Гръдна травма

Лекция “Клинична анатомия”
Тема: Диафрагмални хернии.
Гръдна травма.
лектор: Доц. Д-р Иван Новаков
Клиника по Гръдно-коремна Хирургия
03.2012.

Диафрагмални хернии – Herniae diaphragmaticae
преминаване на коремни органи през вродени, придобити и
травматични отвори (дефекти) на диафрагмата към гръдния кош;
елементи на херния:
херниален отвор (херниална врата);
херниален сак (париетален перитонеум);
херниално съдържимо.
Вродени диафрагмални хернии – образуване на херниален отвор
в резултат на смутена ембриогенеза:
trigonum sternocostale;
trigonum lumbocostale;
вродени дефекти дефекти на pars sternalis.

Наранявания на диафрагмата и травматични
диафрагмални хернии
по-често при закрити гръдни травми;
субатмосферно интраторакално налягане и
положително интраабдоминално налягане - водят до
навлизане на коремни органи в гръдната кухина

Закрита гръдна травма. Травматична увреда на десен диафрагмален купол –
навлизане на omentum majus в дясна гръдна половина. Левостранен
хемоторакс (наличие на кръв в лява плеврална кухина)

Левострана травматична диафрагмална херния

Хернии на hiatus eosophageus. Според механизма на възникване
биват хиатални и параезофагеални хернии:
Хиатални хернии (хиатални плъзгащи се хернии, аксиални хернии):
най-чести; широк hiatus esophageus; слабост на lig. phrenoesophageale;
fascia endothoraciaca + fascia endoabdominalis = lig. phrenoesophageale
липсва херниален сак – лъжливи хернии;
абдоминалната част на хранопровод, кардия и част от стомаха се
изместват към гръдната кухина (в заден медиастинум) при повишаване
на вътрекоремното налягане ;
incisura cardiaca (ъгъл на Hiss) се изглажда;
нарушава се механизма за затваряне на cardia и възниква рефлукс
(връщане) на стомашно съдържимо към храноровода;
рефлуксът предизвиква възпаление на стената на хранопровода
(reflux esophagitis)

Параезофагеални хернии:
имат херниален сак;
кардията е с непроменена локализация;
най-често се хернира част от стомаха (fundus ventriculi);
може да възникне заклещване (инкарцерация) – N.B.
диагностицирането на параезофагеална херния е
показание за оперативна интервенция!

Гръдна травма
закрита (запазена цялост на
кожата)
открита (нарушена цялост на кожата
- рана)
с фрактура
на кости
без
фрактура
проникваща
(плеврална кухина)
непроникваща

Контузия на гръдата стена (contusio thoracis)
закрита травма на гръдния кош, без фрактура на кости и без увреждане на
вътрегръдни органи;
Счупване на ребра – fracture costarum
пряк удар – мястото на фрактурата съответства на мястото на приложение
на травмата; от удара реброто се огъва навътре, неговата вътрешна
повърхност изпъква и се счупва по-рано от външната
притискане на гърдите – непряка фрактура на ребра; притискане в предно –
задна посока – счупването е в страничната част на ребрата, най-напред се
чупи външната повърхност;
свързване на ребрата чрез мускули и фасции обяснява защо по-чести са не
единичните, а множествени счупвания на ребра (няколко съседни ребра)-
I-во и II-ро ребро рядко се чупят – добра защита от clavicula и scapula;
фрактура на 1-во – 2-ро ребра – резултат на тежка гръдна травма;
XI –то и XII – то ребра – рядко се чупят – подвижни плаващи ребра

Подвижен гръден капак – счупване на три или повече свързани
(последователни) ребра по две фрактурни линии
получава се участък от гръдната стена, включващ фрагментите от
счупените ребра (между фрактурните линии) заедно с меките тъкани,
който има “автономност” при дихателните движения;
движенията на гръден капак имат патологичен характер –
“парадоксално дишане” :
хлътване на капака при инспириум (вдишване);
изпъкване на капака при експириум (издишване);
люлеене (флотиране) на медиастинума: при инспириум
медиастинумът се огъва към белия дроб на интактната гръдна половина
а по време на експириума обратно.

“Парадоксално дишане”:
при вдишване – разширяване на гръдния кош:
намаляване на интраплеврално налягане (P пл ) и
понижаване на алвеоларното налягане (P алв .) ;
под влияние на атмосферното налягане и на пониженото
P пл капакът хлътва – повишава се P алв в белия дроб в
областта на капака – [P алв.гр.капак > P алв ];
въздух от белия дроб в областта на капака преминава в
съседни части на белия дроб и в другия бял дроб -
движение на въздух от по-високо P алв към по-ниско P алв
(обменен въздух)

при издишване:
гръдната кухина се свива - P пл и P алв
се повишават. P алв става
по-високо от P атм и въздухът се придвижва от алвеолите през
дихателните пътища към атмосферата;
капакът е “автономна” част от гръдната клетка – не се създава
повишаване на P алв
белите дробове - [P алв.гр.капак < P алв ];
в зоната на капака, както в другите части на
част от въздуха на белия дроб, прилежащ към неувредената
част на гръдния кош и от другия бял дроб преминава в
белодробния участък в областта на капака – движение на въздух
от по-високо P алв към по-ниско P алв - капакът изпъква;

придвижване на въздух, вече участвувал в газообмена –
обменен въздух - ниско парциално налягане на кислород
и високо парциално налягане на CO 2 ;
люеене на медиастинума;
Резултат: остра дихателна недостатъчност

Травматичен пневмоторакс:
представлява постъпване на въздух в плевралната
кухина;
силите на сцепление между париеталната и
висцералната плевра се нарушават и под влияние на
еластичните си сили белият дроб се свива към хилуса,
толкова, колкото му позволява обемът на навлезлия в
плевралната кухина въздух;
въздух прониква през рана на гръдната стена (по-чест
механизъм) и/или през увредени бронхи;

Закрит пневмоторакс
настъпва тогава, когато в определен момент въздух
нахлуе в плевралната кухина, след което контактът с
атмосферата се прекъсва;
раната на гръдната стена е без оформен канал, който да
позволи комуникация на плевралната кухина с
атмосферата;
клиничната изява зависи от количеството въздух в
плевралната кухина и свързания с това колапс на белия
дроб.

Десностранен закрит пневмоторакс

Открит пневмоторакс
настъпва тогава, когато плевралната кухина постоянно и
свободно се съобщава с атмосферния въздух посредством
един или повече травматични отвора на гръдната стена.
диаметър на травматичния отвор на гръдната стена –
основен фактор, определящ тежестта на
манифестиращите се патофизиологични механизми:
при диаметър равен или по-голям от диаметъра на
главния бронх от съответната страна настъпва пълен
(тотален) колапс на дроба и то веднага след травмата;

налягането в плевралната кухина се изравнява с
атмосферното (налягане на дихателните пътища);
еластичните сили на белия дроб остават
неуравновесени и той колабира;
нарушава се координацията на двата бели дроба в
актовете на вдишване и издишване;

Последици на открит пневмоторакс повлияващи дишането
и циркулацията:
Парадоксално дишане:
вдишване: въздушната струя, проникваща в белия дроб от
интактната страна, увлича и част от въздуха на колабиралия бял
дроб, така че той допълнително се свива [P алв. пневм. >
P алв.здрав.б.др. ];
издишване: част от въздуха напускащ белия дроб от
интактната страна прониква в колабиралия бял дроб и частично
го раздува [ P алв.здрав.б.др. > P алв. пневм. ];
“обменен въздух” - въздух неучастващ в газообмена;

Люлеене (флотиране) на медиастинума:
по време на вдишване намалява интраплевралното налягане в
неувредената гръдна половина, без адекватно
уравновесяване
от страна на съобщената с атмосферата плеврална кухина
медиастинумът се придръпва към нормално вентилиращия се
бял дроб;
при издишване медиастинумът се избутва към колабиралия бял
дроб;
прегъване на магистралните съдове, притискане на
тънкостенните празни вени (горна, долна) и предсърдия;
нарушения на циркулацията от механичен и рефлекторен
характер (плевро-пулмонален шок).

Вентилен (напрегнат, клапен) пневмоторакс:
настъпва при гръдни травми, поради наличието на клапен
механизъм (тесен и кос раневи канал – клапа на гръдната
стена );
въздухът навлиза в плевралната кухина във фазата на
вдишване и повече не я напуска;
увеличаване на налягането в плевралната кухина от
засегнатата гръдна половина;
медиастинумът се избутва в противоположната половина;
белият дроб от неувредената страна се притиска;
развитие на остра дихателна и съдова недостатъчност;

Травматичен хемоторакс - изтичане на кръв в плеврална
кухина;
разкъсване на: интеркостални съдове, белодробен паренхим,
големи медиастинални съдове, сърце;
интеркостални артерии:
а. subclavia – truncus costocervicalis – a. intercostalis suprema –
разклоняване във І-во и ІІ-ро междуребрие;
aorta thoracica – aa. Intercostales posteriores – 10 чифта (от ІІІто
до ХІ-то междуребрие);
a. thoracica interna – rami intercostales anteriores
при разкъсване на бял дроб – комбинация от хемоторакс и
пневмоторакс (хемо-пневмоторакс).

Травматичен левостранен хемо-пневмоторакс

Разкъсване на белодробен паренхим – при
закрити и открити гръдни травми;
Белодробна контузия – при закрита гръдна
травма, предизвикана от травматични агенти с
голяма енергия;
Белодробен хематом

Счупване на гръдната кост (Fractura sterni)