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Vers. 29 mar. 2012PRESTAZIONI EROGATE DIRETTAMENTE DAL FONDOPREVISTE NEL “REGOLAMENTO DELLE PRESTAZIONI”Il Fondo Sanitario Integrativo del Gruppo Intesa Sanpaolo, di seguito il “FondoSanitario” o il “Fondo”, privo di fini di lucro, nell’ambito dei valori mutualistici e disolidarietà sociale, ha scopo esclusivamente assistenziale ed è preposto ad erogare agliiscritti ed ai rispettivi familiari beneficiari, prestazioni integrative e sostitutive di quellefornite dal Servizio Sanitario Nazionale.Tale finalità viene perseguita rendendo disponibile agli assistiti due regimi diassistenza sanitaria:a) assistenza sanitaria in forma rimborsuale: è riconosciuto agli Assistiti il rimborsodelle spese sostenute per prestazioni ricevute da strutture sanitarie liberamente sceltedai medesimi e non rientranti nell’ambito del network sanitario reso disponibile dalFondo in convenzione o appartenenti a detto network in assenza di preventivaautorizzazione rilasciata della Centrale Operativa nei limiti prestabiliti dalRegolamento delle Prestazioni.b) assistenza sanitaria diretta: è riconosciuta agli assistiti la facoltà di accedere alleprestazioni sanitarie erogate dalle strutture convenzionate appartenenti al NetworkSanitario reso disponibile dal Fondo, senza necessità di anticipare alcun importo,fatti salvi i limiti e le quote a carico, ai sensi del Regolamento delle Prestazioni.La presente guida si propone di supportare l’Assistito nell’accesso alle prestazionisia in regime di assistenza in forma rimborsuale che diretta, fornendo in dettaglio ipassaggi procedurali da seguire.I. PRESTAZIONI IN REGIME DI ASSISTENZA SANITARIAIN FORMA RIMBORSUALEA. COME CHIEDERE IL RIMBORSOA.1 TRASMISSIONE POSTALEPer ottenere il rimborso, l’Iscritto, ricevuta la prestazione, dovrà compilare in ogni suaparte la “Domanda di rimborso per spese sanitarie/odontoiatriche” ed allegare ladocumentazione giustificativa di volta in volta prevista e riportata nella “Guida allapresentazione della domanda di rimborso per spese sanitarie/odontoiatriche, entrambereperibili sul sito internet del Fondowww.fondosanitariointegrativogruppointesasanpaolo.it alla voce “moduli”. Inparticolare devono essere trasmessi in fotocopia, a titolo esemplificativo ma nonesaustivo i seguenti documenti:
Vers. 29 mar. 2012- i documenti di spesa intestati all’assistito, con espressa indicazione di tipologia enumero delle prestazioni effettuate, della data di emissione e degli onoraricorrisposti;- per le cure dentarie: l'apposito modulo allegato alla “Domanda di Rimborso perSpese Odontoiatriche” predisposto dal Fondo compilato e sottoscritto dal medicoodontoiatra;- prescrizione o certificazione di un medico intestata all’assistito qualora previstadalla “Guida alla presentazione della domanda di rimborso spese sanitarie”;- in caso di ricovero/intervento, copia autentica della cartella clinica, timbratadall'ospedale/istituto di cura/clinica, (in caso di ricovero in struttura pubblica èsufficiente la scheda di dimissioni).La documentazione originale può essere richiesta, a discrezione del Fondo Sanitario,nei 5 (cinque) anni successivi a quello di competenza per le verifiche statutariamentepreviste.Nel caso di smarrimento dei documenti originali di spesa è possibile presentare larichiesta di rimborso corredata da:a) fotocopia della “copia conforme all’originale 1 ” del documento di spesa che deveessere necessariamente rilasciata dal professionista/struttura emittente;b) dichiarazione di smarrimento firmata dall’iscritto formulata sulla base del fac-similedisponibile nella sezione “Moduli” del sito internet del Fondo. Ove ciascun singolodocumento di spesa superi l’importo di € 1.000 la dichiarazione va sostituita con ladenuncia di smarrimento da effettuare alle Autorità di pubblica sicurezza.Il modulo ed i relativi allegati devono essere trasmessi al seguente indirizzo, entro itermini previsti dal Regolamento delle Prestazioni:Fondo Sanitario Integrativo del Gruppo Intesa SanpaoloUfficio Liquidazioni c/o Previmedical S.p.A.Via Gioberti, 33 - 31021 Mogliano Veneto (TV)La somma spettante all’Iscritto è calcolata da Previmedical con detrazione di eventualiscoperti/franchigie, e altri limiti di indennizzo nell’ambito dei massimali previsti e laliquidazione relativa sarà effettuata da parte del Fondo per il tramite di Previmedical.A.2 TRASMISSIONE ON-LINE1 In caso di smarrimento di una fattura o di altro documento fiscale è necessario farsi rilasciare dallaStruttura Sanitaria/Medico Specialista che ha eseguito la prestazione “copia conforme” all’originale insuo possesso che deve essere identica a quella smarrita. Il nuovo documento (che può essere unafotocopia dell’esemplare in possesso dalla Struttura Sanitaria/Medico Specialista) deve riportare ladicitura: “copia conforme all’originale” emesso su specifica richiesta del cliente che ha dichiarato di aversmarrito l’esemplare di sua spettanza a suo tempo rilasciato, inoltre deve essere datato e firmato dall’enteemittente.
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Vers. 29 mar. 2012PRESTAZIONI EROGATE DIRETTAMENTE DAL FONDOPREVISTE NEL “REGOLAMENTO DELLE PRESTAZIONI”Il <strong>Fondo</strong> <strong>Sanitario</strong> <strong>Integrativo</strong> <strong>del</strong> Gruppo <strong>Intesa</strong> <strong>Sanpaolo</strong>, di seguito <strong>il</strong> “<strong>Fondo</strong><strong>Sanitario</strong>” o <strong>il</strong> “<strong>Fondo</strong>”, privo di fini di lucro, nell’ambito dei valori mutualistici e disolidarietà sociale, ha scopo esclusivamente assistenziale ed è preposto ad erogare agliiscritti ed ai rispettivi fam<strong>il</strong>iari beneficiari, prestazioni integrative e sostitutive di quellefornite dal Servizio <strong>Sanitario</strong> Nazionale.Tale finalità viene perseguita rendendo disponib<strong>il</strong>e agli assistiti due regimi diassistenza sanitaria:a) assistenza sanitaria in forma rimborsuale: è riconosciuto agli Assistiti <strong>il</strong> rimborso<strong>del</strong>le spese sostenute per prestazioni ricevute da strutture sanitarie liberamente sceltedai medesimi e non rientranti nell’ambito <strong>del</strong> network sanitario reso disponib<strong>il</strong>e dal<strong>Fondo</strong> in convenzione o appartenenti a detto network in assenza di preventivaautorizzazione r<strong>il</strong>asciata <strong>del</strong>la Centrale Operativa nei limiti prestab<strong>il</strong>iti dalRegolamento <strong>del</strong>le Prestazioni.b) assistenza sanitaria diretta: è riconosciuta agli assistiti la facoltà di accedere alleprestazioni sanitarie erogate dalle strutture convenzionate appartenenti al Network<strong>Sanitario</strong> reso disponib<strong>il</strong>e dal <strong>Fondo</strong>, senza necessità di anticipare alcun importo,fatti salvi i limiti e le quote a carico, ai sensi <strong>del</strong> Regolamento <strong>del</strong>le Prestazioni.La presente guida si propone di supportare l’Assistito nell’accesso alle prestazionisia in regime di assistenza in forma rimborsuale che diretta, fornendo in dettaglio ipassaggi procedurali da seguire.I. PRESTAZIONI IN REGIME DI ASSISTENZA SANITARIAIN FORMA RIMBORSUALEA. COME CHIEDERE IL RIMBORSOA.1 TRASMISSIONE POSTALEPer ottenere <strong>il</strong> rimborso, l’Iscritto, ricevuta la prestazione, dovrà comp<strong>il</strong>are in ogni suaparte la “Domanda di rimborso per spese sanitarie/odontoiatriche” ed allegare ladocumentazione giustificativa di volta in volta prevista e riportata nella “Guida allapresentazione <strong>del</strong>la domanda di rimborso per spese sanitarie/odontoiatriche, entrambereperib<strong>il</strong>i sul sito internet <strong>del</strong> <strong>Fondo</strong>www.fondosanitariointegrativo<strong>gruppo</strong>intesasanpaolo.it alla voce “moduli”. Inparticolare devono essere trasmessi in fotocopia, a titolo esemplificativo ma nonesaustivo i seguenti documenti:
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