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PREVENZIONE DELLA<br />
RETINOPATIA DEL PREMATURO<br />
Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico<br />
Università degli Studi di <strong>Milano</strong><br />
Unità Operativa di Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale<br />
Direttore<br />
Prof. Fabio Mosca<br />
Referenti:<br />
Dr.ssa Pugni Lorenza<br />
Dr.ssa Araimo Gabriella<br />
Dr.ssa Benedetti Valentina<br />
Relatore:<br />
Infermiera pediatrica<br />
<strong>Elena</strong> <strong>Aldrigo</strong>
Background<br />
ROP: retinopatia vasoproliferativa che<br />
colpisce esclusivamente i neonati<br />
prematuri (EG ≤ 32 sett.)<br />
Evoluzione: in molti casi si verifica una regressione<br />
della malattia, ma talvolta può evolvere in distacco<br />
della retina e conseguente cecità (ROP severa)<br />
Ad oggi, la ROP è la causa più<br />
frequente di cecità dell’infanzia
Incidenza di ROP severa<br />
8-10% nei neonati VLBW<br />
2500 casi/anno di cecità nei<br />
neonati VLBW<br />
500 casi/anno di cecità nei<br />
neonati VLBW<br />
Gilbert C, Pediatrics 2005<br />
VON 2010
Fattori di rischio di ROP<br />
Bassa età gestazionale<br />
Basso peso alla nascita<br />
Ritardo di crescita intrauterino<br />
Supporto ventilatorio prolungato<br />
Instabilità emodinamica<br />
Sepsi<br />
Numero di trasfusioni di emazie concentrate<br />
OSSIGENOTERAPIA
“High or low oxygen saturation and severe retinopathy of<br />
prematurity: a meta-analisys”<br />
Chen ML, Pediatrics 2010<br />
Associazione tra SatO 2 e ROP severa in neonati con<br />
EG ≤ 32 settimane<br />
Ad oggi, i valori ottimali di SatO 2 da<br />
mantenere non sono ancora ben<br />
definiti
“Multicenter Crossover Study of Automated Control Of Inspired<br />
Oxygen in Ventilated Preterm Infant”<br />
Bancalari et al 2011<br />
▫<br />
▪<br />
∆<br />
Controllo manuale della<br />
SatO2<br />
Controllo automatico<br />
della SatO2<br />
Controllo manuale<br />
della FiO2<br />
∆ Controllo automatico<br />
della FiO2<br />
Il controllo manuale e automatico della FiO2 erogata in base<br />
ai livelli di SatO2 arteriosa di ossigeno
ROP in Mangiagalli: incidenza
ROP in Mangiagalli: fattori di rischio<br />
• Periodo di osservazione 4 mesi<br />
• 46 neonati a rischio con età post concezionale ≤ 32 settimane<br />
• 6 hanno sviluppato ROP ( 2 ROP di grado inferiore al secondo,<br />
2 ROP di stadio 2 e 2 ROP di stadio 3 ).
ROP in Mangiagalli: fattori di rischio<br />
GRUPPO 1 (no ROP) GRUPPO 2 (sì ROP) P<br />
PROM > 18 ore 17,6% 60% ns<br />
Febbre materna 0% 20% < 0.01<br />
Parto TC 95% 83,3% ns<br />
EG sett. (media) 29,2 (25-32) 26,7 (23-31) < 0.05<br />
PN (medio) 1346,4 (650-2065) 849,2 (430-1335) < 0.05<br />
Gemellarità 50% 66,7% ns<br />
IUGR 7,5% 16,7% < 0.05<br />
Rianimaz alla nascita 85% 100% ns<br />
FiO2 max (media) 26,4 (21-60) 33,4 (21-50) ns<br />
Caratteristiche della popolazione studiata: confronto neonati con e senza ROP
ROP in Mangiagalli:fattori di rischio<br />
GRUPPO 1 (no ROP) GRUPPO 2 (sì ROP) P<br />
Durata VM (media) 3,7 (0-40) 20,3 (0-46) < 0.001<br />
Surfattante 12,5% 50% < 0.001<br />
Dosi surfatt (media) 1,8 (1-10) 4,7 (1-12) < 0.05<br />
Durata NCPAP 20,9 (0-63) 45 (7-75) < 0.01<br />
IVH/emorrag cerebel 10% 66,7% < 0.001<br />
PDA trattato 12,5% 33,3% < 0.01<br />
Supporto inotropi 10% 66,7% < 0.001<br />
Sepsi precoce 2,5% 0% ns<br />
Sepsi tardiva 12,5% 50% < 0.05<br />
Trasfusioni 42,5% 100% < 0.05<br />
N° trasfusioni (media) 3,2 (1-10) 5,7 (1-11) ns<br />
Terapia con EPO 77,5% 100% ns<br />
Dosi EPO (media) 8,8 (5-17) 9,7 (8-13) ns
Obiettivi del progetto<br />
Elaborare un Progetto di miglioramento per ridurre<br />
l’incidenza di ROP attraverso il controllo della SatO 2<br />
Obiettivi del Progetto:<br />
1) Ridurre l’incidenza di ROP nei neonati “a rischio”<br />
Terapia Intensiva Neonatale Clinica Mangiagalli
Obiettivi del Progetto:<br />
2) Valutare se la compliance del personale di<br />
assistenza alla nuova procedura introdotta<br />
migliora a seguito di un programma<br />
educazionale
Metodi<br />
1) Modifica della procedura di UO sull’impostazione<br />
dei limiti di allarme della SatO2 nei neonati prematuri<br />
sottoposti a ossigenoterapia<br />
2) Registrazione in continuo dei livelli<br />
SatO2 ( dal momento dell’introduzione<br />
dei nuovi limiti di allarme di SatO2 )<br />
3) Programma educazionale<br />
( da completare entro 6 mesi dalla<br />
introduzione dei nuovi limiti di allarme<br />
di SatO2 )
Monitoraggio non invasivo della<br />
saturazione arteriosa di ossigeno<br />
Sensore cutaneo<br />
Indicatore di<br />
perfusione
Tipi di sensore<br />
Sensore monouso INIMAX-NELLCOR<br />
Sensor MAX-N<br />
Sensore monouso<br />
Masimo set LNOP<br />
NeoPt
Corretta applicazione del<br />
sensore
1) Modifica della procedura di UO sull’impostazione dei<br />
limiti di allarme della SatO2 nei neonati prematuri<br />
sottoposti a ossigenoterapia<br />
Limiti di SatO 2 attuali:<br />
Massimo<br />
100% se miscela non arricchita in O 2<br />
96% se miscela con O 2 e PN > 1500g<br />
94% se miscela con O 2 e PN ≤ 1500g<br />
Minimo 85%<br />
Nuovi limiti di SatO 2 :<br />
Massimo<br />
Minimo<br />
94% se miscela con O 2 e PMA ≤ 32 sett.<br />
96% se miscela con O 2 e PMA > 32 sett.<br />
85% se miscela con O 2 e PMA ≤ 32 sett.<br />
85% se miscela con O 2 e PMA > 32 sett.
APPROVAZIONE RUO FM<br />
ALLARME DI SaO2 MINIMA ( ≤ 86% )<br />
Silenziare e osservare<br />
Valutare monitor<br />
Valutare paziente*<br />
SaO2 ≥75%<br />
SaO2 86%<br />
Aumentare FiO2 di 2%<br />
Osservare per 1 minuto<br />
Aumentare la FiO2 del 5%<br />
Osservo per un minuto<br />
Ridurre FiO2 sino al valore<br />
precedente + 3%<br />
Osservare per 1 minuto<br />
SaO2 non<br />
Se necessario un incremento di FiO2 > 10%, avvisare il<br />
medico per effettuare altri provvedimenti<br />
__________________________________________<br />
*Considerare manovre<br />
rianimatorie<br />
Se necessario un incremento di FiO2 > 10%, avvisare il<br />
medico per effettuare altri provvedimenti
ALLARME DI SaO2 MASSIMA<br />
Silenziare<br />
Osservare per 1 minuto<br />
SaO2 tornata a livello basale<br />
SaO2 persiste > livello di massima<br />
Osservare fino a stabilizzazione<br />
Ridurre FiO2 di 2%<br />
Osservare per 1 minuto<br />
SaO2 tornata a livello basale<br />
SaO2 persiste > livello di massima<br />
Osservare fino a stabilizzazione<br />
Ridurre FiO2 di 2%<br />
Osservare per 1 minuto<br />
Proseguire fino a stabilizzazione
2) Registrazione in continuo dei livelli di SatO2 ( dal<br />
momento dell’introduzione dei nuovi limiti di allarme)<br />
Livelli di saturazione registrati in continuo<br />
24ore/24 in tutti i neonati ricoverati in TIN<br />
con PMA ≤ 32 settimane, grazie ad un<br />
sotfware collegato al monitor della postazione<br />
e alla cartella informatizzata di reparto<br />
NeoCareTM<br />
Rilevazione del numero e della durata<br />
degli eventi “high” e “low”
3) Programma educazionale (da completare entro 6<br />
mesi dall’ introduzione dei nuovi limiti di allarme di<br />
SatO2 )<br />
1. Istituzione di un gruppo di lavoro, composto<br />
da medici e infermieri<br />
2. Divulgazione al personale della nuova<br />
procedura<br />
3. Organizzazione di un Corso di Formazione
Valutazione del raggiungimento dell’obiettivo 1<br />
Ridurre l’incidenza di ROP nei neonati “a rischio”<br />
Confronto tra i dati relativi alle ROP severe insorte<br />
nei neonati più a rischio (EG < 28 sett.) ricoverati durante<br />
i 24 mesi successivi all’introduzione della nuova<br />
procedura con quelli relativi alle ROP severe verificatesi<br />
nella stessa categoria di neonati ricoverati durante i 24<br />
mesi precedenti all’introduzione della nuova procedura.
Valutazione del raggiungimento dell’obiettivo 2<br />
Miglioramento della compliance del personale di assistenza alla<br />
procedura introdotta a seguito del programma educazionale<br />
1. Confronto, per i neonati con PMA ≤ 32 sett.<br />
in ossigenoterapia, delle registrazioni dei livelli di saturazione<br />
effettuate durante un periodo di osservazione di 6 mesi<br />
precedenti il Corso di Formazione con un periodo di 12<br />
mesi successivo al Corso di Formazione
2. Confronto, per la stessa categoria di neonati<br />
e per gli stessi periodi, i livelli di allarme di saturazione<br />
impostati al monitor e la concomitante concetrazione di<br />
ossigeno erogata rilevati con apposito modulo,<br />
una volta per turno, dal personale infermieristico e<br />
medico
Scheda di raccolta dati<br />
01/09/2012<br />
02/09/2012<br />
03/09/2012<br />
04/09/2012<br />
05/09/2012<br />
06/09/2012<br />
07/09/2012<br />
08/09/2012<br />
09/09/2012<br />
10/09/2012<br />
11/09/2012<br />
12/09/2012<br />
13/09/2012<br />
14/09/2012<br />
15/09/2012<br />
16/09/2012<br />
17/09/2012<br />
18/09/2012<br />
19/09/2012<br />
20/09/2012<br />
21/09/2012<br />
22/09/2012<br />
23/09/2012<br />
24/09/2012<br />
25/09/2012<br />
26/09/2012<br />
27/09/2012<br />
28/09/2012<br />
29/09/2012<br />
30/09/2012<br />
N. neonati N. neonati ventilati N. neonati NCPAP N. neonati con CVC Rapporto N/I<br />
Giorno della settimana<br />
N. nuovi ricoveri<br />
Mattino Pomeriggio Notte
Scheda randomizzata<br />
Data:__/__/____<br />
Mattino<br />
N. Posto letto EPC Allarmi SatO2 FiO2 Tipo di ventilazione<br />
Pomeriggio<br />
N. Posto Letto EPC Allarmi SatO2 FiO2 Tipo di ventilazione<br />
Notte<br />
N. Posto Letto EPC Allarmi SatO2 FiO2 Tipo di ventilazione
Risultati attesi<br />
Riduzione dell’incidenza di ROP severa<br />
Migliore compliance del personale
Grazie per<br />
l’attenzione<br />
e grazie al<br />
gruppo<br />
ROP
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