La tachicardia ventricolare - Cuorediverona.it

LATACHICARDIAVENTRICOLAREG. VergaraDivisione di Cardiologia, Ospedale S.Maria del Carmine – ROVERETO (TN)Evento formativo Università di Verona – 13 maggio 2006

TACHICARDIA VENTRICOLAREDEFINIZIONEE’ una aritmia che origina al di sotto del fascio di Hjs,nel miocardio comune o nel sistema di HP, a QRS largo(abitualmente ≥120 msec), a ritmo usualmente regolarecompreso tra 130 e 250 bpm, a vario grado di stabilitàelettrica e/o emodinamica

TACHICARDIA VENTRICOLAREMECCANISMI ELETTROFISIOLOGICI*RIENTRO (a varia caratterizzazione “anatomica”)-conduzione rallentata-refrattarietà alterata*AUTOMATISMO TRIGGERATO*FOCALE

Tachicardie VentricolariTachicardie VentricolariTVNS TVS*Durata < 30 “*No sintomi severi talida richiedere unapronta terminazione*Durata > 30 “*Durata < 30” ma con sintomiseveri tali da richiedereuna pronta terminazione

TACHICARDIA VENTRICOLAREDIAGNOSICapacità di riconoscimentoCapacità di riconoscimentodella TV• A prevalent misconception regardingwide-complexTachycardiaMorady F et al. . JAMA 1985;254: 2790

TACHICARDIA VENTRICOLAREDIAGNOSITachicardia a QRS largo: >120 msecTachicardie a QRS largoTachicardieVentricolariTACHICARDIEA QRS LARGO• Sopraventricolari con aberranza• Sopraventricolari “preeccitate”• VentricolariOrigine ventricolare vs Aberranza

Analizzare le probabilità di TVAnalizzare le probabilità di TV200 Tachicardie a QRS largo• 164 Tachicardie Ventricolari• 30 Tachicardie SopraVentricolari condotte conAberranza a tipo Blocco di Branca• 6 Tachicardie Preeccitate (5 Kent, , 1 Mahaim)Wellens HJJ, Brugada P: Diagnosis of VT from the 12-lead ECG. Cardiol Clin, , 1987; 5:511

Capacità di riconoscimentoCapacità di riconoscimentodella TV: i “riflessi “ riflessi”• Riflesso della “Lidocaina “ Lidocaina”• Riflesso del “Verapamile“ Verapamile”• Mancanza di riflesso diagnostico

TACHICARDIA VENTRICOLAREDIAGNOSIALGORITMO

TACHICARDIA VENTRICOLAREDIAGNOSI

TACHICARDIA VENTRICOLAREDIAGNOSI110 ms

TACHICARDIA VENTRICOLAREDIAGNOSIP P P P P

TACHICARDIA VENTRICOLAREDIAGNOSILa dissociazione AV

TACHICARDIA VENTRICOLAREDIAGNOSILa dissociazione AV

TACHICARDIA VENTRICOLAREDIAGNOSIBattiti di “fusione”Fusione

TACHICARDIA VENTRICOLAREDIAGNOSIBattiti di “cattura”spontaneaprovocata

TACHICARDIA VENTRICOLAREDIAGNOSIBattiti di “fusione” e di “catturaVENTR. CATTURA FUSIONE.

TACHICARDIA VENTRICOLAREDIAGNOSI

P ? P ?

P ? P ?> 30 ms> 60 ms

60 ms

TACHICARDIA VENTRICOLAREDIAGNOSI

V1 V6

TACHICARDIA VENTRICOLAREDIAGNOSI

TACHICARDIA VENTRICOLAREDIAGNOSImonomorfapolimorfa

TACHICARDIA VENTRICOLAREDIAGNOSIIl pleomorfismo - spontaneo

TACHICARDIA VENTRICOLAREDIAGNOSIIl pleomorfismo - indotto

TACHICARDIE VENTRICOLARICLASSIFICAZIONEda G,Vergara,D.Catanzariti: Trattato ANMCO di Cardiologia

TVS con SUBSTRATO ANATOMICOPost-IMA

TACHICARDIE VENTRICOLARIASPETTI MORFOLOGICIPost-IMAQR in D1Bl Br SxQS V2-V6postIMAanterosettaleOrigine:setto apicale

TACHICARDIE VENTRICOLARIASPETTI MORFOLOGICIQR in D3 e aVFBl.Br.DxR in V2-V6AQRS sup.PostAMIinferioreSITOInfero basale

TVS Dx con SUBSTRATO ANATOMICOPOSTCHIRURGICA

TVS Dx con SUBSTRATO ANATOMICOMAVDxA DISEASE OF THE MYOCARDIUM“characterized by progressivefibro-fatty replacement of RVmyocardium, initially with typicalregional and later global RV and someLV involvement”Report of the 1995WHO/ISFCtask force on the definition andclassification of cardiomyopathies.Circulation 1996FROM: G.Vergara and D.CatanzaritiTrattato di Cardiologia dell’ANMCO

TVS senza SUBSTRATO ANATOMICOTVS “IDIOPATICA” Dx (RVOT VT)ASPETTO ECGRAFICOBl.Br.Sx con AQRS verticaleABITUALMENTE “BENIGNA

TVS “IDIOPATICA” Dx (RVOT VT)

TVS senza SUBSTRATO ANATOMICOTVS “IDIOPATICA” Dx (RVOT VT)PACE-MAPPING

BEV spont. Pacemap.-25msCardiologia - Rovereto

Kamakura et al. – Circul. 19981 cm.Setto: R inf., QRS0.14Sub Polm.: r V1 e V2≥0,2mVLVOT : R/S V1eV2 ≥1Setto PL : QS aVL>aVL; D!+Cardiologia - Rovereto

Kamakura et al. – Circul. 19981 cm.Setto: R inf., QRS0.14LVOT : R/S V1eV2 ≥1Cardiologia - Rovereto

Asse QRS verticaleQS in aVLQRS

TVS senza SUBSTRATO ANATOMICOTVS “IDIOPATICA” Sx (FASCICOLARE)ASPETTO ECGRAFICOBl.Br.Dx con AQRS a Sx (o Dx)ABITUALMENTE “BENIGNA”VERAPAMIL “LIKE”

HH H r H r H r H rH r H r H r H r H rCardiologiaCardiologia - Rovereto

Cardiologia - Rovereto

H r H retro precoce, dopo la VCardiologiaH r H PBD rH DBDCardiologia - Rovereto

Idiopathic Left VentricularTachycardia

VerapamileIdiop.EfflussoVD+Idiop.VS+TV Autom.-Adenosina+-+(transitoria)Propanololo++/-+MeccanismoOrigineAttività triggerataEfflusso VD (>VS)*RientrointrafascicolareVS (reg.FP)Esaltato (Anoma ( Anoma-lo) AutomatismoVariabileMorfologiaBBS, Asse inf. (BBD)*BBD, Asse sup.VariabileInduzioneCiclo-dipendenzaIsoproterenolo/PacingSIPacing/IsoproteIsoprote-renoloNOIsoproterenoloNOOverdriveTerminazione/Accelerazioneda Vergara G., Catanzariti D. – “Tachicardia Ventricolare”Cardiologia - RoveretoTrattato di Cardiologia ANMCO

TVS Dx con SUBSTRATO ANATOMICOTV da Rientro Branca-BrancaA B CTchou, , 1995Cardiologia - Rovereto

BBRVT -VTBBRVT BBRVT VTBystanderCardiologia - Rovereto

TV da Rientro Branca-Branca* *A * * B C** ? * * * ? * * * * * *Cardiologia - Rovereto

M, 72 yrs PRESENTING ARRHYTHMIA

Cardiologia - Rovereto

M, 72 yrsEES

M, 72 yrsEES

M, 72 yrsEES

TACHICARDIA VENTRICOLAREALGORITMO per la INTERRUZIONE

TACHICARDIE VENTRICOLARIAPPROCCIO TERAPEUTICOda G,Vergara,D.Catanzariti: Trattato ANMCO di Cardiologia

TACHICARDIE VENTRICOLARIAPPROCCIO TERAPEUTICOTVS con SUBSTRATO ANATOMICOICD

TACHICARDIE VENTRICOLARIAPPROCCIO TERAPEUTICOTVS con SUBSTRATO ANATOMICOABLAZIONE TC• TV Incessanti (Salvavita)• Frequenti Shock dell’ICD• TV Ricorrenti, EmodinamicamenteStabili…comunque, il rischio di TV ricorrenti e pericoloseè sufficientemente alto da far sì chel’ablazione con RFsia considerata un’aggiunta all’ICD

TACHICARDIE VENTRICOLARIAPPROCCIO TERAPEUTICOTVS con SUBSTRATO ANATOMICOTVS BRANCA-BRANCAABLAZIONE + ICD

M, 72 yrs PRESENTING ARRHYTHMIA

M, 72 yrsEES

M, 72 yrsEES

M, 72 yrsEES

M, 72 yrsRBB RF ABLATION

M, 72 yrsPOST RBB RF ABLATION

M, 72 yrsPES AFTER RBB RF ABLATION

TACHICARDIE VENTRICOLARIAPPROCCIO TERAPEUTICOTVS senza SUBSTRATO ANATOMICORVOT VT ILVT (fascicolare)- No terapia- Farmaci (B Blocc., Verapamil)- Ablazione

Kamakura et al. – Circul. 19981 cm.Setto: R inf., QRS0.14LVOT : R/S V1eV2 ≥1Cardiologia - Rovereto

CSBUMPINGHisAblRVA

Idiopathic Left VentricularTachycardiaHisCSAblRVAHISCSAblLVRF

RFCardiologia - Rovereto

TVS e SEELA STORIAAnni ’70 diagnostocoAnni ’80 terapeutico (TEF)Anni ’90 terapeutico (Ablazione)Anni ’00SEE PERprognosticoINDUCIBILITA’ E STRATIFICAZIONEDEL RISCHIO ARITMICO (MI)

SEEMVTAscar,fibrosis,etc. EVB,ischemia,electrol.imb.,etc.autonomic tone

SEE-TAVMLa inducibilità con SVP fin dagli anni ’80 e ’90è stata sempre considerata un predittore dellamortalità sia aritmica che totale*La soppressione della inducibilità pernodella strategia terapeutica in era pre-ICDBackground per la impostazione dei primitrials di prevenzione primaria con ICD(MADIT I e MUSTT)*Brugada P. et al. Circulation 1984; 69:87-92Wilber et al. N.Engl.J.Med. 1988Wilber et al. Circulatioon 1990Richards et al. Circulation 1991

Studi sulla prevenzione primaria post-MI:Riduzione della mortalità complessiva con terapia ICD806040200NNT=4 NNT=3 NNT=1154% 55%POSTAMIFE

MADIT I : Protocollo dello studioMoss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40.Pazienti conformi ai criteridi arruolamento(n = 483)Non inducibile(n = 139)Studio EFInducibile(n = 344)REGISTROMortalità 8%Sopravv. a 1 anno98%TERAPIA CONVENZIONALEMortalità 39%Sopravv. a 1 anno 77%P

MUSTT MUSTT MUSTT MUSTT MUSTT MUSTT MUSTT MUSTTCAD, NSVT, EF < 40%Valutazione e trattamento ischemiaProtocollo Protocollo Protocollo Protocollo Protocollo Protocollo Protocollo Protocollo dello studio studio studio studio studio studio studio studioBuxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.Buxton AE. N Engl J Med. 2000; 342:1937-40.SEFn=2202Non indotta VT sostenutan=1435 (65%)VT inducibile sostenutan=767 (35%)Pazientirandomizzatin=704 (92%)Randomizzazione rifiutatan=63 (8%)Registron=1435Nessuna terapia SEF guidataACE I e ßBn=353Terapia SEF guidataACE I e ßBn=351MORTALITA’a 2 anni 12%a 5 anni 24%P=0.05a 2 anni 18%a 5 anni 32%

SEE-TAVMI registri MADIT I e MUSTTconfermano che lainducibilitàdi TAVM allo SEF nelpostinfartoindividua una popolazione arischio maggiore di morte

MADIT II : Protocollo dello studioCriteri d’arruolamento* Infarto miocardico > 4 settimane con evidenza di onda Q* FE del ventricolo sinistro < 0,30* > 21 anni d’età; senza limiti superiori di età* Nessun criterio per NSVT o SEFMoss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83.Impianto ICD n=742 Senza impianto ICD n=490Follow-up medio di 20 mesi• Evitare farmaci antiaritmici• Ottimizzare: βB, ACE-I, diureticiSEF a 583 pts MOTIVO: è necessario lo SEF?

MADIT II: Predittività SEFSEF a 583 pz: 36% (n=210) inducibile; 64% (n=373) non-inducibileFrom Late Breaking Trials Conferencepresented at NASPE’s 23nd Annual Scientific Session – S.Diego (CA),

MADIT II / Inducibilità al SEF?*come interpretare questi dati?*lo sef non serve piu’ per lastratificazione prognostica?

MADIT II / Inducibilità al SEF? Paradosso del SEF: In pazienti coronariciad alto rischio l’inducibilità al SEF è associata ad ↑rischio per VT, ma ↓ rischio per VF? Implicazioni: Questi risultati preliminaripongono serie questioni riguardo l’utilità clinica delSEF per identificare pazienti a rischio di VF

MADIT II: Predittività SEFSEF a 583 pz: 36% (n=210) inducibile; 64% (n=373) non-inducibileLIMITI*analisi post-hoc*SEF solo nel gruppo ICD*SEF “device-based” in parte dei pts*TVP ritenuta specifica anche con S4

Aritmie alla base di SCAAritmie alla base di SCATorsione de punta13%Bradicardia17%VT62%VF primaria8%Adattato da Bayés de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.

Unadjusted mortality Adjusted mortalityRaitt MH et al. Circulation 2001; 103:244-252

MADIT II: Predittività SEFSEF a 583 pz: 36% (n=210) inducibile; 64% (n=373) non-inducibileDaubert JR et al. PACE 2003; 26:960

SEE-TAVMLO SEE COME MEZZOPER IDENTIFICARE IPTS CON CARDIOPATIAPOSTAMI MERITA UNAPROVA DI APPELLO

NO TERAPIA AANON INDUCIBILI 1362NO TERAPIA AATOTALE 1791Buxton et al. Circulation 2002;106:2466-2472NO TERAPIA AAINDUCIBILI 429

FRAZIONE DI EIEZIONE, INDUCIBILITA’E MORTALITA’MORTALITA’ TOTALE MORTALITA’ ARITMICA O ACBuxton et al. Circulation 2002;106:2466-2472

FRAZIONE DI EIEZIONE ETIPO DI MORTEBuxton et al. Circulation 2002;106:2466-2472

INDUCIBILITA’ E TIPO DI MORTEBuxton et al. Circulation 2002;106:2466-2472

INDUCIBILITÀ, FE eMORTALITÀ ARITMICABuxton et al. Circulation 2002;106:2466-2472

INDUCIBILITÀ, FE eMORTALITÀ ARITMICABuxton et al. Circulation 2002;106:2466-2472

FRAZIONE DI EIEZIONE, INDUCIBILITA’E MORTALITA’*FE ed inducibilità sono entrambi markers dirischio di morte nei pts con CAD*Il ruolo della FE è maggiore nei pts conmaggiore compromissione del V sx (FE

FRAZIONE DI EIEZIONE, INDUCIBILITA’E MORTALITA’Il ruolo della inducibilitàè maggiore nei pts conminore compromissionedel Vsx (FE tra 30% e40%)Il ruolo della FE èmaggiore nei pts conmaggiore compromissionedel V sx (FE

SEE - TAVMQUALE RUOLO?Oggi, tra i pts che sopravvivono al un infartomiocardico, sono più numerosi quelli con FE tra 30% e40% rispetto a quelli con FE

SEE - TAVM“ The reports of my death aregreatly exaggerated”Mark Twain 1897Cable from London to Associated Press

FRAZIONE DI EIEZIONE, INDUCIBILITA’E MORTALITA’Il ruolo della FE è maggiore nei pts conmaggiore compromissione del V sx(FE

FRAZIONE DI EIEZIONE, INDUCIBILITA’E MORTALITA’Il ruolo della inducibilitànei pts con minoredel Vsx (FE tra 30% e 40%)inducibilità è maggiorecon minore compromissioneLA MORTE ARITMICA

LA MORTE ARITMICA

TACHICARDIE VENTRICOLARIAPPROCCIO TERAPEUTICOABLAZIONE TCNASPE Policy Statement on catheterablation marzo 2003ablationNO INDICAZIONIDI CLASSE I

• Indicazioni di Classe IIa• TV idiopatica del VDx: dopo un trial con BB(Livello C)• TV fascicolare del VSx: dopo un trialfarmacologico inefficace (Livello C)

TACHICARDIE VENTRICOLARICLASSIFICAZIONEda G,Vergara,D.Catanzariti: Trattato ANMCO di Cardiologia

TACHICARDIA VENTRICOLAREINTERRUZIONECHEST THUMP

TACHICARDIA VENTRICOLAREDIAGNOSI