Diabete e SCA, una combinazione pericolosa - Anmco

“Diabete e Sindromi Coronariche Acute:Gianni CasellaUO di CardiologiaOspedale MaggioreBolognauna combinazione pericolosa?”Simposio:“Sindrome Coronarica Acuta NSTE-MI:profilo del paziente ad alto rischio”Firenze, 25 Marzo 2006

Il Diabete:La nuova epidemia…

Il Diabete nelle SCAPrevalenza del Diabete nel “mondo reale”Registri ItalianiPopolaz. N. Pz.DiabeteAICARE-2, 2000 SCA 1074 21%BLITZ-1, 2001 IMA 1959 22%ROSAI-2, 2002 SCA 1581 23%BLITZ-2, 2003 SCA 1888 27%Registri InternazionaliOASIS, 1995-19961996 SCA 8013 21%RIKS-HIA, 1995-19981998 IMA 5193 20%ICONS, 1998IMA 1664 27%Euro Heart Survey, , 2002 SCA 10484 27%

Il Diabete nelle SCAFattore di rischio indipendente negli RCT’s765Mortalità %Diabetes, N = 5,409No Diabetes, N = 19,3195.5%433.0%2100 5 10 15 20 25 30DaysPARAGON A, PARAGON BPURSUIT,GUSTO IVp < 0.001Roffi M et al. ACC 2002

Il Diabete nelle SCAMortalità a 30 giorni nello NSTE-MI4,0%3,0%2,0%1,0%0,0%Centro Studi ANMCO,Dati non pubblicati3.7%2,1%1,6%DiabeteMortalitàFollow-upIn Ospedale2.0%1,0%1,0%No Diabete

Il Diabete nelle SCAEventi clinici ad 1 anno nello NSTE-MI% pazienti2520151050No DiabeteN = 3429DiabeteN = 1149P

Il Diabete nelle SCAFattori di rischio per mortalità a 30 giorni% Mortalità a 30 giorni5 Fattori di RischioIndipendenti:• s Cr >1.5 mg/dl• ST sottolivellato• Età >65 anni• PregressoScompenso• Insulino-trattatiRoffi M, et al. ACC 2002353025201510500 1 2 3 4 5Numero di Fattori di Rischio

Inflammazione↑ recettori 2b/3a↑fibrinogeno,↑ TFRestenosiIperinsulinemiaIperglicemiaDiabete& SCAObesitàIpertensioneDislipidemiaAcidi grassi liberiDisfunzionerenaleRoffi M, Topol E. Eur Heart J 2004;25:190-198198

Patologia Vascolare del Diabetico↑ coagulazioneplasmaticaAlterata rispostaal danno dellaparete arteriosaRidotta fibrinolisi↓ trombo-resistenzaresistenzaendoteliareIper-reattivitàreattivitàpiastrinica↑aggregazioneedadesione piastrinicaExp Clin Endocrinol Diabetes 1998; 106:16-24

Il Diabete nelle SCALa Patologia Coronarica è Diversa?

Il Diabete nelle SCACome vincere questa combinazionepericolosa?

Inibitori 2b/3a nei Diabetici con SCARiduzione della Mortalità a 30 giorniTrial N Odds Ratio & 95% ClPURSUITPRISMPRISM-PLUSPLUSGUSTO IVPARAGON APARAGON BPooled2163687362167741211576458Roffi M, et al. Circulation. 2001;104:2767-27712771P=.33P=.07P=.17P=.022P=.51P=.93P=.0070 0.5 1 1.5 22b/3a MeglioPlacebo MeglioPlacebo 2b/3a6.1%4.2%6.7%7.8%6.2%4.8%6.2%5.1%1.8%3.6%5.0%4.6%4.9%4.6%OR=0.74NNT: 63

Effetti degli inibitori 2b/3a nel DiabeticoValutazione in VitroIpotesi: una modificazione covalente del recettore 2b/3apuò potenziare gli effetti degli inibitori 2b/3a1 µM ADP• Diverse concentrazioni di2b/3a• Valutazione della capacitàdi legame del fibrinogenocon la flow cytometryKeating FK et al. Thrombosis Research 2004;113:27-3434

SCA-NSTE e Strategia InvasivaEfficacia della strategia invasiva secondo il profilo di rischioBeneficio Assoluto654321Beneficio ClinicoBasso Rischio ALTO RISCHIO =2b/3a&PCI/BPACDIABETE100 %90 %80 %70 %60 %50 %40 %30 %20 %10 %Riduzione del Rischio Relativo00 1 2 3 4 5 6 7TIMI Risk Score

Studio TACTIS-TIMI TIMI 18Analisi dei sottogruppiMorte, , IMA, Ospedalizzazione1 O Endpoint %PtsMaschi (66%)Femmine (34%)Ospedalizzazione per SCA a 6 MesiCONSINV(%) (%)19.4 15.319.6 17.0Età < 65 aa. (57%)Età > 65 aa. (43%)Diabete (28%)No diabete (72%)ST ∆ * (38%)No ST ∆ (62%)Popolazione TotaleCannon CP, et al.N Engl J Med 2001; 344: 18790 0.5 1 1.5INV meglioCONS meglio17.8 14.921.7 17.127.7 20.116.4 14.226.3 16.415.3 15.619.4 15.9

Linee Guida ESCPazienti ad Alto Rischio di progressioneverso IMA o mortePazienti con ischemia ricorrenteAngina ricorrenteAlterazioni transitorie ST(sottolivellamentoST o transitoriosopralivellamento ST)Troponina ElevataDiabeteAngina instabile post-IMAInstabilità emodinamicaAritmie maggiori (FV, TV)Inibitori 2b/3a&CoronarografiaIn Emergenza

Il Diabete nelle SCAStrategia Aggressiva nel Mondo RealeD.E. 74 anni, obesadiabete tipo 2 >10anni, ipertensione27-0505-2003Ricovero per SCA,ECG/TropTrop⊕,glicemia 180 mg/dl→ Coro urgente

Il Diabete nelle SCAStrategia Aggressiva nel Mondo RealePCI R.Intermedio2b/3a + 2 DES30/05/2003 dimessaACE-I,ββ, , ASA,Clopidogrel,Simvastatina,Metformina

Il Diabete nelle SCAStrategia Aggressiva nel Mondo Reale06-1111-2003II° ricovero per SCAECG/TropTrop⊕Hb glicata >8%→ Coro urgente

Il Diabete nelle SCAStrategia Aggressiva nel Mondo RealePCI Circonflesso2b/3a + stent BMS09/11/2003 dimessaACE-I,ββ, , ASA,Clopidogrel,Simvastatina,Metformina, , Insulinasc

Stent coronarico e DiabeteIl problema della Ristenosi50%403339,6302420100Non Diabete Diabete tipo 2 Diabete tipo 1Schofer et al., J Am Coll Cardiol 2000; 35: 1554-15591559

Diabetici Multivasali nello Studio ARTSEventi a 3 anni di Follow-upSopravvivenza libera da eventi (%)%10095908580757065605550P

BPAC vs. . PCI nel mondo realeEffetto del DiabeteNo diabeteDiabete(76 %) (24 %)Terapia Medica 20 % 24 %PCI 59 % 53 %CABG 21 % 23 %Il diabete non influenza la scelta della strategia!Euro Heart Survey on Coronary Revascularization 2002

BPAC vs. PCI nel Diabetico con SCAScelte difficili…V.E. 53 anni, donnadiabete tipo 1,ipertensione,dislipidemia10-0101-2004Ricovero NSTE-MI,ECG/Trop⊕, Hbglicata 11,8%

BPAC vs. PCI nel Diabetico con SCAScelte difficili…Stabilizzazioneclinica con 2b/3aDopo Cor →?BPAC vs. PCI?No consensus →Valutazione CCH…

BPAC vs. PCI nel Diabetico con SCAScelte difficili…21-0101-2004PCI Cdx2b/3a + 2 DESInfusioneInsulina/glucosio2/2006Asintomatica, Hbglicata 7,8%

Il Diabete nelle SCACome migliorare i nostri risultati?

Stents medicatiEffetti sulla TLR nei Diabetici30Consistente riduzione della TLR con DES% 100% 68% 73% 76%20100RAVEL SIRIUS New SIRIUS DIABETES

Studio TAXUS-IVRiduzione della ristenosi nei DiabeticiRestenosi (analisidel segmento)Restenosi (%)50Controllo (n=267)24,4P

Inibitori 2b/3a e DES nei DiabeticiStudio SIRIUS30DES + 2b/3aDES, no 2b/3a%2015,8231012,28,110,702,21,4 1,8in-stent in-segment Morte MACEristenosi

Clopidogrel e DES nei DiabeticiEffetti della terapia a lungo termine10Morte/IMA da 30 giorni (dopo lo stent) ad 1 anno%Clopidogrel/ASAASA53,13,93,21,70PCI-CURECREDO

Il Diabete nella Malattia MultivasaleFollow-up a 6 mesi nello studio ARTS-22015ARTS 1Stent BMSVs.*CypherBPAC105**0Morte CVA IMA Revasc MACESerruys P, et al TCT 2004* * *

Terapia Insulinica Intensiva e MortalitàStudio DIGAMI-2Predittori indipendenti della mortalitàMalmberg K, et al. Eur Heart J 2005; 26: 650-661

MesiIl Diabete nelle SCAImportanza della glicemia durante PCINuova TLR neiDiabetici

Insulino-sensibilizzantisensibilizzanti e riduzione ristenosiEffetti dell’attivazionePPARγ95 pazienti con diabete tipo 225 P = 0.03252021*caricodi 8-mg pre-PCI,4 mg die mantenimentoRistenosi(%)1510590Controlli(n = 45)Rosiglitazone*(n = 38)Choi D et al. Diabetes Care. 2004;27:2654-26602660

Il Diabete nelle SCAI “paradossi” del mondo reale…

Il Diabete nelle SCAI “paradossi“paradossi” negli USA161412108644,3Eventi OspedalieriNo Diabete5,77,2Diabete8,68,513,860504030204939TrattamentiNo Diabete30Diabete2049392100Morte Morte/IMA Scompenso0Coro

Il Diabete nelle SCAI “paradossi“paradossi” ” in ItaliaEventi a 30 giorniTrattamenti12108No Diabete8,2Diabete6,7 6,610,9807060506958No DiabeteDiabete504864223,54030201036290MorteComplic.IschemicheComplic. NonIschemiche0Coro PCI 2b/3aCentro Studi ANMCO, Dati non pubblicati

Aderenza alle Linee Guida e MortalitàRegistro CRUSADE% In-Hosp Mortality765432105,956,335,16 5,074,974,634,164,17Per ogni ↑ 10% nell’aderenza alle linee guida → ↓ 11% della mortalità=75%Hospital Composite Quality QuartilesPeterson ED, et al. ACC 2004AdjustedUnadjusted

The MUNICH RegistryTrattamento intensivo del DiabeteMortalità Ospedaliera1999 2001Età 73 71Glicata 7,3% 7,7%4030No Diabete29Diabete2b/3a 8% 52%*Coro 51% 73%*20161416PCI

Il Diabete nelle SCAUna Combinazione Molto Pericolosa?Brutte notizie → popolazione in forte crescitaprognosi peggioresottoutilizzo terapie EBMBuone notizie → beneficio della- strategia invasiva- 2b/3a- terapia metabolica

Soprattutto un problema cui……evitare di guardare, ma senza vedere…