XIV Congresso Nazionale Società Italiana di ... - Salute per tutti
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ABSTRACTS <strong>XIV</strong> <strong>Congresso</strong> <strong>Nazionale</strong> <strong>Società</strong> <strong>Italiana</strong> <strong>di</strong> Urologia Oncologica<strong>di</strong>minuzione dei tempi o<strong>per</strong>atori passando dalle 3.5 ore nelleprime es<strong>per</strong>ienze a 55 minuti nelle ultime nefrectomie.Conclusioni: La nefrectomia laparoscopica nei casi selezionatimostra chiari vantaggi rispetto alle vie classiche <strong>di</strong> accesso.L’hand assisted-device in determinati casi può risultare utile efacilitare l’intervento chirurgico. In termini <strong>di</strong> degenza, costi,utilizzo <strong>di</strong> farmaci analgesici e trasfusioni la nefrectomia laparoscopicaha mostrato chiari vantaggi rispetto all’accesso classicolombotomico.Comunicazioni n. 162CARCINOMA DEL RENE CON TROMBOSI DELLA VCIINTRAEPATICA, SOVRAEPATICA E/O DELL’ATRIODESTRO: SELEZIONE DEI PAZIENTI, TECNICA CHIRUR-GICA E RADICALITÀ ONCOLOGICABertini R. 1 , Roscigno M. 1 , Pasta A. 1 , Mazzoccoli B. 1 ,Sangalli M. 1 , Da Pozzo L.F. 1 , Colombo R. 1 , Lapenna E. 2 ,Rigatti P. 11U.O. Urologia; 2 U.O. Car<strong>di</strong>ochirurgia, Università Vita-<strong>Salute</strong>, H.San Raffaele, MilanoObiettivi: In presenza <strong>di</strong> carcinoma renale (RCC) con trombosidella vena cava inferiore (VCI) intraepatica (IE), sovraepatica(SE) e/o dell’atrio dx. (ADx) la terapia chirurgica <strong>per</strong>segue2 obiettivi: ra<strong>di</strong>calità oncologica e profilassi dell’embolia polmonare(1). Tali obiettivi possono essere raggiunti, con margine<strong>di</strong> sicurezza accettabile <strong>per</strong> il pz., se la nefrocapsulectomiara<strong>di</strong>cale (NR) e la trombectomia cavo-atriale sono effettuate inCEC, ipotermia profonda (IP) ed arresto <strong>di</strong> circolo (AC).Infatti solo un campo o<strong>per</strong>atorio esangue, durante l’AC, consenteuna chirurgia ra<strong>di</strong>cale nel caso <strong>di</strong> una infiltrazione dellaparete venosa della VCI (2).Meto<strong>di</strong>: Fra il 1990 ed il Luglio 2004 abbiamo valutato 32 pz.affetti da RCC con trombosi della VCI-IE, SE e/o dell’ADx.Abbiamo sottoposto a NR, linfoadenectomia e trombectomiacavo-atriale in CEC, IP ed AC, in collaborazione con una equipecar<strong>di</strong>ochirurgia, 28 pz.: 18M e 10F, età me<strong>di</strong>a <strong>di</strong> 60 (R 39-74) e con sede a dx in 17 pz. ed a sx in 11. 4 pz. sono statiesclusi <strong>per</strong> PS > 2. In 5 pz. l’estensione craniale del trombointeressava la VCI - IE, in 12 pz. la VCI- SE, in 3 raggiungevala VCI intra<strong>per</strong>icar<strong>di</strong>ca ed in 8 giungeva all’ADx. Le metastasicliniche erano 7 polmonari, 1 cutanea e 2 epatiche. Per definireil limite craniale del trombo neoplastico abbiamo effettuatouna angio-RM ed un ecocar<strong>di</strong>ogramma transesofageo <strong>per</strong>valutare la funzionalità car<strong>di</strong>aca e la cavità atriale. In 3 pz. èstata effettuata una <strong>di</strong>ssezione <strong>per</strong> infiltrazione focale dellaparete venosa della VCI; in 4 pz. è stata effettuata una resezioneparziale della VCI <strong>per</strong> una infiltrazione parziale ed in 2 pz.<strong>per</strong> infiltrazione massiva della VCI è stata necessaria la resezionedel carrefour reno-cavale. Sono state eseguite 9 atriotomie;In 3 pz. abbiamo effettuato una minitoracotomia anterioredx. in sostituzione della sternotomia me<strong>di</strong>ana.Risultati: Il tempo me<strong>di</strong>ano <strong>di</strong> CEC è stato <strong>di</strong> 185 min. (R 95-247); il tempo me<strong>di</strong>ano <strong>di</strong> AC è stato <strong>di</strong> 30 min (R:9-58) e latem<strong>per</strong>atura me<strong>di</strong>ana <strong>di</strong> 18 C (R 17,6-20 C) con una mortalitàintrao<strong>per</strong>atoria nulla. La durata me<strong>di</strong>ana dell’intervento èstata <strong>di</strong> 505 min (390-720 min). L’esame istologico ha <strong>di</strong>mostrato:19 pT3b; 8 pT3c; 1pT4; 17 G2 e 11 G3; 16 pN0, 7pN1, 2pN2, 3pNx.. 4 pz. (14%), 2 dei quali con car<strong>di</strong>opatiagrave e 2 con PS >2 sono deceduti nel <strong>per</strong>io<strong>per</strong>atorio <strong>per</strong> MultiOrgan Failure (MOF). Complicanze si sono verificate nel 29%dei casi (7/28). Nei 12 pz pN0 M0 la sopravvivenza me<strong>di</strong>a èstata <strong>di</strong> 39 mesi (R 5-137). Nei 3 pz. pN+ M0 valutabili lasopravvivenza me<strong>di</strong>a è stata <strong>di</strong> 24 mesi (R 20 -33). La sopravvivenzame<strong>di</strong>a è stata particolarmente ridotta negli 8 pz. pN±M+ <strong>di</strong> 9,7 mesi (R 2-41).Conclusioni: La NR in CEC, IP ed AC nel trattamento del RCCcon trombosi della VCI- SE e/o dell’ADx rappresenta il goldstandard.Il ricorso alla CEC con IP ed AC <strong>per</strong>mette una chirurgiaaccurata della VCI, in caso <strong>di</strong> infiltrazione neoplasticadella parete venosa, con una ra<strong>di</strong>calità oncologica quasi sempre<strong>per</strong>seguibile (3), risultando prognosticamente favorevolenei pz pN0M0. L’indefinibilità clinica della consistenza deltrombo e/o della infiltrazione della parete venosa (focale, parzialeo massiva) ci fanno preferire questa meto<strong>di</strong>ca anche nellatrombosi della VCI-IE in pz. con alta aspettativa <strong>di</strong> vita. Unacar<strong>di</strong>opatia grave ed un PS >2 costituiscono una controin<strong>di</strong>cazioneassoluta. La presenza <strong>di</strong> MTS cliniche è un fattore prognosticoaltamente sfavorevole.Bibliografia:1. Glazer AA, et al. J Urol 1996;2. Welz A, et al. Eur J Car<strong>di</strong>othorac Surg 19973. Chiappini B, et al, J Thorac Car<strong>di</strong>ovasc Surg 2002Poster n. 163ELEVATI LIVELLI DI TESTOSTERONE DURANTE TERAPIACON LHRH ANALOGHIBaldazzi V., Lapini A., Melone F., Serni S., Masieri L.,Carini M.Ospedale S.M. Annunziata, FirenzeIntroduzione: Riportiamo un caso <strong>di</strong> mancata risposta alla terapiacon LHRH analoghi in termini <strong>di</strong> <strong>di</strong>scesa del livello deltestosterone.Materiali e Meto<strong>di</strong>: Paziente <strong>di</strong> 57 anni giunge alla nostra osservazionenell’ottobre 1998 con <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> carcinoma prostaticoGleason Score 3+3, in sta<strong>di</strong>o D2, con PSA:168 ng/ml e testosterone:22,8nMoli/l. Inizia una terapia con blocco androgenicointermittente (nilutamide + buserelin) secondo un protocollo <strong>di</strong>stu<strong>di</strong>o allora intrapreso nel nostro centro. Il paziente presentauna regressione del PSA e del testosterone a livello <strong>di</strong> castrazionedurante i <strong>per</strong>io<strong>di</strong> in cui esegue la terapia. Nei <strong>per</strong>io<strong>di</strong> <strong>di</strong>sospensione il testosterone risale rapidamente a livelli <strong>di</strong> normalitàconsentendo al paziente <strong>di</strong> recu<strong>per</strong>are l’attività sessuale. Pertutto il <strong>per</strong>iodo dello stu<strong>di</strong>o si mantiene un livello basso <strong>di</strong> PSAe la malattia presenta un ottima risposta clinica (regressione <strong>di</strong>lesioni polmonari, riduzione <strong>di</strong> lesioni ossee). Terminato lo stu<strong>di</strong>onel maggio 2001 il paziente viene mantenuto in bloccoandrogenico con LHRH agonisti e fino all’aprile 2002 risultarespondere alla terapia (PSA: 0,06 ng/ml). A luglio 2002 presentainnalzamento del PSA (5,5 ng/ml), <strong>per</strong> cui viene deciso <strong>di</strong>effettuare un blocco androgenico totale. La risposta si mantienefino al marzo 2004, quando il PSA risale a 14,45 ng/ ml. In talecircostanza il paziente torna nuovamente alla nostra osservazione.Effettuando una indagine retrospettiva si è potuto evidenziarecome, dal termine dello stu<strong>di</strong>o precedentemente in<strong>di</strong>cato, si èverificato un incremento progressivo del testosterone, fino avalori ai limiti su<strong>per</strong>iori del range <strong>di</strong> normalità, riscontrati nelmarzo 2004 (27,6 nMoli/l). Il dato relativo al testosterone è confermatodal fatto che il paziente durante tutto il tempo della terapiaha mantenuto una normale attività sessuale. È stata effettuatauna valutazione <strong>di</strong> tutte le possibili cause <strong>di</strong> i<strong>per</strong>produzione <strong>di</strong>testosterone (adenoma ipofisario, ley<strong>di</strong>goma testicolare, i<strong>per</strong>produzionesurrenalica, alterazione delle proteine leganti il testosterone),ma tutte con risultati negativi. È stata instaurata <strong>per</strong> 2mesi una terapia con Ketoconazolo che ha portato a una riduzionedel PSA significativa, ma non parimenti del testosterone.Nello stesso tempo è stata effettuata sostituzione <strong>di</strong> leuprorelinacon goserelin con risultati modesti in termini <strong>di</strong> riduzione deltestosterone. Vista la progressione <strong>di</strong> malattia e la mancata rispostaalle terapie effettuate si è prospettata l’orchiectomia, almomento rifiutata dal paziente.Conclusioni: Il monitoraggio del testosterone durante la terapia62Archivio Italiano <strong>di</strong> Urologia e Andrologia 2004; 76, 3, Supplemento 1