Domanda di concessione temporanea per l'occupazione di suolo ...

ollo da euro10,33AL COMUNE DI VICENZASETTORE SVILUPPO ECONOMICOUFFICIO OCCUPAZIONE SUOLO PUBBLICOOGGETTO: Domanda di concessione temporanea per l'occupazione di suolo pubblico (pubbliciesercizi)Il sottoscritto ____________________________________________________________________nato a _______________________________ il _________________________________________in nome proprioin qualità di legale rappresentante della società___________________________________________________________________________________________________________________Codice Fiscale /Partita IVA. n. ______________________________________________________titolare dell'esercizio pubblico sito in Via ___________________________________________insegna _____________________________ tel. ___________________________________CHIEDEla concessione per occupare un'area privata ad uso pubblico per la sosta degli avventori e lasomministrazione di alimenti e bevande con;tavoli sedie pedana ombrelloni fioriereL'area interessata sita in ____________________________________________________________occupa: la strada il marciapiede il sottoportico la piazzaed ha le seguenti dimensioni: mt.____________ x __________, per complessivi mq.____________La richiesta di concessione dell'area privata ad uso pubblico è relativa al periodo:dal ______________________ al ___________________dal ______________________ al ___________________A tal fine sotto la sua personale responsabilità, consapevole delle responsabilità penali previstedall'art.76 del D.P.R. 28.12.2000n. 445 e delle conseguenze in caso di dichiarazioni mendaci o falseattestazioniC:\windows\Desktop\modulistica-Pol. Amm\C conc.temp.p.e..doc

DICHIARAdi rispettare le norme previste dal codice della strada, dalla Legge626/94 (norme sulla sicurezzadegli impianti) e in particolare dal vigente regolamento per l'occupazione del suolo pubblicoSI IMPEGNA- in caso di necessità o su richiesta dell'amministrazione comunale, a rimuovere, a proprie spese,le attrezzature collocate sull'area concessa;- a non danneggiare i manufatti e gli impianti pubblici, a restituire il suolo pubblico occupato oalterato nel pristino stato a perfetta regola d'arte e a comunicare immediatamente agli UfficiComunali competenti (Mobilità, , Polizia Municipale, ecc.) ogni inconveniente che si dovesseverificare; dichiara di essere personalmente responsabile nel caso di azione di rivalsa da partedel Comune per danni arrecati o tributi non versati;- al rispetto delle prescrizioni che saranno contenute nell'atto di concessioneALLEGA- la planimetria dell'area che intende occupare con indicazione della struttura da collocare.Vicenza,___________________(firma)Si allega copia documento di identità------------------------------------------------------------------------Informativa a’ sensi dell’art. 10 della legge 31/12/1996 n. 675:i dati personali contenuti nel presente modulo saranno trattati conformemente a quanto previsto dallaleggenr. 675/96 per l’attività amministrativa conseguente alla domanda, garantendo comunque lariservatezza e la sicurezza degli stessi.Per informazioni telefonare all'ufficio Occupazione suolo pubblico (sig,ra Sartori - tel. 0444-221983-fax 0444-221989)C:\windows\Desktop\modulistica-Pol. Amm\C conc.temp.p.e..doc