Allegato - Comune di Fiumicino

CITTÀ DI FIUMICINO(PROVINCIA DI ROMA)Protocollo Generale del ComuneAl Comune di FiumicinoS.U.A.P.Quietanza n. __________del___________________(diritti di istruttoria)Via Portuense n. 2496/249800054 Fiumicino (RM)(Modello da presentare induplice copia)OGGETTO : Comunicazione di cessazione di attività di ______________________________________Il sottoscritto …………………………………………………………………………………………………….COMUNICADi cessare l’attività di ………………………………………………nel locale sito in Fiumicino, Via/ Piazza………………………………………………………… .n ………….per una superficie di mq. ………………con data evento …………………………….. .Per i seguenti motivi:cessazione volontaria;trasferimento di titolarità;altro ___________________________ .A tal fine, a norma, degli artt. 21,38,46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 (T.U.) consapevole delle responsabilità e dellepene stabilite dalla Legge per false attestazioni e dichiarazioni mendaci, nonché della decadenza dei beneficieventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, sotto la suapersonale responsabilità (art. 76 D.P.R. n. 445/2000)D I C H I A R A1. di essere nat… a …………..……..………………………………(Prov.………) il ….. …………………;2. di essere residente in …………………………………..…………………………(Prov. ………) Via/P.za……………………………………..……………………. (CAP ………………) (tel. ……….…………);3. di avere il Cod. Fisc. |__|__|__| |__|__|__| |__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__| ;4. di essere il legale rappresentante della ………………………………………………………………………con sede legale in …………………………(Prov. …….…)Via / Piazza ………………………………………n° ………… (CAP ……………..), iscritta al Registro delle Imprese al n° ……………………..del……………….…….. – P.IVA |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|;Compilare solo in caso di società_________________________________________________________________________________________________www.comune.fiumicino.rm.gov.it

5. di rinunciare al titolo (indicarne gli estremi) ……………………………………. ed a tutti i diritti ad essoinerenti.Allega titolo in originaleFiumcino, ……………………………..……………………………………………….(firma del richiedente)estremi valido documento identità ……………………………………………………………………………L’Addetto allo Sportello UnicoInformativa ai sensi dell’art. 10 della Legge 675/96: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini delprocedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo._________________________________________________________________________________________________www.comune.fiumicino.rm.gov.it