Relazione Silvana Melli

“Il Distretto Socio Sanitario:una identità incompiuta?Esperienze a confronto.”“L’Appropriatezza nel Progetto Quadro BPCO”Silvana MelliCosimo EspositoBari, 27 e 28 Ottobre 2011“Cittadella della Cultura”

Progetto QuADROQualità, Audit, Dati, Ricerca e OutcomeSviluppare una metodologia per la gestioneappropriata dei percorsi di salute per pazientiaffetti da BPCO, attraverso la correttadiagnosi e terapia.

Progetto QuADROQualità, Audit, Dati, Ricerca e OutcomeIl progetto prevede l’attività di autoanalisi da partedel Medico di Medicina Generale e successivi“incontri tra pari” per condivisione delleesperienze personali e discussione sugli ambiti dinon appropriatezza.

Clinical governanceDiversi approcci alla qualitàdell’assistenzaOrganizzativo – manageriale• Approccio sistemico• Scarsa attenzione ai contenuti clinici eall’efficacia e alla appropriatezza delleprestazioniMedico – tecnico• EBM• Scarsa attenzione agli aspettiorganizzativi e gestionali

EducationandtrainingRiskmanagementClinicalauditClinicalgovernanceOpennessClinicaleffectivenessResearchanddevelopment

Audit clinicoL’audit clinico è una componentefondamentale della clinical governance.Se vogliamo che il “governo” della sanitàsia sempre più guidato dagli obiettivi disalute e non solo da vincolieconomico/finanziari dobbiamo fare inmodo che i dati relativi ai processi di curae agli esiti delle cure per le principalipatologie siano disponibili.

Fasi dell’audit clinico: il ciclo della qualità5 implementare ilcambiamento2 definire criteri,indicatori estandard1 identificarel’ambito e loscopo4 confrontare irisultati con lostandard3 osservarela pratica eraccogliere i dati

Percezioni dei professionistiin tema di auditVantaggi• Benefici professionali:• spinta al cambiamentodei comportamenti• miglioramento dellaperformance• miglioramento nel lavorodi gruppo• miglioramento dellasoddisfazione• miglioramento delle curedel pazienteSvantaggi• sottrazione di tempo allavoro clinico• Limitazione allaautonomia del lavoroclinico• atteggiamenti negativi,associati a sospetti circamotivazioni, timori diintimidazione o di ridicolo• senso di abbandono permancanza di supporto efacilitazione

Realtà Operative progetto QuADRO(Aggiornamento 2011)• PIEMONTE: ASL Cuneo 1, Cuneo 2,Novara, Vercelli, Biella, Torino 5, VCO,Alessandria, Torino 4;• LOMBARDIA: ASL Cremona, Lodi,Milano 1, Milano 2, Brescia, Lecco;• LIGURIA: ASL 3 Genovese;• VENETO: ULSS Chioggia, OvestVicentino, Pieve di Soligo, Cittadella,Este, Rovigo;• FVG: Accordo regionale (6 ASS e 2 AO);• EMILIA ROMAGNA:Ravenna;AUSL Ferrara,• MARCHE: Accordo regionale – 3 AreeVaste (Pesaro Urbino, Fermo, AscoliPiceno);• CAMPANIA: Avellino, Napoli 1 Centro,Napoli 2 Nord, Napoli 3 Sud, Salerno;• BASILICATA: ASP Matera, Potenza;• PUGLIA: Bari, BAT, Brindisi, Foggia,Lecce, Taranto;• CALABRIA: ASL Cosenza;• SICILIA: ASP Trapani.

Progetto QuADROPUGLIA

QUADRO PUGLIAASL PUGLIA 6Comitato ScientificoA.Re.S. Dr. ATTOLINIAIPODr.ssa GIORGIOPneumologo AIPODirettore di Distretto ASLMMG referente SIMMG

QUADRO PUGLIAOBIETTIVOManagement del paziente con BPCOPrevenzione primaria-secondaria-terziariaMMG COINVOLTI 335Paz. potenziali BPCO da validare 16.530

Sintesi risultatiPazienti fumatori n.d. 12,5%% di pazienti avviati ad un 40%processo di smoking cessationSINTESI RISULTATIPrevalenza BPCO paz. > 40 anni 3,1%(teorico 10%)% pazienti con spirometrie effettuate 63%Stadio Gold% pzQuADRO% pz teorico *Stadio I 9,2 42,0Stadio II 36,0 41,0Stadio III 38,6 13,0*ERS 2004, PriceStadio IV 16,0 4,0

LE FASI DEL PROGETTOFASE BIdentificazione coorte pazienti(Osservazione realtà)FASE CConfronto praticaattuale vscura ideale(autoanalisi)AReS(coordina processo)FASE DIntervento dimiglioramentoFASE ADefinizione processodi cura idealeFASE EInformazioneScientificaCollaborativa

Progetto QuAdro BPCO Identificazione della coorte dei pazienti Invio elenco dei pazienti a ciascun medicoper verifica Il medico valida la coorte di pazientiintegrando con dati clinici : stadiazione,fumo, vaccini comorbidità (facoltativo)attraverso una scheda informatizzata Il medico conferma o rigetta la diagnosi edinserisce altri pazienti non segnalati

Audit del progetto QuADRO Processo di miglioramento della qualità professionalebasato sulla revisione della documentazione clinica Identificazione da parte di Cineca dei pazienti conpossibile “BPCO” mediante data bases amministrativiforniti daFONTI INFORMATIZZATE Rivalutazione dei casi da partedei MMG•SDO•Farmaceutica•Spirometria, EGA..•Esenzione per IR(cod 24)

Criteri utilizzati per l’identificazione deipazientietà uguale o superiore a 40 anni (cut-off)+ ALMENO UNO DEI SEGUENTI CRITERIassunzione di farmaci definiti traccianti per la patologia in studio(codice ATC R03: farmaci per le sindromi ostruttive delle vierespiratorie), fatta eccezione per R03BC sostanze antiallergiche eR03DC antileucotrienici e gli R03 prescritti in modo occasionale (ossiachi riceve prescrizioni/anno inferiori (≤) a 2 confezioni o con durata diterapia inferiore (≤) a 1 mese).esenzione per patologia (Codice 024=insuffic. respiratoria cronica)SDO con diagnosi principale o secondaria per BPCO(Codice ICD-IX=491.2)Prestazioni specialistiche o diagnostiche (almeno 2 dei seguenti esami):• Spirometria (89.37)• Emogasanalisi (89.651)• Test del cammino (89.44.2)• Radiografia torace (87.44.1)

IL NETWORK SCIENTIFICOIl coinvolgere, stimolare e responsabilizzare tutti gli attoripermette un approccio complessivo multidisciplinare, conl’impiego di tutte le parti interessate nel raggiungimento diobiettivi di appropriatezza.Il raggiungimento di tali obiettivi richiede il confronto, la sinergia,la collaborazione e condivisione delle conoscenze traprofessionisti, organizzazioni ed istituzioni.

IL NETWORK SCIENTIFICO Luogo di incontro e di confronto sui temi affrontati dalprogetto. Permette di condividere esperienze, impostazione delprogetto, risultati aggregati raggiunti. Identifica in maniera concertata gli strumentinecessari per favorire lo sviluppo del progetto con imigliori standard qualitativi. Condivide all’interno di un sito internet le evidenze delpercorso.

IL NETWORK SCIENTIFICOARGOMENTI TRATTATI NEGLI INCONTRIIdentificazione della coorte di pazienti potenziali BPCO estesura grigliaEstrazione dei datiIndicatori delle griglieDiagnosi di BPCO e spirometriaModalità di coinvolgimento dei MMGModalità di presentazione dei dati ai MMGPercorsi formativiRapporto tra specialisti e MMGCriticità e aree di miglioramento nell’attuazione del PDTADatabaseIncontri tra pariFasi di un processo di audit clinicoIl ritorno dei dati ai mediciAppropriatezza prescrittiva e stadi della malattiaInformazione Scientifica CollaborativaAudit Clinico, Ricerca, Sviluppo

Descrizione della popolazioneASLN. medicipartecipantial progettoin studioN. medici chehanno inseritodati / N. totalepartecipanti(%)N.Pazientidavalidare% pazientiregistratiBrindisi 56 26,8 3432 18,2Taranto 40 100,0 1807 90.2BAT 33 57,6 1646 46,1Bari 75 41,3 3127 27.7Foggia 66 57,6 2019 56,3Lecce 85 51,8 4315 34,9Totale 355 52,7 16346 39,5

‣Vaccinazione antiinfluenzale 88%‣Vaccinazione antipneumococcica 65,4%‣Gestione farmacologicaTIPO DI FARMACOI(N=255)Stadio goldII(N=883)III(N=951)IV(N=391)ANTICOLINERGICI 23,1 28,2 28,3 27,6ANTICOLINERGICI+ALTRI 11,1 12,2 12,7 10,5DERIVATI XANTINICI 12,4 16,3 20,9 21,2ICS (CORTICOSTEROIDIINALATORI) 26,8 33,7 36,5 37,3ICS+LABA 34,2 50,1 54,2 56,3LABA 9,3 11,6 12,6 14,1OSSIGENO 3,6 3,7 2,5 5,1SABA 5,3 10,0 13,8 17,4STEROIDI 8,9 14,8 12,3 10,7SABA: Salbutamolo (R03AC02), Terbutalina (R03AC03), Fenoterolo (R03AC04)LABA: Salmeterolo (R03AC12), Formoterolo (R03AC13), Procaterolo (R03AC16)ICS: Glicorticoidi Beclometasone (R03BA01), Budesonide (R03), Flunisolide (R03BA03), Betametasone (R03BA04), Fluticasone(R03BA05)ICS+LABA:Salmeterolo+fluticasone(R03AK06), Formoterolo+Bumesonide (R03AK07)ANTICOLINERGICI: Ipratropio Bromuro(R03BB01), OXITROPIO BROMURO (R03BB02), Tiotropio Bromuro(R03BB04)ANTICOLINERGICI E ALTRI: Fenoterolo altri (R03AK03), Salbutamolo + altri (R03AK04)DERIVATI XANTINICI: Teofillina (R03DA04)STEROIDI:H02

Aderenza al trattamento farmacologicoAnnoTipo di farmacoStadioIStadioIIStadioIIIStadioIV2008 ANTICOLINERGICI 3.14 3.88 3.40 3.96ANTICOLINERGICI+ALTRI 1.45 2.10 2.99 2.05DERIVATI XANTICI 6.22 4.22 5.01 4.85ICS 2.28 2.77 2.95 4.41ICS+LABA 3.91 4.07 4.69 5.30LABA 6.15 5.08 4.75 5.09OSSIGENO . 0.57 2.13 1.55SABA 3.17 3.80 4.53 5.70STEROIDI 2.47 2.52 2.34 2.33ComorbilitàDistribuzione pazienti per patologie596050403019272011 12100MalattiecardiovascolariDiabete Depressione Sindrome metabolica Malattiemuscoloscheletriche

I RISULTATI DEL PROGETTO‣Audit clinico quale sceltametodologica associata ad unpercorso formativo.‣Costituzione di schemaformativostandardcomprendente tecniche diaudit, contenuti scientifici edobiettivi degli incontri trapari.‣Buona comunicazione traMMG e Specialisti.Miglioramentoindottodall’autoanalisiIntegrazione tra datiamministrativie dati cliniciASLASLCoordina il(coordina processo processo)‣Valutazione complessiva della gestione delpaziente BPCO in appropriatezza.‣Spirometria come punto centrale per diagnosi estadiazione della malattia.‣Stimolo all’inserimento di tutti i dati nellacartella clinica informatizzata.‣Struttura della cartella clinica informatizzata inmodo da favorire prevenzione e diagnosi precocedella BPCO.ElaborazionePDTA evidencebased‣Presa in carico del paziente da parte dei MMG.‣Consapevolezza del problema di salute nel suocomplesso e condivisione degli interventicorrettivi con tutti gli operatori coinvolti.‣Importanza della terapia continuativa.‣Continuità assistenziale Specialista – MMG.‣Possibile utilizzo di uno schema che riconducal’adozione corretta della terapia ai 4 stadi dellamalattia.‣Partecipazione attiva del malato.Presa in caricodel paziente BPCO‣Necessità di diffusione edimplementazione locali di PDTA.‣Inclusione della BPCO nellaprogrammazione sanitaria.‣Introduzione di indicatori diriferimento, per favorire ilmonitoraggio dell’attuazione delPDTA.

“ INCONTRI TRA PARI “

EVIDENZE1. Utilizzo insufficiente dell’indagine spirometrica2. Scarsa adesione del pz al trattamento farmacologico3. Liste di attesa troppo lunghe per indagine spirometrica4. No stadio GOLD dopo spirometria da parte dello specialista5. Sottodiagnosi soprattutto negli stadi precoci della malattia6. Inappropriatezza prescrittiva di alcuni specialisti7. Diagnosi BPCO in assenza di indagine spirometrica (reparto diMedicina, Geriatria)8. Assenza di centri anti fumo9. Scarsa collaborazione tra mmg e specialista10. Scarsa applicazione delle linee guida11. Scarsa attenzione alla lotta al tabagismo da parte del mmg12. Sottovalutazione dei sintomi iniziali da parte del pz e del mmg

Criticità Diagnosi numerose ma probabilmenteeffettuate in modo non rigoroso Sottovalutazione del dato fumo Sotto-utilizzazione della spirometria Terapia farmacologica sotto-utilizzata Terapia farmacologica non coerente con lelinee guida (mancata stadiazione)

PROPOSTE1) Utilizzare i dati del progetto QuADRO per la definizione di un PDTper la BPCO2) Richiesta di disponibilità allo specialista ad effettuare spirometrieprogrammate negli ambulatori di medicina associata3) Campagna regionale antifumo, con particolare attenzione aigiovani4) Molti MMG auspicano la facilitazione della office-spirometry neiloro ambulatori dopo training formativo o di forme ditelespirometria tipo Progetto Strategico.5) Si richiede che sia resa obbligatoria nelle lettere di dimissione enei referti di visita specialistica la precisazione dello stadio diBPCO6) Richiesta di esenzione per patologia7) Più “ medicina d’iniziativa “ – individuazione precoce del pz8) Rendere obbligatorio la registrazione (dimissioni, data base mmg)del tabagismo9) Corso di formazione per migliorare il counseling nel pz BPCO perpromuovere l’attività fisica nell’anziano, il corretto utilizzo deidevice e i tempi corretti di terapia

Confronto tra medici ASL TA1) Riscontro di una bassa percentuale di pazienti in stadio I e II rispettoalla media nazionale.2) Cause possibili: la sottovalutazione dei sintomi iniziali da parte delpaziente e suo ricorso tardivo al medico; la modalità dello studio(utilizzo di farmaci per le patologie ostruttive,esenzioni per patologie,ricoveri ecc.) che rendeva proibitiva l’identificazione dei pazienti neglistadi I e II mentre privilegiava quella negli stadi avanzati.3) Alcuni MMG hanno evidenziato il fenomeno di induzione non sempreappropriata dei ricoveri e delle prescrizioni farmaceutiche da partedegli Specialisti4) I MMG hanno evidenziato la carente precisazione dello Stadio daparte dei Medici Ospedalieri nella lettera di dimissione o nel report divisita ambulatoriale.5) I MMG lamentano la carenza di Centri antifumo di riferimento.6) Alcuni medici hanno evidenziato la parziale corrispondenza tra i datiinviati ed i dati rilevati da Cineca.

RICHIESTE E PROPOSTE ASL TA1) Alcuni MMG richiedono di misurare l’eventuale cambiamentoindotto da progetto verificando i risultati in termini di diagnosticae di terapia prima e dopo il Progetto.2) Sarebbe opportuno confrontare l’eventuale modifica delleprescrizioni dopo il Progetto con le prescrizioni di Colleghi noncoinvolti nello studio per rilevare le differenze.3) Si suggeriscono campagne regionali di educazione alla cessazionedel fumo attraverso la proiezione di materiale audiovisivo daproiettare nelle sale di attesa dei MMG ed il potenziamento deiCentri antifumo4) Molti MMG auspicano la facilitazione della spirometria (OFFICESPIROMETRY) nella diagnostica di primo livello della BPCO nei loroambulatori dopo training formativo o di forme di telespirometriatipo Progetto Strategico.5) 5. Si richiede che sia resa obbligatoria nelle lettere di dimissionee nei referti di visita specialistica la precisazione dello stadio diBPCO.

PRIMI EFFETTIPROGETTO QUADROLinee Guida dell’A.Re.S. sull’ASMA E BPCO inviateall’attenzione di tutti i D.G.Sensibile aumento della richieste di esami spirometricida parte del MMGFocalizzazione dei clinici sulla terapia in termini diappropriatezza