo il tema della vaccini in modo appassionato, avendo unagrande quantità di informazioni scientifiche, utilizzando l'approccio di una "persona a tutto tondo”,comportandosi in modo non condiscendente e trattando le madri come individui con esigenzesingole.CONCLUSIONILIMITI DELLA RICERCAConflitto di interesseEventuali note epertinenza ai fini dellaricercaQuesto studio fornisce un contesto più ampio attraverso il quale approcciare la comunicazionesulla vaccinazione. Queste madri suggeriscono che sviluppando relazioni di fiducia per quantoriguarda le vaccinazioni gli operatori sanitari possono soddisfare le loro esigenze di informazionispiegando i rischi e i benefici in termini chiari e semplici, iniziando il processo di informazione sullavaccinazione durante la gravidanza, dato che le madri timorose decidono in merito allavaccinazione durante la loro gravidanza.La fiducia o la mancanza di fiducia nel rapporto con un pediatra o con un’altra persona influente(omeopata/naturopata) sono elementi di importanza fondamentale per il processo decisionale dellenuove mamme sulla vaccinazione dei loro bambini.I tentativi di lavorare con le madri, preoccupate per la vaccinazione dei loro bambini, dovrebberoconcentrarsi non solo sul fornire loro dati riguardanti i vaccini, ma anche sullo sviluppo di relazionipositive e improntate alla fiducia.I risultati devono essere considerati alla luce delle limitazioni alla generalizzabilità e validità dellostudio. Lo studio si è basato su informazioni da un campione piuttosto modesto mamme di linguainglese in un’area geografica; quindi, non è possibile garantire che i risultati si applichino a livellonazionale. Inoltre, non è possibile commentare le frequenze relative di atteggiamenti tenute dallemadri, perché, come è opportuno per la ricerca qualitativa, non abbiamo la base dello studio su uncampione casuale di partecipanti .Gli autori dichiarano di non avere rapporti finanziari rilevanti per questo articolo di divulgazione.Studio svolto in 2 fasi (primi giorni dopo il parto e a distanza di 6-9 mesi) che approfondisce 3 temi:gli atteggiamenti nei confronti delle vaccinazioni, le conoscenza sulle vaccinazioni e il processodecisionale. Vengono identificati alcuni fattori che promuovono o inibiscono l'accettazione dellevaccinazioni. Si evidenzia che le madri esprimono una gamma di atteggiamenti che non siadattavano a categorie distinte, ma piuttosto si collocano lungo una serie ininterrotta. Emergel’importanza di relazioni positive e improntate alla fiducia.20

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoSCHEDA ANALISI BIBLIOGRAFICA 5ENGLISH TITLETITOLO ITALIANOAUTORIENTEFONTE E DATA PUBBL.A survey of UK parental attitudes to the MMR vaccine and trust in medical authorityUn sondaggio degli atteggiamenti genitoriali verso il vaccino MMR e della fiducianell’autorità medica nel Regno UnitoRachel Casidaya, Tricia Cresswellb, Deb Wilsonc, Catherine Panter-BrickaDepartment of Anthropology, University of Durham, Durham and Chester-le-Street Primary CareTrust, County Durham and Tees Valley Health Protection Unit.Vaccine 24 (2006) 177–184 PubMed PMID:16157422.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16157422DATA LUOGO RICERCA Durham, Inghilterra. 2004-2005COMITATO ETICOL’approvazione etica è stata data dalla Comitato Locale di Ricerca Etica NHS della Contea diDurham e Darlington, nel febbraio 2004OBIETTIVO1. Determinare il livello di accordo, sia tra genitori favorevoli che contrari all’MMR di unapopolazione di un Distretto Sanitario, con affermazioni circa (a) la sicurezza del vaccinoMMR, (b) i vaccini ad antigene singolo, (c) l'importanza della vaccinazione, e (d) lafiducia nell’autorità medica.2. Determinare a quali fonti di informazione i genitori hanno avuto accesso, e quali sonostate considerate le più utili.3. Esaminare le differenze tra i genitori MMR favorevoli e MMR contrari rispetto adatteggiamenti, uso di informazioni relative al vaccino MMR, stato socioeconomico eistruzione.4. Stimare l'assorbimento dei vaccini ad antigene singolo tra i bambini non vaccinati con ilvaccino MMR e, quindi, fornire una stima della copertura vaccinale globale per ilmorbillo, la parotite e la rosolia.METODOLOGIAQUANTITATIVO(TIPOLOGIA DIQuestionario postale rivolto a tutte le famiglie con un bambino registrato al Distretto sanitario diRILEVAZIONE: numero e Base (PCT) nato tra il 1 ottobre 2000 e il 30 settembre 2002. I 996 rispondenti finali sono risultaticaratteristiche campione) essere leggermente più istruiti e benestanti della media degli invitati a partecipare.RISULTATII genitori MMR favorevoli avevano famiglie più numerose dei contrari. Non c’era associazione tral’accettazione MMR e classe occupazionale, livello d’istruzione o età dei genitori. Fra i contrari,non c’era associazione di età, classe occupazionale e livello d’istruzione con la diffusione divaccini ad antigene singolo.Come previsto, i genitori contrari al vaccino MMR erano meno propensi a concordare che siastata scientificamente dimostrata la sicurezza del vaccino, ma anche i genitori favorevolisostenevano che si dovesse investigare di più sulla sicurezza del vaccino (76,5%) e che lecomplicanze potrebbero essere gravi per i bambini (68,2%). Il 51.2% dei favorevoli e l’82.7% deicontrari all’MMR sostenevano che i vaccini separati fossero sicuri ed il 43.8% dissentiva dall’ideache molta gente non si presenterebbe per tutti i vaccini se fossero offerti separatamente.Nonostante le preoccupazioni, tutti i genitori supportavano la vaccinazione in linea di principio epensavano che il morbillo fosse una malattia molto seria, anche se erano meno convinti che i lorobambini avrebbero contratto la malattia se non vaccinati.I genitori fanno una distinzione fra i propri medici e l’istituzione medica, fidandosi dei primi econsiderando sprezzante la seconda, soprattutto verso la loro motivazione per cui mettono indubbio le vaccinazioni: il benessere del proprio bambino.In generale c’era poca fiducia nel governo rispetto ai suoi atteggiamenti verso la sicurezza delvaccino: soprattutto tra i contrari, solo il 39.4% riteneva che esso fermerebbe il vaccino MMR se cifosse prova di un grande rischio.Il 93,8% dei genitori aveva consultato una o più fonti d’informazione sul vaccino MMR con icontrari che si affidavano maggiormente a “Health Visistors (infermiere specializzate inconsulenza alle famiglie)”, medici di medicina generale, organizzazione contrarie all’MMR e altrefonti di consulenza ed i favorevoli che si rivolgevano con più probabilità al SSN.DISCUSSIONEL’accettazione dell’MMR è associato a dimensioni ampie della famiglia. Ciò potrebbe indicare unamaggiore fiducia nel vaccino da parte di chi ha già vaccinato un figlio più grande, ma potrebbe21

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoLIMITI DELLA RICERCAConflitto di interessi efinanziamentoEventuali note e pertinenzaai fini della ricerca.essere dovuta a bias del campione e deve essere interpretato con cautela. La diffusione delvaccino era più alta di quella registrata da parte dei servizi. Ciò potrebbe indicare una tendenzadelle classi più elevate a vaccinare di più.Più di due terzi dei genitori che non avevano accettato l’MMR avevano intrapreso un percorso divaccinazioni separate, ma pochi l’avevano completato, soprattutto a sfavore del vaccino contro laparotite.Sia i favorevoli che i contrari hanno dimostrato dell’ambivalenza circa la sicurezza del vaccinoMMR. L’elevato livello di preoccupazione circa la sicurezza del vaccino, espressa anche daigenitori che avevano vaccinato i propri figli, desta preoccupazioni per le sue implicazioni con lafiducia del pubblico verso la sanità.È stata registrata anche ambivalenza verso l’efficacia dei vaccini separati quale alternativaall’MMR. Mentre un’alta percentuale riteneva che la gente si sarebbe presentata per tutti i vaccini,solo il 26% di coloro che hanno intrapreso un percorso di vaccini singoli lo ha portato acompimento. Ma ciò potrebbe essere dovuto alle difficoltà oggettive da parte dei genitori diottenere il vaccino contro la parotite importato.Data la sfiducia nel governo, sforzi di promozione diretta dei vaccini da parte di esso potrebberominare l’impegno dei singoli medici. Gli operatori sanitari dovrebbero continuare a fornire aigenitori informazioni accurate, mentre trasmettono il loro rispetto della volontà dei genitori ditutelare la salute dei propri figli.Livello d’istruzione dei rispondenti più alto della media.Il finanziamenti è stato fornito dal Wellcome Trust.Studio che esamina le differenze tra i genitori MMR favorevoli e MMR contrari rispetto adatteggiamenti, uso di informazioni relative al vaccino MMR, lo stato socioeconomico e istruzionenegli anni successivi alla pubblicazione dello studio Wakefield (MMR/autismo).Indaga come vengono percepiti: (a) la sicurezza del vaccino MMR, (b) i vaccini ad antigenesingolo, (c) l'importanza della vaccinazione, e (d) la fiducia nell’autorità medica. Individua qualifonti di informazione i genitori hanno avuto accesso, e quali sono state considerate le più utili.22

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoSCHEDA ANALISI BIBLIOGRAFICA 6ENGLISH TITLETITOLO ITALIANOAUTORIENTEFONTE E DATA DIPUBBLICAZIONEResponding to parental refusals of immunization of childrenCome rispondere al rifiuto dei genitori di vaccinare i bambini.Diekema, Douglas S. American Academy of Pediatrics Committee on Bioethics.American Academy of Pediatrics Committee on BioethicsPediatrics. 115(5):1428-31, 2005 May PubMed PMID:15867060.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15867060DATA LUOGO RIC. USA 2005COMITATO ETICO SI xMETODOLOGIARaccomandazioniOBIETTIVOAssistere i pediatri a comprendere che i genitori possono avere delle ragioni per rifiutare i vacciniper i loro figli e fornire loro una guida pratica per far fronte ad un genitore che è riluttante apermettere l'immunizzazione del suo bambino.(TIPOLOGIA DIRaccomandazioni e linee guida per pediatri da parte dell’A.A.P.RILEVAZIONE: numero ecaratteristiche campione)RISULTATI ECONTESTO: Secondo un sondaggio periodico dell’ American Academy of Pediatrics (AAP) sulleCONCLUSIONIPratiche delle vaccinazioni, 7 su 10 pediatri hanno riferito di aver avuto un genitore che ha rifiutatola vaccinazione di suo figlio, nei 12 mesi precedenti la ricerca .5Il vaccino più rifiutato è contro MPR, seguito da varicella, il vaccino pneumococcico coniugato,l’epatite B, la difterite e il tetano e la pertosse. Di fronte al rifiuto, quasi tutti pediatri riferiscono dicercare di educare i genitori sull’importanza della vaccinazione e documentano il rifiuto delpaziente record/segnalazione medica. Un piccolo numero di pediatri segnalano che sempre (4,8%)o qualche volta (18,1%) non consentono più di assistere il figlio del genitore rifiutante se, dopo glisforzi educativi, i genitori continuano a rifiutare l'autorizzazione per la vaccinazione. 5Di fronte alla decisione di vaccinare un bambino, il benessere del bambino dovrebbe esserel'obiettivo primario. Il ruolo del medico in queste situazioni è quello di fornire ai genitori leinformazioni necessarie sui rischi e i benefici per prendere una decisione informata e tentare dicorreggere eventuali informazioni errate o false percezioni che possono esistere.I genitori che scelgono di non vaccinare i propri figli aumentano il danno potenziale per altrepersone in 4 importante modi. 141- un bambino non immunizzato che contrae una malattia sottopone ad una potenziale minacciaaltri bambini non immunizzati.2- anche in una popolazione completamente coperta, una piccola percentuale di personeimmunizzate può rimanere o diventare suscettibile alla malattia.3- alcuni bambini non possono essere vaccinati a causa di patologie mediche. Questi individuitraggono importanti benefici dall’herd immunity e possono essere danneggiati da malattie contratteda chi è rimasto non immunizzato.4- le persone immunizzate sono danneggiate dal costo delle cure mediche di coloro che scelgonodi non vaccinare i loro figli quando questi contraggo una malattia prevenibili con vaccinoIl rifiuto di un genitore di non immunizzare il proprio figlio solleva anche un’importante questione digiustizia che è stato descritta come il problema dei "free riders", che approfittano del beneficiodell’herd immunity che mantiene sicuro il bambino non immunizzato. Questi individui pongono gliinteressi della propria famiglia prima della responsabilità civica.Rispondere ai genitori che rifiutano vaccinazioni per i loro figli: il pediatra dovrebbe ascoltare conattenzione e rispettosamente le preoccupazioni dei genitori e condividere onestamente ciò che è eche non è noto circa i rischi e i benefici del vaccino in questione e tentare di correggere eventualierrori di percezione e disinformazione. 23-25I pediatri dovrebbero anche aiutare i genitori a capire che i rischi di ogni vaccino non dovrebbeessere considerato isolatamente, ma confrontato con il rischio di rimanere non immunizzati. Peresempio, sebbene il rischio di encefalopatia legati alla vaccino contro il morbillo sia di 1 su 1milione, il rischio di encefalopatia da morbillo malattia è 1000 volte più grande. 22 I genitoripossono anche essere indirizzati aI diversi SITI Web-based accreditati per ulteriori informazionisulle vaccinazioni specifiche e le malattie che prevengono.23

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoSTRATEGIELIMITI DELLA RICERCAEventuali note pertinenza aifini della ricercaUna strategia utile nel lavoro con famiglie che si rifiutano la vaccinazione è quello di discutere ognivaccino separatamente, i pediatri dovrebbero approfittare del loro rapporto costante con la famigliae riproporre la discussione di immunizzazione in ogni successiva visita.Il persistere del rifiuto dopo un’adeguata discussione dovrebbe essere rispettato a meno di mettereil bambino a rischio significativo di danno grave (come, per esempio, potrebbe essere il casodurante un'epidemia).I pediatri dovrebbero evitare di scaricare i pazienti dalla loro assistenza solo perché ungenitore si rifiuta di immunizzare il proprio figlioIl mantenimento della relazione di fronte al disaccordo esprime rispetto e allo stesso tempoconsente l'accesso del bambino alle cure mediche, il rapporto continuativo consente ulterioriopportunità di discutere la questione della vaccinazione nel tempo.- pediatra dovrebbe ascoltare con attenzione e rispettosamente le preoccupazioni dei genitori econdividere onestamente ciò che è e che non è noto circa i rischi e i benefici del vaccino inquestione e tentare di correggere eventuali errori di percezione e disinformazione.- discutere ogni vaccino separatamente, i pediatri dovrebbero approfittare del loro rapportocostante con la famiglia per ridiscutere l’argomentoNon è una ricerca, ma un articolo che illustra le linee guida dell’AAPIn un contesto nel quale un numero non esiguo di pediatri non accetta di assistere figli dei genitoriche rifiutano le vaccinazioni l’American Academy of Pediatrics pubblica delle raccomandazioni perassistere i pediatri a comprendere che i genitori possono avere delle ragioni per rifiutare i vacciniper i loro figli e fornire loro una guida pratica per far fronte ad un genitore che è riluttante apermettere l'immunizzazione del suo bambino24

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoSCHEDA ANALISI BIBLIOGRAFICA 7ENGLISH TITLE Parents' perspectives on the MMR immunisation: a focus group studyTITOLO ITALIANO Le opinioni dei genitori sulla vaccinazione mmr: uno studio focus groupAUTORI Evans, M. Stoddart, H. Condon, L. Freeman, E. Grizzell, M. Mullen, R.ENTEDivision of Primary Health Care, University of BristolFONTE E DATA DIPUBBLICAZIONEBritish Journal of General Practice. 51(472):904-10, 2001 Nov. PubMed PMID:11761204;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11761204DATA LUOGO DELLARICERCACOMITATO ETICOMETODOLOGIAOBIETTIVO(TIPOLOGIA DIRILEVAZIONE: numeroe caratteristichecampione)RISULTATI E2001 UK (Avon e Gloucestershire)SI XQUALITATIVA xIndagare ciò che influenza le decisioni dei genitori che accettano o rifiutano l'immunizzazione primariacontro MMR e l'impatto delle polemiche sulla sua sicurezza del vaccino.6 focus-group (48 genitori con b/i tra i 14 mesi e i 3 anni, vari contesti sociali):3 gruppi vaccinati MMR – 3 gruppi non vaccinati contro MMR. registrazione focus group e trascrizioneintegrale. Moderatore, domande aperte su salute b.i, vaccinazioni, decisioni vaccini, media. Durata 2ore + kindergartenTutti i genitori ritengono che la decisione circa MMR sia stata difficile e stressante, ed hanno riferitouna pressione indesiderata da parte degli operatori sanitari per conformarsi.Quattro fattori chiave hanno influenzato le decisioni dei genitori ':1 - Le convinzioni circa i rischi e benefici delle vaccinazioni rispetto ai rischi associati acontrarre il morbillo , parotite o rosoliaTutti i genitori percepivano che l’MMR porta vantaggi e rischi potenziali per i loro figli. Chi vaccinasottolinea i benefici del vaccino, chi non vaccina rimane ancora perplesso su l’MMR e la possibileassociazione con l'autismo infantile e disturbi intestinali. I genitori di tutti i gruppi hanno parlatodella loro angoscia su questa possibile associazione.Chi non vaccina si rende conto che i figli potrebbero contrarre le malattie e non fa affidamentosull’immunità di gregge per proteggere i figli. Tuttavia, ritiene che il rischio di complicanze gravi dellamalattia sia basso in un paese come il Regno Unito, che generalmente ha buoni standard di salute enutrizione. Questa opinione è condivisa anche dalla maggioranza dei vaccinati.La maggior parte dei non vacc. hanno trovato più facile vivere rischiando la malattia naturale, piuttostoche rischiare una precisa azione (immunizzazione/COMMISSIONE), che potrebbe causare danni(BIAS DI OMISSIONE).In questo studio non è stato confermato quanto rilevato in altri studi: i genitori che rifiutano di vaccinarefanno affidamento sull’'herd immunity' per proteggere i loro bambini 19 ,. .Per molti genitori in tutti i gruppi, i tre vaccini separati per il morbillo, parotite e rosolia erano visti comel’opzione più sicura e ritengono che il programma di immunizzazione dovrebbe essere mirato adeterminati gruppi ad alto rischio, per esempio, la vaccinazione contro rosolia per le ragazzeadolescenti, o la parotite per i ragazzi.Lo studio sulle decisioni di immunizzazione dei genitori mostra chiaramente che vengono consideratinon solo razionalmente i rischi / benefici, ma determinanti sono anche gli atteggiamenti personali, leconvinzioni e le percezioni.2 - Le risposte alle informazioni da parte dei media e altre fonti sulla vaccinazioneIl rapporto dei media sull’MMR ha interessato la maggior parte dei genitori nel loro processo didecisione, fatta eccezione per quei pochi che erano già convinti del loro punto di vista, sia fortementepro o fortemente anti-immunizzazioneAnche se i genitori hanno riconosciuto che le informazioni nei media possono essere di tiposensazionalismo, le rassicurazioni circa la sicurezza del vaccino rilasciate dal Ministero della Salutesono state trattate con scetticismo come se i genitori ritenessero che le loro preoccupazioni non sianostate adeguatamente affrontate.Oltre alla consulenza dei professionisti della salute i genitori hanno consultato parenti e amici,Internet, e una serie di libri e articoli “alternativi”, quali 'Cosa i medici non vi dicono 16 . Sentivano chegran parte dell’informazione a disposizione era parziale/ di parte, sia fortemente pro-vaccinazione o25

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoCONCLUSIONIanti-immunizzazione.I genitori hanno suggerito che più informazione da fonti indipendenti dovrebbe essere facilmentedisponibile presso gli ambulatori e le cliniche della comunità. Attualmente gli opuscoli disponibili sonostati ritenuti a portata limitata e non affrontano le loro preoccupazioni.3 - La confidenza e la fiducia nel consiglio dato dagli operatori sanitari e gli atteggiamenti versola conformità con le raccomandazioni medicheI genitori spesso trovano difficoltà ad avere una discussione aperta con gli operatori sanitari sui rischi,benefici, e le opzioni per le vaccinazioni, che permetterebbe loro di sentirsi aiutati nel prendere unadecisione informata. In realtà, hanno segnalato pressioni sgradevoli da parte di professionisti neldover accettare l'immunizzazione e molti vaccinatori avevano accettato MMR a causa di questapressione, piuttosto che fare una scelta informata, sentendo che era più facile accettare rispetto arifiutare.Tuttavia, per non vaccinatori, questa pressione a conformarsi li ha resi più resistenti a vaccinarsi,anche se alcuni anche descritto come sia difficile sentire di andare contro il parere medico.A causa di questo, i genitori erano preoccupati che le raccomandazioni degli operatori sanitaripotessero essere in parte motivate da fattori finanziari e non per il migliore interesse del bambino.I genitori hanno suggerito che i tempi designati per la discussione circa l'immunizzazione con glioperatori sanitari dovrebbero essere considerato, come in una riunione di gruppo durante i corsiprenatali o di supporto post-natale.4 – Punto di vista sull'importanza di una scelta individuale nell'ambito della politica delgoverno sulle vaccinazioniIl potenziale conflitto tra l'impostazione politica del governo circa gli obiettivi di vaccinazione e i dirittidei genitori di fare le loro scelte circa l'immunizzazione è stato un problema importante per ipartecipanti.Vi erano preoccupazioni per gli incentivi economici offerti ai medici per il conseguimento degli obiettividi immunizzazione e di altri interessi, come l'investimento di aziende farmaceutiche nella produzione diMMR. Dare l’MMR a una età più avanzata prima di entrare a scuola, escluderebbe qualunque formadi associazione causale con autismo.La preoccupazione prevalente dei genitori era la salute dei propri figli, che è più importante per lororispetto a qualsiasi impegno per benefici comunitari della vaccinazione.Gli operatori sanitari hanno riferito di non essere addestrati per le competenze necessarie percoinvolgere i pazienti nel processo di decisione condiviso 22 e che potrebbe anche essere necessariol'aggiornamento in merito ai rischi e dei benefici dell’MMR. 23I risultati dello studio evidenziano che elementi di informazione chiave sono necessari ai genitori, adesempio perché il calendario MMR è cambiato, l’importanza di immunizzare ragazzi e ragazze, ladurata della protezione e il razionale per il richiamo, il trasferimento limitato di immunità nel lattematerno, e perché l'immunizzazione è importante in giovane età.Solo prendendo in considerazione appieno le preoccupazioni di genitori i professionisti della salutepossono lavorare con loro per ridare loro fiducia nella vaccinazione MMR.LIMITI DELLARICERCAConflitto di interessiEventuali note epertinenza ai fini dellaricercaSebbene i gruppi sono stati tenuti in luoghi che riflettono la diversità socio-economica della regione,più della metà dei partecipanti (54%) era altamente istruita e l’età media era di 35 anni, ciò potrebbelimitare la generalizzabilità dei risultati.Al momento dei focus groups non era ancora stato pubblicato il nuovo studio sulla sicurezza del MMRcon nuove evidenze scientifiche.Non dichiaratoPanoramica sui fattori che influenzano le decisioni dei genitori nel vaccinare i figli contro MPR. Sievidenziano 4 fattori chiavi: 1Le convinzioni circa i rischi e benefici delle vaccinazioni rispetto ai rischiassociati a contrarre il morbillo, parotite o rosolia 2. Le risposte alle informazioni da parte dei media ealtre fonti sulla vaccinazione; 3. Il rapporto e la fiducia nel consiglio dato dagli operatori sanitari e gliatteggiamenti verso la conformità con le raccomandazioni mediche; 4 Punto di vista sull'importanza diuna scelta individuale nell'ambito della politica del governo sulle vaccinazioni26

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoENGLISH TITLETITOLO ITALIANOAUTORIENTESCHEDA ANALISI BIBLIOGRAFICA 8Childhood immunization refusal: provider and parent perceptionsIl rifiuto delle vaccinazioni infantili: operatori vaccinali e le percezioni dei genitori.Fredrickson, Doren D. Davis, Terry C. Arnould, Connie L. Kennen, Estela M. Hurniston, SharonG. Cross, J Thomas. Bocchini, Joseph A Jr.Dipartimento di Medicina Preventiva, University of Kansas, Wichita (Dr Fredrickson);Dipartimenti di Pediatria e Medicina Interna (Davis e Arnold e Ms Kennan) Dipartimento diPediatria (Bocchini), Louisiana State University, Centro delle Scienze della Salute-Shreveport;Dipartimento di Medicina dell’Emergenza, University of Rochester (Humiston); e MedStudyCorporation, Colorado Springs, Colo (Cross).FONTE DATA DI PUBBL. Family Medicine. 36(6):431-9, 2004 Jun PubMed PMID:15181556.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15181556DATA LUOGO DELLARICERCACOMITATO ETICOUSA condotto dal 1997 /1998 all’interno della valutazione delle bisogni di un programma dipotenziamento della comunicazione sul rischio/beneficio della vaccinazione promossodall'Amministrazione delle Risorse e dei Servizi e Sanitari.SI: studio e gli strumenti approvati dalla Louisiana State University Centro delle Scienze dellaSalute di Shreveport - Board di Revisione Istituzionale per la Protezione dei Diritti dei Soggettidella Ricerca Umana.METODOLOGIA QUANTITATIVA X QUALITATIVA XOBIETTIVIValutare sulla base di quanto riportato dagli operatori sanitari e dai genitori, la frequenza e lemotivazioni del rifiuto vaccinale.(TIPOLOGIA DIRILEVAZIONE: numero ecaratteristiche campione)RISULTATI FOCUSGROUPSTUDIO BIFASICO: 32 focus groups - FG, (tra i 5/ 10 partecipanti, 2 conduttori e sbobinaturaaudiocassetta) di genitori e operatori sanitari (5 gruppi di MMG, 5 PLS, 6inf. e inf. Ped. chevaccinavano bambini, di cui 3 inf. di sanità pubblica, 11 di genitori, e 2 di rifiutanti la vaccin.) in 6città USA. Poi sondaggio postale ad un campione random di MMG, pediatri e infermieri di sanitàpubblica che vaccinano bambini (hanno risposto il 77%, per un tot. di 544 unità).Reclutamento a pagamento e Partecipanti genitori prevalentemente madri alcuneaccompagnate dai padri, che erano rappresentative di un’ampia gamma di etnie e strati sociali.Eccetto gli oppositori che erano tutti bianchi con redditi variabili.Contenuti Focus Groups OPERATORI le domande hanno sollecitato l’esperienza degli operatoricon i genitori dubbiosi o che rifiutavano alcune o tutte le vaccinazioni. Dove opportuno, sono statesondate indirettamente le preoccupazioni specifiche espresse dai genitori, le risposte deglioperatori, e gli esiti della vaccinazione (es. vaccinato e se sì in questa visita o ad una successiva).È stato chiesto agli operatori di spiegare cosa direbbero, come lo avrebbero detto, e ciò che igenitori potrebbero chiedere a loro.Contenuti focus groups GENITORI, chieste tutte le fonti di informazione sulle vaccinazioni equelle ritenute più attendibili; quello che i genitori volevano o sentivano il bisogno di sapere, comevolevano esserne informati, e se avessero rifiutato qualche vaccinazione e per quale motivo. Sonostate sondate le preoccupazioni sulle vacc.; sono state indagate le credenze dei genitori sullevaccinazioni e sulle malattie che queste prevengono. Nei 2 gruppi contro le vacc sono stateanalizzate le credenze relative a non dare medicine o vaccini ai loro bambini, il valore protettivodell’allattamento dei loro figli fino all'età di 4-6 mesi, e l'efficacia della medicina alternativaQuestionario per OPERATORI. Le domande sono state redatte sulla base dei risultati dei focusgroups. (Più di 20 revisioni dei contenuti per affinare lo strumento, 5 pagine, con 27 domande,meno di 10 minuti per completarlo. Le domande: stimare il numero di bambini sotto i 18 annivaccinati per settimana, il numero di rifiuti di vaccinazione per anno, i motivi di rifiuto, e lespecifiche vaccinazioni rifiutate.Nei FG sono emersi 4 temi relativi al rifiuto: (1) preoccupazioni e rifiuti, (2) fonti di informazioniche potrebbero influenzare il rifiuto, (3) fonti di informazione attendibili, (4) comunicazione medicopaziente.(1) Opinioni concordanti tra genitori e operatori relativi al rifiuto della vaccinazione:1. Il rifiuto è raro, anche se alcuni genitori hanno delle preoccupazioni.2. I rifiuti sono stati più frequentemente relativi a certi vaccini, non a tutti i vaccini.27

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoRISULTATI QUESTIONARICONCLUSIONILIMITI DELLA RICERCAConflitto di interessi efinanziamento3. I motivi di preoccupazione / resistenza variano.4. I genitori si fidano delle informazioni sui vaccini fornite verbalmente da parte dei medici einfermieri della sanità pubblica.5. I genitori con preoccupazioni comunemente rispondono positivamente agli operatori che dannoinformazioni personalizzate sui rischi / benefici o dichiarano di aver vaccinato i propri figli.6. I genitori considerano i loro figli come la cosa più importante per loro.7. I genitori non volevano che l’operatore desse loro lezioni o discutesse con loro.Alcuni provider identificarono le differenze culturali quale causa di resistenza, in particolare con gliimmigrati recenti. Viene riportata maggior preoccupazione rispetto al vaccino per l’epatite Britenuto non necessario per un neonato, e la varicella che non viene considerata una malattiagrave.La maggior parte dei genitori rifiutanti erano di su base filosofica (alcuni ritenevano che la scienzamedica non dovesse interferire con la natura, che l'immunità acquisita con la malattia fossepreferibile a quella acquisita dai vaccini; molti dei genitori ritenevano che l'allattamento al senopotesse proteggerli dalla maggior parte delle malattie prevenibili con la vaccinazione).(2) Quasi tutti i genitori avevano visto servizi televisivi di bambini con autismo o danni cerebralidopo vaccinazione, ma erano anche consapevoli che i media possono distorcere le informazioni. Igenitori contro la vaccinazione ritenevano che le informazioni fornite da CDC o da siti internet antivaccinazioneerano parziali (solo a favore per CDC mentre Internet a volte offriva informazioniinesatte o allarmanti) inoltre avrebbero voluto informazioni concrete date "senza giri di parole".Una rivista Mothering era ritenuta una fonte affidabile in quanto aveva pubblicato diversi articolisulla sicurezza di specifici vaccini. Tutti i genitori preferivano le informazioni orali da parte deglioperatori.(3) tutti i genitori dichiarano di fidarsi delle informazioni fornite loro dai loro medici. I genitoririfiutanti consideravano queste informazioni attendibili e oneste anche se poi hanno deciso di nonvaccinare. I genitori riferivano che se facevano domande, i medici risultavano utili e informativi.Molti genitori erano ansiosi di sapere se i medici vaccinavano i propri figli e sembravano rassicuratise gli operatori lo avevano fatto.(4) I genitori volevano un rapporto personale con il medico, chiedevano continuitànell’informazione sulle vaccinazioni e nella cura del figlio, preferivano un approccio positivo deglioperatori anziché degli ammonimenti, non volevano essere giudicati e volevano informazionipersonalizzate sulle specifiche questioni e nel caso avessero ricevuto questo tipo di ascoltoriferirono maggior apertura alla possibilità di vaccinazione; molti genitori non avevano conoscenzacirca i benefici delle vaccinazioni per il loro bambino.Questionario per operatori: riportano che i rifiuti sono rari; vengono rifiutati il vaccino per lavaricella dal 71% dei genitori (1998) poi DTP e DTaP, poi l’epatite B. Varie le spiegazioni riportateper il rifiuto: messaggi negativi TV, radio ecc (55%), convinzione che la malattia non sia nociva(33%), ragioni filosofiche (30%), e motivi religiosi (28%), preoccupazioni sulle controindicazionimediche (19%) e sentimenti anti-governativi (8%).Dato che le ragioni della resistenza e delle preoccupazioni dei genitori variano, gli operatoridevono capire perché un genitore potrebbe essere preoccupato. Gli operatori devono possedere leconoscenze, le competenze e la motivazione per discutere i problemi dei genitori ed aiutarli in unprocesso decisionale consapevole.Si sostiene l’importanza che medici e inf. di sanità pubblica stressino durante le visite infantili diroutine i benefici delle vaccinazioni. La maggior parte dei genitori, ha fiducia nei consigli del propriooperatore di cure primarie per cui in un rapporto continuativo anche un eventuale rifiuto nel tempopuò modificarsi. Si ribadisce l’importanza di una comunicazione efficace (ascolto, no giudizio,disponibilità ad adattare l’offerta alle esigenze)Quanto riportato dagli operatori può essere soggetto a esagerazioni o minimizzazioni o che lespiegazioni date agli operatori non rispecchino le vere convinzioni dei genitori. Possono mancare idati dei genitori che non portano i loro bambini in cura dai medici privati o negli ospedali pubbliciper la vaccinazione.Non eseguito un monitoraggio o una valutazione quantitativa delle ragioni del rifiuto dei genitori pervaccini specificiNON DICHIARATI. Parzialmente finanziato dall’ Health Resources and Services Administration(HRSA)28

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoSCHEDA ANALISI BIBLIOGRAFICA 9ENGLISH TITLETITOLO ITALIANOAUTORIENTEFONTE E DATA DIPUBBLICAZIONEPredicting parents' decisions on MMR immunisation: A mixed method investigation.Previsione delle decisioni dei genitori sulla vaccinazione MMR: un metodo di indaginemista.Gellatly, Judith; McVittie, Chris; Tiliopoulos, Niko.School di Infermieristica, Università di Manchester e di Scienze Sociali, Media & Comunicazione,Regina Margherita University College di Edimburgo, Regno Unito.Family Practice. Vol.22(6), Nov 2005, pp. 658-662. PubMed PMID:16024553.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16024553DATA LUOGO DELLA Da Dicembre 2003 a maggio 2004. Edimburgo, Regno UnitoRICERCACOMITATO ETICOSIMETODOLOGIA QUANTITATIVA X QUALITATIVA XOBIETTIVOStudio dei i fattori rilevanti per l’immunizzare e la non-immunizzazione con MMR dei genitori e lamisura in cui questi fattori sono predittivi delle loro decisioni.(TIPOLOGIA DIRILEVAZIONE: numero ecaratteristiche campione)TECNICA 2 FASI: tecnica Delphi per individuare 26 fattori rilevanti per l’immunizzazione conMMR inseriti poi in un questionario finale distribuito ai genitori reclutati attraverso un gruppo diinfermieri locali. 110 genitori: 80 (72.7%) vaccinatori per MMR, 30 rifiutanti (27,3%).RISULTATI ECONCLUSIONISia i genitori vaccinatori che non vaccinatori inizialmente hanno identificato fattori analoghi comerilevanti per le decisioni in materia di vaccinazione MMR.Le differenze tra questi gruppi si trovano nell’importanza attribuita a 4 fattori nel processodecisionale.4 fattori hanno significativamente predetto lo status di vaccinazione: l'influenza delle ricerche incorso, l’utilità di depliant e pacchetti informativi, l'importanza di eliminazione della rosolia el'importanza attribuita al rischio di reazioni avverse.Di questi fattori, 2 fattori sono predittivi a favore della vaccinazione(chi ritiene importantel'eliminazione della rosolia e utili i kit d'informazione sulle vaccinazione hanno 2,4 volte e, più di 3volte rispettivamente maggiore probabilità di avere i loro bambini vaccinati rispetto agli altrigenitori). I 2 fattori, il rischio di reazioni avverse (sicurezza del vaccino contro il morbillo)(probabilità di circa 1 volta e mezza in più di non vaccinare il figlio) e l'importanza dei risultati dellericerche in corso (caso Wakefield - probabilità di non vaccinare 5 volte e mezza in più rispetto achi lo riteneva meno importante) risultano predittivi delle decisioni dei genitori nei confronti divaccinazione.L’importanza attribuita ai consigli dei professionisti della salute risulta significativamente diversatra chi vaccina e non vaccina, ma non predittiva rispetto alla decisione di vaccinazione.Da segnalare la constatazione che, sia chi vaccina che chi non vaccina percepisca che laconsulenza sanitaria ricevuta sulle vaccinazioni prescinda totalmente dai dubbi sollevati dallostudio di Wakefield. Occorre dimostrare che la consulenza corrente sia informata e riflette lo statodi conoscenze accumulate dalle ricerche.LIMITI DELLA RICERCAConflitto di interessiEventuali notePertinenza e utilità ai finidella ricercaConclusioni. Le Differenze tra genitori che vaccinano o non vaccinano si trovano nell’importanzaattribuita ai 4 rilevanti fattori. Escludendo il rischio di reazioni avverse, questi fattori non sono statiprecedentemente individuati come rilevantiStudio delle decisioni di immunizzazione all'interno di un medesimo luogo geograficoDichiarati: NESSUNO; non ricevuto nessun finanziamento esterno.metodologia mista e nuovi fattori predittivi evidenziati30

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoSCHEDA ANALISI BIBLIOGRAFICA 10ENGLISH TITLE Do parents understand immunizations? A National Telephone Survey.TITOLO ITALIANO I genitori comprendono le vaccinazioni? un sondaggio telefonico nazionale.AUTORI Gellin, B G. Maibach, E W. Marcuse, E K.ENTEDepartment of Preventive Medicine, Vanderbilt University School of Medicine, Nashville, Tennessee,USA.FONTE DATA PUBBL. Pediatrics. 106(5):1097-102, 2000 Nov. PubMed PMID:11061781.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11061781DATA LUOGO RIC 1999 USACOMITATO ETICO Non dichiaratoMETODOLOGIA QUANTITATIVA x QUALITATIVA xOBIETTIVOCapire meglio le conoscenze, gli atteggiamenti, le idee sbagliate, e le preoccupazioni dei genitoricirca le malattie prevenibili da vaccino, i vaccini e le politiche di immunizzazione.(TIPOLOGIA DISondaggio telefonico USA (3 settimane aprile/ maggio1999) con un campione rappresentativo aRILEVAZIONE: numero livello nazionale (n = 1600 su 16248 n. telefonici chiamati) di genitori con figli

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoTuttavia, quasi 1/5 concorda con dichiarazioni in opposizione all’obbligatorietà imposta dal governo perl’ immunizzazione.Fonti di informazione l’84,2% degli intervistati ha indicato un medico¸ seguono quotidiani e riviste(18,1%), libri o riviste (12,3%), un infermiere (8,2%), amici o membri della famiglia (7,3%), e Internet(7,0%). Sulla preferenza tra un medico e un infermiere il 65,8% non ha indicato alcuna preferenza,circa 1/3 (32,7%) preferisce le info ricevute da un medico. 4 domande hanno valutato la natura e laqualità dell'interazione tra genitori e operatori rispetto alla soddisfazione delle informazioni ricevutesulle vaccinazioni: tempo adeguato per la spiegazione del vaccino (91,5%); fornitura di informazioniscritte su ogni vaccinazione (90,2%); fatte domande (n =1486 92,9%); risposte adeguate alle domandefatte (96,2%). Il 91,7% dichiara di aver accesso alle informazioni di cui necessita per prendere ledecisioni sulle vaccinazioni.Credibilità delle fonti principali di informazione è stata richiesta la familiarità (scala da 0 a 10)rispetto ad certo numero di organizzazioni che forniscono informazioni sulle vaccinazioni infantili. Oltrealla American Academy di Pediatria (AAP) e il CDC è stata valutata la familiarità di un'organizzazionefittizia (punteggio di familiarità di 5 o superiore). Gli intervistati hanno leggermente più familiarità con ilCDC che con la AAP e hanno meno familiarità con l’organizzazione fittizia. È stata richiesta anche unavalutazione dell’affidabilità, tuttavia, era piuttosto elevata per tutte e 3 le organizzazioni.Rispetto alla principale motivazione di vaccinare a causa dell’obbligatorietà o requisiti scolastici:erano neri (16,2%) rispetto ai bianchi (6,4%) o ispanici (7,1%); avevano scuola sup. o inf. (9,3%) chequelli con college (8,4%) o laurea (6,0%); avevano un orientamento medico alternativo (12,7%)rispetto a quelli con un orientamento medico convenzionale (6,0%).Tra i genitori che avevano optato per nessuna vaccinazione: le femmine (17,1%) erano più deimaschi (7,1%); i Bianchi (15,8%) erano più dei neri (8,1%); i laureati (16,9%)erano di più di chi avevaun grado di scuola superiore o inferiore (10,7%); chi aveva un orientamento medico alternativo (24,9%)erano di più di quelli con un orientamento medico convenzionale (11,2%).Preoccupazione per gli effetti collaterali di ciascun vaccino, (raccomandati nel programma divaccinazione 1999), gli intervistati neri e ispanici avevano una maggiore preoccupazione per ciascunodei vaccini rispetto ai bianchi, come gli intervistati con istruzione di scuola superiore o meno rispetto achi ha più istruzione e gli intervistati con un orientamento medico alternativo rispetto a chi ha unorientamento medico tradizionale, ed erano anche più propensi a credere a delle idee sbagliate sullevaccinazioni e meno propensi a credere alle dichiarazioni coerenti con le evidenze circa la sicurezza el’efficacia delle vaccinazioni.CONCLUSIONIINDICAZIONISTRATEGICHE87% degli intervistati considera la vaccinazione un'azione estremamente importante che i genitoripossono adottare per mantenere in salute i propri figli. Sebbene la valutazione sulla sicurezza dellavaccinazione sia stata elevata, una consistente minoranza ha idee sbagliate importanti (tra 19% e il25%). Ad es., il 25% ritiene che il sistema immunitario del bambino potrebbe indebolirsi a causa ditroppe vaccinazioni, e il 23% ritiene che i bambini ricevano più vaccinazioni di quelle di cui avrebberobisogno. Gli operatori di assistenza sanitaria per bambini sono stati citati come la più importante fontedi informazioni sulle vaccinazioni.Risulta preoccupante per i ricercatori il relativamente alto tasso di preoccupazione per le troppevaccinazioni (rimane il dubbio se la preoccupazione è più legata al numero di antigeni o al numero diiniezioni) fornite in età troppo precoce, e il relativamente basso bisogno percepito di ulterioriinformazioni a proposito di vaccinazioni. Ci si aspetta che, visto che il programma di vacc. infantilediventerà sempre più complesso (aggiunta di nuovi vaccini) i genitori che hanno problemi sui troppivaccini diventino più allarmati, a meno che le loro idee sbagliate non vengano indirizzate dai medici edagli altri operatori delle cure primarie che hanno più opportunità per anni di ribadire le convinzioni ecorreggere e modificare le idee sbagliate dei genitori. Difficoltà legate alla maggior risalto di una notiziadi un danno da vaccino rispetto alla prevenzione delle malattia ormai rara e quindi poco conosciuta e albias di omissione.Anche se la maggior parte dei genitori comprende i benefici della vaccinazione e sostiene il suoutilizzo, molti genitori hanno idee sbagliate importanti che potrebbero erodere la loro fiducia nei vaccini.Uno sforzo sistematico di educazione è necessario per affrontare i pregiudizi comuni per garantire unprocesso decisionale informato sulla vaccinazione. Medici, infermieri e altri operatori delle cure primariesono un'occasione unica per educare i genitori, perché i genitori li vedono come la più importante fontedi informazioni su vaccinazioni.32

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoLIMITI DELLARICERCAConflitto di interessi efinanziamentoEventuali note einteresse ai fini dellaricercaLa mancata correzione dei fraintendimenti correnti nella mente dei genitori e dei futuri genitori porteràprobabilmente ad un maggior numero di popolazione che metterà in discussione il valore dellevaccinazioni dell’infanzia. I nostri risultati indicano che i genitori con credenze mediche alternativepossono essere particolarmente sensibili alle idee sbagliate circa i vantaggi e i rischi dei vaccini. Sitratta di una popolazione di particolare interesse per gli sforzi educativi data la loro prevalenza nellapopolazione complessiva (13% nel nostro campione, il 42% in altre recente ricerche che hannoutilizzato una definizione più liberale).Molti genitori risultano avere scarsa consapevolezza delle diverse organizzazioni che offronoinformazione sulle vaccinazioni; alla luce di una certa proliferazione delle organizzazioni con uninteresse per le vacc. e l’aumentare della loro visibilità su Internet e nei media, i genitori possono avereuna crescente difficoltà nel comprendere le basi scientifiche e quindi a sostenere il programmavaccinale contemporaneo. L'attività di comunicazione dovrebbe concentrarsi sul chiarimento e nelribadire le credenze corrette dei genitori sulle vaccinazioni e sulla modifica di equivoci. Per competereefficacemente nel mercato dell'informazione di oggi, gli operatori di sanità pubblica devonocomprendere il pensiero dei genitori circa le malattie prevenibili con le vaccinazioni, i vaccini, e lepolitiche di immunizzazione per la progettazione di programmi di educazione alla salute che assistano igenitori a prendere decisioni informate circa la salute dei loro bambini.La metodologia random di selezione rapida utilizzati e il fatto che le interviste sono state condotte soloin lingua inglese possono limitare la generalizzabilità dei risultati ai genitori di lingua inglese con itelefoni di lavoro.NON DICHIARATO Questa ricerca è stata sostenuta da Grant 035.252 da Robert Wood JohnsonFoundation.Articolo di riferimento per diverse ricerche. 1600 interviste telefoniche USA con questionario complesso(costruito su quanto emerso da 15 focus groups precedenti) che ricerca molteplici aspetti per capiremeglio le conoscenze, le fonti informative, le percezioni e gli atteggiamenti, le idee sbagliate, e lepreoccupazioni dei genitori circa le malattie prevenibili da vaccino, i vaccini e le politiche diimmunizzazione. Si evidenziano anche le caratteristiche socio-demografiche di chi vaccina, di chivaccina parzialmente e di chi non vaccina.33

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoSCHEDA ANALISI BIBLIOGRAFICA 11ENGLISH TITLEDeciding to opt out of childhood vaccination mandates.TITOLO ITALIANO Decidere di non eseguire le vaccinazione dell'infanzia.AUTORIGullion, Jessica Smartt; Henry, Lisa; Gullion, Greg.ENTEUniversità Del TexasFONTE E DATA DIPublic Health Nursing. Vol.25(5), Sep 2008, pp. 401-408. PubMed PMID:18816357.PUBBLICAZIONEhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18816357DATA LUOGO RIC. Data non riportata - Texas settentrionaleCOMITATO ETICO SI University of North Texas Institutional Review BoardMETODOLOGIAQUALITATIVAOBIETTIVIEsplorare gli atteggiamenti e le credenze dei genitori che coscientemente hanno scelto di rinunciarealla vaccinazione per i loro figli. Vengono esplorati i seguenti interrogativi di ricerca: 1.Qual è ilprocesso decisionale con cui i genitori decidono di rinunciare alla vaccinazione per i loro figli?2.I genitori come elaborano le informazioni sui pro e i contro nel vaccinare i loro figli?(TIPOLOGIA DIInterviste semistrutturate (faccia a faccia e condotte nell’ambiente del partecipante, registrateRILEVAZIONE: numero e digitalmente riportate su file e protette con pw ) in profondità su un campione di 25 genitori che noncaratteristiche campione) hanno vaccinato i loro bambini, individuati attraverso campionamenti mirati “a valanga” (tecnica puòessere molto utile per identificare gruppi nascosti giudicati negativamente dalla comunità medica,che sono sparsi per una comunità) . Si evidenzia una buona volontà di partecipazione per chi haaderito alla ricerca esplorativa. Il campione era composto prevalentemente da donne (76%); lamaggior parte erano bianche (88%), con livello di istruzione elevato e seguivano una filosofia di vitanaturale (dieta vegetariana o vegana, alimentazione biologica, erboristeria, omeopatia,chiropratica,il ricorso a ostetriche per il parto naturale, allattamento al seno; l’88% riporta uno stile divita alternativo.RISULTATIDue temi ricorrenti nei genitori partecipanti allo studio: un desiderio di raccogliere informazioni suivaccini (sofisticate raccolte e analisi di dati da diverse fonti informative nella formulazione della loroposizione sulle vaccinazioni) e di problemi di fiducia con la comunità medica (alti livelli di scetticismoverso la comunità medica in coincidenza con un alto valore attribuito alla conoscenza scientifica).Dati supplementari alla letteratura scientifica includono contributi di familiari e amici e le informazioniraccolte da siti web di organizzazioni antivaccinali. La maggior parte dei partecipanti riferisce diconoscere qualcuno danneggiato da vaccini o qualcuno che conosce bambini lesi da un vaccino.Molti partecipanti sembrano essere aperti ad “entrambe le parti” del dibattito sui vaccini tanto dapoter essere definiti “vaccino-scettici” più che antivaccinatori (creazione di una lunga lista di pro econtro alla vaccinazione). In alcuni casi, ciò ha determinato un uso selettivo delle vaccinazioni. Moltipartecipanti hanno riconosciuto che le informazioni da entrambi le parti del dibattito possono esseredistorte per un qualche fine. Essi hanno espresso il desiderio di informazioni imparziali e oneste suirischi e i benefici dei vaccini. Essi percepiscono distorsioni nei dati sui vaccini. Chi è stato qualificatocome un’affidabile fonte di informazioni varia (parere dell’ostetrica considerato più affidabile delpediatra). Anche i medici che avevano scritto libri sui pericoli dei vaccini sono stati valutatipositivamente (percepiti come coraggiosi per aver parlato contro i loro colleghi, forse a scapito dellacarriera). Molti ritengono che i medici avevano scopi specifici, incluso l'utile derivante dalla venditadei vaccini. Alcuni avrebbero preferito maggiori informazioni dai loro medici sui vaccini, e il tempo didigerire le informazioni (numerosi fogli illustrativi durante la seduta vaccinale). Alcuni partecipantiritengono che nonostante gli operatori sanitari possano avere buone intenzioni, non sono in grado ditenere il passo con il volume delle informazioni disponibili (attraverso le loro ricerche credono diessere più informati sui rischi dei vaccini rispetto ai loro medici).Fonte di informazione affidabile sono le peer-reviewed, sembra ci sia però poca comprensione dicome i singoli studi s’inseriscano in un più ampio corpo di conoscenze (es. mentre i partecipantierano generalmente informati dello studio Wakefield et al. (1998) non avevano però familiarità congli studi successivi che lo avevano confutato; Wakefield e colleghi erano visti come esperti affidabilimentre i ricercatori con le opinioni divergenti erano considerati faziosi).CONCLUSIONI ESTRATEGIENella revisione profana della letteratura manca la comprensione della storia e dello sviluppo delleidee, la capacità di fare connessioni tra gli studi/ricerche. Per la salute pubblica, questo si traducenella necessità di trattare i genitori con preoccupazioni sui vaccini come utilizzatori informati,34

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoLIMITI DELLA RICERCAConflitto di interesse efinanziamentoEventuali note, interesseai fini della ricercaspiegando i punti che possono non c’entrare con le loro analisi. Utile un rinvio alla letteraturascientifica. La comunità medica per creare un dialogo aperto dovrebbe prendere in considerazioneche questi gruppi fanno dell’essere auto-informati una priorità.Comprendere le differenze fra conoscenze profane e conoscenze di esperti ha implicazioni nelcomporre i messaggi di salute. Come gli esperti strutturano la conoscenza per gli utilizzatori ha unimpatto su questo gruppo e sui loro processi decisionali. La mentalità onnipotente “Fallo perché iosono il medico e lo dico io” è più probabile che sollevi il sospetto in questo gruppo e aumenti laresistenza ai messaggi di salute. Questi genitori si considerano collaboratori degli esperti e sivedono come portatori di risultati legittimi alla discussione sulla sicurezza dei vaccini (l'epidemiologiapopolare intesa come aspetto della partecipazione dei cittadini nella politica e nel supporto dellasanità).La politica sanitaria è vista come democratica, e essi credono che dovrebbero avere un peso ugualea quello dei medici, in particolare quando si tratta del benessere dei propri figli.La sfida per la sanità pubblica è di equilibrare i dati scientifici con l’epidemiologia popolare e dimantenere la sua legittimità. Dimostrando che le preoccupazioni sono state studiate, e riconoscendoi problemi al momento della scoperta, i programmi di salute pubblica possono ottenerericonoscimento e legittimità. Ad oggi, la maggior parte delle ricerche sul movimento antivaccinale siè concentrato sull’analisi dei contenuti dei siti web; auspicabili studi demografici più approfonditipotrebbero fornire informazioni su chi partecipa ai movimenti antivaccinali.Reclutamento nei luoghi frequentati da obiettori (organizzazioni per l’educazione genitoriale elibrerie, scuole Montessoriane, chiropratici, ostetriche, negozi di alimentari salutari, centri diguarigione olistica, e lezioni di yoga) può rendere il campione non rappresentativo della popolazionecomplessiva di genitori con obiezioni filosofiche. Solo genitori con obiezioni filosofiche (no religiose)NON RIPORTATODiverse osservazioni utili sugli scettici alle vaccinazioni, indicazioni di alcune strategie utiliper un riconoscimento dell’istituzione.INTERESSANTE: Secondo gli autori l'obiezione di coscienza ai vaccini è guidata da quello che èstata definita altrove un’ epidemiologia “profana” o “popolare”.MODELLO TEORICO DELL’EPIDEMIOLOGIA POPOLARE: le conoscenze profane sono radicatenel contesto sociale della persona, provengono da numerose fonti di dati, e pur non validate dagliesperti, sono comunque considerate valide dal profano. Nonostante gli antivaccinatori possonoutilizzare strumenti avanzati di raccolta dei dati e analisi, la loro indagine metodologica non èscientifica, e sono giunti a una comprensione molto diversa dei rischi e dei benefici dei vaccinirispetto alla maggior parte degli operatori sanitari. Le percezioni profane sono basate su esperienzepersonali e una personale ricerca di informazioni. L’epidemiologia popolare cerca anche attivamentele discordanze fra le evidenze scientifiche (insinuazione di interessi economici che minano leraccomandazioni, e che le istituzioni governative sappiano che i vaccini non sono sicuri ma di fattosi voglia agevolare le case farmaceutiche).35

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoSCHEDA ANALISI BIBLIOGRAFICA 12ENGLISH TITLETITOLO ITALIANOAUTORIENTEFONTE DATAPUBBL.DATA LUOGORICERCACOMIT. ETICOMETODOLOGIAOBIETTIVO:(TIPOLOGIA DIRILEVAZIONE:numero ecaratteristichecampione)RISULTATI EImmunization attitudes and beliefs among parents: beyond a dichotomous perspective.L'immunizzazione atteggiamenti e le credenze dei genitori: al di là di una prospettiva dicotomica.Gust, Deborah. Brown, Cedric. Sheedy, Kristine. Hibbs, Beth. Weaver, Donna. Nowak, Glen.Epidemiology and Surveillance Division, Centers for Disease Control and Prevention ATLANTAAmerican Journal of Health Behavior. 29(1):81-92, 2 Jan-Feb 2005 PubMed PMID:15604052.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15604052MAGGIO AD AGOSTO 2002. ATLANTA GEORGIA USANON DICHIATATOQUANTITATIVA XUtilizzando la tecnica di marketing di segmentazione del pubblico (di Grunig), l'obiettivo primario è diverificare l'ipotesi che gli atteggiamenti e le credenze dei genitori sulle vaccinazioni e la loro sicurezza nonsono dicotomici. In particolare, lo scopo era di determinare se esistono più segmenti distinti di genitoribasati su una varietà di informazioni tra cui, ma non limitati a: (a) la fiducia nelle vaccinazioni e nellasicurezza delle vaccinazioni, (b) gli interessi e il coinvolgimento in questioni di salute, (c) l’influenza dellafamiglia e degli amici sulla decisione di vaccinare, (d) la dipendenza dai consigli del medico.Lo scopo secondario è descrivere i segmenti secondo alle caratteristiche demografiche, specifichepreoccupazioni sulle vaccinazioni, le fonti preferite di informazione e se il 1° figlio ha ricevuto tutte levaccinazioni raccomandate.METODI: QUESTIONARI VIA MAIL di 4 pagine (Healthstyles e ConsumerStyles) su un campionecasuale stratificato di 10 mila potenziali intervistati da un panello di 550.000 famiglie che hanno accettatodi rispondere a sondaggi in cambio di un piccolo dono per la loro partecipazione (Schede telefoniche, epartecipazione ad una lotteria con un premio di $ 1000). TOT. QUESTIONARI CONSIDERATI 584 (raccolticompleti). I dati sono poi stati stratificati e ponderati sulla base delle 5 variabili demografiche usate per ilCensimento Popolazione USA (sesso, età, reddito, razza, e la dimensione delle famiglie)RISULTATI sono stati identificati 5 gruppi attraverso la valutazione di 44 variabili: SOSTENITORIVACCINAZIONI (33,0%-193), ACCONDISCENDENTI (26,4%-154), sostenitori della salute (SALUTISTI)(24,8%-145) NEUTRALI (13,2%-77), e PREOCCUPATI (2,6%-15).Le 44 variabili sono state ridotte a 10 elementi o costrutti1 La convinzione che le vaccinazioni sono necessarie e sicure 2 gli Interessi e il coinvolgimento in ambitosanitario 3 La fiducia negli operatori; influenza di altri sulla decisione di immunizzare 4 la dipendenza dalconsiglio dei medici 5 preoccupazione sulla sicurezza delle vaccinazioni dell'infanzia 6 La convinzione chele questioni sanitarie siano complesse 7 l’influenza di amici e familiari nella decisione di immunizzazione 8le obiezioni religiose alle vaccinazioni 9 la ricerca di informazioni sulle vaccinazioni 10 il programma/pianoper vaccinare il bambino.L'84% dei genitori si colloca nei cluster che hanno accettato o sono fortemente d'accordo che i vaccini sianonecessari (SOSTENITORI delle vaccinazioni, SALUTISTI, ACCONDISCENDENTI).Sebbene il cluster dei salutisti si collochi in questo gruppo, questo gruppo ha solo leggermente concordatoche i vaccini siano sicuri e sono stati neutrali in relazione al fatto che con le vaccinazioni possano verificarsieffetti indesiderati gravi, il che potrebbe indicare un’attenzione sulle conseguenze dei vaccini. I neutrali sonogenitori che sono leggermente d’accordo che i vaccini siano necessari e sicuri e sono stati neutrali rispettoai gravi effetti indesiderati che si verificano con le vaccinazioni (cluster che pareva incerto sui i benefici deivaccini / costi). I Preoccupati sono leggermente in disaccordo che i vaccini siano necessari, in disaccordoche i vaccini fossero sicuri, e non erano abbastanza fiduciosi sulla sicurezza dei vaccini per l'infanzia.Piccola % meno fiduciosa sulla necessità e sulla sicurezza delle vaccinazioni. I Neutrali e i Preoccupati,sono i meno d’accordo che il personale sanitario abbia a cuore il migliore interesse del bambino, il cheindica una mancanza di fiducia.Si è riscontrata una differenza significativa tra i cluster nell'istruzione ed età mentre non nel reddito orazza. Il genere è stato analizzato, ma non statisticamente significativo. Tuttavia, i cluster degliAccondiscendenti (48,1%) e dei neutrali (41,6%), avevano le più grandi % di maschi a fronte di uncomplessivo del 34,6% (questo potrebbe indicare che le donne prendono la maggior parte delle decisionisull’assistenza sanitaria dei bambini 9 ). La più grande % dei laureati e con istruzione superiore erano nei36

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione Venetosostenitori delle vaccinazioni (42,2%) rispetto a Preoccupati (33,3%), Salutisti (31,7%), Accondiscendenti(21,1%), e Neutrali (20,0%). L'ETÀ dei genitori, nei Preoccupati era la più alta, compresa tra 40 o oltre(46,7%) (che potrebbe indicare che questi genitori hanno la tendenza verso una maggiore protezione deiloro figli e / o sono più fiduciosi nel resistere all’ordine stabilito, Sostenitori delle vaccinazioni (26,9%),Accondiscendenti (18,8%), Salutisti (17,2%), e Neutrali (13,0%).Dal 73,3% al 93,4% dei genitori nel cluster Preoccupati sono segnalate queste preoccupazioni:- sicurezza degli ingredienti nei vaccini (93,3%),- i vaccini non siano testati a sufficienza per la sicurezza (93,3%),- bambini ottengono troppi vaccini durante i primi 2 anni di vita (86,7%),-i vaccini vengono dati ai bambini per prevenire le malattie che non siano suscettibili di prendere (86,7%),- i vaccini sono somministrati ai bambini per prevenire malattie che non sono gravi (80,0%),- le vaccinazioni possono causare patologie croniche (73,3%).Nonostante il cluster dei salutisti fosse generalmente favorevole alle vaccinazioni, una % relativamente altaha espresso preoccupazioni a proposito di vaccini rispetto a:- sicurezza degli ingredienti nei vaccini (32,4%),- i vaccini possono causare difficoltà di apprendimento (28,3%),- i vaccini non sono testati a sufficienza per la sicurezza (24,1%),- le vaccinazioni possono causare malattie croniche (20,0%). Questo può indicare che anche i genitori checredono nella necessità e nella sicurezza dei vaccini sono influenzati dai problemi di sicurezza dei vaccini.FONTI INFORMATIVE: in generale il medico curante del figlio (87,0%), seguita dalla famiglia (53,9%) el’altro genitore di mio figlio (34,9%), amici (22,9%). Una differenza significativa tra i cluster di sole 2 opzionisu 17 fonti di informazione individuate: il medico curante del figlio e Altri. Uno di questi era l'opzione,fornitore di cure sanitarie alternative punto di riferimento soprattutto dei preoccupati (20,0% contro 3,1%complessivo).SOMMINISTRAZIONE DI TUTTE LE VACCINAZIONI RACCOMANDATE è stato chiesto se il 1° figlioaveva ricevuto tutte le vaccinazioni consigliate (nel complesso, solo il 3,9% ha risposto no). Il clusterPreoccupati aveva la più alta % di genitori con figli non vaccinati (66,7%), Salutisti (3,4%), Accondiscendenti(3,2%), e Sostenitori delle vaccinazioni (1,6%), e neutrali (0%). Studi suggeriscono che vi sia unacorrelazione tra atteggiamenti sui vaccini e il comportamento di vaccinazione anche se non sempre lepreoccupazioni o atteggiamenti negativi sulle vaccinazioni sono connessi alla sotto-immunizzazione,probabilmente a causa delle leggi che richiedono le vaccinazioni per l'ingresso a scuola.CONCLUSIONIINDICAZIONILIMITI DELLARICERCAconflitto di interessiPertinenza e utilitàai fini della ricercaI risultati dimostrano che gli atteggiamenti dei genitori, le credenze sulle vaccinazioni infantili e le questionirelative alla salute non sono dicotomici; i genitori possono essere raggruppati in 5 gruppi. Anche se solouna piccola % di genitori sono seriamente preoccupati, altri genitori che sono generalmente favorevoli allevaccinazioni per i figli sono influenzati dal problema della sicurezza dei vaccini.Gli operatori sanitari possono migliorare il rapporto medico-paziente e usare la loro influenza al massimoattraverso l’acquisizione della consapevolezza che i genitori non rientrano in categorie dicotomiche inrelazione alle vaccinazioni, bensì vi è un ampio “spettro” di gruppi di genitori.Potrebbe essere d’aiuto compilare un breve screening di ricerca ai genitori nella 1°visita pediatrica peraiutare gli operatori a sapere come meglio comunicare con loro. Utile sollecitare domande (soprattutto daparte dei genitori Salutisti, Neutrali e Preoccupati), ascoltando e rispondendo alle domande sullevaccinazioni in modo personalizzato ed empatico possono potenzialmente aiutare i genitori a spostare, ades. i Neutrali a Sostenitori delle vaccinazioni.- il sondaggio non ha collegato i dati riportati dagli operatori relativi alle vaccinazioni eseguite dai bambinidel rispondente solo controllo indiretto tramite una domanda nel questionario (vaccinato il 1° figlio). - bias acausa della mancata risposta, dato i piuttosto bassi tassi di risposta delle indagini ConsumerStyles eHealthstyles. - l’indagine non ha utilizzato una tecnica di probabilità di campionamento. - il segmentoPreoccupato era un campione di piccole dimensioni che non ha consentito di ottenere risultati validiper alcune analisi.NON DICHIARATO. Studio finanziato dal servizio dei programmi nazionale vacciniStudio a sostegno che i genitori non si dividono in vaccinatori e non vaccinatori, identificando varie tipologiedove i dubbi compaiono in vari gradi e con comportamenti anche di adesione alle vaccinazioni;identificazione di 5 gruppi attraverso la valutazione di 44 variabili: SOSTENITORI VACCINAZIONI,ACCONDISCENDENTI, sostenitori della salute (SALUTISTI), NEUTRALI, e PREOCCUPATI .37

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoSCHEDA ANALISI BIBLIOGRAFICA 13ENGLISH TITLETITOLO ITALIANOAUTORIENTEFONTE/ DATA PUBB.DATA LUOGORICERCACOMITATO ETICOMETODOLOGIAOBIETTIVO(TIPOLOGIA DIRILEVAZIONE:numero ecaratteristichecampione)RISULTATICONCLUSIONISUGGERIMENTIParental concerns and medical-seeking behavior after immunization.Le preoccupazioni dei genitori che ricorrono ad un medico dopo la vaccinazioneGust, Deborah A. Campbell, Scott. Kennedy, Allison. Shui,Irene. Barker, Lawrence. Schwartz,BenjaminImmunization Safety Office, Office of the Chief Science Officer, Centers for Disease Control andPrevention ATLANTAAmerican Journal of Preventive Medicine. 31(1):32-5, 2006 Jul. PubMed PMID:16777540.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16777540Ricerca del 2001; analisi nel 2004 e 2005Non riportatoQUANTITATIVAEsaminare la demografia e gli atteggiamenti di immunizzazione, le credenze e i comportamenti deigenitori che sono ricorsi ad un medico per il bambino a causa di effetti collaterali conseguenti allavaccinazione (AEFI).Un campione di famiglie (in base allo stato di vaccinazione) che hanno partecipato al NationalImmunizzazione Survey (NIS) è stato nuovamente contattato nel 2001 per la ricerca “Conoscenza,Atteggiamenti e Pratiche” (KAP). Ogni trimestre, venivano usati campioni NIS di bambini di etàcompresa tra i 19-35 mesi con un elenco casuale. Confronto tra bambini a cui mancavano alcune dosidi vaccino con chi era vaccinato. Sono stati assegnati pesi per rendere il campione rappresentativodella popolazione.Dei 2286 intervistati• 1268 genitori (61,6%) non ha riportato AEFI• 1.018 (38,4%) hanno risposto che almeno uno dei figli aveva manifestato un AEFI:• 223 genitori (6,9%) hanno richiesto un medico per il bambino per un AEFI,• 795 genitori (31,5%) ha segnalato un AEFI, ma senza rivolgersi ad un medico,riportando aver tenuto sotto controllo il bambino o di averlo curato a casa.Rispetto ai genitori che non hanno segnalato eventi avversi, i genitori che hanno richiesto l’attenzionedel medico sono stati più i bianchi rispetto agli afro-americani o Ispanici, di età 25/ 34 anni rispetto ai 35anni e oltre (può essere che i genitori più anziani si sentano più sicuri rispetto ai genitori più giovani neltrattamento di un AEFI senza assistenza medica), e più propensi a credere che le vaccinazioni causinoeffetti collaterali minori, che riferiscono che non avrebbero voluto fare le vaccinazioni dell’infanziarichieste (dalla legge), che non vogliono immunizzare completamente il nuovo bambino, riportanopreoccupazioni sulla sicurezza delle vaccinazioni, credono che le vaccinazioni siano pericolose, ehanno un bambino a cui mancano una o più dosi di tre vaccinazioni.Sono possibili due scenari. Può darsi che genitori già preoccupati prima che il figlio inizi il suoprogramma di vaccinazione siano più reattivi e consultino un medico per effetti collaterali minori (peresempio, febbre) o per problemi non collegati alla vaccinazione.È anche possibile che un apparente AEFI che esiti in un genitore che chiede cure mediche per il propriofiglio, causi la percezione del genitore sui vaccini che diventa più negativa. Entrambe le possibilitàpossono provocare la sospensione di dosi future di alcuni vaccini per il bambino.I dati mostrano una tendenza maggiore ad atteggiamenti negativi, credenze, e comportamenti fragenitori i cui figli hanno sperimentato un AEFI per la quale hanno richiesto cure mediche, e più bassatra i genitori che non hanno riportato AEFI nei figli su tutti i seguenti items: Abbastanza o molto preoccupati per la sicurezza quando il bambino viene vaccinato Credere che effetti indesiderati minori si verificano sempre o spesso con i vaccini Credere che i vaccini non sono sicuri o abbastanza sicuri Non volevano il vaccino ma hanno dovuto vaccinare il figlio perché obbligati per legge Credere che le vaccinazioni non siano o non siano abbastanza importanti Hanno chiesto al medico di non vaccinare38

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoLIMITI DELLARICERCAConflitto di interessi efinanziamentoEventuali note utilità aifini della ricerca Non vogliono fare tutte le vaccinazioni al nuovo bambinoIn questa epoca di bassa incidenza di malattie prevenibili con vaccino, gli atteggiamenti dei genitorisulle vaccinazioni possono influenzare la loro percezione di un AEFI e, viceversa, l'esperienzapersonale con un AEFI può influenzare gli atteggiamenti dei genitori e i comportamenti legati allavaccinazione dei loro figli.In questa epoca di bassa l'incidenza delle malattie prevenibili con vaccino e l'aumento della discussionepubblica sulle vaccinazioni, il miglioramento della comunicazione dell’operatore sanitario possaprodurre un netto effetto positivo per i genitori (riduzione dell’ansia), un miglioramento del rapporto costi/ benefici per la sistema sanitario (chiamate ridotte e visite mediche per AEFI non gravi) e unmiglioramento del rapporto medico-paziente (meno pratiche scorrette).I dati sono trasversali, e quindi la causalità non può essere determinata.Le risposte alle domande dell'indagine sono stati auto-riportate.Il numero di intervistati di piccole dimensioni. A causa dello studio di progettazione, la valutazionepoteva essere effettuata soltanto se ai bambini mancavano una o più dosi di tre vaccini non per altrivaccini.lo stato di immunizzazione è stato riportato per bambini da 19 a 35 mesi, i quali possono non esserestati gli stessi bambini i cui genitori hanno dichiarato di aver avuto un AEFINON RIPORTATO. Finanziamento National Vaccine Program Office, Department of Health and HumanServices, and the National Immunization Program, Centers for Disease Controland Prevention.Vengono esaminati gli aspetti demografici, gli atteggiamenti di immunizzazione, le credenze e icomportamenti dei genitori che hanno fatto ricorso ad un medico per il bambino a causa di effetticollaterali conseguenti alla vaccinazione39

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoSCHEDA ANALISI BIBLIOGRAFICA 14ENGLISH TITLE Parent attitudes toward immunizations and healthcare providers the role of informationTITOLO ITALIANO Gli atteggiamenti dei genitori verso le vaccinazioni e il ruolo dell'informazione degli operatori sanitari.AUTORI Gust, Deborah A. Kennedy, Allison. Shui, Irene. Smith, Philip J. Nowak, Glen. Pickering, Larry K.ENTEEpidemiology and Surveillance Division, Centers for Disease Control and PreventionFONTE E DATA DIPUBBLICAZIONEDATA LUOGODELLA RICERCACOMITATO ETICOMETODOLOGIAOBIETTIVO(TIPOLOGIA DIRILEVAZIONE:numero ecaratteristichecampione)RISULTATI ECONCLUSIONISTRATEGIECONSIGLIATELIMITI DELLARICERCADICHIARAZIONECONFLITTOD’INTERESSEEventuali noteAmerican Journal of Preventive Medicine. 29(2):105-12, 2005 Aug. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16005806luglio,agosto 2003-Atlanta, GeorgiaNon segnalatoQUANTITATIVA X1. identificare la percentuale di genitori che erano d’accordo, neutrali, e che non erano d'accordo di averavuto accesso ad informazioni sufficienti per prendere una decisione su vaccinare i loro figli;2. esaminare in che modo i genitori, che erano d'accordo o disaccordo, differivano rispetto alle caratteristichesocio-demografiche, al loro atteggiamento circa le vaccinazioni, all’operatore sanitario del loro bambino, gliobblighi di immunizzazione / esenzioni, e le politiche di immunizzazione3. individuare se esistono differenze nelle preoccupazioni verso specifiche vaccinazioni.Inserimento di 4 pagine di questionario all’interno di sondaggio nazionale annuale Healthstyles via mail (ogniaa dal 1995) con un campione di 4035 su 5845(69%) di cui 642 genitori con almeno un figlio di età inferiore ai6 anni (filtro dell’accesso a scuola)In particolare incrocio tra “Ho accesso a tutte le informazioni che mi servono per prendere le decisioni giusterispetto alle vaccinazioni dei miei figli?” stratificate per caratteristiche socio demografiche e vari atteggiamentiriguardanti le vaccinazioni e relativi operatori sanitari e correlate con varie preoccupazioni relative allevaccinazioniIl 67% dei genitori ha accesso a informazioni sufficienti e il 33% dei genitori è in disaccordo o neutralerispetto alle vaccinazioni.Chi ha istruzione più bassa e meno figli dichiara di avere meno accesso a informazioni sufficientiI genitori che erano in disaccordo avevano atteggiamenti negativi in tutte e 4 le categorie di atteggiamentoanalizzate: vaccinazioni, fornitori (mancanza di fiducia, e non facilità a parlarci), i requisiti di immunizzazione /esenzioni, e fiducia nelle persone responsabili delle politiche.Una più ampia percentuale di genitori in disaccordo ha avuto anche diversi preoccupazioni specifiche suivaccini rispetto ai genitori, che erano neutrali o d’accordo. Il non avere accesso a informazioni sufficienti perl’immunizzazione è stato associato con chi non avrebbe vaccinato il figlio, se non fosse stato costretto a farlo,con il sostegno a leggi di esenzione all’immunizzazione, e le preoccupazioni circa la sicurezza del vaccino.Gli operatori possono avere un impatto enorme sull’accettazione del vaccino valutando le esigenze diinformazione dei genitori e fornendo loro i materiali appropriati e la consulenza in anticipo rispetto allavaccinazione del loro bambino, attraverso materiale stampato o il rinvio a siti web. Questo ha il potenziale permigliorare la qualità del rapporto medico-genitore, con il risultato di un effetto a catena in cui fornireinformazioni può aumentare la fiducia e aumentare la fiducia può portare a una maggiore accettazione efiducia nei vaccini.1. distorsione dovuta alla mancata risposta2. i dati sono trasversali, quindi, la causalità non può essere determinata.3. campione piccolo in disaccordo (83 genitori): poche analisi possibili4. no campione statistico5. si basa sulla percezione dell’accesso all’informazione, non si hanno dati sulle informazioni effettivamentericevute6. Non si è verificato lo stato di immunizzazione.Nessun conflitto di interessi finanziari è stato segnalato dagli autoriInteressante poter utilizzare per indagini specifiche un sistema di rilevazione dati corrente. Enfatizza il ruolodegli operatori nel dare con modalità corrette informazioni sufficienti40

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoPERTINENZA EUTILITA’ DELLARICERCALo studio identifica quanti genitori ritengono di non aver accesso adeguato alle informazioni sulle vaccinazioniper decidere se vaccinare i loro figli ed esamina in che modo i genitori che ritengono di avere sufficientiinformazioni differiscano da quelli che non ne hanno, rispetto alle caratteristiche socio-demografiche, al loroatteggiamento circa le vaccinazioni, al loro rapporto di fiducia nei confronti degli operatori sanitari, agli obblighidi immunizzazione / esenzioni, e alle politiche di immunizzazione oltre ad individuare se esistono differenzenelle preoccupazioni verso specifiche vaccinazioni.41

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoSCHEDA ANALISI BIBLIOGRAFICA 15ENGLISH TITLETITOLO ITALIANOAUTORIENTEFONTE E DATA DIPUBBLICAZIONEParents questioning immunization: evaluation of an interventionLe domande dei genitori sui vaccini: valutazione di un interventoGust, Deborah A. Kennedy, Allison. Weber, Deanne. Evans, Geoff. Kong, Yuan. Salmon, Daniel.National Center for Immunaizations and Respiratory Diseases, Center for Disease Control andPrevention.Am.Journal of Health Behaviour, maggio-giugno 2009 PubMed PMID:16005806.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19063650DATA LUOGO DELLA USA MAGGIO 2004 – FEBBRAIO 2006RICERCACOMITATO ETICO NON SEGNALATOMETODOLOGIA QUANTITATIVA X QUALITATIVA XOBIETTIVOGli obiettivi del presente studio sono stati1. confrontare gli atteggiamenti e le credenze dei genitori che hanno presentato richiesta dideroga alle prescrizioni vaccinali all’ingresso con quelli dei genitori che non avrebbeimmunizzato il loro bambino se non fosse richiesto dalla legge2. sviluppare e valutare un intervento per i genitori(TIPOLOGIA DIIndagine (4 pagine) inserita in un sondaggio annuale nazionale (ConsumerStyles)RILEVAZIONE: numero Il campione è stato selezionato in varie fasi ed è composto da 133 persone suddivise in 2 gruppi:e caratteristiche1- CASI: genitori di bambini di 5-10 anni di età che non avrebbero completamente vaccinato il lorocampione)bambino se non fosse obbligatorio o/e che hanno considerato di richiedere l'esenzione per motivireligiosi o personali.2-CONTROLLI: genitori di bambini di 5-10 anni che avrebbero completamente vaccinato il lorobambino anche se non fosse obbligatorio e non hanno mai considerato di richiedere l'esenzione permotivi religiosi o personaliFase 1: intervista telefonica per comprendere meglio atteggiamenti e credenze di questosottogruppoFase 2: Focus Group Telefonico di 90 minuti con 8 genitori che nella fase 1 stavano valutando unpossibile esonero dai vaccini; ai partecipanti è stato inviato il “Progetto Di Brochure” in anticipo perposta e il moderatore ha chiesto una valutazione rispetto ai contenuti della brochure i lorosuggerimenti su ogni sezione della brochure. (75 $ di rimborso)indicazioni di miglioramento: brochurepiù diretta e onesta, maggiori informazioni, maggior equilibrio in particolare, fornendo maggioriinformazioni sui rischi, oltre che sui benefici delle vaccinazioni, aggiunta di siti web, ecc).Fase 3: Indagine Postale e intervento1-gruppo di intervento (69 CASI/CONTROLLI): invio di un pre-test, una busta sigillata con unabrochure da visionare solo dopo il pre-test e un post-test per determinare se si è verificato uncambiamento negli atteggiamenti di immunizzazione e convinzioni, rispetto agli atteggiamenti e lecredenze dei partecipanti che non hanno ricevuto la brochure di progetto2- gruppo di non intervento (64 CASI/CONTROLLI): ha partecipato alla fase 1 e fase 2, nella fase 3riceve un pre-test e un post-test, non riceve la brochure(rimborso 1$ in ogni busta + 5$ perrestituzione)Nel pre e post-test viene valutato l'atteggiamento su una Scala Likert (0-5 punti in forte disaccordoper molto d'accordo):"Il mio bambino deve ricevere tutti i vaccini proposti dal medico","Il mio bambino potrebbe contrarre una grave malattia infettiva se non fosse stato vaccinato ","Tutti i vaccini per l'infanzia, consigliati dal medico sono sicuri","E 'importante vaccinare il mio bambino per impedire la diffusione della malattia nella mia comunità","Ho accesso a tutte le informazioni per prendere una buona decisione ".RISULTATI EAtteggiamenti dei casi rispetto ai controlliNel complesso, una % maggiore di casi rispetto ai controlli erano in disaccordo o erano neutrali(1) nel aver fiducia del consiglio del fornitore di cure mediche del loro bambino (HCP)(2) che il CDC stia lavorando per rendere i vaccini più sicuri,(3) che il medico del loro bambino raccomandi vivamente tutti i vaccini42

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoCONCLUSIONILIMITI DELLARICERCADICHIARAZIONECONFLITTO DIINTERESSEEventuali note ePertinenza ai fini dellaricerca(4), di aver fiducia del sistema sanitario di cura statunitense abbia cura per il loro bambino(5), che il governo degli Stati Uniti fornisca informazioni complete, accurateNon ci sono state differenze significative tra i gruppi (CASI/CONTROLLI) nella proporzione di genitoriche ha avuto un cambiamento positivo e la % che non aveva alcun cambiamento o un cambiamento diatteggiamento negativo in risposta alle cinque affermazioni.BOZZA BROCHURE DOPO 1 FASE 2004L'opuscolo è stato intitolato "Perché vaccinare il vostro bambino?",un focus group ha riesaminato labozza della brochure e ha fatto proposte di miglioramento. I suggerimenti emersi sono stati accolti edè stata fatta una nuova stesura, utilizzata nella fase 3.I Casi non mostrano un cambiamento di atteggiamento più positivo verso qualsiasi delle 5affermazioni rispetto ai controlli fatto nel gruppo di intervento, come pure i casi nel gruppo diintervento non hanno dimostrato un cambiamento più positivo rispetto ai casi nel gruppo di nonintervento.I risultati hanno mostrato comunque che la maggior parte dei genitori di entrambi i gruppi ai quali èstato sottoposto l’opuscolo ha riferito che si fidano delle informazioni contenute e che ha dato loronuove informazioni e in generale ha lasciato una buona impressione.I dati hanno mostrato che le questioni sulla sicurezza, il numero di vaccinazioni, e la fiducia sono statiimportanti fattori associati con i genitori inquadrati come casi.1- potrebbe esserci un bias di risposta a causa dell'uso dei membri del panel dell'indagine.2- In secondo luogo, la scala utilizzata Likert per le dichiarazioni per l'indagine via mail era troppolimitata per catturare piccoli cambiamenti negli atteggiamenti3- la percentuale di esenzioni nella popolazione statunitense è di piccole dimensioni, anche con 2 annidi dati, potremmo non aver avuto il potere di valutare il progetto di intervento.NON DICHIARATOSostegno finanziario del National Vaccine Program OfficeIndagine complessa in 3 fasi che raccoglie dapprima le questioni più critiche sulle vaccinazioni(intervista telefonica) che vengono affrontate nella realizzazione di una brochure informativa sullevaccinazioni sottoposta alla discussione in un focus group tra genitori. La brochure con i miglioramentiapportati viene valutata da 2 sottogruppi (a favore e contrario alle vaccinazioni) verificando se la letturadi questo materiale determini un cambiamento di opinione. Lo studio offre un approccio scientifico perlo sviluppo di materiale educativo sulle vaccinazioni. Malgrado il coinvolgimento dei genitori per ilmiglioramento del materiale informativo non si evidenzia un cambiamento negli atteggiamenti econvinzione dei genitori scettici nei confronti delle vaccinazioni.43

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoSCHEDA ANALISI BIBLIOGRAFICA 16ENGLISH TITLETITOLO ITALIANOAUTORIENTEFONTE E DATA DIPUBBLICAZIONEDATA LUOGO DELLARICERCACOMITATO ETICOMETODOLOGIAOBIETTIVI(TIPOLOGIA DIRILEVAZIONE: numero ecaratteristiche campione)RISULTATIDeveloping tailored immunization materials for concerned mothersSviluppo di materiali adatti riguardanti i vaccini per le madri preoccupateGust, Deborah A; Kennedy, Allison; Wolfe, Skip; Sheedy, Kris; Nguyen, Chau; Campbell, Scott.Centres for Disease and Prevention, 1600 Clifton Road, Mailstop E-52, Atalanta, GA 30333, USA.Logistics Health Incorporated, 230 North Front Street, La Crosse, WI 54603, USAHealth Education Research. Vol.23(3), Jun 2008, pp. 499-511 PubMed PMID:17959583.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17959583Atlanta, Georgia; La Crosse, Wisconsin; Los Angeles, California; USA 2003-2004È stato ottenuto il Piano di Revisione Istituzionale del Centers for Disease Control (CDC).QUALITATIVA (L’articolo presenta la fase qualitativa di uno studio diviso in due fasi, la primaquantitativa e la seconda qualitativa.)Documentare il processo di sviluppo di materiali educativi per le immunizzazioni per i genitori inmodo scientifico.Su circa 520 madri, 129 hanno accettato di partecipare. Queste sono state ammesse in base al loroatteggiamento verso la vaccinazione (accertato tramite set di tre domande chiave) che dovevaessere “Preoccupato” o “Arroccato”, l’età compresa tra 20-45 anni, l’etnia bianca, nera o ispanica eavere un bambino

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoDISCUSSIONELIMITI DELLA RICERCAEventuali note e utilità aifini della ricercaopuscoli ancora non sufficientemente informativi, e altre temevano di non trovare i riferimenti citati inbiblioteca o su internet. Al tempo della pubblicazione, una nuova revisione basata su questi ulterioricommenti era in corso.Nonostante entrambi i gruppi di madri rispettassero i loro medici, avevano domande irrisolte ederano insoddisfatte delle risposte ottenute da loro. Gli opuscoli specifici per i due gruppi sviluppatiper lo studio potrebbero aiutare molto i medici ad affrontare le preoccupazioni delle madri. Diversistudi evidenziano che sempre più individui vogliono essere maggiormente consapevoli delleloro scelte sanitarie e quindi desiderano essere informati a fondo, anche sugli eventualirischi, perciò informare adeguatamente le madri sulle vaccinazioni porta ad un migliorrapporto medico paziente e presumibilmente a tassi di copertura più alti. Trasversale a tutti ifocus group è stata la preferenza del logo CDC e delle statistiche, rispettivamente per la credibilità eper la percezione di rispetto della propria intelligenza. In generale è emerso che le madriapprezzavano materiali educativi che (1) fornivano informazioni sostenute dalle statistiche, (2) nonutilizzavano tattiche intimidatorie e (3) non erano coercitivi, (4) erano credibili, (5) erano imparziali e(6) non giudicavano le madri che avevano domande sui vaccini.Il risultato finale dello studio è un kit per il pediatra che include (1) un questionario di 3 domandeche può identificare le madri Preoccupate ed Arroccate, (2) gli opuscoli progettati su misura per lemadri Preoccupate e Arroccate e (3) l’opuscolo sul processo di vaccinazione che può essere dato aqualunque genitore che abbia domande sulla vaccinazione.Questo studio ha diversi limiti tipici della ricerca qualitativa. (1) incapacità di condurre analisistatistiche tradizionali delle risposte con i dati del focus group. (2) nonostante l’inserimento dirappresentanti di madri di 3 estrazioni etniche/razziali, non è stato possibile eseguire l'analisi deisottogruppi sulla base di tali caratteristiche. (3) reclutamento insufficiente di donne ispanichePreoccupate per tenere un focus group ad Atlanta… (4) dimensione del campione relativamentepiccola, anche se è stato dimostrato che questo tipo di ricerca, anche con campioni di piccoledimensioni, può contribuire molto allo sviluppo di materiali educativiDescrizione e indicazioni metodologiche per la realizzazione di materiale informativo sullevaccinazioni con la partecipazione di tipologie diverse di madri45

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoSCHEDA ANALISI BIBLIOGRAFICA 17ENGLISH TITLETITOLO ITALIANOAUTORIENTEFONTE E DATA DIPUBBLICAZIONEDATA LUOGO DELLARICERCACOMITATO ETICOMETODOLOGIAOBIETTIVI(TIPOLOGIA DI RILEVAZIONE:numero e caratteristichecampione)RISULTATICONCLUSIONIAn internet-based survey on parental attitudes towards immunizationUn’indagine basata su internet sugli atteggiamenti dei genitori nei confrontidell’immunizzazioneHeininger, Ulrich.University Children's Hospital Basilea SvizzeraVaccine. 24(37-39):6351-5, 2006 Sep 1 PubMed PMID:16784799http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/167847991 settimana di maggio 2004, GermaniaNON MENZIONATOQUANTITATIVA xValutare l’atteggiamento attuale dei genitori nei confronti delle questioni prevalenti connessealla vaccinazione dell’infanziaQuestionario, di 13 domande a risposta multipla o chiusa, on Line per 1 settimana su un sitotedesco, che fornisce anche informazioni sui vaccini (www.rundumsbaby.de“Tutto sulbambino”). 62000 persone invitate tramite newsletter. 6025 partecipantiIl 95% era un genitore (nessun altra informazione anagrafica)Si sono indagate le seguenti aree:-fonte di informazione-peso dell’importanza di ogni vaccino-precocità delle vaccinazioni-valutazione dell’esperienza personale-conoscenza delle reazioni avverse-sicurezza delle vaccinazioni-meglio la malattia che le vaccinazioni per alcune malattie-pericolosità della pertosse-proporre vaccinazione dopo contatto-vaccinazioni multiple-valutazione delle informazioni del pediatra per le vaccinazioni combinate-quale dettaglio di richiesta di informazioneFonti informative: Pediatra fonte principale (95%)seguito da opuscoli (48%) riviste di salute,internet, libri e farmacisti (7,7%).Bisogno informazioni dettagliate (91,6%)Buona valutazione dei pediatri, soprattutto da chi li utilizza di più come fonte.Il 22,6% considera le vaccinazioni troppo precociIl 21% dei partecipanti ritiene che le vaccinazioni possano sovraccaricare il sistemaimmunitario del bambino e il 12% indurre allergieLe vaccinazioni sono considerate molto importanti e importanti da circa il 90/ dei genitori (inordine di importanza le vacc. contro: tetano, polio, difterite, HBV, pertosse, HIB, MMR, HBA,Meningococco C, Pneumococco, TBE- encefalite da zecche, Varicella, ecc)Buona esperienza con le vaccinazioni.-La stragrande maggioranza dei partecipanti ha dichiarato un’esperienza positiva con levaccinazioni ai loro figli e si appoggiavano ai loro pediatri come principale fonte diinformazioni su questo argomento. Partecipanti che indicavano anche libri e internet come fontid’informazione sono stati meno soddisfatti della consulenza dei loro pediatri rispetto aipartecipanti con altre fonti di informazione.-Tra le raccomandate, pertosse Hib e MMR erano considerate le più importanti dai genitori– vengono identificate varie percezioni errate prevalenti tra i genitori checircondano le immunizzazioni dei bambini. L’inizio delle vaccinazioni a 2 mesi di età cometroppo presto e il timore di effetti secondari come il sovraccarico degli antigeniper il sistema immunitario o introduzione di allergie erano espressi da una frazione46

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione Venetoconsiderevole di genitori- l’importanza delle campagne informative pubbliche, che dovrebbero accompagnarel’introduzione di nuove raccomandazioni di immunizzazione se si desidera un rapido successo.- Importanza dell’utilizzo del WEB come fonte informativaLIMITI DELLA RICERCA 1) Nessuna informazione anagrafica sui partecipanti, e bias dell’utilizzo web e su prenderedecisioni informate, anche se sembra rappresentativa della popolazione rispetto al tasso dicopertura.2) nessuna domanda apertaCONFLITTO DI INTERESSE Il sito riceve supporto finanziario da varie società tra i quali produttori di vaccini (SanofiPasteur MSD, Leimen)Eventuali noteUtilità ai fini della ricercaBase per progettare eventuali campagne future, mancano dati anagrafici e solo 13 domandeIndagine tedesca molto estesa (6025 partecipanti), attraverso un questionario, di 13 domandemesso on line su un sito tedesco, che valuta l’atteggiamento dei genitori nei confronti dellequestioni prevalenti connesse alle vaccinazioni:importanza percepita delle singole vaccinazionie delle eventuali reazioni avverse, gravità delle malattie, fonti informative, convinzioni,epercezioni errate, ecc. con indicazioni di alcune strategie47

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoSCHEDA ANALISI BIBLIOGRAFICA 18ENGLISH TITLE Gaps in parental understandings and experiences of vaccine-preventable diseases: A qualitative study.TITOLO ITALIANO Lacune nella comprensione dei genitori e le esperienze di malattie prevenibili mediantevaccinazione: uno studio qualitativo.AUTORI Hilton, S; Hunt, K; Petticrew, M.ENTEMRC Social and Public Health Sciences Unit, Glasgow, UKFONTE e DATAPUBBL.Child: Care, Health and Development. Vol.33(2), Mar 2007, pp. 170-179. PubMed PMID:17291321.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17291321DATA LUOGORICER.COMITATO ETICOOBIETTIVIMETODOLOGIA(TIPOLOGIA DIRILEVAZIONE:numero ecaratteristichecampione)RISULTATISCOZIA 2002- 2003SI - approvazione etica Comitato Etico dell’Università per ricerche non cliniche con soggetti umaniEsplorare la comprensione da parte dei genitori delle malattie incluse nel Programma ChildhoodImmunization (CIP) del Regno Unito e il ruolo delle esperienze dirette e indirette di queste malattie nellevalutazioni della loro gravità.QUALITATIVAUna ricerca qualitativamente rigorosa è basata su strategie esplicite di campionamento (per otteneremax variabilità) 66 genitori (58 madri e 8 padri) di bambini sotto i 6 anni e 6 madri di bambiniimmunosoppressi, hanno partecipato a 18 focus groups (FG). I genitori selezionati in aree ad alta ebassa copertura per MMR, con reddito diverso, condizioni famigliari e gradi di esperienza genitorialediversi. 1 gruppo con chi ha fatto vacc. singole, 1 con chi ha rifiutato MMR e 1 che ha rifiutato tutte levacc., 2 con figli autistici, 2 con figli immunosoppressi (chemioterapia). Il contatto iniziale avvenivatramite mediatori che si sono avvalsi della distribuzione di lettere d’invito e fogli informativi ai potenzialipartecipanti (impossibilità di calcolare i tassi di rifiuto). Per necessità alcuni focus groups contenevanopartecipanti da gruppi preesistenti, alcuni con persone di diretta conoscenza ed alcuni con personeestranee tra loro. La traccia tematica per il FG includeva le credenze sull’immunizzazione infantile e ivaccini del programma attuale, esperienze di malattie infettive infantili e fattori che incidono sul processodecisionale della vaccinazione, focus anche sulla conoscenza dei sintomi e modi di trasmissione, gravitàpercepita e ruolo dell’esperienza nella valutazione di queste malattie. I FG sono stati registrati, trascritti,ripetutamente riesaminati e confrontati trasversalmente dai vari autori. Particolare attenzione è statadata ai casi devianti per riscontrare i motivi per cui venivano espressi atteggiamenti contraddittori oinusuali.Il MENINGOCOCCO, che i partecipanti associavano direttamente con la meningite, era percepita comela malattia più grave del CIP. Quasi la totalità dei partecipanti era in grado di dare una dettagliata eaccurata descrizione della malattia (temuta per la sua rapidità, le difficoltà di diagnosi e della potenzialeletalità). Questa consapevolezza è stata rafforzata da esperienze indirette. MORBILLO: unica malattiadel calendario vacc. vissuta per esperienza personale non problematica (percezione di malattia menopericolosa), non si conoscono persone con esiti, viene riferita riluttanza dei medici nel segnalare i casidi malattia per cui percezione di maggiore diffusione e di poca attendibilità dei dati ufficiali circa laprevalenza.ROSOLIA: percepita seria a causa di eventuali danni al feto in gravidanza, messa in discussionedell’utilità del vaccino per i ragazzi (viceversa per la parotite nelle ragazze).Vaccino considerato nonpersistente, ci si chiede il senso di farlo da piccoli, non si evidenzia la discussione sul rischio di contrarrela malattia in gravidanza a causa di bambini contagiati in forma lieve. PAROTITE: malattia non seriaanche se associata da molti erroneamente all’infertilità maschile; il reale rischio di meningite comecomplicanza della malattia non è stata segnalata. PERTOSSE: divisione tra i partecipanti, riconosciutagrave più per i sintomi che per gli esiti; le ultime epidemie utili per ribadire l’alta contagiosità epericolosità. La DIFTERITE e la POLIO non erano più considerate una minaccia per i bambini chevivono in Occidente; la maggior parte erano mal informati sui sintomi o sulle modalità di trasmissione enessuno aveva esperienza diretta della malattia mettendo in discussione la necessità di vaccinazione.HIB la malattia meno conosciuta e non collegata direttamente con la meningite, universale mancanza diconoscenza. TETANO: molti erano in grado di descrivere i segni e i sintomi del tetano in modoabbastanza corretto, viene segnalata anche la profilassi dopo infortunio (chiodi arrugginiti morso di caniconfusionecon la rabbia), messa in dubbio dell’utilità del vaccino in bambini piccoli.48

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoCONCLUSIONILIMITI DELLARICERCAConflitto di interessi efinanziamentoUtilità ai fini dellaricercaVengono constatate molte lacune e fraintendimenti nelle conoscenze dei genitori su alcune malattieprevenibili mediante vaccinazione; in particolare sulla difterite, sul tetano e sull’HIB. Queste lacunehanno portato alcuni genitori a mettere in discussione la necessità di una vaccinazione. Si evidenzia chementre l’esperienza di seconda mano della meningite (supportata da campagne promozionali di altoprofilo e storie personali) ha rinforzato la percezione di gravità e la conseguente importanza dellavaccinazione, l’esperienza di prima mano delle MMR e pertosse tende ad abbassare la loro gravitàpercepita.Nella misura in cui meno genitori hanno esperienze dirette di malattie prevenibili mediante vaccinazione,maggiore è la necessità di fornire loro informazioni accessibili su queste malattie. È altresì importantericonoscere che esperienze dirette o indirette di una di queste malattie possono aumentare o diminuirele valutazioni dei genitori sulla gravità di queste malattie. I risultati confermano la necessità dicomunicare le informazioni sui sintomi e le potenziali complicanze di malattie vaccino-prevenibili perorientare le decisioni dei genitori. Informazioni chiare su queste malattie sono già disponibili al pubblicoanche attraverso opuscoli ma la sfida è di attirare sufficiente attenzione del pubblico su tali informazioninell’ampio materiale presente nei mass-media e, sempre più, su Internet che tende a focalizzare su(spesso infondate) criticità o presunti rischi dei vaccini.NON RIPORTATINON RIPORTATO. Borsa di studio di dottorato di ricerca del Medical Research Council della GranBretagna. S.H., K.H. e M.P. sono impiegati presso l’MRC, e M.P. è finanziato dall’Ufficio di DirezioneScientifica del Dipartimento della Salute Scozzese.Vengono riportate le percezioni dei genitori sulle singole malattie evidenziando quali sono lelacune conoscitive che dovrebbero essere integrate, gli effetti di esperienze dirette e indirette dimalattie e alcune indicazioni strategiche49

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoSCHEDA ANALISI BIBLIOGRAFICA 19ENGLISH TITLEMothers as active partners in the prevention of childhood diseases: maternal factors related toimmunization status of preschool children in ItalyTITOLO ITALIANO Le madri come partner attivi nella prevenzione delle malattie infantili: i fattori materni legatiallo status di immunizzazione dei bambini in età prescolare in Italia.AUTORI Impicciatore, P. Bosetti, C. Schiavio, S. Pandolfini, C. Bonati, M.ENTELaboratory for Mother and Child Health, Istituto di Ricerche Farmacologiche "Mario NegriFONTE E DATA DI Preventive Medicine. 31(1):49-55, 2000 Jul. PubMed PMID:10896843.PUBBLICAZIONE http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10896843DATA LUOGO DELLA gennaio-febbraio 1997 MILANO ITALYRICERCACOMITATO ETICO NON DICHIARATOMETODOLOGIAQUANTITATIVAOBIETTIVIIndagare come i fattori socio-demografici materni, le conoscenze, gli atteggiamenti, le fontiinformative delle vaccinazioni possono influenzare l'accettazione delle vaccinazioni facoltative neibambini in età prescolare in Italia.(TIPOLOGIA DISomministrazione di un questionario strutturato di 31 item ad un campione di 1.035 madriRILEVAZIONE: numero e mamme italiane, da intervistatori addestrati senza una competenza medica specifica.caratteristiche campione) gennaio-febbraio 1997 in 6 diversi setting: sia urbano e che rurale nel Nord (un quartiere dell'areametropolitana di Milano e Lodi), nel Centro (Lanciano e Vasto), e nel Sud d'Italia (Catanzaro eMontescaglioso). Madri di bambini in età pre-scolare, sono state avvicinate in aree pubbliche comecentri commerciali e parchi; l’intervista ha richiesto 15 min.RISULTATI ECOMPORTAMENTO: il 98% ha riferito di aver vaccinato completamente con le vaccinazioniobbligatorie. Il motivo più comune per la mancata vaccinazione obbligatoria: una malattia almomento della vacc.Il 59% delle intervistate ha vaccinato il proprio bambino con il vaccino MMR e il 54% contro lapertosse. Per entrambi si registrano differenze di coperture tra nord e sud e tra città e zone rurali.Le principali motivazioni della non vaccinazione contro MMR sono state: la convinzione che lavaccinazione non era importante (38%) e che il bambino era malato al momento dell’appuntamentodella vaccinazione (20%). I più bassi tassi di immunizzazione con vaccino MPR sono stati riportatida madri che erano disoccupate, i cui livelli di istruzione erano bassi, e residenti in aree rurali nelCentro / Sud Italia. Non sono state riscontrate differenze nella copertura vaccinale contro il morbillotra i bambini più grandi e più piccoli.Contro la Pertosse la più ampia variabilità è stata nel Nord Italia, in cui la copertura riportata variavadal 41% nelle aree rurali al 74% nelle aree urbane. Si evidenzia una correlazione significativa tra iltasso di immunizzazione contro la pertosse e l'età del bambino: il 39% dei bambini più grandi (dai 5anni o più) e il 72% dei bambini più piccoli (di età compresa tra 12 mesi o meno) è vaccinato controla pertosse. I motivi più comuni per la mancata vaccinazione contro la pertosse sono stati: le madrinon pensavano che la vaccinazione fosse importante (30%), il non aver ricevuto adeguateinformazioni sulle rapporto rischio/beneficio della vaccinazione (26%), e per il timore di reazioni dopola vaccinazione (18%).CONOSCENZE DELLE MAMME: solo 268 madri (26%) erano in grado di stabilire esattamente le 4vaccinazioni obbligatorie. 126 madri (12%) hanno ricevuto il punteggio più alto della conoscenza esono state classificate come informate. Questa % differisce tra sottogruppi socio-demografici. Lepiù informate risultano essere con più probabilità: diplomate o laureate, occupate, di età superiore a32 anni. I Bambini di madri con più conoscenze avevano più probabilità di ricevere la vaccinazionecontro la pertosse e il Vaccino MMR.ATTEGGIAMENTO VERSO LE VACCINAZIONI: il 90% delle intervistate ritiene la vaccinazioneimportante. 549 donne (54%) non sono preoccupate per l'elevato numero di vaccinazioniraccomandate.Per l'uso di un ipotetico nuovo vaccino per i loro bambini, il 75% considera la vaccinazione solo dopouna consultazione del pediatra. Solo 84 madri (8%) sarebbero state a favore del suo uso, senzaulteriori informazioni, mentre 122 madri (12%) non avrebbero vaccinato il loro bambino con un nuovoipotetico vaccino. La proporzione di madri con un atteggiamento positivo verso le vaccinazioni (48950

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoCONCLUSIONISTRATEGIELIMITI DELLA RICERCAConflitto di interessi efinanziamentoEventuali note e utilità aifini della ricercamadri - 47%) era più alto nel Nord Italia. Nessun altra caratteristica socio demografica è risultataessere collegata con un atteggiamento positivo delle madri verso le vaccinazioni. Un atteggiamentopositivo è stato associato con un più alto tasso di immunizzazione contro la pertosse e MMR.INFORMAZIONI SULLE VACCINAZIONI : il 63% delle madri riporta che il pediatra è la piùimportante fonte informativa rispetto alle vaccinazioni. Nel 17% dei casi il servizio vaccinale hacontribuito alla decisione meno i mezzi di comunicazione (7,5%) e i parenti (6%).Il 42% delle madri ha riferito che il pediatra ha spontaneamente parlato loro vaccini, mentre il 25%ha chiesto espressamente alla pediatra (o all’operatore del servizio vaccinale) informazioni sullevaccinazioni. L’84% delle intervistate credeva di aver abbastanza informazioni per decidere sevaccinare il loro bambino. La % di madri che ha riferito di aver ricevuto adeguate informazioni sullevaccinazioni era superiore nelle residenti in aree urbane e nel Nord del paese e tra coloro che conistruzione superiore e universitaria I Bambini le cui madri avevano ricevuto informazionisoddisfacenti sulla vaccinazione avevano maggiori probabilità di ricevere i vaccini per la pertosse el’MMR.3 variabili sono state associate significativamente con i risultati di immunizzazione (pertosse eMMR):1 - atteggiamento positivo della madre verso le vaccinazioni2 - la residenza madri nel Nord del paese3 - la ricezione da parte della madre di informazioni soddisfacenti sulla vaccinazione.Un nuovo vaccino acellulare(dal 1994), che presenta minor effetti collaterali è stato il fattorepredittivo più importante per l'immunizzazione pertosse.I risultati suggeriscono che gli atteggiamenti materni, il livello di istruzione, e le caratteristichesocio-demografiche, così come i fattori socio-economici e le politiche sanitarie locali,possono influenzare il tasso di vaccinazione dei bambini.Il personale sanitario deve essere attento a dare ai genitori le opportune informazioni sui rischi e suibenefici della vaccinazione. Perché le madri sono spesso riluttanti a seguire i consigli che siscontrano con le loro convinzioni e le prassi consolidate, queste informazioni, al fine di essereefficaci, devono essere sviluppate seguendo i bisogni percepiti dai genitori e deve avvalersi dellecompetenze e dell’esperienza dei genitori. I genitori mancano dell’esperienza diretta di diversemalattie e possono quindi sottovalutare la loro potenziale diffusività e dannosità mentre aumentanole preoccupazioni sugli eventi avversi del vaccino incrementando un'ondata di informazioni contro levaccinazioni nei media popolari. La promozione della salute, sulla base di una patnership tra genitorie professionisti del settore sanitario, dovrebbe diventare una priorità nella politica vaccinale italianaanche alla luce della recente normativa (1998) che permette l’accesso alle scuole statali dei nonvaccinati.Oltre alle fonti tradizionali d’informazione un ruolo importante potrebbe essere svolto dalle nuovetecnologie, quali Internet, che fornisce un accesso aperto ai genitori alle informazioni relative allasalute dei loro figli. Tuttavia, poiché può essere difficile per i genitori identificare informazioni onlineaffidabili, si rende necessario un accurato controllo di queste fonti.Campione opportunistico e non rappresentativo della comunità. Lo studio non ha considerato i padrie i dati sulle vaccinazioni eseguite sono solo dichiarati dalle madri e non confrontati conschede/libretti vaccinali. Indaga solo sulle vaccinazioni facoltative contro MMR e pertosse.Non dichiaratiUnico studio italiano che indaga come i fattori socio-demografici materni, le conoscenze, gliatteggiamenti e le fonti informative delle vaccinazioni possono influenzare l'accettazione dellevaccinazioni facoltative nei bambini. Si evidenziano anche alcune strategie per una maggioreadesione alle vaccinazioni specie di quelle facoltative.51

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoSCHEDA ANALISI BIBLIOGRAFICA 20ENGLISH TITLE Addressing parents' concerns about childhood immunizations: a tutorial for primary care providersTITOLO ITALIANO Affrontare le preoccupazioni dei genitori sulle vaccinazioni infantili: un supporto(tutorial) per glioperatori delle cure primarie.AUTORI Levi, Benjamin H.ENTEDepartment of Pediatrics, Penn State College of Medicine, 500 University Dr, Room C1743, Hershey, PA17033, USA. bhlevi@psu.eduFONTE E DATA DI Pediatrics. 120(1):18-26, 2007 Jul. PubMed PMID:17606557. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17606557PUBBLICAZIONEDATA LUOGO Progetto pilota tutorial testato con i pediatri e medici di famiglia in 7 programmi di formazione in 4 StatiRICERCA(Pennsylvania, New York, Maryland, e Iowa). 2005/2006?COMITATO ETICO NOMETODOLOGIA Valutazione pre-post formazione tramite CD-ROM ad operatori sanitariOBIETTIVO:Valutare l'efficacia del CD-ROM nel migliorare nei medici:1)le conoscenze generali sulle resistenze dei genitori verso le vaccinazioni dell'infanzia,2) la conoscenza degli effetti negativi di immunizzazione,3) l'atteggiamento verso la resistenza dei genitori nei confronti dei vaccini infantili.(TIPOLOGIA DI Sviluppo di un (sussidio/corso)CD-ROM (“ Le preoccupazioni dei genitori sulle VaccinazioniRILEVAZIONE: Infantili: un tutorial- ausilio per i prestatori di cure primarie) che:numero e1) spiega la natura e le origini delle preoccupazioni dei genitori, comprese le radici storiche, ideologichecaratteristichee scientifiche della resistenza alla immunizzazione.campione)2) affronta le implicazioni cliniche di resistenza alle vaccinazioni,3) esplora gli obblighi etici e professionali che i medici hanno nei confronti dei bambini e dei loro genitori,4) illustra come i medici possano effettivamente rispondere alle preoccupazioni dei genitori.Il target principale sono gli operatori sanitari nella loro ultima fase di formazione (cioè, pediatri, medici difamiglia, infermieri professionali, studenti, etc), e fornitori di prestazioni alla comunità.Per preparare il corso è stata condotta una revisione globale di:1) letteratura professionale in lingua inglese di opposizione alle vaccinazioni infantili (PubMed, GoogleScholar, e ampia revisione delle pubblicazioni della medicina complementare e alternativa,2) manuali di immunizzazione e il relativo materiale educativo sponsorizzato dal governo di Australia,Gran Bretagna, Canada, Nuova Zelanda e Stati Uniti3) risorse online da parte delle organizzazioni che sostengono i vaccini ( OMS, American Academy ofPediatrics), e che si oppongono alla vaccinazione (ad esempio, il National Vaccine Information Center).RISULTATI ECONCLUSIONILIMITI DELLARICERCALe Conoscenze e gli atteggiamenti sono stati valutati mediante un pre-test/ post-test, di 26-item i cuirisultati sono stati poi analizzati utilizzando metodi statistici standard.RISULTATI: 122 operatori hanno completato il pre-test/post-test. Statisticamente e clinicamentesignificativi miglioramenti sono stati osservati nelle conoscenze generali negli specializzandi, laconoscenza degli eventi avversi, e tutte e 5 le misure attitudinali riguardanti le vaccinazioni infantili.La maggioranza degli specializzandi non aveva familiarità con le risorse per avere informazioni accurate,la natura del sistema per la segnalazione degli eventi avversi, il coinvolgimento medico nel movimentoantivaccinatore, e sul tipo di obiezioni filosofiche alle vaccinazioni.Dopo il corso, non solo i partecipanti vedevano la resistenza come più comprensibile e menoirragionevole, ma erano anche più propensi a credere che non sia professionalmente giustificato rifiutarela cura dei bambini i cui genitori si oppongono alle vaccinazioni infantili di routine.Scopo del corso fornire gli strumenti per comunicare con i genitori che resistono all’immunizzazione, ericordare ai medici che è compito dei genitori preoccuparsi, ed è il loro lavoro aiutarli a ridimensionare leloro preoccupazioni. I dati mostrano che il corso è un intervento molto efficace per gli specializzandi. Unulteriore studio deve essere fatto per determinare se è ugualmente efficace per i medici già attivi. Lo studio ha esaminato solo la conoscenza e gli atteggiamenti riferiti immediatamente prima e dopol'intervento, non longitudinalmente (durata nel tempo dei cambiamenti osservati?) Lo studio non ha esaminato le effettive abitudini di pratica, e quindi non è noto quanto ilcomportamento sarebbe cambiato a causa di questo intervento52

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoConflitto di interessiUtilità ai fini dellaricerca Lo studio includeva solo gli specializzandi, non medici già specializzati; non è chiaro se le attualiconclusioni sono generalizzabili a pediatri e medici di medicina di famiglia.Non dichiarati/ finanziamento non dichiaratoNella premessa riferimenti ai fattori (con biblio) che aumentano la resistenza dei genitori alle vaccinazioniVengono riportate le domande del questionario specie sull’atteggiamento degli operatori53

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoSCHEDA ANALISI BIBLIOGRAFICA 21ENGLISH TITLE Immunization myths and realities: Responding to arguments against immunizationTITOLO ITALIANO Miti e realtà sull’ immunizzazione: rispondere alle argomentazioni contro l'immunizzazione.AUTORI MacIntyre, C. R; Leask, J.ENTENational Centre for Immunisation Research and Surveillance of Vaccine Preventable Diseases,Children’s Hospital at Westmead, Westmead and University of Sydney, Sydney, New South Wales,AustraliaFONTE E DATA DIPUBBLICAZIONEJournal of Paediatrics and Child Health. Vol.39(7), Sep 2003, pp. 487-491. . PubMed PMID:12969200.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12969200DATA LUOGORICERCACOMITATO ETICOOBIETTIVOMETODOLOGIARISULTATI ECONCLUSIONIData non riportata, AustraliaNOEsplorare alcuni dei comuni miti sulla sicurezza della vaccinazione che i medici potrebbero doveraffrontare.REVISIONE DI LETTERATURAVaccino MMR morbillo-parotite-rosolia, malattia infiammatoria intestinale e autismo. Nell’arcodegli anni 90 Wakefield ha suggerito associazioni fra il virus (naturale e vaccino) del morbillo e lemalattie infiammatorie intestinali (IBD), e fra una nuova forma di IBD e problemi dello sviluppo, tra cuil’autismo. Gruppi di esperti da tutto il mondo e vari studi epidemiologici hanno trovato tali associazionideboli e gli studi gravemente carenti. La vaccinazione MMR e l’insorgenza dell'autismo possonoapparire associate nel tempo poiché l'età media in cui i genitori riportano preoccupazioni riguardo losviluppo del bambino è a 18-19 mesi, e oltre il 90% dei bambini del Regno Unito ricevono il vaccinoMMR prima del 2° compleanno. Wakefield ha anche proposto di usare il vaccino monovalente contro ilmorbillo invece dell’MMR. Tale proposta è senza alcuna base scientifica.Il tiomersale nei vaccini. Il tiomersale, noto anche come thimerosal, è un composto organicocontenente il 49,6% di mercurio in peso. È usato in piccole quantità come conservante nei vaccini. Nonci sono prove che le dosi molto basse di mercurio contenute nei vaccini siano tossiche o che provochinoeffetti negativi sulla salute dei bambini. Tuttavia, esiste la possibilità che i neonati con un basso pesoalla nascita, che ricevono dosi multiple di vaccini contenenti tiomersale, possano arrivare a livelli dimercurio che superano le soglie più basse secondo linee guida (Stati Uniti), ma questa possibilità siverificherebbe in molti pochi bambini della popolazione. Il Vaccine Safety Datalink Study ha esaminato ilrischio di disturbi dello sviluppo nei bambini esposti al thimerosal, ma non ha trovato alcunaassociazione significativa tra l'autismo e l'esposizione al tiomersale.Vaccini, asma e allergie. I vaccini sono stati considerati come causa della crescente incidenza didisturbi asmatici e allergici nei paesi in via di sviluppo. Gli studi a riguardo non sono coerenti fra loro.Diversi studi hanno implicato il vaccino “a cellule intere “contro la pertosse o la difterite e pertosse etossoidi del tetano (DTP) nella patogenesi dell'asma, ma altri grandi studi non hanno rilevato la relazioneo ne hanno trovata una inversa. L'Institute of Medicine ha condotto una revisione sugli effetti dellevaccinazioni multiple sul sistema immunitario. Questo rapporto evidenzia il fatto che gli studi hannoesaminato diversi vaccini e diversi risultati allergici, rendendo il confronto molto difficile. Tuttavia,conclude che l'evidenza epidemiologica sul rischio di malattie allergiche, in particolare l'asma, erainadeguata per accettare o rifiutare una relazione causale.I Vaccini e la sindrome della morte in culla. La credenza aneddotica che i vaccini causino SIDS ènata perché una parte moderata dei bambini che sono morti di SIDS erano stati recentemente vaccinati.Tuttavia, diversi studi ben specifici hanno dimostrato che l'immunizzazione non aumenta il rischio diSIDS e potrebbe addirittura ridurne il rischio.Epatite B e sclerosi multipla. Le preoccupazioni circa la vaccinazione contro l'epatite B sorsero inFrancia, che ha avuto un grande programma di vaccinazione di epatite B della popolazione fino a tempirecenti. Alcuni studi epidemiologici, tra cui un ampio studio caso-controllo, non hanno trovato alcunaassociazione tra vaccinazione contro l'epatite B e lo sviluppo della sclerosi multipla. Gli studi non sonoriusciti a presentare alcun segno di un aumentato rischio di recidive di SM dopo i vaccini per l'epatite B oaltri.Risposte alle preoccupazioni. È importante indagare potenziali eventi avversi con rigore scientifico, ericonoscere che in alcuni casi, rari eventi avversi possono non essere rilevati in fase di test pre-54

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoLIMITI DELLARICERCAEventuali note e utilitàai fini della ricercaregistrativo. Tuttavia, la natura universale e i tempi della vaccinazione dei bambini significa che essasarà associata ad alcuni eventi avversi per semplice coincidenza. Una reazione normale al doloreassociato con la morte di una persona cara, o con la diagnosi di una grave malattia cronica, è la rabbia eil bisogno di incolpare qualcuno. Purtroppo, i criteri scientifici sono spesso ignorati nelle controversiepubbliche sulla sicurezza dei vaccini. Studi singoli che non soddisfano i criteri di causalità ricevonoindebitamente l'attenzione dei media, sono sfruttati dalla lobby antivaccinale ed aumentano lepreoccupazioni dei genitori. La caduta della fiducia nei fornitori della vaccinazione può anche contribuirea un calo dei tassi di vaccinazione. È pertanto essenziale che gli operatori sanitari abbiano accesso ainformazioni accurate e siano in grado di rispondere adeguatamente alle preoccupazioni dei genitori. Ciòimplica una buona comunicazione, l'ascolto, l'empatia e una consulenza ritagliata sulle esigenzespecifiche del genitore.Non riportatiDescrizione delle preoccupazioni più frequenti connesse con la sicurezza delle vaccinazioni, riportatistudi /evidenze che confutano associazione tra vaccini e diverse malattie croniche, indicazioni dipossibili risposte alle preoccupazioni dei genitori55

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoSCHEDA ANALISI BIBLIOGRAFICA 22ENGLISH TITLETITOLO ITALIANOAUTORIENTEFONTE E DATA DIPUBBLICAZIONEA qualitative analysis of parental decision making for childhood immunisation.L'analisi qualitativa del processo decisionale dei genitori per le vaccinazionidell'infanzia.Sandra Marshall and Hal SwerissenAustralian Institute for Primary Care, Faculty of Health Sciences,La Trobe University, VictoriaAust N Z J Public Health. 1999 Oct; 23 (5) :543-5. PubMed PMID:10575782.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10575782DATA LUOGO DELLA RICERCA Melbourne, Victoria, nel 1997COMITATO ETICOComitato Etico (Human Ethics Committee) della Facoltà di Scienze e Tecnologie, delLa Trobe University.METODOLOGIAQUALITATIVAOBIETTIVO:Esaminare i fattori che influenzano il processo decisionale dei genitori rispetto allavaccinazione dei figli e se le esperienze fatte dai genitori erano meglio concettualizzatein termini di modelli di statici o di processi più dinamici.(TIPOLOGIA DI RILEVAZIONE: Interviste in profondità semi-strutturate con 20 madri, prevalentemente di classe medianumero e caratteristiche– 17 favorevoli alla vaccinazione e 3 non favorevoli, di età compresa tra 24-41 anni,campione)con almeno un bambino in età prescolare. Trascrizione delle interviste audio registrate,segmentate in unità-idea, che sono state poi categorizzate per tematiche.RISULTATI E CONCLUSIONI Confutazione dei modelli dominanti che spiegano il comportamento di prevenzionedella salute inquadrando il processo decisionale in una prospettiva di rapporto costibenefici.Il modello Health Belief Model (HBM), uno dei modelli più ampiamentesperimentati risulta insufficiente per spiegare il processo decisionale dei genitori. Lostudio evidenzia che per le partecipanti la decisione o meno di vaccinare il lorobambino non è stata un’attività statica, ma un processo dinamico che prevede tre stadi:considerazione, attuazione e mantenimento. Ogni iterazione del processo decisionale( 2,4,6,12 e 18 mesi, vari richiami) includeva la rivisitazione di questi passaggi.Sia le favorevoli che le contrarie alla vaccinazione hanno valutato le barriere ed ibenefici della vaccinazione (ad es. la sicurezza dei vaccini, il dolore inflitto al lorobambino, gli effetti collaterali a lungo e a breve termine rispetto alla protezione dei figlida malattie e i benefici della comunità). Alcune avevano cercato informazioni formali einformali ma il processo è stato complesso, oneroso e accompagnato da elevati livellidi ansia. L'esperienza della vaccinazione è risultate variare in varie fasi del processo enel tempo. Per alcuni, maggiore energia era stata spesa al momento della decisione;altri, invece, avevano avuto molta più difficoltà a mantenere le prestazioni. Con lacrescita del figlio, alcune madri diventavano più sicure del loro ruolo genitoriale epercepivano il loro bambino meno vulnerabile mentre, con l’intervento di altre attività divita, la loro percezione della vaccinazione e della sua importanza si è modificata,diminuendo nella scala delle priorità. Le contrarie alla vaccinazione hanno riferito diavere costantemente consolidato la propria posizione, dovendo difendere le lorocredenze alternative di fronte a vari gradi di opposizione, particolarmente duranteperiodi di maggiore prevalenza delle malattie.LIMITI DELLA RICERCANumero limitato di partecipantiCONFLITTO DI INTERESSIEVENTUALI NOTEUTILITÀ AI FINI DELLA RICERCANon dichiaratoStudio che mette in evidenza che la scelta di vaccinare o meno non è statica ma unprocesso dinamico che prevede 3 stadi: considerazione, attuazione mantenimento, fasiche vengono ripetute ad ogni nuova vaccinazione. Modelli statici come l’Health BeliefModel (HBM) sono insufficienti a spiegare un processo dinamico che trova piùsupporto nel modello Trasteoretico che considera la notevole variabilità del processodecisionale.56

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoSCHEDA ANALISI BIBLIOGRAFICA 23ENGLISH TITLETITOLO ITALIANOAUTORIENTEFONTE E DATA DIPUBBLICAZIONEDATA LUOGO DELLARICERCACOMITATO ETICOMETODOLOGIAOBIETTIVO(TIPOLOGIA DIRILEVAZIONE: numeroe caratteristichecampione)RISULTATISystematic review of qualitative studies exploring parental beliefs and attitudes toward childhoodvaccination identifies common barriers to vaccinationUna revisione sistematica di studi qualitativi che esplorano le convinzioni e gli atteggiamentidei genitori verso le vaccinazioni dell'infanzia e l'identificazione delle comuni barriere allevaccinazioniMills E, Jadad AR, Ross C, Wilson K.,University of Oxford, Oxford, UK, Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics, McMasterUniversity, Hamilton, Ontario, Canada, University Health Network and University of Toronto, TorontoGeneral Hospital, 200 Elizabeth Street, ENG-248, Toronto, Ontario, Canada; Queen MargaretUniversity College, Edinburgh, UKJournal of Clinical Epidemiology 58 (2005) PubMed PMID: 16223649.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16223649UK 2003NON INDICATORICERCA SISTEMATICA DELLA LETTERATURADeterminare la fattibilità e l'utilità di un approccio di analisi del contenuto nel sintetizzare risultatiqualitativi.Determinare se una revisione sistematica di studi qualitativi può portare all’identificazione di temicostanti tra gli studi come, per esempio, l'utilizzo di barriere nei confronti della vaccinazione deibambini.Ricerca sistematica della letteratura di studi per articoli in lingua inglese e non in lingua ingleseidentificati in 10 banche dati elettroniche, che ha prodotto 676 abstracts, di cui 54 sono statiselezionati per un ulteriore esame mentre gli articoli completi sono stati esaminati per l'inclusione (κ=0.81). Di questi 54 studi, 15 soddisfacevano i criteri di inclusione e sono stati inclusi nella revisionesistematica. Due revisori indipendenti hanno selezionato gli abstract e gli articoli rilevanti, quindiestratto le informazioni.Per essere inclusi nella meta sintesi finale, gli studi dovevano soddisfare i seguenti criteri:(1) affrontare le credenze dei genitori sulle vaccinazioni infantili o gli ostacoli che incontrano quandocercano di effettuare le vaccinazioni, (2) essere condotti in un paese avanzato o ad alto reddito, (3)ottenere dati qualitativi attraverso interviste o focus groups.15 studi sono stati inclusi nella rassegna: 8 studi hanno usato interviste semistrutturate, 5 studihanno usato dei focus groups, e 2 hanno usato entrambe le metodologie.L’analisi dei contenuti è stata utilizzata come metodologia per creare un modello di codifica per lebarriere e quindi identificare quanti studi identificarono delle barriere specifiche.Sono stati evidenziati 4 punti principali: le questioni dei danni, le questioni di sfiducia, i problemi diaccesso, e altre questioni.Le barriere individuate in più della metà degli studi includevano:- preoccupazioni specifiche sia sugli effetti avversi a breve che su quelli a lungo termineassociati alla vaccinazione, preoccupazioni per la dolorosità delle vaccinazioni,- un sostanziale livello di sfiducia nella comunità medica e la percezione di cospirazione daparte di coloro che sostengono i vaccini- convinzione che la vaccinazione non si dovrebbe effettuare quando previene una malattiaminore,- scarsa comunicazione con il personale sanitario e un rapporto sgarbato con gli operatori,- scarsa conoscenza del programma di vaccinazione.I funzionari della sanità pubblica dovrebbero affrontare le barriere alla vaccinazione identificate daglistudi qualitativi.Alcune barriere potrebbero essere affrontate più facilmente rispetto ad altre: migliorare l'informazioneai genitori sui programmi di vaccinazione, incrementare la sensibilità che una malattia minore non è unmotivo per rimandare la vaccinazione, e aumentare i vantaggi di avere bambini vaccinati sono obiettivipotenzialmente ottenibili.57

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoCONCLUSIONILIMITI DELLARICERCAEventuali note epertinenza ai fini dellaricercaPiù impegnativo risulta il superamento della sfiducia e della percezione che i vaccini siano dannosi.Il movimento antivaccinazioni ha utilizzato risorse come internet per creare queste barriere e i gruppipro-vaccinazioni dovranno individuare misure altrettanto efficaci che permettano di superarle.Per migliorare la fiducia, il personale della sanità pubblica dovrebbe essere rispettoso dellepreoccupazioni dei genitori sulla vaccinazione descritte in questa recensione e dovrebbe identificaremeccanismi per comunicare efficacemente con i genitori.Le revisioni sistematiche di studi qualitativi dovrebbero essere utilizzate anche per orientare lo sviluppodi indagini che tentano di quantificare la prevalenza di certe credenze e atteggiamenti nellapopolazione generale.La strategia è suscettibile di imprecisione a causa della natura soggettiva dell’identificazione di quesitida descrizioni di testo, in contrasto con la pratica dell’estrazione di dati da tabelle nelle revisioniquantitative sistematiche. Effettuare l'estrazione dei dati in duplice copia riduce ma non elimina questopotenziale pregiudizio.Revisione sistematica di studi qualitativi sulle barriere alla vaccinazione dei bambini che analizza lafattibilità e l'utilità di un approccio di analisi del contenuto nel sintetizzare risultati qualitativi portandoall’identificazione di temi costanti tra gli studi (4 punti principali: le questioni dei danni, di sfiducia,problemi di accesso, e altre questioni).58

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoSCHEDA ANALISI BIBLIOGRAFICA 24ENGLISH TITLETITOLO ITALIANOAUTORIENTEFONTE E DATA DIPUBBLICAZIONEDATA LUOGODELLA RICERCACOMITATO ETICOMETODOLOGIAOBIETTIVO(TIPOLOGIA DIRILEVAZIONE:numero ecaratteristichecampione)RISULTATI ECONCLUSIONISTRATEGIECONSIGLIATECONSIDERAZIONIEuropean citizens' opinions on immunisationLe opinioni dei cittadini europei sulle vaccinazioniMoran, Nicola. Shickle, Darren. Richardson, Erica.Social Policy Research Unit, University of YorkVaccine. 26(3):411-8, 2008 Jan 17. PubMed PMID:18093700.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18093700Settembre e ottobre 2003 in 16 paesi europei: 5 gruppi in Austria (Linz, Vienna), 5 in Belgio (Anversa,Liegi), 1 in Danimarca (Vejle), 4 in Finlandia (Helsinki, JYV ¨ askyl ° A), 1 in Francia (Tours), 6 inGermania (Amburgo, Lipsia), 3 in Grecia (Atene, Salonicco), 4 in Irlanda (Cork, Dublino), 7 in Italia(Milano, Roma), 5 in Lussemburgo (Città del Lussemburgo), 3 nei Paesi Bassi (Amsterdam,Eindhoven), 6 in Polonia (Cracovia, Varsavia), 3 in Portogallo (Lisbona, Oporto), 6 in Spagna(Barcellona, Madrid), 4 in Svezia (Orebro, Stoccolma) e 3 nel Regno Unito (Glasgow, Londra).non compareQUALITATIVA Xlo studio è volto a studiare come le persone in tutta Europa pesano i diritti concorrenti di interessepubblico e privato in relazione a una questione controversa come le vaccinazioni dell'infanziaParte di uno studio più ampio che esplora come i cittadini europei vedano l’equilibrio tra interessepubblico e privato e la misura in cui essi sono disposti ad accettare l'intervento dello Stato su una serie diproblemi di salute pubblica: 66 focus group (della durata di 2 ore, in cui 20 minuti erano dedicati allevaccinazioni) con una media di 8 partecipanti. I gruppi sono stati separati per sesso, età (Anni 20-30 o45-60), lo stato civile, lo status dei genitori, istruzione e abitudine al fumo. Questi i temi affrontati: Ladecisione se vaccinare i propri bambini dovrebbe essere lasciata ai genitori? O la vaccinazione dovrebbeessere imposta dal governo al fine di mantenere le malattie (Come il morbillo che può causare più morti edanni per più bambini rispetto ai rischi connessi al vaccino) completamente fuori dalla società? Isuggerimenti sono stati progettati per essere dicotomici e provocatori. I focus group sono stati trascrittinella lingua locale e tradotti in inglese. Poiché i dati dei focus group erano così ricchi e sfumati, è stataimpiegata un'analisi induttiva. Le trascrizioni sono state codificate usando Atlas.ti software e analizzatesia verticalmente che orizzontalmente.Le principali differenze negli atteggiamenti espressi nei focus group sono stati trovati a livello nazionale. Ipartecipanti nei paesi in cui la vaccinazione è obbligatoria (Belgio, Grecia, Italia, Polonia) sono stati piùfavorevoli alla coercizione dello Stato rispetto a quelli in cui l'immunizzazione è volontaria, ed ipartecipanti erano più propensi a discutere di problematiche legate alla sicurezza dei vaccini nei paesi incui la sicurezza del vaccino era stata un problema recente.Temi maggiormente emersi: concetto di rischio sia in termini di interesse privato (potrebbe danneggiare mio figlio?) che diinteresse pubblico (potrebbe danneggiare gli altri?). Un numero di partecipanti ha dimostratoconsapevolezza del potenziale conflitto tra interessi privati e pubblici in materia di immunizzazione.Alcuni individui potevano non aver voluto vaccinare i propri figli ma si sono resi conto che seabbastanza altri genitori pensavano lo stesso, poi il rischio di epidemie avrebbe minacciato la salutepubblica e questo a sua volta, avrebbe minacciato la salute individuale dei loro bambini. In relazione alla vaccinazione, una piccolo numero di partecipanti in Austria, Finlandia, Francia,Grecia e Italia intende alcune vaccinazioni ancora come necessarie a causa del rischio dell’entratadi malattie nel paese attraverso gli 'stranieri' Le questioni sulla fiducia sono state sollevate direttamente o indirettamente, in tutti i paesi. LaFiducia nello Stato e nelle autorità sanitarie era influente nella percezione pubblica della sicurezzadei vaccini I partecipanti spesso sostengono che i medici, le autorità sanitarie o lo Stato hanno un miglioreaccesso alle conoscenze e quindi sono nella posizione migliore per prendere decisioni informate.Un numero di partecipanti provenienti da altri paesi ha dichiarato che vorrebbero un maggioreaccesso alle informazioni sui rischi e benefici delle vaccinazioni rispetto alla non-vaccinazione cosìche possano prendere decisioni più consapevoli. Nei paesi che non avevano (di recente),sperimentato la paura dei vaccini o dove la paura nei vaccini non era stato oggetto di attenzione daparte dei media, la sicurezza del vaccino non è stata discussa dai partecipanti dei focus groups.59

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoLIMITI DELLARICERCADichiarazione diconflitto di interesseEventuali notePertinenza e utilitàalla ricerca L'unica differenza socio-demografica, evidenziabile negli atteggiamenti verso l'immunizzazione,osservata in questo studio è stata che i partecipanti ai focus group che erano anche genitoritendevano ad avere più forti opinioni sulle vaccinazioni. I dati dei focus groups indicano unacorrelazione tra il sostegno all’obbligatorietà dell’immunizzazione e l'esistenza delle vaccinazioniobbligatorie nelle politiche di alcuni paesi. Uno dei principali risultati di questo studio è il rapporto positivo tra la fiducia dei genitori neiprofessionisti della salute e la loro decisione di vaccinare. Nel complesso, i partecipanti ai focusgroups erano favorevoli all’immunizzazione e hanno riconosciuto i vantaggi potenziali per la saluteper i singoli bambini e più ampiamente per la società di alti tassi di copertura vaccinale. Paradossodell’immunizzazioneÈ possibile che i risultati potrebbero essere stati influenzati dai tempi dello studio (periodo della SARS, econseguenze dello studio su MMR, e sull’utilizzo del mercurio)Questo documento è basato su una ricerca condotta per conto della EuroPHEN progetto finanziato dallacommissione europea Quinto (QLG6-CT-2.002-02.320).Troppo poco tempo dedicato al tema delle vaccinazioni: risultati un po’ genericiLo studio esplora l’equilibrio tra interesse pubblico e privato e la misura in cui i cittadini europei sianodisposti ad accettare l'intervento dello Stato su una serie di problemi di salute pubblica: 66 focus group(della durata di 2 ore, in cui 20 minuti erano dedicati alle vaccinazioni). Interessanti riflessioni sull’obbligo60

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoSCHEDA ANALISI BIBLIOGRAFICA 25ENGLISH TITLEVaccine Refusal, Mandatory Immunization, and the Risks of Vaccine-Preventable DiseasesTITOLO: ITALIANO Il rifiuto dei vaccini, vaccinazioni obbligatorie, e i rischi delle malattie prevenute con i vacciniAUTORISaad B. Omer, M.B., B.S., Ph.D., M.P.H., Daniel A. Salmon, Ph.D., M.P.H., Walter A. Orenstein,M.D., M. Patricia deHart, Sc.D., and Neal Halsey, M.D.ENTEHubert Department of Global Health, Rollins School of Public Health (S.B.O.), and the EmoryVaccine Center (S.B.O., W.A.O.), Emory University, Atlanta; the Department of International Health(S.B.O., D.A.S., N.H.) and the Institute for Vaccine Safety (N.H.), Johns Hopkins Bloomberg Schoolof Public Health, Baltimore; the National Vaccine Program Office, Department of Health and HumanServices, Washington, DC (D.A.S.); and Maternal and Child Health Assessment, Washington StateDepartment of Health, Olympia (M.P.D.).FONTE E DATA DI N Engl J Med 2009;360:1981-8. Copyright © 2009 Massachusetts Medical Society.PUBBLICAZIONEPubMed PMID:19420367. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19420367DATA LUOGO DELLA /RICERCACOMITATO ETICO /OBIETTIVOArticolo che presenta l’evoluzione dell’obbligo vaccinale nei vari stati USA e delle esenzionidescrivendo la situazione attuale dell’adesione delle vaccinazioni riportando alcuni studi cheevidenziano l’aumento del rischio di nuove epidemie, delle motivazioni e delle caratteristiche sociodemografiche di chi non vaccina (sia parzialmente che totalmente) e la relazione con gli operatorisanitari di riferimento (fenomeno della disdetta del rapporto da parte del pediatra di riferimento incaso di genitori renitenti)METODOLOGIANo ricerca. Panoramica della situazione del rifiuto vaccinale e dell’obbligatorietà delle vaccinazionicorrelata ad un aumento del rischio di malattie prevenibili con i vaccini negli USA,(TIPOLOGIA DIRILEVAZIONE: numero ecaratteristiche campione)RISULTATI ECONCLUSIONIBreve excursus storico dell’introduzione dell’obbligo vaccinale come requisito scolastico nei vari StatiUSA, con una panoramica della situazione territoriale (clustering geografico) della numerosità e delletipologie di esenzioni ammesse nei vari territori statunitensi.Si mette in evidenza che ad un maggior numero di esenzione dall’obbligo corrisponde un maggiorrischio di contrarre malattie prevenibili con vaccinazioni (specie morbillo e pertosse) e di poterinfettare altri soggetti che per varie ragioni non sono o non possono essere vaccinati. Sono riportatialcuni studi che identificano caratteristiche socio demografiche diverse abbinate al rifiuto totale oparziale o al ritardo rispetto le vaccinazioni; vengono riportate le motivazioni più frequentementeaddotte per la mancata vaccinazione.Si sottolinea l’importante ruolo degli operatori sanitari nel processo decisionale dei genitori,considerati come la fonte più ricorrente di informazioni sulla vaccinazione da parte dei genitori,compresi i genitori di bambini non vaccinati. Si mette in risalto che malgrado alcuni medici abbianosospeso o abbiano considerato di interrompere il loro rapporto professionale con i pazienti cherifiutano la vaccinazione, la Commissione di Bioetica dell'Accademia Americana di Pediatriasconsiglia questo atteggiamento e raccomanda ai medici di affrontare il rifiuto del vaccino conrispettoso ascolto delle preoccupazioni dei genitori e discutendo i rischi della mancata vaccinazione.CONFLITTO DIINTERESSIEventuali note epertinenza ai fini dellaricerca/Analisi di letteratura su dati epidemiologici e di studi rispetto al rifiuto vaccinale e l’influenza dellepolitiche vaccinali (obbligatorietà e esenzioni) sulle coperture vaccinali.61

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoSCHEDA ANALISI BIBLIOGRAFICA 26ENGLISH TITLETITOLO ITALIANOAUTORIENTEFONTE E DATA DIPUBBLICAZIONEDATA LUOGO DELLARICERCACOMITATO ETICOMETODOLOGIAOBIETTIVO:(TIPOLOGIA DIRILEVAZIONE: numero ecaratteristiche campione)RISULTATI ECONCLUSIONIHow Do Physicians Immunize Their Own Children? Differences Among Pediatricians andNonpediatriciansCome i medici vaccinano i loro figli? Differenze tra pediatri e non pediatri.Posfay-Barbe, Klara M. Heininger, Ulrich. Aebi, Christoph. Desgrandchamps, Daniel. Vaudaux,Bernard. Siegrist, Claire-Anne.Institution Centre for Vaccinology and Neonatal Immunology, Department of Pathology-Immunology,University of Geneva, Switzerland.(Losanna, Ginevra, Lucerna, Berna, Basilea)Pediatrics 2005; 116; e623-e633 PubMed PMID:16263976.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16263976SVIZZERA 2004NOQUANTITATIVAValutare in che modo i medici interessati alla vaccinazione immunizzano o immunizzerebbero i proprifigliSondaggio WEB (su INFOVAC) con 11 domande e 102 risposte, inviato tramite newsletter a 2070medici svizzeri (anonimo); questionari validi 1017 (pediatri: 53,3% gli altri: 317 medici generici, 144internisti, e 95 di altre specialità) tutti nella loro pratica professionale vaccinavano. 915 medici (90%)avevano ≥1 per bambini (24% di età inferiore ai 5 anni di età, il 50% tra 5 e 15 anni, e il 52% più di15 anni di età).Le domande sono state divise in 2 parti: (1) ai medici che erano genitori è stato chiesto quali vacciniavevano dato ai propri figli ed a che età, e (2) a tutti i medici è stato chiesto quali vaccini avrebberodato al proprio figlio ed a quale età se fosse loro appena nato un bambino nel 2004.Il 92% dei pediatri seguiva le raccomandazioni ufficiali di vaccinazione per i propri figli. Al contrario, inon pediatri avevano più probabilità di non aver vaccinato i loro figli contro MPR, HBV o HIB. Il 10%dei non pediatri non intendeva seguire le raccomandazioni ufficiali di vaccinazione del 2004. Piùfrequentemente avrebbero evitato l’utilizzo dei vaccini combinati e avrebbero rimandato la DTP eMMR. Diversi confronti hanno confermato l'uso limitato dei vaccini più recentemente approvati daparte dei non pediatri (HIB - il 5% dei non pediatri). Oltre ai vaccini attualmente raccomandati inSvizzera, entrambi i gruppi di medici aggiungevano al programma di vaccinazione dei propri figlil'epatite A, i vaccini contro l'influenza e la varicella. I pediatri somministravano con più probabilità ailoro figli i vaccini del pneumococco e del meningococco C (che riflette probabilmente la maggioreesperienza dei pediatri con gli esiti gravi di malattie causate da questi organismi e/o il loro maggioreaccesso alle opportunità di informazione e formazione su questi vaccini recentemente disponibili), alcontrario, avevano meno probabilità di fornire il vaccino del virus dell’encefalite da zecche (il fatto chela vaccinazione contro la TBE è raccomandata in Svizzera per adulti e bambini di >6 anni di età chevivono in aree endemiche, e che i medici di base o gli internisti sono più abituati dei pediatri alla suasomministrazione).I pediatri erano con più probabilità donne che lavoravano in uno studio privato rispetto ai non pediatri.I PLS avevano meno probabilità di appartenere ad una associazione di medicina alternativa. I nonpediatri avevano più probabilità di essersi laureati da più tempo, di avere figli e di risiedere nella partegermanofona.Tra i medici coinvolti nella vaccinazione in Svizzera, una % significativa di non pediatri declina oritarda la vaccinazione dei propri figli con i vaccini raccomandati o le combinazioni MMR o DTP, il cheindica che il chiarimento di idee erronee come la paura di "sovraccarico immunitario"non ha ancoraottimale tra gli operatori sanitari che quindi è poco probabile rispondano in modo adeguato allepreoccupazioni dei genitori. Quasi il 5% dei medici non ha utilizzato il vaccino MMR e non lo avrebbedato ai propri figli. Le principali motivazioni includevano la volontà di evitare i vaccini trivalenticombinati per motivi di sicurezza, la preferenza per la vaccinazione infezione-guidata piuttosto chevaccino-indotta, e la convinzione che il trattamento omeopatico consente un esito benigno di MPR(credenze frequenti nella popolazione generale e a volte supportate da medici che aderiscono aconcetti di medicina alternativa).In conclusione, il 95% dei PLS vaccinano o vaccinerebbero i loro figli secondo i programmi e i vaccini62

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoLIMITI DELLA RICERCACONFLITTO DIINTERESSIUTILITÀ AI FINI DELLARICERCAconsigliati. Essi somministrano ai loro figli almeno tanti vaccini quanti anche ai loro pazienti (e spessomolti di più), vaccinano nei tempi consigliati, e fanno anche un utilizzo estensivo dei vaccini combinatipiù recenti. Al contrario, una % relativamente alta di non pediatri non segue, né pensa di seguire, leraccomandazioni di vaccinazione attuali per i propri figli. Nonostante la loro formazione scientifica ela loro istruzione, esprimono le stesse preoccupazioni che prevalgono nel pubblico.Anche se questo studio non può stabilire l'efficacia dei medici svizzeri come modelli di ruolo per lavaccinazione, è noto che i medici convinti sono più portati a offrire ai loro pazienti quei vaccini checredono siano utili.Il sondaggio on-line è stato pilotato per la facilità d'uso, ma non convalidato per l'affidabilità o lavalidità esterna. La prima parte di questa indagine potrebbe essere stata influenzata da un bias diraccolta, perché i medici sono stati invitati a ricordare quali vaccini avevano dato ai propri figli, a voltealcuni decenni prima. È più probabile che gli abbonati ai servizi InfoVac, tra i quali anche ipartecipanti al sondaggio, siano più direttamente interessati alle questioni di vaccinazione, ciò puòaver determinato la non generabilità dei risultati a tutti i medici. Questo è particolarmente vero per inon pediatri che devono registrarsi attivamente su InfoVac.Un sostegno finanziario per l’esecuzione degli studi è stato ricevuto dalla Wyeth GlaxoSmithKlineSanofi Pasteur MSD Berna Biotech, Chiron Vaccines, Baxter (Svizzera e Germania)Indagine tramite questionario web che riporta differenze significative di atteggiamento e dicomportamento rispetto alle vaccinazioni tra pediatri e gli altri medici anche se vaccinatori, dettatiforse da esperienza e accesso diverso ad informazioni tra le varie tipologie di professionisti.63

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoSCHEDA ANALISI BIBLIOGRAFICA 27ENGLISH TITLETITOLO ITALIANOAUTORIENTEFONTE E DATA DIPUBBLICAZIONEImmunization status and sociodemographic characteristics: the mediating role of beliefs, attitudes,and perceived controlLo stato di vaccinazione e le caratteristiche socio-demografiche: il ruolo di mediazione diconvinzioni, atteggiamenti e del controllo percepito.Prislin, R. Dyer, J A. Blakely, C H. Johnson, C DDepartment of Psychology Public Policy Research Institute dell’Università A & M del Texas.American Journal of Public Health. 88(12):1821-6, 1998 Dec. . PubMed PMID:9842380; PubMedCentral PMCID: PMC1509037. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9842380DATA LUOGO RICER. TEXAS, 1994COMITATO ETICO Non dichiaratoMETODOLOGIAQUANTITATIVA X (interviste domiciliari etero somministrate strutturate)OBIETTIVI1) determinare la struttura delle credenze correlate alla vaccinazione2) determinare come queste credenze variano tra i gruppi socio-demografici,3) determinare come queste credenze influenzano gli atteggiamenti e le percezioni di controllomediando sullo stato di aggiornamento della vaccinazione dei bambini.(TIPOLOGIA DIInterviste in inglese e spagnolo ad un campione rappresentativo di 4832 genitori di bambini sotto i 2RILEVAZIONE: numero e anni di età del Texas (su 116.000 famiglie considerate, selezione dopo 3 visite domiciliari- contributocaratteristiche campione) per la partecipazione 10$). Informazioni sullo stato vaccinale controllato o tramite la schedulaindividuale di vaccinazione o tramite gli operatori.19 Convinzioni esaminate (scala likert 0-5) suddivisi in 6 gruppi di fattori con 1 o più items:barriere* (3 item barriere oggettive: orari, distanza, luogo; 1 soggettiva: tempo) protezione** (vac.Protezione efficace contro malattie), controindicazioni mediche (raffreddore-febbre),preoccupazioni sulla sicurezza (ed efficacia), diffidenza*(*moderata correlazione) (relazionecompetenza dell’operatore informazioni sui tempi di vacc.), immunità naturale** (** correlazioneRISULTATInegativa)Si evidenzia che le caratteristiche socio-demografiche influenzano la vaccinazione dei bambiniattraverso le convinzioni dei genitori, che, a loro volta, determinano degli atteggiamenti e lapercezione di controllo sulla vaccinazione dei propri figli.Si rivelano 6 convinzioni di base sulla vaccinazione. Le credenze di assicurare l'immunità con lavaccinazione contribuiscono notevolmente ad atteggiamenti favorevoli verso la vacc. Le credenzenell'immunità naturale e, in misura minore, le preoccupazioni sulla sicurezza dei vaccini contribuiscead atteggiamenti negativi e sui bassi tassi di vaccinazione.I dati confermano che la percezione di barriere esterne contribuiscono fortemente a una diminuzionedel senso di controllo personale sulla vaccinazione (problemi logistici e costi dei servizi). Un datonuovo fa emergere che la diffidenza nei professionisti sanitari diminuisce il senso di controllopersonale. Le preoccupazioni sulla sicurezza e le credenze alle controindicazioni delle vacc.abbassano i tassi di vacci., anche se erano predittori più deboli. Le controindicazioni includono siafattori giustificati (l'influenza) che ingiustificati (raffreddore). L'appartenenza etnica dei genitori/razzainfluenza lo stato di vaccinazione: tassi di vaccinazione più bassi tra gli Afro-americani (dovute aconvinzioni leggermente più forti nell’immunità naturale e convinzioni leggermente più deboli nellaprotezione vacc. rispetto ad Ispanici e Bianchi). I Bianchi (e con quelli di gruppi etnici/razza diversi),sono molto più preoccupati degli Afro-americani delle controindicazioni mediche.I genitori più istruiti sono meno preoccupati della sicurezza dei vaccini e meno diffidenti nei confrontidei professionisti sanitari, risultando con un senso di controllo più forte e, di conseguenza, dei tassidi vaccinazione più alti tra i loro figli, presentano inoltre maggiori probabilità di preoccuparsi dellecontroindicazioni, tra le quali includono anche un raffreddore. Le controindicazioni non giustificatepossono rappresentare fino al 20% dei motivi di sottovaccinazione, (preoccupa che persone benistruite risultino portatrici di tali erronee credenze).Vengono riportati dati relativi a famiglie seguite del WIC Special Supplemental Nutrition Program perle Donne, i Neonati e Bambini (programma di vaccinazione che offre consulenza, valutazione, evaccinazioni negli ambulatori WIC) che risultano avere atteggiamenti più positivi verso lavaccinazione, insieme ad un più forte senso di controllo, contribuendo ad una maggiore coperturavaccinale, anche se si rileva una maggiore preoccupazione sulla sicurezza dei vaccini,64

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoCONCLUSIONILIMITI RICERCAConflitto di interessi efinanziamentoUtilità ai fini della ricercaEventuali noteprobabilmente come risultato dell’essere maggiormente informati sui possibili effetti collaterali. Unarassicurazione più adeguata sulla sicurezza dovrebbe eliminare questo effetto indesiderato delprogramma.Chi ricevere aiuti dall’AFDC (Aiuti alle Famiglie con Figli a Carico) è stato associato con uno stato divaccinazione carente: erano più propensi a credere all’immunità naturale e a non avere fiducia neiprofessionisti sanitari.I dati raccolti forniscono una base per la pianificazione di campagne educative e di vaccinazione,non solo determinando quali gruppi socio-demografici possono avere i loro figli sotto-vaccinati, maindicando le possibili ragioni di tale sotto-vaccinazione.Così, i tassi di vaccinazione bassi tra gli Afro-americani potrebbero essere migliorati attraverso unacampagna educativa che sottolinei i benefici della vaccinazione rispetto all’immunità naturale. Tutti igenitori necessitano di informazioni precise sulle controindicazioni mediche delle vaccinazioni. Igenitori con scarsa istruzione hanno particolare necessità di informazioni sulla sicurezza dei vaccini.Non menzionatiNon menzionatiLo studio esamina come le credenze, gli atteggiamenti e il “controllo percepito” connessi con levaccinazioni intervengono sull’essere in regola (up to date) con le vaccinazioni tra vari gruppi sociodemografici(bianchi ispanici e afro-americani) attraverso 4832 interviste a genitori di bambinisotto i 2 anni di età del Texas. Identificazione di 6 fattori che incidono sugli atteggiamenti e sullecoperture vaccinali, con distinzione in base a caratteristiche socio-demografiche (razza, istruzione,partecipazione a programmi di assistenza particolari)Ormai datato (1994). Piccolo contributo economico per la partecipazione allo studio.65

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoSCHEDA ANALISI BIBLIOGRAFICA 28ENGLISH TITLE When acculturation hurts: the case of immunizationTITOLO ITALIANO Quando acculturazione (materna) fa male: il caso dei vacciniAUTORI Prislin, R. Suarez, L. Simpson, D M. Dyer, J A.ENTEDepartment of Psychology, San Diego State University USAFONTE E DATA DI Social Science & Medicine. 47(12):1947-56, 1998 Dec. PubMed PMID:10075238.PUBBLICAZIONE http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10075238DATA LUOGO RIC. TEXAS, 1994COMITATO ETICO Non dichiaratoMETODOLOGIA QUANTITATIVA X (interviste strutturate domiciliari, etero somministrate)OBIETTIVOEsaminare una serie concatenata di influenze: dall'acculturazione alle credenze relative alla salute acomportamenti rilevanti rispetto alle vaccinazioni, nell’ipotesi che acculturazione influisca sulleconvinzioni atteggiamenti e sulle responsabilità genitoriali per quanto riguarda l'immunizzazione, lebarriere percepite verso l'immunizzazione, che a sua volta determinano lo stato d'immunizzazione diun bambino.(TIPOLOGIA DIInterviste con questionario standardizzato in inglese e spagnolo ad un campione rappresentativo diRILEVAZIONE: numero 4832 genitori di bambini sotto i 2 anni di età del Texas (su 116.000 famiglie considerate, selezionee caratteristichedopo 3 visite domiciliari- contributo per la partecipazione 10$). Informazioni sullo stato vaccinalecampione)controllato o tramite la scheda individuale di vaccinazione o tramite gli operatori. Da questo campionesono stati selezionati 2.193 ispanici del Texas (maggioranza -92,3% erano messicano-americani).RISULTATIGli studi di immunizzazione relativi a bambini ispanici negli USA hanno portato a risultati contradditoriche suggeriscono che le madri ispaniche non sono omogenee nelle loro pratiche di immunizzazione enei fattori che influenzano le decisioni relative alle vacc. Fra i fattori che potenzialmente influenzano lostato di immunizzazione, c’è l’acculturazione,(processo attraverso il quale un gruppo si socializza inuna nuova cultura, adottandone il suo linguaggio, i suoi valori e i suoi comportamenti) che sembrapeggiori lo stato in alcuni campi e lo migliora in altri.Sono state analizzate solo le interviste ai 2.193 madri ispaniche; circa la metà del campione consistevain giovani madri (24 anni di età o meno), con un basso livello di istruzione (meno della scuolasuperiore), e un reddito familiare basso (meno di $10.000 l'anno). La maggior parte degli intervistatierano sposati, disoccupati, senza assicurazione sanitaria, e iscritti nel programma WIC. Il punteggiomedio di acculturazione era a metà della scala di acculturazione (da 0 a 5 M = 3.09), indicando che,nel complesso, il campione era biculturale. L'acculturazione è risultata positivamente correlataall'istruzione, al reddito e occupazione e negativamente correlata all'età e iscrizione al WIC. Il 54% deibambini erano adeguatamente immunizzati. Chi era iscritto al programma WIC aveva i figliadeguatamente immunizzati rispetto quelli non iscritti. Chi riceveva AFDC aveva i figli menoadeguatamente immunizzati rispetto a quelli che non ricevevano AFDC. Gli intervistati privi diassicurazione sanitaria presentavano la più alta % di bambini adeguatamente vaccinati, al contrario dichi era coperto dall’assicurazione sanitaria (+ bassa). La % di bambini adeguatamente immunizzati infamiglie con assicurazione sanitaria privata è scesa tra i gruppi non assicurati e in quelli con coperturasanitaria. Le madri non sposate avevano una % minore di bambini vaccinati in modo adeguato rispettoalle madri sposate.L'acculturazione è risultato un fattore predittivo significativo e indipendente dello stato inadeguato diimmunizzazione. Più acculturati erano gli intervistati maggiore era la probabilità di avere figli chenon avevano ricevuto tutti i vaccini necessari. Confrontando le madri negli estremi della scala, lemadri con minore acculturazione avevano 2,6 volte più probabilità di avere i loro figli immunizzatirispetto alle madri maggiormente acculturate.CONCLUSIONIL'acculturazione può avere effetto su una vaccinazione attraverso tre percorsi (1). contribuendo adatteggiamenti meno positivi nei confronti dell'immunizzazione (suggerito che la ragione può trovarsinella tendenza della cultura angloamericana dominante di prendere per scontato i beneficidell'immunizzazione, mentre si drammatizzano effetti collaterali dannosi che ricevono intensa coperturamediatica. Il rischio di essere esposti a tali messaggi aumentano con l'acculturazione), (2) a unadiminuzione del senso responsabilità genitoriale nell’ eseguire l'immunizzazione dei bambini (senso diresponsabilità genitoriale più forte nei meno acculturati. La famiglia è considerata la singola istituzionepiù importante per gli ispanici con forti sentimenti di obblighi familiari) e (3) ad una percezione più forte66

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione Venetoche il costo e il tempo erano una barriera all'immunizzazione dei bambini (percezione di più ostacolicome i costi monetari e il tempo probabile risultato di fattori oggettivi legati all'occupazione e a unreddito maggiore (con possibilità minori di ricevere i vaccini costi ridotti o nulli) oltre che a possibilimaggiori pressioni dai posti di lavoro in relazione al tempo).STRATEGIELIMITI DELLARICERCAConflitto di interessi efinanziamentoEventuali note interesseai fini della ricercaI programmi educativi dovrebbero contrastare l'effetto negativo dell'acculturazione sulla vaccinazioneper incoraggiare gli ispanici a preservare le caratteristiche strumentali ad ottenere alti tassi divaccinazione. L’acculturazione da approccio unidirezionale con un rapporto gerarchico tra culture diminoranza e maggioranza deve passare ad un modello di bi-culturalismo diventando una questionedi scelta piuttosto che di adeguamento passivo alla maggioranza. I programmi rivolti alle minoranzedovrebbero enfatizzare la superiorità di immunizzazione rapportati agli atteggiamenti e le pratiche dellaloro cultura di origine e di incoraggiare gli individui a preservarli. Ciò può essere ottenuto mobilitandomembri della comunità a tradurre la loro cultura basata su atteggiamenti positivi versol'immunizzazione in un domanda attiva per le vaccinazioni.I programmi educativi rivolti a membri culturali di maggioranza dovrebbero concentrarsi su confrontisociali i cui esiti negativi servono a motivare le persone per prendere misure intese a colmare i divariindesiderabili.Utile l’utilizzo di vari metodi combinati per produrre cambiamenti: campagne di persuasione ritagliateattentamente su misura per motivare le madri a pensare a quello che possono prevenire con i vaccini,le politiche che prevedono le vaccinazioni come condizione preliminare per l'ammissione di unbambino alle strutture di accoglienza o per beneficiare di assistenza pubblica, ridurre le barriere per levaccinazioni offrendo immunizzazioni a basso o nessun costo in luoghi e in orari convenienti ai genitoricon bambini piccoli.studio trasversale che limita le conclusioni: gli effetti di acculturazione sull'immunizzazione cambianonel corso del tempo solo uno studio longitudinale è in grado di rilevare se gli effetti o i processi chemediano gli effetti di acculturazione cambino l'immunizzazione nel tempo. Possibilità di non averconsiderato tutte le credenze rilevanti attraverso i quali l'acculturazione influiva sulle vaccinazioniNon menzionatiStudio datato; può essere considerato in un’ottica futura nei confronti degli immigrati che per orapresentano alti tassi di vaccinazione ma che in futuro con l’acculturazione potrebbero diminuirel’adesione alle vaccinazioni67

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoSCHEDA ANALISI BIBLIOGRAFICA 29ENGLISH TITLE Factors affecting uptake of childhood immunisation: a Bayesian synthesis of qualitative and quantitativeevidenceTITOLO ITALIANO Fattori che influiscono sulla diffusione delle vaccinazioni dell'infanzia: una sintesi bayesiana diprove qualitative e quantitative.AUTORI Roberts, Karen A. Dixon-Woods, Mary. Fitzpatrick, Ray. Abrams, Keith R. Jones, David R.ENTEEpidemiology and Public Health, University of LeicesterFONTE E DATA DI Lancet. 360(9345):1596-9, 2002 Nov 16. PubMed PMID:12443615.PUBBLICAZIONE http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12443615DATA LUOGO UK 2000?DELLA RICERCACOMITATO ETICO NON SEGNALATOMETODOLOGIA QUALI-QUANTITATIVAOBIETTIVOIndividuare e comprendere i fattori che influenzano la flessione delle vaccinazioni infantili raccomandate.(TIPOLOGIA DI Usato un approccio bayesiano alla meta-analisi. Sono stati combinati e valutati alcuni fattori evidenziatiRILEVAZIONE: n. e da 11 studi qualitativi e 32 studi quantitativi (dal 1990 al 1999) che incidono sulle vaccinazioni infantili. Icaratteristicherevisori hanno letto gli studi qualitativi in modo casuale (numeri di cartelle casuali), hanno estratto i fattoricampione)da ogni ricerca che pensavano fosse stato identificato dalla ricerca, e hanno indicato la loro importanzarelativa.Da una prospettiva Bayesiana (16, 17), la sintesi delle prove di ricerca è un processo decisionale diricercatori che prendono decisioni accostandosi alle prove NON in isolamento: preconcetti, giudizisoggettivi, e l’accesso a risorse esterne di prove modellano l’interpretazione. Il teorema di Baye definisceil processo da cui queste iniziali fonti di informazione, formalmente espresse come una distribuzione diprobabilità (il cosiddetto pre-distribuzione), dovrebbe essere modificato per produrre un assestamento diprove correnti.Dopo la revisione delle prove qualitative, le opinioni soggettive preesistenti si sono sostanzialmentespostate e sono diventate più consensuali.RISULTATI ELe cadute nei livelli di vaccinazione del morbillo, parotite e rosolia (MMR) nel Regno Unito e il continuodibattito su come rispondere a questa situazione sottolineano l'importanza di individuare e comprendere ifattori che influenzano la flessione delle vaccinazioni infantili raccomandate.Il combinare sia dati quantitativi che quantitativi può evidenziare dati non emersi da uno dei 2 tipi diricerca e/o modificare il grado di importanza rilevato da uno solo delle 2 tipologie di dati.La combinazione dei due tipi di ricerca ha permesso di evidenziare un grado diverso d’importanza deifattori che incidono sulla scelta vaccinale facendo emergere la salute del bambino (salute del bambino ilgiorno dell’appuntamento vaccinale o la presenza di altre patologie) e i “credi radicati” (rischi percepiti ,danni cerebrali, suscettibilità e vulnerabilità percepita) come i principali fattori nella scelta vaccinale.L’importanza dei media, evidenziata solo da studi qualitativi non era stata rilevata da studi quantitativiCONCLUSIONILIMITI DELLARICERCAConflitto di interessiEventuali note epertinenza ai fini dellaricercaL’uso di una ricerca solo qualitativa o quantitativa potrebbe non identificare tutti i fattori rilevanti, o rischiadi portare decisioni inadeguate sulla loro importanza, e potrebbe portare alla formulazione inappropriatadi politiche basate sull’evidenza. L'ulteriore sviluppo dei metodi utilizzati nello studio potrebbe consentirela sintesi rigorosa delle prove qualitative e quantitative in questo e in altri contesti.Meta-analisi non definitiva; necessità di ulteriori sviluppi per considerare l’intera scala formale e sintesirigorose di prove qualitative e quantitative.Non dichiaratiPresentazione di un metodo di analisi combinando i dati raccolti da studi qualitativi e quantitativi.Evidenziata l’importanza di associare studi qualitativi a quelli quantitativi per una sintesi più rigorosa deidati per fornire prospettive complete e una formulazione di politiche vaccinali e buone pratiche di salutepiù appropriate.68

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoSCHEDA ANALISI BIBLIOGRAFICA 30ENGLISH TITLETITOLO ITALIANOAUTORIENTEFONTE E DATA DIPUBBLICAZIONEDifferences in risk factors for partial and no immunisation in the first year of life: Prospective cohortstudy.Le differenze di fattori di rischio per la parziale e non vaccinazione nel primo anno di vita:studio prospettico di coorte.Samad, Lamiya; Tate, A. Rosemary; Dezateux, Carol; Peckham, Catherine; Butler, Neville;Bedford, Helen.Institute of Child Health, LondonBMJ: British Medical Journal. Vol.332(7553), Jun 2006, pp. 1312-1313. PubMed PMID:16740559;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16740559DATA LUOGO DELLA Inghilterra, Galles, Scozia e Irlanda - gennaio 2002RICERCACOMITATO ETICO SI XMETODOLOGIAQUANTITATIVA XOBIETTVOStudio esplorare se i fattori di rischio, compresi i motivi addotti dalle madri, differiscono tra i bambiniche sono parzialmente vaccinati e coloro che sono del tutto non vaccinati, e quindi individuare sesono necessari interventi differenti per massimizzare la diffusione delle vaccinazioni per questigruppi.(TIPOLOGIA DIRILEVAZIONE: numero ecaratteristiche campione)Analisi di dati dello studio longitudinale Millennium.Rilevazione su 18.488 bambini nati tra il settembre 2000 e il gennaio 2002, residenti nel RegnoUnito all'età di 9 mesi dello stato di vaccinazione a 9 mesi di età, diviso in completamentevaccinati, parzialmente vaccinati e non vaccinati. Il campione è stato diviso in base al paese delRegno Unito e i quartieri per rappresentare adeguatamente i bambini appartenenti a minoranzeetniche, ambienti svantaggiati, e i tre paesi celtici.Compilazione da parte delle mamme di una scheda che elencava i vaccini primari (i primi vaccinidati a 2, 3 e 4 mesi di età nel Regno Unito) chiedendo loro quali e quanti di questi avevano fattosomministrare al figlio.RISULTATIIn generale nel Regno Unito, il 3.3% dei neonati sono stati parzialmente vaccinati e l’1.1% non sonostati vaccinati; tali tassi erano più alti in Inghilterra (3.6% e 1.3%, rispettivamente, p 40 anni) e istruiterispetto a quelle che vaccinano parzialmenteInterventi per ridurre la vaccinazione incompleta nella prima infanzia necessitano di diversi approcci.Oltre ad enfatizzare l'importanza dei servizi di vaccinazione accessibili per le famiglie socialmentesvantaggiate, che possono includere la vaccinazione in occasioni opportune e domiciliare, lo studiosuggerisce che diversi interventi sono necessari per promuovere la diffusione della vaccinazione frale madri più anziane e più istruite che rifiutano le vaccinazioni primarie.Non dichiaratoNon riportati69

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoEventuali note epertinenza ai fini dellaricercaStudio longitudinale prospettico molto esteso che rapporta lo stato di vaccinazione (vacc.totalmente , vacc. parzialmente, non vaccinati) con fattori demografici e sociali. Si evidenzia che lanon vaccinazione completa si associa più significantemente con madri più anziane e istruite, mentrela vaccinazione parziale con fattori di disagio sociale. Prevede approcci diversi a seconda seadesione parziale o rifiuto delle vaccinazioni.70

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoSCHEDA ANALISI BIBLIOGRAFICA 31ENGLISH TITLE How to optimise the coverage rate of infant and adult immunisations in EuropeTITOLO ITALIANO Come ottimizzare i tassi di copertura delle vaccinazione nell'infanzia e negli adulti in EuropaAUTORI Schmitt HJ, Booy R, Aston R, Van Damme P, Schumacher RF, Campins M, Rodrigo C, Heikkinen T,Weil-Olivier C, Finn A, Olcén P, Fedson D, Peltola H. How to optimise the coverage rate of infant andadult immunisations in Europe. BMC Med. 2007 May 29; 5:11.ENTEFONTE DATA PUBBL.DATA LUOGO DELLARICERCACOMITATO ETICOOBIETTIVOMETODOLOGIA(TIPOLOGIA DIRILEVAZIONE: numeroe caratteristichecampione)RISULTATI ECONCLUSIONI1Infectious Diseases Service at the Zentrum für Präventive Pädiatrie, Mainz, Germany, 2 National Centre for ImmunisationResearch & Surveillance (NCIRS), Australia, 3 Stoneyacre, UK, 4 Centre for the Evaluation of Vaccination, University ofAntwerp, Belgium, 5 Clinica Pediatrica, Universita' degli Studi di Brescia, 6 Servicio de Medicina Preventiva y Epidemiología,Hospital Vall d'Hebron, Universitat Autònoma de Barcelona, 7 Hospital Universitari Barcelona, Spain, 8 Department ofPediatrics, Turku University Hospital, Finland, 9 Hospital Louis Mourier, Colombres, France, 10 Institute of Child Life and Health,University of Bristol, UK, 11 Department of Clinical Microbiology and Immunology, Örebro University Hospital, Sweden, 12France 13 HUCH Hospital for Children and Adolescents, Helsinki, FinlandPublished: 29 May 2007 BMC Medicine 2007, 5:11 doi:10.1186/1741-7015-5-11 PubMedPMID:17535430; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17535430Francoforte, Germania 2004 (Meeting, il manoscritto è stato successivamente elaborato)NOIndividuare i punti nodali su cui investire per migliorare la copertura vaccinale in Europa e proporredelle soluzioni.Sintesi di un summit di esperti indipendenti con analisi di letteraturaL’articolo riassume i risultati di un Summit del SIEVE (Comitato di esperti indipendenti sullevaccinazioni dell’Università di Mainz) riunitosi in un speciale vertice (Summits of IndependentEuropean Vaccination Experts) che ha affrontato la percezione dei vaccini tra il pubblico e glioperatori sanitari (MMG e PLS).e ha discusso come migliorare la copertura dei vaccini in Europa,attraverso un’analisi della letteraturaSono stati individuati molteplici fattori che fanno da ostacolo alla vaccinazioni in Europa.Nei paesi sviluppati, in generale, il pubblico ha una visione positiva dei vaccini e ritiene importante lavaccinazione. Diversi studi però mostrano che la situazione è piuttosto variabile e che le personesoltanto “moderatamente convinte” dei vaccini superano quelle “molto convinte”. La causa diquest’incertezza sono le numerose preoccupazioni e i preconcetti che ruotano attorno allevaccinazioni. Tali preoccupazioni sono raramente basate su prove scientifiche. Infatti, il pubblico è“ignorante” riguardo i problemi di sicurezza dei vaccini e diversi studi rivelano che esso si ritienescarsamente informato. Il successo dei vaccini ha portato a dimenticare gli effetti delle malattie cheessi prevengono lasciando spazio alle preoccupazioni circa gli effetti collaterali dei vaccini stessi, difattiil pubblico si è dimostrato molto più propenso a vaccinarsi in prospettiva di un viaggio all’estero: inEuropa le malattie infettive gravi sono viste come problema di altre aree del mondo.I media svolgono un importante ruolo nell’informare l’opinione del pubblico, ma la qualità delleinformazioni è variabile ed esse sono esposte a toni sensazionalistici, perciò molte persone hanno unaforte opinione sui vaccini senza essere veramente informate a riguardo. Inoltre una rumorosa lobbyanti vaccinale usa efficientemente Internet per diffondere il suo messaggio. Nonostante i mediapossano svolgere un ruolo positivo nel promuovere la vaccinazione ed informare il pubblico, piùspesso sono stati i primi responsabili a dare credito ai falsi allarmi circa i vaccini.Una comunicazione positiva è dunque fondamentale per mantenere alti i livelli di coperturavaccinale in Europa. (1) Il pubblico merita le migliori, più attendibili e aggiornate informazioni suivaccini, (2) la comunicazione dev’essere “positiva” e non “difensiva” e (3) indurre a vedere lavaccinazione come una pratica di “buona genitorialità”, (4) campagne specifiche dovrebberoconcentrarsi su un’utenza specifica (genitori, adolescenti,…), (5) anche l’atteggiamento dell’utentedovrebbe essere definito e affrontato in maniera diversa (alcuni studi hanno suddiviso l’atteggiamentoverso i vaccini oltre gli estremi pro e contro). Nonostante la formazione del pubblico dia buoni risultati imetodi più efficaci non sono ancora chiari ed è probabile che un approccio integrato su vari livelli,europeo, nazionale e regionale, sia l’opzione migliore.Gli operatori sanitari hanno una posizione chiave nella diffusione dei vaccini. Oltre ad essere iconduttori principali dei programmi di vaccinazione sono anche la fonte principale di informazioni suivaccini tanto che la loro opinione conta più di quella dei genitori o dei pazienti stessi al momento dicompiere una scelta. Il fattore determinante per l’accettazione è l’atteggiamento dell’operatore, le sue71

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoLIMITI DELLARICERCAFinanziamentoEventuali note epertinenza ai fini dellaricercaopinioni sulla sicurezza del vaccino sono fondamentali nel determinare se i vaccini saranno o nonsaranno accettati. Tutto ciò si estende anche a infermieri e farmacisti, ostetriche e maestre d’asilo chepossono avere un ruolo importante nell’informare il grande pubblico.Nonostante abbiano un atteggiamento generalmente positivo nei confronti della vaccinazione, il livellodi informazione degli operatori sulla vaccinazione non è sempre ottimale. L’educazione suivaccini è stata quasi del tutto assente nei programmi universitari fino agli ultimi anni i quali hanno vistoun rinnovo dei piani di studio di medicina. La stessa cosa dovrebbe essere fatta per i corsi diinfermieristica e farmaceutica. Ad ogni modo uno studio che analizzi lo stato dell’insegnamento suivaccini attuale sarebbe da fare come primo passo per migliorare il sistema.Agli operatori mancano spesso informazioni precise su temi specifici e molti hanno opinioni sbagliatesulle controindicazioni. La principale fonte d’informazione riportata sono le riviste scientifiche, maanche gli operatori più preparati necessitano di più informazioni sui nuovi vaccini. Essi ritengono diessere male equipaggiati per informare i genitori e lamentano, l’assenza di materiale user-friendly, e diinformazioni critiche durante gli allarmi vaccinali. Desiderano informazioni tempestive ed accurate peraffrontare le preoccupazioni dei genitori. Una soluzione potrebbe essere un progetto come l’Infovac( § scheda analisi bibliografica 33).La mancanza di tempo degli operatori è una causa importante di opportunità di vaccinazionesprecate ed essi la considerano il principale ostacolo alla comunicazione del rapporto rischiobeneficiodel vaccino. Inoltre occorre più tempo per rispondere alle preoccupazioni dei genitorigenerate da notizie allarmistiche. Le pratiche che hanno consentito più tempo per le visite e hannoutilizzato più attività di promozione della vaccinazione sono state riconosciute avere un maggiore tassodi vaccinazione.Sarebbero da istituire sistemi di sollecito per la popolazione e dei sistemi informatici cheinformino gli operatori sullo stato vaccinale dei loro pazienti. Questi sistemi potrebbero forniredati sulla copertura vaccinale locale, dati importanti per valutare l’efficacia delle strategie di interventoin atto. In più, potrebbero essere utilizzati per monitorare gli eventi avversi e registrare le rispostecomportamentali dei pazienti.Ogni occasione per vaccinare dovrebbe essere sfruttata. Anche un facile accesso allavaccinazioni in contesti non tradizionali sarebbe utile, ad esempio asili nido o visite a domicilio. I centridi vaccinazione dovrebbero essere aperti in orari facilitati come la sera e durante il week-end.L’aumento di opportunità di vaccinazione aumenta la copertura vaccinale, così come deleghe cheautorizzino infermieri e farmacisti a somministrare la vaccinazione. Tali provvedimenti sono statidimostrati essere più efficaci dei promemoria.Dovrebbe essere istituita una settimana europea delle vaccinazioni (istituita nel 2005).Non riportatiStiftung Präventive Pädiatrie, Università Johannes-Gutenberg, Mainz, GermaniaL’articolo riassume i risultati di un Summit del SIEVE (Comitato di esperti indipendenti sullevaccinazioni dell’Università di Mainz) riunitosi nel Summits of Independent European VaccinationExperts (2004) che ha affrontato, attraverso un’analisi della letteratura, la percezione dei vaccini tra ilpubblico e gli operatori sanitari (MMG e PLS) e ha discusso le strategie per migliorare la copertura deivaccini in Europa.72

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoSCHEDA ANALISI BIBLIOGRAFICA 32ENGLISH TITLE Parents concerned about vaccine safety: Differences in race/ethnicity and attitudesTITOLO ITALIANO I genitori preoccupati per la sicurezza del vaccino: le differenze di razza / etnia e atteggiamenti.AUTORI Shui, Irene M. Weintraub, Eric S. Gust, Deborah A.ENTEImmunization Safety Office, Office of the Chief Science Officer, Centers for Disease Control andPrevention ATLANTAFONTE E DATAPUBBL.American Journal of Preventive Medicine. 31(3):244-51, 2006 Sep PubMed PMID:16905036.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16905036DATA LUOGODELLA RICERCAMaggio-giugno 2004 attraverso ConsumerStyles Sondaggio un sondaggio annuale inviato negli StatiUsa contigui ad Atlanta e nel Distretto di ColumbiaCOMITATO ETICO Non menzionatoMETODOLOGIA QUANTITATIVA X QUALITATIVA XOBIETTIVI FASE 1 misurare la prevalenza di genitori con preoccupazioni legate alla sicurezza delle vaccinazioni, inparticolare di quelli con alto livello di preoccupazione; determinare le caratteristiche demografiche e gli atteggiamenti tipici di questo sottogruppo di genitori; determinare i fattori che influenzano questi genitori, ad avere vaccinato comunque i loro bambini.Fase 2: esplorare ulteriormente le differenze di razza/etniche emerse dai risultati della 1° fase, econfrontare gli atteggiamenti di immunizzazione dei genitori ispanici (sia in bianco e nero) e non-ispanicinero con quelle dei genitori non-ispanici bianchi.(TIPOLOGIA DIRILEVAZIONE:numero ecaratteristichecampione)Invio via mail di 10.000 i questionari a un campione casuale stratificato, dati poi ponderati sulla base S. U.Censimento Current Population Survey (sesso, età, razza / etnia, reddito, e per la dimensione dellafamiglia) L’analisi dei dati svolta nel 2006 e limitata a genitori con almeno un bambino di età

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoLIMITI DELLARICERCAConflitto di interessie finanziamentoEventuali noteUtilità ai fini dellaricercapreoccupati dei genitori bianchi, hanno più probabilità di un atteggiamento negativo nei confronti delfornitore di cure mediche dei loro figli, e più probabilità che siano più preoccupati della sicurezza degliingredienti del vaccino.Conclusioni dei ricercatori• In questa epoca di scarsa familiarità con le malattie prevenibili con vaccino, anche i genitori chehanno vaccinato i loro bambini possono essere preoccupati dei rischi di immunizzazione.• I genitori con alto livello di preoccupazione hanno più probabilità di avere atteggiamenti negativinei confronti dell’operatore sanitario dei propri figli in particolare manca la fiducia e non trovanofacile parlare con lui.• Quelli con il più alto livello di preoccupazione è più probabile che smettano di vaccinare i loro figlise le loro preoccupazioni non vengono affrontate.• Questo studio evidenzia il ruolo fondamentale che i fornitori di assistenza sanitaria possonosvolgere per affrontare le preoccupazioni dei genitori sulla sicurezza delle vaccinazioni.Anche se i dati sono stati ponderati per tenere conto di bias di mancata risposta, il tasso di risposta è statorelativamente modesto (62%), e informazioni su coloro che non rispondono non sono state ottenute.L'effetto di questo bias potrebbe essere sia a favore o a sfavore rispetto all'ipotesi che gli intervistatisarebbero stati diversi da coloro che non hanno risposto.Non disponibilità di una misura valida per valutare lo stato di immunizzazione (scheda di vacc. o recordsanitario). L’auto dichiarazione di aver vaccinato il figlio non risulta conforme ai tassi di copertura vaccinaleattuale negli USA, ciò suggerisce che alcuni genitori riportano erroneamente lo stato vaccinale del lorobambino e / o che vi sia un bias di desiderabilità sociale.Infine, i dati sono trasversali e le associazioni dimostrate non possono determinare causalità.Non dichiaratoQuesto studio è stato condotto in seguito ad uno studio di focus-group sulle motivazioni di madri nere cheesprimono un alto grado di preoccupazione sulla sicurezza dell’immunizzazione che però aveva il limitedella generalizzabilità (il campione solo di Atlanta) e mancava la comparazione tra gruppi; questo studioriprende i temi risultanti dai focus group attraverso l’invio di questionari a livello nazionale permettendoadeguate analisi statistiche (approccio misto).Valutazione di 515 su 2839 questionari di genitori con alto grado di preoccupazione messa inrelazione a caratteristiche socio-demografiche (razza istruzione, reddito) e atteggiamenti associati.Vengono riportate le motivazioni principali per la scelta di vaccinare o meno.74

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoSCHEDA ANALISI BIBLIOGRAFICA 33ENGLISH TITLETITOLO ITALIANOAUTORIENTEFONTE E DATA PUBBL.DATA LUOGO RICERCACOMITATO ETICOOBIETTIVOMETODOLOGIA(TIPOLOGIA DIRILEVAZIONE: numero ecaratteristiche campione)DESCRIZIONEPROGETTOSVILUPPI FUTURILIMITI DELLA RICERCAConflitto di interessi efinanziamentoEventuali note epertinenza ai fini dellaricercaHow to improve communication on vaccine issues at the national level? Infovac-Ped: an examplefrom SwitzerlandCome migliorare la comunicazione sulle questioni vaccinali a livello nazionale? INFOVAC-PED: un esempio dalla SvizzeraClaire-Anne Siegrist a , Daniel Desgrandchamps b , Ulrich Heininger c , Bernard Vaudaux daDepartment of Pediatrics and Pathology, Center for Vaccinology and Neonatal Immunology,University of Geneva, Switzerland b Neufeldweg 10, 6340 Baar, Switzerland c Universitäts-Kinderspital beider Basel, Switzerland d Lausanne, SwitzerlandVaccine 20 (2002) S98–S100 PubMed PMID:11587825.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/115878252000, SvizzeraNOCreare una rete di esperti di vaccinazione che risponda a qualsiasi domanda da parte dei mediciprivati e che distribuisca un bollettino con le informazioni pertinenti più aggiornate.presentazione di esperienza/strategiaSERVIZIO DI RISPOSTA AI QUESITI + NEWSLETTER offerto a tutti i 1600 pediatri con studioprivato della Svizzera, mediante iscrizione al servizio stesso.La rete informativa è raggiungibile tramite e-mail o fax ed è composta da esperti di malattieinfettive pediatriche con competenze specifiche nelle vaccinazioni dell’università di Ginevra cherispondono telefonicamente entro le 24 -48h. Questi comunicano intensamente fra loro e con tutti ipartner del campo vaccinale (Ufficio federale della sanità pubblica, i produttori dei vaccini, societàaccademiche, etc…) per garantire la massima armonizzazione delle risposte e una consulenzaottimale. L’iscrizione al servizio è gratuito e senza limiti di domande o di complessità delle stesse.Un’analisi delle prime 350 domande pervenute al servizio mostra (1)che non c’è relazione fra ledomande relative ad uno specifico vaccino e la sua copertura (influenza=MPR), (2) che 1/4 delledomande concerne problemi di sicurezza, (3) che si riferiscono più spesso a casi specifici piuttostoche ad indicazioni generali, (4) che sono spesso complesse e necessitano di analisi della letteraturae confronto da parte degli esperti del servizio prima di fornire una risposta.INFOVAC-PED produce bollettini mensili che invia per e-mail e fax ai suo iscritti. Essi sonorevisionati dal Comitato Svizzero sull’Immunizzazione e contengono: (1) news dall’Ufficio federaledella sanità pubblica, (2) dai produttori di vaccini, (3) dalla letteratura scientifica e dai media, e (4) lerisposte alle domande più frequenti pervenute durante il mese precedente. Quest’ultimo elementopermette di evitare che le stesse domande vengano inoltrate più volte al servizio. I bollettinipermettono inoltre di fornire immediatamente informazioni in risposta alle segnalazioni dei mediacome il ritiro di un vaccino in un altro paese o il lancio di una campagna di vaccinazione in un piccolodistretto della Svizzera. Sarebbe bene che il servizio si espandesse, sia come utenza sia comeconsulenti che finanziatori. Il rapido successo di questa nuova iniziativa sottolinea la necessità disupportare meglio i medici di prima linea. La modalità della comunicazione diretta comunque sembraaver funzionato bene ed essere preferibile ad un sito web. Ovviamente un’iniziativa simile sarebbe digrande successo anche in altri paesi europei.(2011- sviluppo in svizzera a tutti i medici, realizzazione sito(http://www.infovac.ch/index.php?Itemid=321), tuttora indipendenti dalle casefarmaceutiche, istituito in Francia 2003, Marocco, Ungheria 2007)L’articolo è datato, il servizio potrebbe essersi evoluto in qualsiasi direzione ed essere andatoincontro a diverse trasformazioni.Non sono state accettate offerte di finanziamento da parte dei produttori di vaccini per mantenere lamassima credibilità. I finanziatori sono la Fondazione Mérieux (Lione, Francia), l’università diGinevra, l’Ufficio federale della Sanità Pubblica e la Società Svizzera dei PediatriInteressante servizio di risposta ai quesiti + newsletter (NL) offerto ai 1600 pediatri elvetici privati.INFOVAC-PED ha l’obiettivo di creare una rete di esperti di vaccinazione che risponda a qualsiasidomanda da parte dei medici privati e che distribuisca un bollettino con le informazioni pertinenti piùaggiornate. L’articolo riporta le caratteristiche dei quesiti (350) e i temi trattati nelle NL periodiche.75

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoSCHEDA ANALISI BIBLIOGRAFICA 34ENGLISH TITLE Why do parents decide against immunization? The effect of health beliefs and health professionalsTITOLO ITALIANO Perché i genitori decidono di non vaccinare? L'effetto delle credenze sulla salute e gli operatorisanitariAUTORI Smailbegovic, M S. Laing, G J. Bedford, H.ENTEChild Health Department, City and Hackney Primary Care TrustFONTE E DATA DIPUBBLICAZIONEChild: Care, Health & Development. 29(4):303-11, 2003 Jul. . PubMed PMID:12823336.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12823336DATA LUOGO DELLA 2000, UK Hackney ,quartiere londinese disagiato con bassa copertura vaccinaleRICERCACOMITATO ETICO SI X (East London and City Health Authority)METODOLOGIA QUANTITATIVA X QUALITATIVA XOBIETTIVOEsplorare le conoscenze, le attitudini e le preoccupazioni relative all'immunizzazione dei genitori i cuifigli non hanno completato il calendario raccomandato di immunizzazione, in un quartiere disagiato di(TIPOLOGIA DIRILEVAZIONE: numeroe caratteristichecampione)RISULTATI ECONCLUSIONISTRATEGIECONSIDERAZIONILIMITI DELLARICERCALondra a bassa copertura vaccinale.Invio di un questionario anonimo e lettera esplicativa ai genitori dei bambini che a 18 mesi d’età nonavevano completato il percorso di immunizzazione. Un numero identificativo permetteva di riconoscerei non rispondenti, con l’invio di un 2° questionario a chi non rispondeva 3 settimane dopo il 1°invio. Ilquestionario era composto da domande chiuse e aperte che coprivano fonti e utilità delle informazionisull'immunizzazione, le ragioni delle mancate vaccinazioni, i rischi percepiti dell’immunizzazione, laconoscenza delle malattie individuali e l'uso di medicine alternative. La percezione da parte dei genitoridella gravità delle malattie infantili è stato esplorato utilizzando risposte classificate: medio, serio, moltoserio. Una sezione era focalizzata sulla raccolta dei dati socioeconomici e demografici. Di 149 bambiniidentificati dal database, 79 questionari sono stati restituiti e 68 analizzati (i restanti o non sono statiraggiunti o erano stati già vaccinati). 88% madri, 48% bianchi, 48% hanno completato la scuoladell’obbligo. 10 madri hanno poi accettato di essere intervistate in profondità (tutte con grossi dubbisul MMR pur avendo vaccinato, con grande bisogno informativo).MMR e meningite C sono le vaccinazioni con più bassa copertura, solo 4 bambini non avevano fattoalcuna vaccinazione. Il timore principale espresso dai genitori è la sicurezza dei vaccini. C'era pocadifferenza tra gruppi etnici alle risposte date: 24/37 (65%) rispondenti bianchi hanno dichiarato dubbisulla sicurezza dei vaccini e effetti secondari come ragioni principali per la mancata immunizzazione,come 22/31 (71%), nel gruppo non bianco hanno dichiarato la mancanza di informazione o nessunmotivo apparente per la non immunizzazione. I Professionisti sanitari erano la fonte informativamaggiormente usata (però 30% insoddisfatti, perché temevano che celassero informazioni sullasicurezza), ma la maggior parte dei genitori (45/68) ha utilizzato tre o più fonti di informazione.Qualcuno è stato consigliato dal proprio medico di non vaccinare. Un terzo (33/68, 34%) degliintervistati avevano la percezione che alcuni vaccini erano più rischiosi della malattia, c’erano dubbisulle conseguenze a lungo termine (MMR e autismo). Solamente il 6% (4/68) degli intervistati harisposto di non aver alcun dubbio verso le immunizzazioni. La meningite era considerata la malattia piùseria. La medicina complementare veniva usata dal 29% (20/68) ma nessuno intendeva usarlo al postodella vaccinazione convenzionale. Le 10 interviste approfondite evidenziano dubbi in particolare suMMR e autismo.I risultati mettono in luce la complessità del processo decisionale attorno all'immunizzazione infantile edimostra che le credenze sanitarie giocano un ruolo critico sulla copertura. Attenzione a nonaumentare le disuguaglianze in salute: in una popolazione multiculturale e diversificata, i professionistisanitari devono essere capaci di fornire informazioni accurate che sono ritagliati sui fabbisogni dellasingola famigliaLa generalizzabilità delle scoperte sono limitate da piccole cifre e dal fatto che il gruppo studiatopotrebbe non essere rappresentativo di una popolazione più vasta.L'errore di non rispondere è purtroppo la maggiore limitazione, dato che lo stato di immunizzazione dichi non ha risposto differiva un poco76

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoDichiarazione conflittodi interessiEventuali notePertinenza e utilità dellaricercaNon compareIn UK non c’è l’obbligo, quindi situazione simile alla nostra. Ricadute dell’articolo su MMR e autismo,anche se non viene citato. Campione piccolo. Si pone l’attenzione alle disuguaglianze in salute. Hannodato un numero identificativo progressivo dei questionari e quindi sanno chi non ha risposto. Dati diprocesso interessanti sull’accuratezza del sistema di rilevazione delle vaccinazioni.Studio su 68 madri di un quartiere londinese disagiato con bassa copertura vaccinale tramitequestionario con successive 10 interviste approfondite che ha l’obiettivo di esplorare le conoscenze, leattitudini e le preoccupazioni relative all'immunizzazione dei genitori i cui figli non hanno completato ilcalendario raccomandato di vaccinazione.77

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoSCHEDA ANALISI BIBLIOGRAFICA 35ENGLISH TITLE Choosing not to immunize: are parents making informed decisions?.TITOLO ITALIANO Scegliere di non vaccinare: i genitori prendono decisioni informate?.AUTORI Sporton, R K. Francis, S A.ENTEPharmacy Department, Lister Hospital, East and North Herts NHS TrustFONTE E DATA DI Family Practice. 18(2):181-8, 2001 Apr. PubMed PMID:11264269.PUBBLICAZIONE http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11264269DATA LUOGO Regno Unito UKDELLA RICERCACOMITATO ETICO Sì Comitato Etico del Fondo di Ricerca del Lewisham Hospital NHSMETODOLOGIA QUALITATIVA XOBIETTIVOL'obiettivo: esplorare il processo decisionale dei genitori che hanno scelto di non vaccinare i figli.(TIPOLOGIA DI Studio qualitativo, che ha utilizzato interviste semi-strutturate con 13 genitori (dodici madri ed un padre).RILEVAZIONE: Individuazione dei genitori non vaccinatori dai registri sanitari dei servizi vaccinali.numero eLo studio è avvenuto in una zona interna della città con un alto livello di degrado che aveva unacaratteristichecopertura inferiore alla media nazionale di immunizzazione (cioè ~93% a 12 mesi di età )campione)Sono state trascritte tutte le interviste e sono state analizzate utilizzando revisioni coerenti esistematiche.RISULTATIPremesso che il programma di vaccinazione non è obbligatorio nel Regno Unito.Prendere la decisione di non vaccinare: il processo.Per molti genitori, la decisione se vaccinare i propri figli o meno è stato un processo complesso e lungoche comprende una serie di fasi: un avvio, una fase di discussione, una fase di riflessione, diricerca di informazioni, il dilemma, la decisione e di nuovo di riflessione (una volta presa ladecisione di non vaccinare i fattori di rischio possono cambiare e la scelta può essere rivalutata - ilprocesso è ciclico)L’avvio include che la questione sia stata sollevata dall’omeopata, dalla lettura di un articolo sul giornaleo da un amico che pone la questione che l'immunizzazione comporti una scelta. Tuttavia, laconsapevolezza che la vaccinazione era una scelta, ha determinato ansia per i genitori.L’avvio ha portato a tre azioni alternative descritte da parte dei genitori:- la decisione come esito di routine (una cosa naturale, senza considerare i pro e i contro)- una decisione basata su una risposta emotiva (istinto emotivo)- al ritardare la decisione entrando in una fase in discussione (analisi rischi-benefici per prendere unadecisione informata e ricerca di informazioni e bisogno di comprendere le info che può durare diversimesi)……seguita da un processo ciclico di ricerca e valutazione delle informazioni.Prendere la decisione di non vaccinareDue aspetti della responsabilità sono stati discussi: la responsabilità di eventuali effetti collaterali nelcaso di adesione alla vaccinazione, ma anche la responsabilità per le malattie infantili nel caso di rifiuto.Altri genitori hanno risolto il dilemma considerando la malattia un evento naturale e che la responsabilitàassociata agli effetti collaterali era peggiore di quella associata a contrarre la malattia (bias diomissione).I professionisti della salute: non informano sui pro e i contro, i contributi economici ai GP(operatorisanitari) è stata ampiamente discussa dai genitori e, per molti di essi, questo è stato recepito come unostacolo che impediva ai medici di fornire informazioni equilibrate.L’articolo presenta un modello che illustra la complessa interazione di fattori che possono aver luogo nelprocesso di decisione che può durare anche diversi mesi. Modello che si aggiunge a due modelli giàutilizzati per prevedere il comportamento di salute dei genitori in relazione all’immunizzazione infantile: ilmodello di convinzione della salute e la teoria della tutela della motivazioni.Il MODELLO DI CONVINZIONE DELLA SALUTE ha 4 componenti sulla base delle percezionisoggettive del comportamento individuale (ad es. il genitore che decide di vaccinare): suscettibilitàgravità, benefici e gli ostacoli percepiti. Il modello suggerisce che gli ostacoli e i benefici percepiti di uncomportamento salutare si soppesano gli uni contro gli altri, formando un’analisi del tipo rischi-benefici eche fattori aggiuntivi ('spunti per l'azione') - come innesco interno o esterno - determineranno anche il78

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoCONCLUSIONI eSTRATEGIEConflitto di interessiLIMITI DELLARICERCAEventuali note epertinenza ai fini dellaricercacomportamento relativo alla salute di quella persona.La TEORIA DELLA TUTELA DELLE MOTIVAZIONI suggerisce che i fattori ambientali e personali siintegrano nel formare una potenziale minaccia. La comparsa della minaccia (ad es. di fronte alla scelta divaccinare) stimola quindi due processi cognitivi: la valutazione delle minacce (ad es. la valutazione deifattori che influenzano la decisione di vaccinare o meno) e la valutazione delle controazioni (ad es. lavalutazione della convinzione che la vaccinazione riduca il rischio di malattie infettive e che un individuopuò essere immunizzato con successo bilanciato contro fattori come gli effetti collaterali edinconvenienti).Il modello decisionale proposto (Figura 1) ha caratteristiche simili ai precedenti modelli ma mette inevidenza l'elemento di riflessione che segue la decisione - permettendo la retroazione e la rivalutazionedella decisione.La decisione ha spesso coinvolto una valutazione dei rischi e dei benefici di ogni opzione el'accettazione delle responsabilità per tale decisioneTuttavia molti genitori ritengono che i professionisti della salute dovrebbero fornire informazioni piùequilibrate e discutere con i genitori che la vaccinazione è una scelta.Questi risultati supportano la ricerca da parte di Rogers e Pilgrim che hanno trovato che gli operatorisanitari sono visti come un ostacolo a fare una scelta informata piuttosto che una fonte di consigli einformazioni.Gli operatori sanitari hanno la responsabilità di fornire ai genitori informazioni precise sulle quali basarele proprie decisioni e devono essere pronti ad aiutare i genitori nell'assimilazione di informazioni positivee negative ed accettare il loro ruolo nell'assistere gli individui a prendere decisioni consapevoli sulla lorosalute. E' quindi importante che i genitori abbiano un facile accesso ad informazioni precise riguardanti ipro e i contro della vaccinazione e che abbiano l'opportunità di discutere le loro preoccupazioni con glioperatori sanitari.Non dichiaratoNumero del campione molto scarso:13 genitoriManca la struttura dell’intervista semi-strutturata utilizzataLo studio esplora il processo decisionale dei genitori che hanno scelto di non vaccinare i figli. Proposta diun modello suddiviso in fasi, che descrive nel dettaglio il processo decisionale dei genitori verso i vaccinidove vari sono i fattori che influiscono sulla decisione e dove viene evidenziato il ruolo dell’operatoresanitario nella scelta di vaccinare o meno.79

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoTITOLO ITALIANOSCHEDA ANALISI BIBLIOGRAFICA 36Parental beliefs and decision making about child and adolescent immunization: from polio to sexuallytransmitted infections.ENGLISH TITLE Le credenze dei genitori e le loro decisioni circa l'immunizzazione dei bambini e degli adolescenti:da poliomielite alle infezioni sessualmente trasmesseAUTORI Lynne A. Sturm 1 . Rose m. Mays 2 , Gregory D. Zimet 3ENTEFONTE E DATA DIPUBBLICAZIONE1Riley Child Development Center, School of Medicine, 2 Department of Family Health, School of Nursing,3Department of Pediatrics, School of Medicine, Indiana University, Indianapolis, IndianaJournal of Developmental & Behavioral Pediatrics. 26 (6) :441-52, dicembre 2005 PubMedPMID:16344662. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16344662DATA LUOGORICERCACOMITATO ETICOMETODOLOGIAOBIETTIVO:(TIPOLOGIA DIRILEVAZIONE:numero ecaratteristichecampione)RISULTATI ECONCLUSIONI2005 Revisione su letteratura in lingua inglese. USA –UK- NUOVA ZELANDANON DICHIARATORevisione su letteraturaRevisione di letteratura che intende integrare in modo multidisciplinare quello che pensano i genitorisulle vaccinazioni al fine di guidare le priorità per la ricerca e l'educazione alla salute.70 ARTICOLI CITATI Per ancorare la varietà della ricerca della letteratura esaminata, viene presentato unmodello concettuale di potenziali determinanti della volontà dei genitori di vaccinare i loro figli, ispirato adun modello di comportamento di salute di Healthy People 2010.Il modello concettuale proposto evidenzia 5 fattori determinanti nella decisione sulle vaccinazioni:1- FATTORI PERSONALI influiscono in modo più rilevante sulla disponibilità ad accettare unvaccino‣ (Il MODELLO DI CREDENZE DI SALUTE -HBM- che esplora i processi cognitivi, ipotizza che igenitori sono più propensi a immunizzare i loro bambini se percepiscono la suscettibilitàdel figlio verso una VDP- malattia prevenibile con vaccino-(da aggiornare chiedendo il gradodi preoccupazione rispetto alla possibile malattia), percepiscono la malattia come grave, credononell’efficacia e nei benefici della vaccinazione e percepiscono pochi ostacoli all'accesso).Nel tempo risulta diminuita la rilevanza dei vaccini rispetto ad altre minacce quotidiane per lasalute. Per genitori con scarsità di tempo o risorse per affrontare le preoccupazioni circa la salutedei figli, le vaccinazioni non risultano questioni altamente prioritarie.‣ Convinzioni sulla Sicurezza ed Efficacia dei Vaccini: Credenze e preoccupazioni dei genitorirelativi ai possibili effetti collaterali di vaccini sono emersi come importanti cause diaccettabilità dei vaccini. Con il calare dell'incidenza dei VPD gli individui non vedono più alcunagiustificazione per l'immunizzazione, di conseguenza si concentrano maggiormente sui presuntirischi del vaccino. Uno studio evidenzia differenze socio- demografiche tra sotto vaccinati (madrenera, nubile poco istruita, povertà sociale in città centrali) e non vaccinati (madri bianche sposatecon istruzione superiore, reddito medio alto, preoccupazione sulla sicurezza dei vaccini eoperatori sanitari poco influenti sulla decisione)‣ Cognizioni euristiche o “scorciatoie cognitive” aiutano l'individuo nell’elaborazione delleinformazioni durante complicati processi decisionali 48 . Esempi: la compressione(sopravvalutando i rari rischi e sottovalutando i rischi comuni), la disponibilità di un eventoaccessibile e memorabile (in modo che sia sovrastimato a causa della sua importanzapercettiva), l’omissione errata (sensazioni di maggiori responsabilità, per danno dopo l’azione,piuttosto che per omissione d’azione), l’evitare ambiguità (il rischio di ciò che è familiare, lamalattia, è preferibile al rischio per ciò che è nuovo o ambiguo, il vaccino) e valori daproteggere (tolleranza zero a qualsiasi rischio per qualsiasi cosa) ritenuti essere i più forti erroridi omissione rispetto ad altri valori.‣ Bilanciamento rischi benefici: Uno studio 56 suggerisce che i messaggi sui rischi e beneficiinquadrati positivamente potrebbero essere più efficaci di quelli impostati negativamente e questosembrerebbe più vero per soggetti che risultano essere meno interessati e coinvolti ai qualipotrebbe essere utile aumentare la rilevanza personale sulla questione. Uno studio 57 evidenzia80

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione Venetocome i genitori sembrano prestare attenzione in modo selettivo, evidenziando ciò che rafforza laloro idea iniziale e minimizza informazioni contrarie. Uno studio 58 scoraggia di sottolineare lagravità di una malattia quando si tratta con i genitori contrari ai vaccini, ma raccomanda uncoinvolgimento sulla sicurezza ed efficacia dello stesso vaccino (morbillo malattia anche se concomplicanze vissuto bene dai genitori antroposofici).2- INTERFACCIA CON IL SISTEMA SANITARIOAtteggiamenti degli operatori sanitari potrebbero influenzare direttamente le convinzioni dei genitori suivaccini (La migliore previsione di accettabilità dei genitori è la convinzione dei genitori che la vaccinazionesia considerata importante dall’operatore). Questo fattore può essere parzialmente mediato dalla qualitàdel rapporto genitore-operatore come anche da fattori personali come la fiducia del genitore verso leautorità istituzionali. Le pratiche dell’operatore come l'uso di chiamate promemoria potrebberoaumentare la rilevanza delle vaccinazioni nella gerarchia di preoccupazione e di priorità dei genitori.3 - Le POLITICHE ISTITUZIONALI possono influenzare le decisioni dei genitori sia direttamente cheindirettamente. Mandati legali o raccomandazioni professionali di gruppi possono influenzaredirettamente specifiche credenze dei genitori come percezione del vaccino come necessario, richiesto eutile oppure, in alternativa, come forzate e meritevole di resistenza dei genitori. Organizzazioniprofessionali possono influenzare indirettamente i genitori nel processo decisionale quando modificanol'atteggiamento dell’operatore come la fiducia nella sicurezza di un vaccino o la sua efficacia.4 - FATTORI SOCIO-AMBIENTALI sono ipotizzati per formare le credenze dei genitori nella misura in cuiil singolo genitore è suscettibile o ricettivo verso le influenze sociali.L’ambiente sociale verso la salute potrebbe influenzare la familiarità dei genitori e degli operatori con uncerto grado di preoccupazione verso malattie vaccino prevenibili (VPD) e vaccini connessi. Nell’analisisulla copertura della stampa anti vaccinale hanno identificato temi ricorrenti tra cui: “copertura” (uncomplotto per celare informazioni al pubblico), “totalitarismo” (la vaccinazione come minaccia alle libertàcivili individuali e un eccessivo controllo da parte del governo) e “veleni” (vaccini come agenti tossicicomposti da sostanze chimiche pericolose). Pochi studi che analizzano il ruolo causale dei media nellaformazione dell'opinione pubblica circa l'immunizzazione (alcuni su giornali e siti internet) anche seemerge una certa influenza dei media sulle paure (riscontro di stampa contro vaccini diminuzione dellecoperture).Influenze di Gruppi Paritari. Uno studio 6 evidenzia che “le persone vaccinano i loro bambini perché lofanno tutti e sembra la cosa normale da fare…perché è ciò che le buone madri sembrano fare”.(fenomeno detto “salire sul carro dei vincitori” =bandwagoning).5 SVILUPPO MEDICO-SANITARIO4 CONSIDERAZIONI PER LA RICERCA FUTURA:1°: Sarebbe utile per la ricerca futura adottare un approccio più integrato dall'esame di molteplici aspettidel modello e come possono interagire (es. studio che evidenzi interrelazioni tra fattori quali gli interventiistituzionali, interfaccia con il sistema sanitario e fattori personali del genitore e gli atteggiamenti deigenitori nei confronti dell’istituzione san.). Gli atteggiamenti dei genitori nel processo decisionale sonosolitamente conformi a come vivono il loro ruolo di genitori. Alcuni genitori si considerano soddisfattinell’assumersi le proprie responsabilità quando mettono in dubbio le raccomandazioni mediche, altriinvece si considerano buoni genitori quando accettano prontamente o si adeguano alle indicazionimediche.2° i ricercatori comportamentali devono anticipare e tenere il passo con i nuovi sviluppi dei vaccini esistemi di somministrazione. A grossi investimenti su nuovi vaccini e nuove modalità di somministrazionenon corrisponde eguale investimento nella comprensione dei fattori che influenzano l’accettazione deipubblico e sarà importante identificare le preoccupazioni dei genitori per le tecnologie sconosciuteaffrontabili attraverso l'educazione sanitaria3° necessità di sviluppare e testare empiricamente gli interventi atti ad aumentare i tassi di vaccinazionenei bambini e adolescenti, soprattutto per i vaccini volontari. Alcune aree promettenti di sviluppo: leeuristiche dei processi cognitivo decisionali, la percezione dei rischi e la teoria della comunicazionesanitaria possono servire per migliorare la soddisfazione dei genitori nella comunicazione genitoreoperatorenel processo decisionale sul vaccino. Ancora molto carente lo studio sulla comunicazione delrischio e la compartecipazione nella decisione vaccinale. Utili ulteriori ricerche nello studio del ruolo deimessaggi di salute per un’accettabilità del vaccino (es. da messaggio generalizzato a personalizzato) enell’analisi degli effetti dei vari messaggi mediatici sia sui genitori che sugli operatori per poter progettaremessaggi efficaci.81

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoLIMITI DELLARICERCAConflitto di interessie finanziamentoEventuali note einteresse ai fini dellaricerca4° la maggior parte della ricerca sull'accettazione da parte dei genitori dei vaccini è stata condotta conmodelli tradizionali. I genitori che rifiutano i vaccini possono avere meno probabilità di avvalersi di servizitradizionali di assistenza sanitaria. Quindi sarà importante allargare il reclutamento a campioni basati sullacomunità e di estendere l'uso di metodi di indagine (indagini con telefonate casuali).IMPLICAZIONI CLINICHE PER PRATICANTIGli operatori dovrebbero essere bene informati sulle VPD, sicurezza, questioni etiche e raccomandazioniper la comunicazione con i genitori sui rischi e benefici dei vaccini. La comunicazione dei rischi sembraessere una difficoltà diffusa tra gli operatori (Il 40% dei pls di uno studio 53 ha riferito che non hannomenzionato ai genitori rischi dei vaccini).Esperti di comunicazione del rischio (Evans Bostrom) consigliano un approccio di “comunicazioneempatica del rischio vaccinale” come più efficace nel rispondere alle preoccupazioni e alla disinformazionedei genitori circa i vaccini 8 . Ball et al 48 notano anche che i genitori apprezzano essere considerati comeresponsabili della decisione sulla salute del figlio. Con i genitori riluttanti alla vaccinazione, gli operatoridovrebbero indagare le questioni culturali, religiose e la storia personale che contribuiscono alla loroincertezza. Inoltre gli operatori non dovrebbero permettere che materiale scritto (cioè volantini informativisul vaccino) sostituisca la comunicazione faccia a faccia tra madre e operatore.A mano che nuovi vaccini entrano sul mercato e nel programma di vaccinazione gli operatori sanitaridovrebbero sapere che alcuni genitori potrebbero attribuire qualunque fenomeno negativo allavaccinazione in quanto i genitori non distinguono tra le associazioni temporali tra la vaccinazione e tutti glieventi avversi e le reali stime di rischio attribuibili e che la tolleranza del pubblico nei confronti degli effettinegativi da vaccinazioni è inferiore a quelli a seguito di terapie. Si raccomanda che documenti diriferimento che accompagnano i vaccini dovrebbero presentare la frequenza degli eventi avversi sia in ungruppo di controllo con placebo e che nel gruppo vaccinato.Gli adolescenti come i genitori possono essere guidati dagli operatori per valutare informazioni veicolatenei media e su internet, soppesare i pro e i contro di un comportamento sanitario, fare domande, doveimparare a ottenere informazioni sanitarie affidabili ed essere partecipe nel processo decisionale.Non dichiaratiFinanziato dalla sovvenzione U19A131494 del National Institute of Allergy and Infectious Diseases,Bethesda, MDImportante revisione di letteratura (70 articoli in lingua inglese) che integra in modo multidisciplinarequello che pensano i genitori sulle vaccinazioni al fine di guidare le priorità per la ricerca e l'educazionealla salute. Presentazione di un MODELLO CONCETTUALE che evidenzia 5 fattori determinanti nelladecisione di vaccinare. Indicazioni sui comportamenti e atteggiamenti degli operatori e per la ricerca futura.82

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoSCHEDA ANALISI BIBLIOGRAFICA 37ENGLISH TITLETITOLO ITALIANOAUTORIENTEFONTE E DATA PUBBL.DATA LUOGO RICERCACOMITATO ETICOOBIETTIVIMETODOLOGIA(TIPOLOGIADIRILEVAZIONE: numero ecaratteristiche campione)RISULTATICONCLUSIONIContent and design attributes of antivaccination web sitesContenuti e caratteristiche di design dei siti web antivaccinatoriRobert M. Wolfe, MD Lisa K. Sharp, PhD Martin S. Lipsky, MDDepartment of Family Medicine,Northwestern University, Feinberg School of Medicine, Chicago, Ill(Drs Wolfe, Sharp, and Lipsky);Evanston-Northwestern Healthcare, Evanston, Ill (DrsWolfe andLipsky).JAMA. 2002;287:3245-3248 PubMed PMID:12076221.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/120762212000; USANOEsaminare gli attributi dei siti Web antivaccinali e delinearne le denunce specifiche e lepreoccupazioni ivi espresse con l’obiettivo di migliorarne la comprensione.ANALISI SITI WEBUtilizzando Copernic 2000, un “utility” per la ricerca online, è stata effettuata una ricerca simultaneasu 10 diversi motori di ricerca sulle parole chiave inerenti al vaccino. Sono stati recensiti eanalizzati 772 collegamenti che sono stati successivamente ulteriormente selezionati. Sono statiesclusi (1) i siti di riviste online salute/mediche o i siti dei quotidiani, (2) newsgroup o mailinglist contenenti conversazioni on-line, e (3) siti non scritti in lingua inglese. Da ciò si sonoottenuti 12 siti web i cui link hanno portato ad altri 10 siti ottimali per la ricerca, per un totale di 22 sitiweb per l’estrazione finale dei dati. 16 siti erano provenienti dagli USA, 2 dal UK, 2 dall’Australia, 1dalla Nuova Zelanda e 1 dalla Francia.Sono state stabilite 11 caratteristiche di contenuto (come I vaccini causano malattie idiopatiche) e10 caratteristiche di design (come Link a siti antivaccinali). Per ogni sito, ogni item è statoclassificato come presente o assente.Per quanto riguarda le caratteristiche di contenuto: in generale l’82% dei siti presentavano 7 opiù degli 11 item possibili. “I vaccini causano malattie idiopatiche” 100% dei siti; le più comuni riportate: l’autismo (MPR oDPT), la SIDS, disfunzioni immunitarie, diabete, disturbi neurologici, disturbi atopici “Lotti Pericolosi” (55% dei siti e “Rischi Maggiori da vaccini multipli e simultanei (50%). "I Vaccini minano il Sistema Immunitario" (95%) affermazione spesso associata: le malattieaiutano naturalmente il sistema immunitario e i vaccini interferiscono con tale processo e "LaProtezione Data dai Vaccini è Temporanea /Inefficace." (81%) "Le Reazioni Avverse ai Vaccini sono sottosegnalate." ( 95%) le motivazioni riportate variano. “Le malattie sono diminuite” Più del 70% dei siti afferma che le malattie prevenibili dal vaccinostessero diminuendo prima dell’introduzione dei vaccini per un miglioramento dell’alimentazione edell’igiene, molti di questi siti affronta anche le “Alternative Omeopatiche” al vaccino. L’idea che la “La politica delle vaccinazioni è motivata dal profitto” (91% dei siti). “Violazione delle libertà civili.” ( 77%), soprattutto privacy. Il 32% dei siti ha riportato “L'uso del tessuto dei feti abortiti” per i virus dei vaccini contro varicella,rosolia ed epatite A.Per quanto riguarda le caratteristiche di design: Tutti i siti avevano link ad altri siti antivaccinali e circa la metà avevano collegamentianche a fonti autorevoli pro vaccinazione (es CDC). Oltre la metà dei siti riportavano sia informazioni su come evitare legalmente lavaccinazione sia storie di bambini danneggiati dalla vaccinazione. Rispettivamente il 32 ed il 23% dei siti mostravano “immagini di aghi minacciosi” e dibambini presumibilmente lesi o uccisi dalle reazioni avverse al vaccino.I siti web antivaccinali esprimono una serie di denunce ampiamente rifiutate dalla letteraturascientifica peer-reviewed. Si sono registrati tre temi contro i vaccini: la loro sicurezza, gli abusigovernativi, la maggiore efficacia della medicina alternativa. Soprattutto, l’istituzione sanitariaviene vista come invasiva, mendace e collusa con l’industria farmaceutica. I siti fanno ampio uso diracconti e immagini, inquietanti per chi è di fronte ad una scelta, sfruttando il bias del “falso83

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoLIMITI DELLA RICERCAConflitto di interessi efinanziamentoEventuali note epertinenza ai fini dellaricercaconsenso” tendenza a fare affidamento sull’esperienza personale rispetto alle provescientifiche. Molto efficace dato che le immagini dei danni delle malattie sono ormai lontane. I sitiche riportano citazioni da articoli scientifici spesso ne travisano i contenuti e le argomentazioniconfondono le associazioni temporali per nessi di causalità.L’analisi dei siti è stata altamente standardizzata e non sono stati esplorati i link che portavano adulteriori nuovi siti.Natura dinamica di internet dove interi siti appaiono e scompaiono o si trasferiscono ad altri“indirizzi” da un giorno all’altro. Inoltre, essendo i siti raccolti solo in lingua inglese, i risultati nonpossono estendersi a siti antivaccinali scritti in altre lingue.Non riportatoStudio che esamina siti Web antivaccinali delineando le denunce specifiche e le preoccupazionicontenute con l’obiettivo di migliorarne la comprensione. Analisi standardizzata di siti anti vaccinali inlingua inglese con verifica in ciascuno della presenza o meno di 11 caratteristiche di contenuto e 10di design. Si evidenziano in particolare 3 temi: la sicurezza dei vaccini, gli abusi governativi, lamaggiore efficacia della medicina alternativa. Si evidenza che i siti si basano sull’attivazione emotivaper trasmettere il messaggio.84

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoSCHEDA ANALISI BIBLIOGRAFICA 38ENGLISH TITLE Understanding and predicting parental decisions about early childhood immunizations.TITOLO: ITALIANO Capire e prevedere le decisioni dei genitori su vaccinazioni della prima infanziaAUTORI Wroe, Abigail L. Turner, Nikki. Salkovskis, Paul M.ENTEDipartimento di Psicologia, Università di Auckland, Auckland, Nuova Zelanda; Salkovskis M. Paul,Istituto di Psichiatria, Kings College London, Regno Unito.FONTE E DATA DI Health Psychology. 23(1):33-41, 2004 Jan PubMed PMID:14756601.PUBBLICAZIONE http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14756601DATA LUOGO DELLARICERCACOMITATO ETICOMETODOLOGIAOBIETTIVI(TIPOLOGIA DIRILEVAZIONE: numeroe caratteristichecampione)Auckland, Nuova Zelanda 2004NON DICHIARATOQUANTITATIVA Xstudio longitudinale per analizzare i fattori che influenzano le decisioni sulle vaccinazioniCampione di 195 donne in gravidanza. Reclutamento dell’operatore di riferimento in ospedale (50operatori su 83 hanno aderito) per la gravidanza. Invio di 427 inviti con ritorno di 235 adesioni (55%),successiva telefonata per chiarimenti e invio via posta con preaffrancatura a 195 donne (83%) di unQuestionario su percezione dei rischi e dei benefici. Recall telefonico a 8-10 settimane dalla nascitaper conferma vaccinazione con quali vaccini e quando.Questionario in 4 sezioni:1 Intenzioni sulle future vaccinazioni del figlio, valutazione delle informazioni ricevute circa i vantaggie gli svantaggi delle vaccinazioni e come preferivano essere coinvolte nella decisione di vaccinare.2 domande aperte e chiuse: chieste le ragioni a favore e contro la vaccinazione e il peso di ogniragione (scala da 0 a 100 -molto rilevante).3 per ciascuna malattia (DTP, HIB, HBV, polio) è stato chiesto di valutare: “Pensi che probabilmenteil tuo bambino avrebbe sviluppato questa malattia”: Se non fosse stato vaccinato? Se fosse statoimmunizzato? Se i bambini non fossero immunizzati? (Scala da 0 [decisamente nessuna possibilità]a 100 [decisamente].)È stato inoltre chiesto di valutare: “Se il bambino non fosse stato vaccinato e poi avesse sviluppatola malattia”: (Scala da 0 a 100) quanto dannosa pensi sarebbe stata la malattia; quanto ti sarestisentito responsabile per quello che sarebbe successo? Quanto pensi che avresti rimpianto di nonaver vaccinato il tuo bambino?4 rispetto agli eventi avversi (elenco da lievi a gravi) è stato chiesto: Con quanta probabilità pensi chequesto evento si verificherebbe dopo l’immunizzazione? (Scala da 0 a 100). Se si verifica quanto pensisarebbe nocivo per il tuo bambino? quanto ti sentiresti responsabile per quanto successo? Quantopensi che avresti rimpianto di aver vaccinato il tuo bambino?RISULTATI Il 67% delle donne ha affermato che avrebbe vaccinato il figlio e il 5% ha dichiarato di no. Dei 14partecipanti con probabilità inferiore a 50 di immunizzazione, tutti hanno deciso di non vaccinare; dei 6partecipanti che hanno valutato 50, 2 immunizzati in tempo e 4 non vaccinati e delle 171 partecipantiche hanno valutato più a 50 sulla scala, 146 sono stati vaccinati per tempo, 16 vaccinati in ritardo (piùdi 2 settimane dopo la data prevista), 7 non vaccinati, e 2 non vaccinati a causa di gravi problemi disalute del bambino.- Forte associazione tra la valutazione prenatale della probabilità di vaccinazione e l’effettivadecisione di immunizzazione (conformità del 97%).- 166 partecipanti (88%) hanno affermato di aver preso la decisione sulle vaccinazioni prima dellanascita, mentre gli altri partecipanti hanno affermato che la decisione è stata presa dopo la nascita delfiglio.Differenze significative su 3 variabili determinanti per la decisione (percezione dei rischi e deibenefici e dei fattori emotivi) tra vaccinandi e non vaccinandi: per i primi > percezione dei beneficipersonali e per la comunità, e < percezione dei rischi dei vaccini, > previsione di senso diresponsabilità in caso di danno da malattia (non azione) e > previsione di senso di colpa in caso didanno da non azione.85

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoCONCLUSIONISUGGERIMENTILIMITIRICERCADELLAConflitto di interessifinanziamentoEventuali noteePertinenza e utilità aifini della ricercaIl più forte predittore della probabilità di vaccinare è il senso di colpa anticipato se il danno siverifica dopo la non azione. Ulteriori differenze tra chi vaccina e non vaccina: per i primi lapercezione di rischio > di contrarre la malattia se il bambino non è vaccinato; percezione di rischio < dicontrarre la malattia se il bambino è vaccinato; percezione di danno > da malattia; percezione < rischidi eventi avversi anche a lungo termine. Le analisi suggeriscono che i fattori emotivi sono stati i miglioripredittori di probabilità di immunizzazione rispetto a ragioni fondate sui rischi fisici e benefici.Il 10% dei partecipanti ha dichiarato che non ha fiducia nelle informazioni fornite sulle vaccinazioniLe madri prendono decisioni circa l'immunizzazione bilanciando i rischi delle vaccinazioni con irischi di non vaccinare. Le più frequenti motivazioni per vaccinare erano la protezione contro lemalattie e i benefici per la comunità, mentre i più frequenti motivi contro le vaccinazioni sono gli effetticollaterali o i potenziali effetti indesiderati, dubbi scientifici di base che includono: la preferenza perl’immunità naturale, il bambino troppo piccolo, e la possibilità di creare malattie resistenti allevaccinazioni.Il fatto che l’88% dichiari che ha preso la decisione di vaccinare prima della nascita del figlio implica unnuovo approccio e tempistica di educazione dei genitori, supportando la raccomandazione che igenitori dovrebbero essere sostenuti nel periodo prenatale nel prendere la decisione (Ministero dellaSalute, 2002) e suggerisce che qualsiasi intervento per aiutare il processo decisionale è megliocondurlo in questa fase.Per aiutare i genitori nel prendere decisioni basate sulle migliori evidenze disponibili e superare il biasdi omissione un mezzo possibile potrebbe essere incoraggiare i partecipanti a concentrarsi sullavaccinazione come norma, persuadendo loro a pensare come la non vaccinazione sia una decisioneattiva deviante rispetto a questa norma. Tale prospettiva significherebbe che la decisione di nonvaccinare è più un’azione rispetto alla decisione di vaccinare.Dalla ricerca Baron (1992) è emerso che i genitori avevano maggiori probabilità di immunizzare il lorobambino dopo aver valutato la "REGOLA D'ORO", che suggerisce alle persone di mettersi nellaposizione del bambino e valutare se avrebbero preferito una maggiore o minore probabilità di danno ese importava loro che la probabilità di danno fosse dovuta all’azione o alla non azione di qualcuno.• Tutti i partecipanti erano donne, e le decisioni di immunizzazione sono spesso presumibilmente unadecisione comune tra i due genitori.• È possibile che gli operatori reclutatori che hanno scelto di partecipare, e i genitori che hannocompletato il questionario, siano dei gruppi selezionati.• Solo il 55% dei volantini sono stati restituiti dai potenziali partecipanti; non è possibile saperel'esatta proporzione di genitori che ha ricevuto i volantini, che poi ha restituito il modulo.• È possibile che coloro che hanno mostrato un interesse nella ricerca fossero particolarmenteinteressati alle questioni relative alle vaccinazioni, e possono avere esagerato gli effetti osservati.• i risultati ottenuti possono essere specifici del sistema sanitario specifico (Nuova Zelanda).• i genitori che hanno risposto possono aver razionalizzato a posteriori la decisione.• Non è possibile sapere quali convinzioni rappresentino la causa principale della decisione e qualisiano di supporto.Il lavoro è stato finanziato dalla Wellcome Trust.Considerazione in particolare delle ragioni emotive e ricerca del periodo in cui si affronta la questionedei vacciniLo studio longitudinale (questionario a 195 donne in gravidanza e recall telefonica a distanza di 8-10settimane dalla nascita) identifica il periodo prenatale come momento in cui avviene la decisione eevidenzia quali sono le motivazioni più importanti nella scelta vaccinale. Alcune interessanti indicazionistrategiche per l’adesione vaccinale : la REGOLA D’ORO e la proposta della “vaccinazione comenorma” rispetto al bias di omissione86

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoSCHEDA ANALISI BIBLIOGRAFICA 39ENGLISH TITLE Postpartum mothers' attitudes, knowledge, and trust regarding vaccination.TITOLO ITALIANO Gli atteggiamenti delle madri in post partum , la conoscenza e la fiducia per quanto riguarda lavaccinazione.AUTORIWu, Ann Chen; Wisler-Sher, Daryl J; Griswold, Katherine; Colson, Eve, Shapiro, Eugene D; Holmboe,Eric S; Benin, Andrea L.ENTE Peer Reviewed Journal: 2008-14489-012.FONTE E DATA DIPUBBLICAZIONEMaternal and Child Health Journal. Vol.12 (6), novembre 2008, pp. 766-773. PubMed PMID:17987370.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17987370DATA LUOGODELLA RICERCACOMITATO ETICOMETODOLOGIAOBIETTIVI(TIPOLOGIA DIRILEVAZIONE: n. ecaratteristichecampione)RISULTATIConnecticut, USA. 2003, reperto neonatale di un grande ospedaleuniversitarioNOQUANTITATIVAEsaminare l’atteggiamento e le conoscenze sulle vaccinazioni nelle madri dopo il parto, in particolarevalutare: (1) la frequenza con cui le madri hanno credenze coerenti con gli aspetti che promuovono oinibiscono la vaccinazione, (2) la frequenza con cui le madri non si fidano dei propri operatori sanitari eciò che determina la fiducia o la non fiducia, (3) le conoscenze della madre relative alla vaccinazione.Questionario autosomministrato, 30 minuti, 56 domande, Likert, scelta multipla, ad abbinamento egraduatoria. Neomamme da non più di 5 giorni di bambini sani, di lingua inglese o spagnola. Di 296madri, 228 hanno completato il questionario.La forza di questo studio deriva dal suo tempismo essendo rivolto alle madri che stanno prendendo leloro prime decisioni circa le vaccinazioni dei loro bambini.Delle 228 madri che hanno partecipato allo studio: il 96% delle madri prevedeva di vaccinare il lorobambino, mentre l'1% prevedeva di non farlo, lo 0.5% non era sicuro, ed il 2% ha dichiarato che il lorobambino riceverà solo alcuni vaccini .Questo studio ha 4 principali risultati:1 - Le madri hanno riferito che la ragione più importante per vaccinare è prevenire la malattia nelbambino (74%) e nella società (11%)Il 29% delle madri era preoccupato per la vaccinazione, e il 23% era preoccupato che il vaccino nonsarebbe stato efficace, anche se tali preoccupazioni non le avevano dissuase dal vaccinare i loro figli.A riguardo di problemi specifici, il 31% delle madri temeva la morte a causa della vaccinazione, il 24%temeva problemi immunitari, l'autismo, o SIDS (sindrome della morte improvvisa del lattante) a causadella vaccinazione, il 23% temeva dolore, e il 22% temeva la febbre.Gli operatori devono essere consapevoli che la % di madri che hanno preoccupazioni è altaanche tra le madri che scelgono di vaccinare i loro figli.2 - Le madri che sono primipare, con un reddito familiare basso ma non soddisfano i requisiti per ilprogramma WIC(programma nutrizionale integrativo..), o intendono allattare erano meno fiduciosesulla vaccinazione rispetto alle altre madri. Si ipotizza che le madri con più alti livelli di istruzione tendanoad allattare, e i genitori con più alto livello d’istruzione è più probabile che si aspettino di esserepartecipanti attivi nelle decisioni sulla salute dei loro figli e sono quindi meno fiduciosi.3 –Le conoscenze sulla vaccinazione erano scarse; ad esempio, solo il 33% ha correttamenteabbinato la varicella col relativo vaccino.La fiducia è un fattore principale della vaccinazione e allo stesso tempo la conoscenza sullavaccinazione è carente. I genitori che sentono che manca loro un adeguato accesso alle informazionisulla vaccinazione hanno più probabilità di avere attitudini negative alla vaccinazioneNonostante il 70% avrebbe voluto informazioni sui vaccini durante la gravidanza, solo il 18% hadichiarato di aver ricevuto tali informazioni durante l'assistenza prenatale.4 – le madri preferiscono ricevere informazioni sulle vaccinazioni presto, preferibilmente primadella nascita del loro bambino. Nonostante il 70% avrebbe voluto informazioni sui vaccini durante lagravidanza, solo il 18% ha dichiarato di aver ricevuto tali informazioni durante l'assistenza prenatale.La comunicazione tra i pediatri e i genitori potrà beneficiare concentrandosi sul miglioramento delleconoscenze e sullo sviluppo dei rapporti di fiducia.Il lavoro sullo sviluppo delle relazioni di fiducia e sulla comunicazione delle informazioni sui vaccini87

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoLIMITI DELLARICERCASTRATEGIEINDICATEUtilità ai fini dellaricercadovrebbe iniziare il più presto possibile e implicare la collaborazione con gruppi di ostetriche. Ipediatri dovrebbero riconoscere l'elevata percentuale di genitori che si preoccupano delle vaccinazione epotrebbero aver bisogno di spendere più tempo a discutere sulla vaccinazione con le persone facentiparte dei gruppi che sono più diffidenti a riguardo.La generalizzabilità dello studio può essere limitata, poiché i partecipanti erano per lo più caucasici, dilingua inglese, e ben istruiti, e la dimensione del campione era relativamente piccola. La validità deirisultati può essere influenzata da errori di risposta in quanto il 23% dei questionari non sono statirestituiti e alcune intervistate volutamente o inavvertitamente hanno saltato alcune delle domande. Lerisposte possono essere state influenzate dalla desiderabilità sociale, che si è tentato di escludere conun test pilota.Fornire informazioni sulle vaccinazioni preferibilmente prima della nascita del loro bambino.Collaborazione tra pediatri e gruppi di ostetricheGli operatori sanitari devono essere consapevoli che la % di madri che hanno preoccupazione è altaanche tra le madri che scelgono di vaccinare i loro figli.Correlazione inversa tra fiducia e alcune caratteristiche socio-demografiche e accesso alleinformazioni (conoscenze) sui vaccini.indicazioni di alcune strategie e sui tempi per informare le madri88

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoENGLISH TITLETITOLO ITALIANOAUTORIENTESCHEDA ANALISI BIBLIOGRAFICA 40Vaccine Criticism on the World Wide WebCritica ai vaccini sul world wide webZimmerman RK, Wolfe RM, Fox DE, Fox JR, Nowalk MP, Troy JA, Sharp LK.University of Pittsburgh School of Medicine, Graduate School of Public Health, Pittsburgh, PA, USA,School of Medicine, Northwestern University, Chicago, IL, USAFONTE DATA PUBBL (J Med Internet Res 2005;7(2):e17) PubMed PMID:15998608;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15998608DATA LUOGORICERCACOMITATO ETICOMETODOLOGIAOBIETTIVO(TIPOLOGIA DIRILEVAZIONE: numeroe caratteristichecampione)RISULTATI ECONCLUSIONISTRATEGIECONSIGLIATECONSIDERAZIONI5 dicembre 2003 USANON RIPORTATOANALISI SITI WEBEsaminare le critiche ai vaccini su Internet e analizzare i siti web al fine di individuare caratteristichecomuni e le accuse di etica. Questo aggiornamento permetterà agli operatori sanitari di megliocomprendere le argomentazioni contro le vaccinazioniRicerca strutturata Web condotta per i termini, “vaccine,” “vaccination,” “vaccinate,” e“anti-vaccination”utilizzando un meta motore di ricerca che incorpora 8 motori di ricerca. Questo ha prodotto 1.138pagine Web che rappresentano 750 siti. Due + UNO ricercatori indipendenti hanno esaminato i sitiper i criteri di inclusione / esclusione, con il risultato di 78 siti vaccino-critico (materiale scaricato suun CD), che venivano poi valutati per design, contenuti e affermazioni sulla base di precedenti studi.Identificazione di 46 variabili con 2 possibili opzioni (presente/non presente) che vengono poiraggruppate (30 in 12) in tot. 25.Risultati: La caratteristica più comune di siti web vaccino-critico è l'inserimento di dichiarazioni checollegano le vaccinazioni con specifiche reazioni avverse, soprattutto idiopatiche, malattie cronichecome la sclerosi multipla, autismo e il diabete (91%). Altri attributi comuni sono i link ad altri siti webcritici ai vaccini(80%); l’accusa che i vaccini contengono sostanze contaminanti mercurio, “hot lots” checausano eventi avversi (83%); l’affermazione che i vaccini garantiscano una protezione solotemporanea (79%)e che le malattie evitate con il vaccino sono lievi (74%); appelli alla genitorialitàresponsabile attraverso l'educazione e la resistenza all’istituzione (76%); accuse di cospirazioni e dicoperture per nascondere la verità sulla sicurezza dei vaccini (76%); e accuse che le libertà civilivengono violate attraverso l’obbligatorietà delle vaccinazioni (70%). Il n. medio delle caratteristichepresenti per ogni sito era di 13.5 ± 5.3.Sono state individuate 3 caratteristiche di progettazione dei contenuti: il 62% dei siti contenevanoriferimenti alla letteratura scientifica, 28% fornivano i link a siti web di sostenitori vaccino, 26 %fornivano informazioni o link sui requisiti di vaccinazioni degli stati. Storie personali o immagini dibambini danneggiati da presunti vaccini appaiono sul 37% dei siti web.Conclusioni: i siti web Vaccine-critical effettuano spesso gravi accuse. Con il fiorire di Internet comefonte di informazione sanitaria, un pubblico senza capacità di discernimento o non completamenteistruito può accettare queste affermazioni e rifiutare la vaccinazione dei loro figli. Gli operatori devonoconoscere le accuse mediche ed etiche contro i vaccini.- condividere esperienze personali di malattie come la pertosse, che possono causare graviconseguenze e che continuano a circolare negli Stati Uniti attraverso immagini e testimonianze dibambini affetti da malattie prevenibili mediante vaccinazione.- spiegare la natura della maggior parte delle malattie trasmissibili prevenibili da vaccino e il lororitorno nei paesi industrializzati in cui i tassi di vaccinazione diminuiscono.- un punto importante da sollevare con i genitori è che alcuni siti web che sono critici nei confronti dellevaccinazioni, vendono prodotti omeopatici e fitoterapici, configurandosi conflitti di interesse- informare i genitori di siti non-profit, come Vaccine Education Center [42] e la National Network forImmunization Information [43] in quanto liberi da finanziamento commerciali e federaliQueste strategie possono essere utilizzati in campagne di educazione di massa o nella comunicazioneoperatori/ genitoriNesso tra le alcune affermazioni (medicina convenzionale sbagliata, medici disinformati sulle89

Indagine sui Determinanti del Rifiuto dell’Offerta Vaccinale nella Regione VenetoLIMITI DELLARICERCADichiarazionedi interesseconflittoEventuali notePertinenza e utilità allaricercavaccinazioni, "ritorno alla natura" alternativa e l'omeopatia) e il pensiero post-moderno, che ritieneche la verità sia relativa e che mette in discussione i punti di vista stabiliti.Il collegamento di eventuali reazioni avverse a 2 errori di logica. 1°“post hoc ergo propter hoc”, che sitraduce in "che si verificano in seguito, quindi si verificano perché,"ossia confondendo associazionetemporale con la causalità. 2° il dilemma difettoso: la questione impone una scelta tra 2 opzioni,entrambe contrarie ad una 3° posizione, che non è menzionata come opzione (di fronte ad un figliodisabile, la scelta è fra: il vaccino ha causato l'invalidità o il bambino non è disabile, la 3° opzione chela disabilità sia stata geneticamente determinata o si è verificato in utero non viene menzionata comeuna possibilità).Si evidenzia il coinvolgimento di altri processi euristici: la compressione è la sopravvalutazione deirischi rari, come le reazioni ai vaccini, ma una sottovalutazione dei rischi comuni, come la morbilità e lamortalità delle malattie prevenibili da vaccino [25] . (rischio dei media); Il bias di Omissione è latendenza a favorire gli errori di omissione rispetto ad errori di commissione, anche se una distinzionetra loro può essere irrilevante [27,28]. L’avversione all’ambiguità è quando si trova un maggior rischio diuna malattia conosciuta più accettabile di un più piccolo rischio più ambiguo di un nuovo vaccino [25,28].L’avversione all’ambiguità vale anche per una situazione in cui vi è un dibattito circa l'attendibilità delleinformazioni di un vaccino.Di fronte ad accuse di cover up utile poter portare casi di ritiri di vaccini entro poco tempo dasegnalazioni di reazioni avverse (vedi casi di “intussusception” dopo somministrazioni di vacciniderivati dalla scimmia Rhesus da rotavirus - RRV)Le critiche ai vaccini godono del fatto che il pubblico ha difficoltà a comprendere la scienza medica e lasua limitata capacità di confermare o respingere le affermazioni; il pubblico non è molto capace, neldifferenziare la causalità con l’associazione temporale, nell'interpretare i risultati statistici di indagine, onel valutare la validità dei risultati sulla base di disegno di studio appropriato.Molti degli argomenti oggi in uso sono simili al passato (terapie naturali e medicina alternativa sonopreferibili per la prevenzione delle malattie infettive, i vaccini causano malattie idiopatiche levaccinazioni all’entrata della scuola violano le libertà civili, conflitti di interesse ecc), la differenza èprincipalmente una questione di grado: oggi ci sono più vaccini e quindi più disponibilità di critica oltread esserci molte risorse in più per la diffusione delle informazioni sulla salute, compresa la tv, la radio eil WWW.Esame dei siti scritti solo in inglese, che limita la capacità di generalizzare i risultati. L'affidabilitàinterrater (affidabilità dell'accordo tra valutatori) era buona ma non eccellente, dato che dipendeprincipalmente dalle differenze individuali inerenti l’interpretazione dei contenuti del sito perdeterminare la presenza o l'assenza dei vari elementi da valutare. Altri fattori che possono aver influitosono la complessità e le dimensioni dei siti web.NON Dichiarati; studio in parte finanziato dal CDC, dal National Immunization Program, e dallaFondazione della Società dei docenti di Medicina di Famiglia (STFM) I suoi contenuti sono sotto laresponsabilità degli autori e non riflettono necessariamente le posizioni ufficiali del CDC o STFM.Studio più grande condotto negli USA che aggiorna studi prec.Lo studio esamina le critiche ai vaccini su Internet e analizza i siti web al fine di individuarecaratteristiche comuni e alcune critiche etiche. Analisi standardizzata di siti web antivaccinali valutatiper design, contenuti e affermazioni sulla base di precedenti studi. Identificazione presenza o meno di46 variabili. Vengono evidenziate alcune considerazioni (relativismo, logiche fallaci ed euristiche) chein qualche modo forniscono una spiegazione al processo di adesione o meno alle vaccinazioni.90