Scheda di rilevazione L. 104/92
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<strong>Scheda</strong> Rilevazione legge <strong>104</strong> - Anno ______Amministrazione:______________________________________________________________PARTE PRIMA: Dati anagrafici1. Cognome:__________________________ Nome:__________________________________2. Sesso: Maschio Femmina3. Data <strong>di</strong> Nascita:______________ Co<strong>di</strong>ce Fiscale:__________________________________4. Luogo <strong>di</strong> nascita: Nazione:_____________________________________ Provincia:____________________________________ Comune:_____________________________________5. Residenza: Provincia:_____________________ Comune:_________________________PARTE SECONDA: Dati contrattuali1. Livello <strong>di</strong> inquadramento: Dirigente Prima Fascia Dirigente Seconda Fascia Qualifica Unica Dirigente2. Data presa in servizio:___________________________________3. Durata: A tempo indeterminato A tempo determinato4. Tipologia <strong>di</strong> contratto: A tempo pieno Part-time4.1 Se Part-time in<strong>di</strong>careTipo: Orizzontale Verticale MistoPercentuale: ________%1
1. Permessi usufruiti per:PARTE TERZA: Dati sulla Legge <strong>104</strong>/<strong>92</strong> Lavoratore <strong>di</strong>sabile che fruisce permessi per se stessoTipo <strong>di</strong> <strong>di</strong>sabilità: Non Rive<strong>di</strong>bile Rive<strong>di</strong>bile Anno Revisione_________ Lavoratore che fruisce permessi per assistere persona <strong>di</strong>sabile(compilare per ciascuna persona <strong>di</strong>sabile per cui si usufruisce delle agevolazioni previste dalla legge<strong>104</strong>/<strong>92</strong> e s.m.i. la scheda informativa persona assistita allegata <strong>di</strong> seguito)PARTE QUARTA: Permessi fruiti in base alla L. n.<strong>104</strong>1. Permessi fruiti in base alla l.n. <strong>104</strong>/19<strong>92</strong> a titolo personale(elencare solo se le agevolazioni sono relative a lavoratore <strong>di</strong>sabile che fruisce permessi per se stesso )Mese Giornate <strong>di</strong> permesso (gg) Ore permesso (hh)GennaioFebbraioMarzoAprileMaggioGiugnoLuglioAgostoSettembreOttobreNovembreDicembre2
PARTE QUINTA: Agevolazioni ottenute1. Se lavoratore <strong>di</strong>sabile che fruisce permessi per se stesso, ha usufruito dell'avvicinamento alla sede <strong>di</strong>lavoro più vicina al proprio domicilio ? No Si, in quale anno:________________2. Se lavoratore <strong>di</strong>sabile che fruisce permessi per assistere persona/e <strong>di</strong>sabile ha usufruitodell'avvicinamento alla sede <strong>di</strong> lavoro più vicina al domicilio della persona assistita? No Si, in quale anno:________________3. Il rapporto <strong>di</strong> lavoro è stato trasformato in regime part-time nel corso del 2011 ? No Sise si in<strong>di</strong>care la durata del part-time:dal_______________ al______________ In corsotipo: Orizzontale Verticale Mistopercentuale:_______________4. Il rapporto <strong>di</strong> lavoro è stato trasformato da part-time a tempo pieno nel corso del 2011 ? No Sise si in<strong>di</strong>care la durata del part-time:dal_______________ al______________tipo: Orizzontale Verticale Mistopercentuale:_______________3
<strong>Scheda</strong> informativa persona assistita- Cognome:__________________________ Nome:__________________________________- Sesso: Maschio Femmina- Luogo <strong>di</strong> nascita:- Nazione:_______________________________________- Provincia:________________________ Comune:________________________________- Data <strong>di</strong> Nascita:______________ Co<strong>di</strong>ce Fiscale:__________________________________- Residenza: Provincia:_____________________ Comune:_________________________- Tipo <strong>di</strong>sabilità: Non Rive<strong>di</strong>bile Rive<strong>di</strong>bile Anno Revisione_________- Parentela: Genitore Coniuge Figlio Parente o affine fino al II Grado Parente o affine fino al III Gradomotivazione ai sensi dell’art. 33, comma 3, l. n. <strong>104</strong> del 19<strong>92</strong> e s.m.i. Coniuge della persona <strong>di</strong>sabile con età superiore a 65 anni Genitori della persona <strong>di</strong>sabile con età superiore a 65 anni Coniuge affetto da patologia invalidante Genitori affetti da patologia invalidante Coniuge deceduto o mancante Genitori deceduti o mancanti- se l’assistito è un figlio in<strong>di</strong>care se:- è minore <strong>di</strong> tre anni: SI NO - la fruizione è alternativa con: Genitore Coniuge Parente o affine fino al II Grado Parente o affine fino al III Grado- motivazione ai sensi dell’art. 33, comma 3, l. n. <strong>104</strong> del 19<strong>92</strong> e s.m.i. Coniuge della persona con han<strong>di</strong>cap con età superiore a 65 anni Genitori della persona con han<strong>di</strong>cap con età superiore a 65 anni Coniuge affetto da patologia invalidante Genitori affetti da patologia invalidante Coniuge deceduto o mancante Genitori deceduti o mancanti- l'altro genitore o parente o affine è <strong>di</strong>pendente pubblico SI NO se si quale amministrazione:____________________________________________- L'assistito è <strong>di</strong>pendente pubblico: SI NO se <strong>di</strong>pendente pubblico in<strong>di</strong>care:tipo rapporto/contratto: Tempo indeterminato Tempo determinatoAmministrazione:____________________________________________
- Elencare i permessi usufruiti per assistere la persona <strong>di</strong>sabileMese Giornate <strong>di</strong> permesso (gg) Ore permesso (hh)GennaioFebbraioMarzoAprileMaggioGiugnoLuglioAgostoSettembreOttobreNovembreDicembre
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