DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE - (IZS) delle ...

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(timbro con i dati anagrafici della Ditta) 

Spett. 

Istituto Zooprofilattico Sperimentale 

delle Regioni Lazio e Toscana 

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE 

(art. 46, D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) 

Il/La sottoscritto/a __________________________________________________________________________, 

nato a _____________________________________________________________ il __________________, 

domiciliato per la carica presso la sede appresso indicata, nella sua qualità di 

____________________________________________________________________________________ 

Ditta 

__________________________________________________________________________________, 

con sede operativa in _____________________________________________________________________, 

Via/Piazza… ______________________________________________________________________________, 

C.A.P. __________________ di seguito denominata “Impresa”, 

(eventuale) in promessa di R.T.I. o Consorzio con le seguenti imprese mandanti o consorziate 

__________________________________________________________________________________________ 

__________________________________________________________________________________________ 

_________________________________________________________________________________________, 

all’interno del quale la ___________________________________________________________________ verrà 

nominata Impresa capogruppo, 

- ai sensi e per gli effetti dell’art. 76, del D.P.R. n. 445/2000, consapevole della responsabilità e delle conseguenze 

civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di 

esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità, 

- ai fini dell’affidamento della fornitura di n. 1 sequenziatore di DNA a n. 8 capillari (Sede Centrale) – 

CIG:33907084C1” 

DICHIARA 

che questa Impresa è regolarmente iscritta dal ______________________ al Registro delle Imprese istituito 

presso la CCIAA di ________________________________________, al numero _______________________, 

Codice Fiscale __________________________________, P.IVA ____________________________________, 

numero Repertorio Economico Amministrativo (REA) ___________________. con sede legale in (compilare se 

diversa da sede operativa) ____________________________________________________________________ 

C.A.P. ____________, Via/Piazza… ___________________________________________________________, 

oggetto sociale:_____________________________________________________________________________ 

__________________________________________________________________________________________ 

__________________________________________________________________________________________ 

con capitale sociale di Euro _____________________________/_______=. 

della 

________________, lì _______________ 

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(Timbro e firma leggibile del dichiarante)

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Ai fini dell’acquisizione del D.U.R.C. da parte della Stazione Appaltante dichiara: 

C.C.N.L. applicato: ________________________________________________________________________ 

Riferimenti INAIL: codice Ditta _____________________________ Sede competente _________________ 

Riferimenti INPS: matricola Azienda _________________________ Sede competente __________________ 

n. dipendenti impiegati_________ 

DICHIARA INOLTRE 

1) di aver acquisito piena conoscenza dei documenti predisposti dall’Amministrazione appaltante per 

l’affidamento della fornitura (Lettera d’invito, Dichiarazione sostitutiva di certificazione, Capitolato speciale 

d’oneri), nonché delle norme che regolano la procedura di affidamento della stessa e l’esecuzione del 

contratto di fornitura e di obbligarsi ad osservarli incondizionatamente in ogni loro parte; 

2) di aver acquisito piena conoscenza delle specifiche tecniche dell’oggetto della fornitura e delle condizioni che 

regolano la stessa e che i prodotti offerti rispettano tutti i requisiti indicati nei documenti ricevuti; 

3) di aver assunto esatta cognizione della natura della fornitura, di tutte le circostanze generali e particolari che 

possono influire sulla prestazione, sul contenuto dell’offerta, ovvero sulle condizioni contrattuali, di avere 

giudicato il prezzo offerto remunerativo e di accettare senza condizioni e/o riserve tutte le disposizioni 

contenute nei documenti di cui al punto 1) e di avere tenuto conto, nella formulazione dell’offerta, degli oneri 

derivanti da quanto previsto nel Decreto Legislativo 9 aprile 2008, n. 81 e s.m.i., nonché di eventuali 

maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l’esecuzione del contratto, 

rinunciando fin d’ora a qualsiasi azione o eccezione in merito; 

4) che l’Impresa e i soggetti della stessa all’uopo individuati dalla legge non versano in alcuna delle fattispecie 

previste quali cause di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento di concessioni e/o di 

appalti pubblici di lavori, forniture e servizi e di divieto di stipulare i relativi contratti, ai sensi dell’art. 38, 

comma 1, del Decreto Legislativo 12 aprile 2006, n. 163 e s.m.i. e a tal fine, con riferimento alla lettera 

m-quater), dichiara (barrare la casella di interesse): 

 

 

 

di non essere in una situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile con nessun altro 

partecipante alla medesima procedura e di aver formulato l’offerta autonomamente; 

di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, 

rispetto all’Impresa dichiarante, in una situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile e 

di aver formulato l’offerta autonomamente; 

di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto 

all’Impresa dichiarante, in una situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile e di aver 

formulato l’offerta autonomamente; 

5) con riferimento alla L. 12 marzo 1999, n. 68 (Norme per il diritto al lavoro dei disabili) dichiara (barrare la 

casella di interesse): 

(per le imprese che occupano meno di 15 dipendenti e per le imprese che occupano da 15 a 35 

dipendenti, ma che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000) la condizione di 

non assoggettabilità dell’impresa agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge n. 68/1999; 

(per le imprese che occupano più di 35 dipendenti e per le imprese che occupano da 15 a 35 dipendenti, 

che abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000) di essere in regola con le norme che 

disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla legge n. 68/1999; 

________________, lì _______________ 

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6) che per la procedura di individuazione del contraente in menzione non presenterà offerta al contempo 

singolarmente e quale componente di R.T.I./Consorzio, ovvero che non farà parte di più di un 

R.T.I./Consorzio partecipante alla procedura medesima; 

7) che l’Impresa non intende affidare in subappalto alcuna attività oggetto della fornitura in menzione; 

8) (eventuale, in caso di R.T.I./Consorzio) che, a corredo dell’offerta sottoscritta congiuntamente da tutte le 

imprese raggruppande (o dall’impresa capogruppo in caso di R.T.I./Consorzi già costituiti), la ripartizione 

della fornitura all’interno del R.T.I./Consorzio è la seguente: 

(Impresa)__________________________(attività e/o servizi)______________________________(%)____ 





9) di essere a conoscenza del fatto che, ai sensi e per gli effetti del Decreto Legislativo n. 196/03 e s.m.i., i dati 

personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del 

procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; 

10) di aver preso visione del DUVRI (Documento Unico Valutazione Rischi Interferenti) predisposto 

dall’I.Z.S.L.T. appaltante (disponibile sul sito internet http://www.izslt.it/izs/ - Bandi e Concorsi – Bandi di 

Gara); 

11) di essere a conoscenza del fatto che l’Istituto appaltante si riserva il diritto di procedere a verifiche d’ufficio, 

anche a campione, in ordine alla veridicità delle dichiarazioni rese e di essere consapevole che, qualora fosse 

accertata la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, l’Istituto medesimo provvederà alle 

dovute comunicazioni alle autorità competenti e che questa Impresa decadrà dalla eventuale posizione di 

affidataria della fornitura. Inoltre, qualora la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione fosse 

accertata dopo l’inizio delle forniture, il contratto potrà essere risolto di diritto dall’Istituto, ai sensi 

dell’articolo 1456 del codice civile; 

12) allega infine alla presente certificazione: 

• due dichiarazioni bancarie in originale, emesse da primari istituti bancari o intermediari autorizzati ai 

sensi della Legge n. 385 del 1993, attestanti la capacità economica e finanziaria dell’Impresa ai fini 

dell’assunzione del presente appalto ed intestante alla presente stazione appaltante, ai sensi del D.Lgs 12 

aprile 2006 n. 163, art. 41, comma 1, lettera a). 

• dichiarazione resa dal Legale Rappresentante ai sensi del D.P.R. n. 445 del 2000 in cui si attesti il 

fatturato globale d’impresa e l’importo relativo a forniture nel settore oggetto della gara, realizzati negli 

ultimi tre esercizi, ai sensi del D.Lgs 12 aprile 2006 n. 163, art. 41, comma 1, lettera c). 

• ai sensi del D.Lgs 12 aprile 2006 n. 163, art. 42, comma 1, lettera a), a dimostrazione del possesso della 

capacità tecnica, il concorrente deve allegare all’offerta, pena l’ esclusione dalla gara, una dichiarazione 

sottoscritta dal legale rappresentante ex D.P.R. n. 445 del 2000 contenente l’elenco delle principali 

forniture effettuate durante gli ultimi tre anni con i rispettivi importi, date e destinatari pubblici o privati. 

Non è ammessa la sostituzione dei certificati e delle dichiarazioni con fotocopie e duplicati non autenticati nelle 

forme previste dagli articoli 18 e 19, del D.P.R. n. 445/2000. 

________________, lì _______________ 

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