Determinazione dei costi delle prestazioni di endoscopia digestiva

GESTIONE1doveri&dirittidi un Servizio di Endoscopia DigestivaDeterminazionedei costi delle prestazionidi endoscopia digestivaAngelo Rossicon Giorgio Battaglia, Sergio Brunati,Agostino Fratton, Alberto Lazzarini,Domenico Scibetta

&dirittidoveriin Endoscopia Digestivail libro bianco dell’endoscopistaPROGETTARE, REALIZZAREORGANIZZARE eGESTIREun Serviziodi Endoscopia DigestivaFelice CosentinoGiorgio BattagliaEnrico Ricci

GESTIONE1&dirittidoveriDeterminazionedei costi delle prestazionidi endoscopia digestiva:una base indispensabileper l’adozione di nuovee più realistiche tariffeStudio del Gruppo di Lavoro incaricatodalla Federazione delle Società Italianedelle Malattie DigestiveCoordinatore:Componenti:Angelo RossiGiorgio BattagliaSergio BrunatiAgostino FrattonAlberto LazzariniDomenico Scibetta

&dirittidoveriin questo fascicolodi GESTIONE1Introduzione ...................................................................................................................................................... 5Costo delle prestazioni.................................................................................................................. 7Costo del personale............................................................................................................................ 7Costo delle manutenzioni e ammortamenti .......................................... 8Costi generali.................................................................................................................................................. 8Costo dei materiali................................................................................................................................ 9Conclusioni ........................................................................................................................................................ 10AREA QUALITÀ© 2003 AREA QUALITÀ ® S.r.l.Via Comelico, 3 - 20135 MILANOE-mail: info@areaqualita.itTutti i diritti riservatiQuesto fascicolo è stato stampato dalla tipografiaVigrafica di Monza nel mese di aprile 2003Impaginazione: il Bozzetto - Milano

GESTIONE1Determinazione dei costi delleprestazioni di endoscopia digestivaAngelo Rossi 1 , Giorgio Battaglia 2 , Sergio Brunati 3 , Agostino Fratton 4 ,Alberto Lazzarini 5 , Domenico Scibetta 61 Responsabile del Servizio di Endoscopia Digestiva Diagnostica ed Operativa della Casa di Cura MalatestaNovello di Cesena2 Responsabile Unità Funzionale di Endoscopia Operativa - Clinica Chirurgica IV - Università di Padova3 Direttore della U.O. Medicina Generale Ospedale C. Cantù di Abbiategrasso, A.O. Ospedale Civile di Legnano4 Consulente di Endoscopia Digestiva Ospedale Sacro Cuore di Negrar (Verona) - Casa di Cura Pederzolidi Peschiera del Garda (Verona)5 Esperto in analisi dei costi6 Esperto in organizzazione dei Servizi Ospedalieri&dirittidoveriINTRODUZIONELa Federazione delle Società Italiane delle MalattieDigestive nella riunione del Febbraio2002 ha incaricato il Dott. Angelo Rossi dicoordinare un Gruppo di Lavoro (GdL) chemettesse a punto un progetto per la modificadelle tariffe per le prestazioni endoscopicheambulatoriali.Il Dott. Rossi ha chiamato a far parte del gruppoi Colleghi Dottori Giorgio Battaglia, SergioBrunati ed Agostino Fratton, coadiuvati daiDottori Domenico Scibetta ed Alberto Lazzariniesperti in determinazione dei costi in ambitosanitario.Dopo vari incontri il GdL ha messo a punto undocumento correlato dal costo per prestazionedi ogni singola indagine come risultante sullabase di un modello teorico di riferimento sulquale la gran parte dei Centri di endoscopia digestivapotessero riconoscersi.La proposta di nuove tariffe per prestazioni endoscopicheinfatti non può prescindere da unaanalisi dei costi che tali prestazioni comportano,pur riconoscendo che la determinazionedei costi, che nel caso è stata effettuata a livellodi singola prestazione specialistica e non diambulatorio, è solo una delle determinanti checoncorrono alla fissazione delle tariffe.Terminata la fase di raccolta dati si è procedutocon la creazione di un modello teorico. A tal fineci siamo avvalsi anche dei dati contenutinel Censimento SIED 2001 da cui abbiamotratto utili ed importantissime informazioni.Per quanto concerne la determinazione delmodello teorico di riferimento per l’analisi è indispensabilericordare, come scritto a pagina inogni libro di Economia Sanitaria, che “il costo”è una misura soggettiva rispetto al destinatariodell’informazione.I fabbisogni conoscitivi, valutativi e decisionalisono diversi per i diversi destinatari (la Regionepiuttosto che il Responsabile del Centro diendoscopia hanno interessi diversi sulla stessainformazione, una la determinazione delle tariffe,l’altro il sapere il costo di una sua prestazionenella realtà del suo Centro).L’avere interessi/aspettative diverse comportal’adozione di modelli di costing diversi, e conseguentementemodelli e configurazioni di costodiversi non possono non dare luogo che arisultati diversi.Non esistendo nella scelta delle configurazionidi costing soluzioni di ottimo assoluto ma solodi ottimo relativo, la discriminate verso l’optimunè data dall’essenzialità dell’adattamento diun modello teorico strutturato per l’analisi deicosti.Per comprendere l’adozione del modello di costingadottato va puntualizzato che il soggettointeressato all’analisi è la Federazione delle SocietàItaliane delle Malattie Digestive la cui motivazioneè quella di verificare se le tariffe adottatea livello nazionale siano in grado di assicurarel’adeguata copertura dei costi delle prestazioniendoscopiche.5

&dirittidoveriGESTIONE1L’oggetto di calcolo è stato necessariamente postosulla singola prestazione erogata, unico livelloadeguato per matchare tariffe e costi, contestualizzatain un Centro endoscopico ideale che avessela dotazione umana e tecnologica, la quantità eil mix di prestazioni, nel quale i più si potesseroriconoscere.Ciò premesso il metodo di calcolo e il settaggio delmodello di costing, sono direttamente dipesi dalmodello teorico di riferimento che, grosso modosovrapponibile al modello adottato in precedentianalisi della stessa Federazione, abbiamo individuatoun Servizio tipo con i parametri dimensionalimedi riportati nello schema che segue.PARAMETRI DIMENSIONALI MEDI DI UN SERVIZIO TIPOprestazioniutenzaattrezzature• 3300 prestazioni annue tra cui 1700 EGDS• 900 colonscopie• 400 ERCP• 300 diagnostiche varie, con una percentuale di endoscopieoperative di oltre il 10%• 35% utenti ricoverati in regime ordinario• 65% utenti esterni e ricoverati inregime diurno• 5 videogastroscopi• 3 videocolon• 2 duodenoscopi• 2 ecoendoscopi• 2 ano-rettoscopi rigidi• Attrezzatura di base e di diagnostica variaPer la Ecoendoscopia, laddove effettuata, si è considerata una dotazioneminima di 2 strumenti, preferibilmente diversi per tipo di scansione in mododa permettere un utilizzo pieno della metodica.6

Determinazione dei costi delle prestazioni di endoscopia digestiva&dirittidoveriCOSTO DELLEPRESTAZIONIPer determinare il costo delle prestazioni, ancheseguendo gli studi precedenti, si sono analizzatee raggruppate le seguenti voci di costo:• costo del personale• costo dei materiali••costo della manutenzionecosto dell’ammortamentoe costi generali.Queste sono state così individuate:FIGURE PROFESSIONALINon è stato consideratoil medicoanestesista: la suainclusione sarebberisultata fuorviantegiacché abbiamorilevato l’estrema eterogeneità nel suo impiego.Per la stessa prestazione alcuni servizi se ne avvalgono,altri non lo utilizzano.• medico endoscopista• tecnico radiologo• infermiere• otaa• assistente amministrativoCOSTO DEL PERSONALEPer determinare il costo del personale si sonoanalizzate le singole figure professionali coinvolte.Ricordando che il focus è posto sulla singolaprestazione prodotta in un Centro ideale e nonsul Centro stesso, si è posta attenzione ai professionisticoinvolti nell’erogazione della prestazione,non ponendo perciò rilievo se questisono contabilmente imputati o meno al Centro.Una volta individuate le figure si è calcolato,per ciascuna prestazione, il numero di operatoriimpiegato (ad esempio 2 infermieri, 1 medicoecc.) e il tempo stimato di impiego unitarioper singola prestazione (ad esempio 30 minutiper medico e 45 minuti per infermiere).Tale tempo riassume in sé anche quello che neiprecedenti studi veniva indicato come tempopre-esame e tempo post-esame che erano riferitiad attività proprie dell’erogazione dellaprestazione, come ad esempio l’anamnesi, larefertazione, la preparazione della sala, del paziente,il lavaggio e la disinfezione dello strumentario,ecc.Ad esempio l’Otaa: il suo contributo partecipaall’erogazione della prestazione, pur non essendonecessariamente assegnato al Centro.Il costo, pertanto, è stato calcolato come sommadei singoli costi inerenti alle diverse figureprofessionali che concorrono all’erogazionedella prestazione.Si è calcolato pertanto il costo medio unitarioal minuto per l’Azienda per singola figura professionale.Questo ha tenuto in debita considerazione iltempo lavorato in un anno, ovvero considerandotra l’altro le giornate festive, i week-end,il godimento delle ferie ed altri istituti contrattualiquali l’aggiornamento professionale.7

&dirittidoveriGESTIONE1COSTO DELLEMANUTENZIONIE AMMORTAMENTIPer quanto riguarda la manutenzione, è statopreso ad esempio un contratto-tipo di manutenzionefull-risk. Questo al momento ci èsembrato come il contratto di manutenzionemigliore, cioè meglio rispondente alle esigenzedi un moderno Servizio di endoscopia.COSTI GENERALITale categoria di costi presenta un ampio rangedi variabilità tra le varie strutture; si è decisopertanto di valorizzare tale componente incrementandodel 20% il costo di produzione.Tale percentuale è stata proposta nei precedentilavori ed è in accordo con quanto proposto dalD.M. Sanità del 15/04/1994.L’ammortamento delle apparecchiature è statocalcolato su una durata di 8 anni e sulla basedegli esami effettuati dalla struttura presa a modello,intesi sia per tipologia che per numero.Da rilevare che l’eterogeneità delle diverse Unitàcon costi di struttura che possono variare notevolmentetra centro e centro potrebbe nellarealtà portare a valori sensibilmente diversi daquelli proposti per questa voce.Si è scelta la strada di suddividere quelle chesono le attrezzature di base da quelle dedicate.LE ATTREZZATUREdi basehanno ricompreso tutte quelle che concorrono allaproduzione di tutte le prestazioni (es. monitor, fonteluce, processore, ecc.)dedicatehanno ricompreso quelle che concorrono allaproduzione soltanto di determinate tipologie diprestazioni (come ad esempio il videogastroscopioper le EGDS)Si è calcolato, mediante l’utilizzo di opportunicost drivers costruiti all’uopo e sulla base deitempi e della frequenza delle diverse tipologiedi prestazioni, quante risorse impiega la singolaprestazione in manutenzione e quante inammortamenti.8

Determinazione dei costi delle prestazioni di endoscopia digestiva&dirittidoveriCOSTO DEI MATERIALISi sono considerati i costi inerenti ai materialiimpiegati per la produzione della prestazione.Il livello di dettaglio è stato elevato.Sono stati inclusi, ad esempio, i costi inerenti atutti i materiali riportati nello schema grafico.Quanto al costo dei devices, inoltre, l’eterogeneitàè elevata, anche in virtù dei diversi prezziche ogni singolo centro riesce a “contrattare”con i fornitori, in base alla quantità, alla frequenzad’acquisto, alle modalità di pagamentoo alla presenza di un unico centro di acquistoregionale o aziendale.ELENCO DEI MATERIALIABCAntibioticoAgo + cannulaAgo scleroterapiaAnsa polipectomiaAtoxisclerolBoccaglioBottiglia lava lentiCerottoMPMidazolamPapillo sfinterotomoPiastraPinze bioptichePinze per corpo estraneoPistoncini asp/insProtesi biliare in plasticaProtesi biliare metallicaProvetta biopticaDEFDeflussoriDilatatore a palloncinoDilatatore di SavaryDisinfezioneDrenaggio naso biliareElettrodiFederaFilo guidaFleboclisiRSRaccordi lavatriceSacca aspira liquidiSet legaturaSilicone spraySiringheSistema estrazione calcoliSistema incannulamentoSonda eco-palloneSonda ecoendoSpazzola brushingSpazzola per puliziaSpray anesteticoGGarzeGuantiTTelinoTappo canale bioLLenzuolaLubrificanteVVetrini9

&dirittidoveriGESTIONE1CONCLUSIONILa metodologia seguita e la costante verifica deirisultati ottenuti con alcuni parametri tratti dadiverse realtà operative permette di confermareche nel modello di riferimento si possano riconoscerealmeno l’80% dei Centri che hannopartecipato al Censimento della Sied.Resta inteso che l’adattabilità del modello teoricodi riferimento è un processo che può portarea risultati sensibilmente diversi da quelliproposti nel modello, a maggior ragione quando,come nel nostro caso, il livello di complessitàdovuto alle variabili coinvolte è notevole.Si ritiene che ogni proposta di nuova tariffanon possa avere valore inferiore a quanto determinatocon questo lavoro.Una tariffa inferiore al costo presentato porrebbei Centri endoscopici in una antipatica situazioneper la quale i ricavi/proventi non sarebberoin grado di coprire il valore delle risorsenecessarie all’erogazione della prestazione.È di fondamentale importanza tenere presenteche queste proposte sono valide se rapportatead un Servizio che corrisponda ai parametriche abbiamo enunciato nella parte iniziale siacome mole di prestazioni erogate che come tipologiadelle stesse, sia come personale checome dotazione strumentale: ogni sia pur piccolavariazione può determinare un effettodomino su tutte le altre prestazioni e quindicambiare sensibilmente i costi di ogni singolaprestazione.ALCUNI ESEMPIDI DETERMINAZIONE DEI COSTIcodice 4513descrizioneEGDSCOSTO DEL PERSONALE 48,79Medico Endoscopista 25,50numero 1,0minuti 30Tecnico Radiologo -numero -minuti -Infermiere 17,55numero 1,0minuti 45Otaa 2,24numero 1,0minuti 7Amministrativo 3,50numero 1,0minuti 10COSTO MATERIALI 16,97MANUTENZIONE 9,82Attrezzatura dedicata 9,39Attrezzatura di base 0,43QUOTA AMMORTAMENTO 4,35Attrezzatura dedicata 3,53Attrezzatura di base 0,83Se un merito ha il nostro lavoro, esso è datodal fatto che questi costi sono stati testati sulcampo, ottenuti sommando semplicemente levoci che concorrono alla erogazione della indaginee non “aggiustati”.Questo fa sì che non riteniamo sia possibileche ogni indagine venga monetizzata meno diquello che noi abbiamo calcolato, altrimentiogni singolo Servizio lavora sin dall’inizio inperdita con un “break point” molto basso.COSTI GENERALI 15,99pari al 20%TOTALE COSTO 95,93segue10Le Tariffe derivate infine, oltre che assai vicinealla realtà appaiono a nostro modo di vedererealistiche e credibili e riteniamo che questo erail senso dell’incarico che la Federazione ci avevaaffidato.

Determinazione dei costi delle prestazioni di endoscopia digestiva&dirittidoveriALCUNI ESEMPI DI DETERMINAZIONE DEI COSTI (seguito)codice 4523 4525 4685descrizione colonscopia colonscopia dilatazione intestinoflessibile + biopsia con palloncinoCOSTO DEL PERSONALE 77,49 84,72 67,04Medico Endoscopista 42,50 45,05 34,00numero 1,0 1,0 1,0minuti 50 53 40Tecnico Radiologo - - -numero - - -minuti - - -Infermiere 29,25 33,93 27,30numero 1,5 1,5 2,0minuti 50 58 35Otaa 2,24 2,24 2,24numero 1,0 1,0 1,0minuti 7 7 7Amministrativo 3,50 3,50 3,50numero 1,0 1,0 1,0minuti 10 10 10COSTO MATERIALI 16,35 26,96 91,01MANUTENZIONE 20,24 28,34 32,39Attrezzatura dedicata 19,52 27,33 31,24Attrezzatura di base 0,72 1,01 1,15QUOTA AMMORTAMENTO 9,42 13,19 15,08Attrezzatura dedicata 8,05 11,26 12,87Attrezzatura di base 1,38 1,93 2,20COSTI GENERALI 24,70 30,64 41,10pari al 20% pari al 20% pari al 20%TOTALE COSTO 148,21 183,85 246,62segue11

&dirittidoveriGESTIONE1ALCUNI ESEMPI DI DETERMINAZIONE DEI COSTI (seguito)codice 97021 5187 5187descrizione posizionamento ERCP papillo ERCP papilloPEG sfinterotomia+ sfinterotomia +posizionamento protesi posizionamento protesibiliare metallica biliare in plasticaCOSTO DEL PERSONALE 100,34 351,40 351,40Medico Endoscopista 59,50 198,90 198,90numero 2,0 2,0 2,0minuti 35 117 117Tecnico Radiologo - 36,00 36,00numero - 1,0 1,0minuti - 90 90Infermiere 35,10 110,76 110,76numero 2,0 2,0 2,0minuti 45 142 142Otaa 2,24 2,24 2,24numero 1,0 1,0 1,0minuti 7 7 7Amministrativo 3,50 3,50 3,50numero 1,0 1,0 1,0minuti 10 10 10COSTO MATERIALI 154,09 1.498,31 357,31MANUTENZIONE 26,19 31,89 31,89Attrezzatura dedicata 25,04 29,30 29,30Attrezzatura di base 1,15 2,59 2,59QUOTA AMMORTAMENTO 11,61 17,97 17,97Attrezzatura dedicata 9,41 13,01 13,01Attrezzatura di base 2,20 4,95 4,95COSTI GENERALI 58,45 379,91 151,71pari al 20% pari al 20% pari al 20%TOTALE COSTO 350,68 2.279,49 910,2912

Determinazione dei costi delle prestazioni di endoscopia digestiva&dirittidoveriNote.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................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&dirittidoveriGESTIONE1Note.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................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&dirittidoverinei prossimifascicolidiGESTIONEsaranno trattatii seguenti argomenti:34Profilassi antibiotica, problemidi coagulazione e biopsiain endoscopia digestivaProblematiche medico-legali:il consenso informato

&dirittidoveriCODICE ARTICOLO 33050042LA REALIZZAZIONE DI QUESTO PROGETTO EDUCAZIONALE È RESA POSSIBILE GRAZIE AL CONTRIBUTO DI