ASCESSI ANORETTALI E FISTOLE: PROTOCOLLO DIAGNOSTICO ...

GLI ASCESSI E LE FISTOLE ANORETTALIDott. P. Sileri, Dott.ssa L. FranceschilliU.O. Chirurgia Generale (Dir. Prof. A. Gaspari), Università Tor Vergata -Roma1. DefinizioneLe sepsi perianali sono infezioni comuni che originano comunemente dalleghiandole presenti nelle cripte colonnari localizzate a livello della linea dentata eche normalmente raggiungono lo sfintere interno. Altre cause meno frequenti disepsi anorettali sono elencate nella tabella I. Tra queste spiccano le malattieinfiammatorie intestinali, i traumi, le infezioni da micobatteri o funghi, e leneoplasie. La tabella II mostra le cause di fistole retto-vaginali.In caso di ascesso, in circa 1/3 dei casi può essere identificata un fistola.Tabella I: Possibili cause di fistole od ascessi anorettali.Malattia di CrohnCarcinoma rettaleCarcinoma analeTubercolosiActinomicosiDanno da radiazioniTraumaCorpi estraneiImmudeficienza acquisita o secondariaDiabeteTabella II: cause di fistole retto-vaginali1

Trauma ostetricoMalattia di CrohnNeoplasie (retto, ano, vulva, vagina, ematologiche).Danno da radiazioniTrauma (corpi estranei, chirurgia)CongenitaInfettiva (criptoghiadolare, infezione ghiandola del Bartolini, tubercolosi,linfogranuloma venereo)2. Clinica delle sepsi perianaliGli ascessi perianali si presentano nelle stesse modalità di ascessi presenti inaltri distretti corporei ed includono i 4 segni tipici descritti da Celso: rubor,tumor, calor e dolor. Anche la functio laesa (ad esempio l’ incapacità a sedersi) e’comunemente presente non raramente associato febbre, a volte con brivido emalessere generale.All’ esame obiettivo e’ presente eritema e gonfiore. A volte l’ ascesso puòspontaneamente drenarsi all’ esterno ed il paziente si presenta con fuoriuscita dipus.In caso di fistola e’ presente sanguinamento, secrezione mucosa, mista opurulenta. Non raramente si tratta di pazienti che presentano un orifizio fistolososecernente da diversi anni. I paziente può presentarsi con un asceso a causadella chiusura del tramite fistoloso esterno.In caso di fistola retto vaginale la paziente può presentare il classico passaggio diaria o feci in vagina. Altri sintomi possono essere la secrezione purulenta,vaginiti ricorrenti o la presenza di secrezioni maleodoranti.3. Classificazione e diagnosiLa classificazione degli ascessi e delle fistole anorettali delinea la presentazionedella sepsi e ne detta il trattamento medico chirurgico. Un paziente senza o conscarsi sintomi dovrebbe essere osservato piuttosto che operato.2

3.1 AscessiGli ascessi sono classificati a seconda dello spazio anatomico dove si sviluppano:perianali, ischioanali (o rettali), sopraelevatori o intersfinterici. Altri ascessi sonogli ascessi sottomucosi e gli ascessi postanali.Gli ascessi perianali sono i più comuni ed insieme agli ischioanali rappresentanooltre il 90% degli ascessi. Gli ascessi interfinterici rappresentano il 2-5% degliascessi e sono quelli che più facilmente si accompagnano a fistola e recidivano.Gli ascessi situati al di sopra del piano degli elevatori hanno un incidenza pari al2.5-9% e possono essere secondari ad infezioni provenienti dalle pelvi.In tutti i casi l’ esame obiettivo consente di evidenziare un area fluttuante,dolente ricoperta da cute iperemica e di stabilirne l’ anatomia. In caso di ascessial di sopra del piano degli elevatori o intersfinterici e’ possibile che non via sianomanifestazioni a livello perianale. Possono essere presenti sintomi urinari, dolorerettale molto forte (specialmente durante sforzi come la defecazione, la tosse osemplicemente lo stare seduti) accompagnato a febbre con brividi ed a voltemalessere generale.L’ anamnesi può rivelare episodi simili in precedenza o la inefficacia deltrattamento antibiotico. Il paziente viene visitato in ambulatorio in posizione diSims. L’ ispezione consente di evidenziare l’area infiammata e la palpazione diidentificar e definire i limiti dell’ ascesso.In caso di dubbi sulla presenza o meno di un ascesso rispetto a tessutoflemmonoso, può essere utile inserire un ago di grosso calibro ed aspirare conuna siringa per confermare la diagnosi. L’ esame digitale consente di apprezzareuna tumefazioni morbida fluttuante a livello dell’ ampolla rettale (ascesso al disopra degli elevatori) o al livello del canale anorettale ( ascesso intersfinterico).Tuttavia in alcuni casi non e’ possibile eseguire una esplorazione digitale delretto causa del forte dolore.Un esame anoscopico od una sigmoidoscopia non sono necessari.In caso di ascessi recidici o complessi sono indicati esami strumentali quali l’ecografia, la TC pelvica, o la RMN.3

3.2 FistoleLe fistole sono classificate in 4 categorie maggiori a secondo del rapporto con l’apparato sfinteriale anorettale: intersfinteriche, tran sfinteriche, soprasfintericheed extrasfinteriche .Si definiscono fistole complesse, le fistole che si accompagnano ad un piùelevato rischio di incontinenza. Più dettagliatamente sono fistole complessequelle il cui tramite interessa tra il 30 ed il 50% dello sfintere esterno, se sonoanteriori nella donna, se presentano tramiti multipli, se il paziente presentaincontinenza preoperatoria, in caso di irradiazione locale, in caso di malattia diCrohn.Dopo un drenaggio di un ascesso, il rischio di presentare una fistola è pari al 30-50%. il sospetto di un fistola nasce se:a) la fistola guarisce spontaneamente ed i paziente non presenta ulteriorisintomi;b) l’ ascesso guarisce per poi ripresentarsi a distanza di tempo;c)l’ ascesso guarisce, ma rimane un orifizio fistoloso cronicamente secernentemateriale sieroso, sanguinolento o siero-purulento.Solitamente il paziente presenta secrezione, dolore, gonfiore o sanguinamento.Dopo la raccolta dell’ anamnesi e la valutazione della continenza analemediante uno score validato il paziente viene visitato in posizione di Sims. L’esame fisico rivela un orifizio di circa 2-3 mm a livello della cute perianale. Lacute circostante appare indurata e può essere apprezzabile il tramite fistolosocome una corda ispessita, fibrotica tra l ‘orifizio esterno e il canale anale. A voltela digito pressione di tale tramite evoca dolore. I tragitto di tale tramite e’spesso regolato dalla legge di Goodsall (se l’orifizio esterno è anteriore il tragittodel tramite e’ corto e direttamente radiale). A volte l’ orifizio esterno puòtemporaneamente chiudersi ed il paziente presentarsi con un ascesso. Siprocede perciò ad anoscopia a meno che i paziente non presenti vivo dolore.Mediante uno specillo e’ possibile identificare l’ orifizio interno di fistole semplicisenza troppo fastidio per paziente.4

In caso sospetto di fistola con la vulva o la vagina, in presenza di un esamerettale negativo si procede a riempimento del retto con blue di metilenelasciando un tampone nella vagina per evidenziarne l’ eventuale passaggio.Alternativamente sarà necessaria un esplorazione del retto in anestesia in salaoperatoria.Indagini strumentali.Una rettosigmoidoscopia può escludere la presenza di orifizi fistolosi interni piùalti. La colonscopia e’ necessaria in caso di malattia infiammatoria intestinale, incaso di multiple fistole recidivanti, o in casi di sospetto di malattia infiammatoriaintestinale.Fistulografia: sempre più in disuso. Può avere un ruolo in caso di fistoleplurirecidive dopo fallimento nell’individuare l’orifizio interno durante l’esplorazione chirurgica. L’ accuratezza varia dal 16 al 48% con percentuali difalsi positivi pari al 10%.Ecografia anorettale: Non necessaria per il trattamento della maggior parte dellefistole. Necessaria sonda a 360° da 7 o 10 MHz. Possono essere usate sonde 2do 3D. La specificità nell’identificazione di una fistola intersfinterica varia dall’ 81-93% e la sensibilità dall’ 83-95%. In caso di fistola transfinterica la specificità èpari al 70-95% e la sensibilità al 72-94%. La concordanza tra ecografia echirurgia nell’ identificazione del tramite primario e’ pari al 81%,nell’identificazione dei tramiti secondari e’ pari al 67-76%, mentrenell’identificazione dell’ orifizio interno e’ pari all’86%.Tomografia Computerizzata (TC): raramente necessaria. Utile nella valutazionedei tessuti infiammatori perirettali in pazienti con morbo di Crohn. Secondo laletteratura in grado di identificare la fistola nel 24% dei pazienti, un ascesso nel66% e alterazioni infiammatorie diffuse nel 80%.Risonanza Magnetica: raramente necessaria per fistole complesse. La letteraturaindica una concordanza tra RM e chirurgia nell’ ‘identificazione del tramitefistoloso primitivo pari al 85-90%, una concordanza del 81-91% per i tramiti5

fistolosi secondari, del 94.3% per l’identificazione del piano in caso di ascessi aferro di cavallo e dell’ 80% nell’identificazione del tramite esterno.In previsione di un intervento chirurgico, in casi di fistole complesse si procede amanometria anorettale. Nel sospetto di malattia infiammatoria intestinale od inpazienti al di sopra dei 50 anni si procede a pancolonscopia diagnostica. In tuttigli altri casi una rettoscopia ambulatoriale o preoperatoria sarà sufficiente.4. Terapia4.1 Ascessi perianalia) Medica. In genere gli antibiotici offrono poco nel trattamento degli ascessi odelle fistole anorettali. La copertura antibiotica non e’ indicata in pazientiimmucompetenti o altrimenti in buone condizione generali. Possono risultareutili in casi di un ascesso ben drenato o nel consolidare un intervento chirurgicosoprattutto in caso di cellulite residua .Sono invece necessari in pazienti immunodepressi, diabetici, ed in pazienti conprotesi cardiache o malformazioni cardiache.Gli antibiotici di comune uso sono: Metronidazolo 250 mg x 3 volte al giorno per10 giorni, oppure fluorochinolonici al dosaggio di 500 mg 2 volte al giorno per 10giorni. La durata del trattamento può variare al variare dei sintomi. Inoltre il tipodi trattamento può essere guidato dall’ antibiogramma.b) Chirurgica. Il trattamento consiste nel drenaggio dell’ ascesso che puòessere eseguito in ambulatorio, in emergenza al pronto soccorso o in salaoperatoria.L’ascesso deve essere drenato il prima possibile e prima che diventi francamentefluttuante.La maggior parte degni ascessi perianali o ischioanali possono essere drenatidurante la prima visita in ambulatorio. Si procede ad incisione a livello dellasuperficie cutanea più sottile al di sopra dell’ ascesso. Piccole incisioni devo6

essere evitate ed è preferibile una incisione ellittica larga ovvero una incisione acroce. Non e’ necessaria l’ anestesia locale.E’ necessario inviare il materiale purulento per culture microbiologiche sia peraerobi che per anaerobi.In caso di ascessi molto voluminosi, di ascessi recidivi o complessi, in pazientiimmunodepressi o diabetici, di ascessi intersfinterici o ascessi al di sopra delpiano degli elevatori il drenaggio deve essere eseguito in sala operatoria.In caso di ricovero il work-up include: emocromo con formula, elettroliti, prove difunzionalità epatica e renale. Si esegue di routine un elettrocardiogramma. Unaradiografia del torace viene eseguita in pazienti con età superiore a 60 o conaffezioni dimostrate del tratto respiratorio. Tutti i pazienti eseguono un clisterepreoperatorio. Non e’ necessaria la depilazione.L’ anestesia locale spesso non e’ sufficiente a causa dell’ ambiente acido dell’infezione ed e’ consigliabile una anestesia locale con sedazione, una anestesiaregionale o generale. La scelta del tipo dell’ anestesia deve includere: fattorilegati all’ ascesso (dimensioni, sede) e fattori legati al paziente (età, ansietà delpaziente, e rischi generali).Ascessi sottomucosi: anestesia locale. Drenaggio attraverso il retto.Ascessi perianali: anestesia locale quando possibile. Incisione e drenaggio. Se e’presente una fistola è indicata la fistulotomia. La cavità viene zaffata con garzaiodoformica o, se ampia, viene lasciato un drenaggio secondo Pezzer.Ascessi ischio rettali: anestesia locale quando possibile. Trattati come gli ascessiperianali. Se voluminoso è necessari a anestesia locale associata a sedazioneovvero loco-regionale. Se è presente coinvolgimento dello spazio anale profondoposteriore od anteriore o se e’ presente un ascesso a ferro di cavallo si procedead eseguire incisioni multiple. Nel maschio un ascesso dello spazio profondoanteriore o posteriore viene trattato con fistulotomia sulla linea mediana. Nelladonna si inserisce un setone al fine di conservare le fibre muscolari. Ascessi aferro di cavallo vanno trattati drenando la spazio postanale mediante incisionibilaterali negli spazi ischio rettali.7

Ascessi intersfinterici: sfinterotomia interna a livello dell’ ascesso.Ascessi al di sopra del piano degli elevatori: il trattamento dipende dall’ origine.Se secondari da estensione cefalica di sepsi perianali o ischiorettali si procede asfinterotomia interna e drenaggio della cavità della cavità ascessuale nel retto.Se di origine pelvica si procede a drenaggio dal retto dalla fossa ischio rettale o adrenaggio TC guidato trans-addominale. Se si tratta di ascessi complessi siprocede a formazione di ileostomia o colostomia specialmente in pazienti conmalattie infiammatoria intestinale. La creazione di una stomia richiede ilricovero. Il work-up operatorio è il medesimo già descritto. Può essere eseguitaper via laparoscopia o laparotomica. Si associa sempre l’ esplorazione locale dell’ascesso e, quando possibile, il suo drenaggio e curettage.In tutti i casi il liquido purulento viene inviato per esame microbiologico.In caso di ascessi ricorrenti o di dubbi diagnostici è’ sempre indicato inviareframmenti di tessuto per esame istologico definitivo.Postoperatorio: La cavità asessuale viene zaffata per favorire l’ emostasi ma none’ obbligatorio.Può essere lasciato un catetere nella cavità asessuale.Non e’ necessaria terapia antibiotica per ascessi non complicati. Indicata in casodi valvulopatia cardiaca, immunosoppressione, cellulite e diabete.L’antibioticoterapia viene continuata nel postoperatorio per 5-10 giorni.Nel postoperatorio il paziente deve eseguire medicazioni giornaliere e bidetfrequenti.L’ uso di lassativi e’ indicato per ridurre lo sforzo defecatorio.Il paziente viene visitato in ambulatorialmente dopo 3 e 7 giorni dalla procedura.Successivamente viene visitato a secondo del decorso clinico.In caso di recidiva o formazione di fistola il paziente viene sottoposto adesplorazione anale in anestesia.8

Se viene creata una stomia il paziente verrà dimesso appena la canalizzazionesarà ottimale e lo stato infettivo sotto controllo. Il paziente viene valutato inambulatorio 1 settimana dopo la dimissione ed i successivi controlli verrannoprogrammati in base al decorso.4.2 Fistole perianali (semplici, complesse ed associate a malattia diCrohn)Il trattamento chirurgico dipende dall’ anatomia della fistola. In linea generalevanno trattate solo le fistole sintomatiche. La fistulectomia e’ oramai in disusotranne nel caso sia utile per ottenere materiale per esame istologico.L’ intervento deve essere eseguito in regime di ricovero diurno quando possibile.Il paziente rimane a digiuno dalla sera precedente. Prima dell’ intervento siprocede a clistere evacuativo. La depilazione non e’ necessaria. Il cateterevescicale non è necessario. Il paziente può essere operato in posizione prona oin posizione litotomica in anestesia locale, loco regionale o profonda.In caso di fistole complesse si ritiene necessaria l’anestesia loco-regionale o lagenerale.In tutti i casi il work-up preoperatorio e’ analogo a quello descritto per gli ascessi.Fistole semplici (sottomucose, intersfinteriche, transfinteriche basse):identificazione del tramite fistoloso e fistulotomia (insuccesso pari al 2-7% edanno funzionale pari allo 0-17%) oppure curettage del tramite più iniezione deltramite con colla di fibrina (successo pari al 60-70% senza rischio diincontinenza).Fistole complesse: curettage e iniezione di colla di fibrina nel tramite (successodal 14 al 60%) , flap di avanzamento di mucosa rettale (successo del 55-98%,incontinenza fino al 12%), inserzione di setone di drenaggio o di sezione(successo del 92-100%, incontinenza del 2-26%). In fistole transfinteriche alteod in pazienti con aumentato rischio di incontinenza l’ inserzione di setone didrenaggio rappresenta la scelta più sicura.9

Fistole nel morbo di Crohn: la terapia iniziale deve mirare a controllare lamalattia nel retto. In caso di sepsi attiva il trattamento deve mirare ad ottenereun adeguato drenaggio del pus con il minimo rischio di incontinenza. In caso dimalattia prossimale concomitante, andrà trattata consensualmente al fine diridurre la diarrea. Dal 12 al 39% dei pazienti con malattia Crohn perianalenecessiterà di proctectomia. Il trattamento in caso di sola malattia perianale conretto macroscopicamente normale segue il trattamento delle fistole classiche.Fistole asintomatiche non vanno trattate.Fistole semplici e tran sfinteriche basse: fistulotomia (successo pari al 62-100%,incontinenza 0-12%).Fistole complesse: inserzione di setone di drenaggio al fine impedire la chiusuradell’ orifizio esterno (48-100% dei casi, rediviva del 30%); oppure possonoessere trattate con setone di sezione.In caso di fistole complesse si procede a flap di avanzamento solo se la mucosadel retto appare macroscopicamente normale (successo pari al 50-75%, se fistolaretto vaginale pari al 40-50%).Fistola retto vaginale: prima della riparazione e’ necessario che l’ infezione localesia controllata. In caso di fistola secondaria a trauma bisognerà attendere chel’infiammazione residua scompaia (3-6 mesi). In caso di fistola da radiazioni sarànecessaria una diversione fecale per 12 mesi prima di procede alla riparazione.E’ sempre necessaria una manometria anorettale.Se fistole superficiale: fistulotomia.Se fistola profonda con muscolo al suo interno: flap di avanzamento endorettale .Necessaria preparazione intestinale completa. Necessario catetere vescicale per24 ore. Intervento eseguito in posizione prona o litotomica. Anestesia locoregionale o profonda. In alternativa chiusura del tramite dopo drenaggio dialmeno 6 settimane con colla di fibrina. Raramente indicata episioproctotomiaper difetti anteriori e quando coesiste incontinenza fecale.10

Se orifizio fistoloso largo (>2.5cm) o se la parete anteriore del retto e’particolarmente infiammata o cicatriziale, o in caso di precedenti flap diavanzamento falliti flap di avanzamento rettale circolare (Sleeve). In questo casola preparazione e’ simile alla precedente.In caso di malattia rettale severa (ulcere, stenosi, fistola e morbo di Crohnperianale) e’ indicata terapia conservativa con antibiotici, drenaggi, steroidi edimmunosoppressori. In caso di fallimento: diversione fecale (Ileostomia,colostomia o proctocolectomia).4.2.1 Risultati generaliLa fistulotomia raggiunge normalmente percentuali di guarigione vicine al 100%entro le 12 settimane con basso rischio di incontinenza (

Fistole alte: localizzate tra retto alto e fornice vaginale posteriore. Approcciotrans addominale o approccio mediante incisione perineale profonda o transfinterica (York-Masson), chiusura della fistola ed interposizione di omento.Rarissima la necessita di resezione anteriore del retto.Fistole soprasfinteriche: inserzione di setone quando lo solo lo sfintere internoed una porzione superficiale dello sfintere esterno verranno sezionate dal setone.Altrimenti si procede a drenaggio, curettage escissione del tramite e flap diavanzamento endorettale.Fistole in pazienti con HIV: necessario stabilire stato della malattia. I pazienti conmalattia avanzata avranno percentuali di insuccesso molto elevate.5. Bibliografia- A.J. Malouf, G.N. Buchanan, E.A. Carapeti, S. Rao, R.J. Guy, E. Westcott et al., Aprospective audit of fistola in ano at St. Mark’s hospital. Colorectal Disease,2000; 4: 13-19- Belliveau P, Anal Fistula (Chapter 5), In: Fazio VW, Delaney CP, Church JM:Current Therapy in Colon and Rectal Surgery, 2 nd edition, Elsevier Mosby,2005.- Cintron JR, Park JJ, Orsay CP et al. Repair of fistulas-in-ano using autologousfibrin tissue adhesive. Dis Colon Rectum 1999; 42: 607– 13.- Diamant NE, Kamm MA, Wald A, Whitehead WE. AGA technical review onanorectal testing techniques. Gastroenterology 1999; 116:735–60.- Dwarkasing S, Hussein SM, Hop WC, Krestin GP. Anovaginal fistulas:evaluation with endoanal MR imaging. Radiology, 2004; 231(1): 123-8.- Eisenhammer S. The anorectal fistulous abscess and fistula. Dis Colon Rectum1966; 9: 91– 106.- Halverson AL, Hull TL, Fazio VW, et al. Repair of recurrent rectovaginal fistulas.Surgery, 2001;130: 753-755.12

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