XIV Congresso Nazionale Società Italiana di ... - Salute per tutti

ABSTRACTS XIV Congresso Nazionale Società Italiana di Urologia Oncologicadiminuzione dei tempi operatori passando dalle 3.5 ore nelleprime esperienze a 55 minuti nelle ultime nefrectomie.Conclusioni: La nefrectomia laparoscopica nei casi selezionatimostra chiari vantaggi rispetto alle vie classiche di accesso.L’hand assisted-device in determinati casi può risultare utile efacilitare l’intervento chirurgico. In termini di degenza, costi,utilizzo di farmaci analgesici e trasfusioni la nefrectomia laparoscopicaha mostrato chiari vantaggi rispetto all’accesso classicolombotomico.Comunicazioni n. 162CARCINOMA DEL RENE CON TROMBOSI DELLA VCIINTRAEPATICA, SOVRAEPATICA E/O DELL’ATRIODESTRO: SELEZIONE DEI PAZIENTI, TECNICA CHIRUR-GICA E RADICALITÀ ONCOLOGICABertini R. 1 , Roscigno M. 1 , Pasta A. 1 , Mazzoccoli B. 1 ,Sangalli M. 1 , Da Pozzo L.F. 1 , Colombo R. 1 , Lapenna E. 2 ,Rigatti P. 11U.O. Urologia; 2 U.O. Cardiochirurgia, Università Vita-Salute, H.San Raffaele, MilanoObiettivi: In presenza di carcinoma renale (RCC) con trombosidella vena cava inferiore (VCI) intraepatica (IE), sovraepatica(SE) e/o dell’atrio dx. (ADx) la terapia chirurgica persegue2 obiettivi: radicalità oncologica e profilassi dell’embolia polmonare(1). Tali obiettivi possono essere raggiunti, con marginedi sicurezza accettabile per il pz., se la nefrocapsulectomiaradicale (NR) e la trombectomia cavo-atriale sono effettuate inCEC, ipotermia profonda (IP) ed arresto di circolo (AC).Infatti solo un campo operatorio esangue, durante l’AC, consenteuna chirurgia radicale nel caso di una infiltrazione dellaparete venosa della VCI (2).Metodi: Fra il 1990 ed il Luglio 2004 abbiamo valutato 32 pz.affetti da RCC con trombosi della VCI-IE, SE e/o dell’ADx.Abbiamo sottoposto a NR, linfoadenectomia e trombectomiacavo-atriale in CEC, IP ed AC, in collaborazione con una equipecardiochirurgia, 28 pz.: 18M e 10F, età media di 60 (R 39-74) e con sede a dx in 17 pz. ed a sx in 11. 4 pz. sono statiesclusi per PS > 2. In 5 pz. l’estensione craniale del trombointeressava la VCI - IE, in 12 pz. la VCI- SE, in 3 raggiungevala VCI intrapericardica ed in 8 giungeva all’ADx. Le metastasicliniche erano 7 polmonari, 1 cutanea e 2 epatiche. Per definireil limite craniale del trombo neoplastico abbiamo effettuatouna angio-RM ed un ecocardiogramma transesofageo pervalutare la funzionalità cardiaca e la cavità atriale. In 3 pz. èstata effettuata una dissezione per infiltrazione focale dellaparete venosa della VCI; in 4 pz. è stata effettuata una resezioneparziale della VCI per una infiltrazione parziale ed in 2 pz.per infiltrazione massiva della VCI è stata necessaria la resezionedel carrefour reno-cavale. Sono state eseguite 9 atriotomie;In 3 pz. abbiamo effettuato una minitoracotomia anterioredx. in sostituzione della sternotomia mediana.Risultati: Il tempo mediano di CEC è stato di 185 min. (R 95-247); il tempo mediano di AC è stato di 30 min (R:9-58) e latemperatura mediana di 18 C (R 17,6-20 C) con una mortalitàintraoperatoria nulla. La durata mediana dell’intervento èstata di 505 min (390-720 min). L’esame istologico ha dimostrato:19 pT3b; 8 pT3c; 1pT4; 17 G2 e 11 G3; 16 pN0, 7pN1, 2pN2, 3pNx.. 4 pz. (14%), 2 dei quali con cardiopatiagrave e 2 con PS >2 sono deceduti nel perioperatorio per MultiOrgan Failure (MOF). Complicanze si sono verificate nel 29%dei casi (7/28). Nei 12 pz pN0 M0 la sopravvivenza media èstata di 39 mesi (R 5-137). Nei 3 pz. pN+ M0 valutabili lasopravvivenza media è stata di 24 mesi (R 20 -33). La sopravvivenzamedia è stata particolarmente ridotta negli 8 pz. pN±M+ di 9,7 mesi (R 2-41).Conclusioni: La NR in CEC, IP ed AC nel trattamento del RCCcon trombosi della VCI- SE e/o dell’ADx rappresenta il goldstandard.Il ricorso alla CEC con IP ed AC permette una chirurgiaaccurata della VCI, in caso di infiltrazione neoplasticadella parete venosa, con una radicalità oncologica quasi sempreperseguibile (3), risultando prognosticamente favorevolenei pz pN0M0. L’indefinibilità clinica della consistenza deltrombo e/o della infiltrazione della parete venosa (focale, parzialeo massiva) ci fanno preferire questa metodica anche nellatrombosi della VCI-IE in pz. con alta aspettativa di vita. Unacardiopatia grave ed un PS >2 costituiscono una controindicazioneassoluta. La presenza di MTS cliniche è un fattore prognosticoaltamente sfavorevole.Bibliografia:1. Glazer AA, et al. J Urol 1996;2. Welz A, et al. Eur J Cardiothorac Surg 19973. Chiappini B, et al, J Thorac Cardiovasc Surg 2002Poster n. 163ELEVATI LIVELLI DI TESTOSTERONE DURANTE TERAPIACON LHRH ANALOGHIBaldazzi V., Lapini A., Melone F., Serni S., Masieri L.,Carini M.Ospedale S.M. Annunziata, FirenzeIntroduzione: Riportiamo un caso di mancata risposta alla terapiacon LHRH analoghi in termini di discesa del livello deltestosterone.Materiali e Metodi: Paziente di 57 anni giunge alla nostra osservazionenell’ottobre 1998 con diagnosi di carcinoma prostaticoGleason Score 3+3, in stadio D2, con PSA:168 ng/ml e testosterone:22,8nMoli/l. Inizia una terapia con blocco androgenicointermittente (nilutamide + buserelin) secondo un protocollo distudio allora intrapreso nel nostro centro. Il paziente presentauna regressione del PSA e del testosterone a livello di castrazionedurante i periodi in cui esegue la terapia. Nei periodi disospensione il testosterone risale rapidamente a livelli di normalitàconsentendo al paziente di recuperare l’attività sessuale. Pertutto il periodo dello studio si mantiene un livello basso di PSAe la malattia presenta un ottima risposta clinica (regressione dilesioni polmonari, riduzione di lesioni ossee). Terminato lo studionel maggio 2001 il paziente viene mantenuto in bloccoandrogenico con LHRH agonisti e fino all’aprile 2002 risultarespondere alla terapia (PSA: 0,06 ng/ml). A luglio 2002 presentainnalzamento del PSA (5,5 ng/ml), per cui viene deciso dieffettuare un blocco androgenico totale. La risposta si mantienefino al marzo 2004, quando il PSA risale a 14,45 ng/ ml. In talecircostanza il paziente torna nuovamente alla nostra osservazione.Effettuando una indagine retrospettiva si è potuto evidenziarecome, dal termine dello studio precedentemente indicato, si èverificato un incremento progressivo del testosterone, fino avalori ai limiti superiori del range di normalità, riscontrati nelmarzo 2004 (27,6 nMoli/l). Il dato relativo al testosterone è confermatodal fatto che il paziente durante tutto il tempo della terapiaha mantenuto una normale attività sessuale. È stata effettuatauna valutazione di tutte le possibili cause di iperproduzione ditestosterone (adenoma ipofisario, leydigoma testicolare, iperproduzionesurrenalica, alterazione delle proteine leganti il testosterone),ma tutte con risultati negativi. È stata instaurata per 2mesi una terapia con Ketoconazolo che ha portato a una riduzionedel PSA significativa, ma non parimenti del testosterone.Nello stesso tempo è stata effettuata sostituzione di leuprorelinacon goserelin con risultati modesti in termini di riduzione deltestosterone. Vista la progressione di malattia e la mancata rispostaalle terapie effettuate si è prospettata l’orchiectomia, almomento rifiutata dal paziente.Conclusioni: Il monitoraggio del testosterone durante la terapia62Archivio Italiano di Urologia e Andrologia 2004; 76, 3, Supplemento 1