Domanda pre e dopo scuola - Comune di Bagnolo in Piano

DOMANDA DI SERVIZIO DI PRE-SCUOLAEDICHIARAZIONE DI INTERESSE AL SERVIZIODI DOPO–SCUOLAper l’anno scolastico 2010/2011ALL’URP DEL COMUNEDI BAGNOLO IN PIANOIO SOTTOSCRITTO_________________________________________________________RESIDENTE A_____________________________________________________________VIA__________________________________________________N°_________________TELEFONO FISSO_______________________ CELL._____________________________@____________________________________________________CHIEDOper il/la figlio/a______________________________________________________nato/a il ____________________________________ a _______________________cod. fiscale (del figlio/a)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _che nell’anno scol. 2010/2011 frequenterà (barrare) la Scuola dell’Infanzia “Dandelion” - sezione_____________________ la Scuola Primaria – classe________________________________________DI USUFRUIRE DEL SERVIZIO DI PRE-SCUOLAper il seguente periodo: (barrare) tutto l’anno scolastico dal_____________________ al __________________(solo eccezionalmente e per un periodo continuativo)e allego:1. i certificati attestanti l’orario di lavoro del padre e dellamadre (o dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà);2. fotocopia del permesso di soggiorno (obbligatorio per i bambinistranieri, art. 1 comma 22 lett. g della L. 94/2009).Pagina 1 di 2U:\MAPPATURA DEI PROCEDIMENTI\SCUOLA\PRESCUOLA\domanda pre e dopo scuola corretta.doc

DICHIARAZIONE DI INTERESSEAL SERVIZIO DI DOPO-SCUOLADichiaro inoltre di (barrare) essere interessato non essere interessatoal servizio di DOPO -SCUOLA,con orario dalle 16.00 alle 18.30, chepotrebbe essere attivato a partire da gennaio 2011.Ai sensi dell’Art. 13 del D.Lgs. 196/2003 (Informativa sul trattamento dei dati personali), si comunica quanto segue:1) i dati raccolti sono trattati esclusivamente per finalità connesse e conseguenti al presente procedimento, con strumentimanuali, informatici e telematici;2) il conferimento dei dati è obbligatorio;3) l’eventuale rifiuto di fornire i dati richiesti impedirà di dar corso al procedimento, fatte salve ulteriori sanzioni previste dallanormativa vigente;4) i dati raccolti potranno essere comunicati ad altri soggetti pubblici, organi competenti e uffici comunali, in base e nelrispetto della normativa vigente;5) il titolare del trattamento dei dati è il Comune di Bagnolo in Piano;6) il responsabile del trattamento è il Responsabile del Settore Servizi alla persona e alla famiglia;7) gli incaricati del trattamento sono tutti i dipendenti del Servizio Scuola e dell’URP;8) i diritti dell’interessato sono quelli previsti dall’Art. 7 del D.Lgs. 196/2003 (sinteticamente: ottenere informazioni, chiedereaggiornamenti/rettifiche/integrazioni/cancellazioni/trasformazioni dei dati, nonché attestazioni, opporsi al trattamento).Il/La dichiarante(anche per presa conoscenzadella sovra estesa informativa)data e firma __________________________________________________ATTENZIONEE’ necessario firmare in ufficio, davanti all’incaricato/adella raccolta delle domande. Nel caso la domanda sia spedita oconsegnata da altri, si deve allegare la fotocopia nonautenticata di un documento di identità valido di chi hafirmato. (Art. 38 del DPR 445/2000)SPAZIO PER L’UFFICIOPagina 2 di 2U:\MAPPATURA DEI PROCEDIMENTI\SCUOLA\PRESCUOLA\domanda pre e dopo scuola corretta.doc