sul tromboembolismo venoso - Supplements - Haematologica
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Linee Guida per la Diagnosi, la Profilassi e la Terapia del Tromboembolismo Venoso 57<br />
Tabella 8.3. Schemi terapeutici raccomandati per la terapia<br />
dell'EP con farmaci trombolitici<br />
Dose di carico<br />
Dose di mantenimento<br />
Streptochinasi 250.000 UI 100.000 UI/h per 24 ore*<br />
Streptochinasi<br />
Streptochinasi<br />
100.000 IU/h per 12 ore<br />
1.500.000 UI in 2 ore<br />
Urochinasi 4.400 UI/Kg 4.400 UI/Kg/h per 12 ore*<br />
Urochinasi<br />
3.000.000 UI in 2 ore<br />
Urochinasi ---------- 2.000 UI/Kg/h per 24 ore<br />
(+ eparinoterapia<br />
convenzionale)<br />
Alteplase ---------- 100 mg in 2 ore*°<br />
*Schemi raccomandati dalla FD; °alternativamente, 10 mg in bolo seguiti da 90<br />
mg in 2 ore.<br />
rimento anche se non è stato sottoposto a<br />
validazione.<br />
Nel 1992 la terza Consensus Conference<br />
dell’American College of Chest<br />
Physicians (ACCP) formulò raccomandazioni<br />
<strong>sul</strong>la profilassi del TEV solo per l’infarto<br />
del miocardio acuto (IMA) e lo stroke,<br />
ritenendo che per altri pazienti medici non<br />
vi fossero dati sufficienti. Nonostante la letteratura<br />
restasse povera di dati, la successiva<br />
Consensus Conference del 1995 modificò<br />
sostanzialmente la propria posizione<br />
raccomandando la profilassi con EBD o<br />
EBPM nei pazienti medici con fattori di<br />
rischio clinici per TEV, in particolare con<br />
scompenso cardiaco e/o infezioni toraciche.<br />
Tale impostazione fu mantenuta anche<br />
nella quinta Consensus Conference del<br />
1998.<br />
Ormai la necessità di profilassi in corso di<br />
IMA e stroke è stabilmente riconosciuta<br />
anche se l’uso contemporaneo di diversi<br />
altri farmaci antitrombotici, specie nell’I-<br />
MA, ha limitato ad alcuni pazienti e ad alcune<br />
fasi l’impiego di eparine in tali condizioni.<br />
Quanto agli altri pazienti medici, la letteratura<br />
disponibile fino al 1999, prima dello<br />
studio MEDENOX, 8 è stata oggetto di una<br />
metanalisi di Mismetti pubblicata nel<br />
2000. 10 In sintesi, sono stati selezionati sette<br />
trial che avevano confrontato l’eparina<br />
con placebo in 15.095 pazienti medici<br />
(esclusi IMA e stroke). La profilassi con<br />
eparina si accompagnava ad una riduzione<br />
di TVP e EP rispettivamente del 56% e del<br />
58% senza differenze per emorragie maggiori<br />
o mortalità. In nove studi che confrontavano<br />
l’eparina non frazionata (ENF)<br />
con le EBPM non si rilevavano differenze<br />
per TVP, EP e mortalità mentre le EBPM<br />
riducevano le emorragie maggiori del 52%.<br />
Lo studio MEDENOX 8 rappresenta certo<br />
una pietra miliare in questo settore. In esso<br />
l’enoxaparina è stata confrontata alla dose<br />
di 20 mg o di 40 mg una volta al dì con placebo<br />
in 1002 pazienti ospedalizzati, di cui<br />
la maggior parte presentava scompenso<br />
cardiaco congestizio, insufficienza respiratoria<br />
acuta o infezioni acute. L’end-point<br />
primario era la TVP (ricercata con flebografia<br />
bilaterale o ecografia) tra i giorni 6 e<br />
14 oppure una EP documentata. L’incidenza<br />
di TEV era 14.9% nel gruppo placebo,<br />
15% nel gruppo 20 mg e 5.5% nel gruppo<br />
trattato con 40 mg. Le TVP prossimali erano<br />
4.9%, 4,5% e 1.7%. Il trattamento con<br />
enoxaparina 40 mg riduceva così di oltre il<br />
60% questi end-point. Emorragie maggiori<br />
erano riportate nel 1%, 0.3% e 1.7% dei tre<br />
gruppi mentre nessuna differenza era<br />
osservata per la mortalità.<br />
L’ultima Consensus Conference dell’ACCP<br />
1 ha raccomandato, nei pazienti di<br />
medicina generale con fattori di rischio per<br />
TEV (tra cui tumori maligni, pazienti allettati,<br />
insufficienza cardiaca, pneumopatia<br />
grave), la profilassi con ENF a basse dosi o<br />
EBPM. I trattamenti con EBPM raccomandati<br />
dall’ACCP sono: Dalteparina, 2.500 U<br />
SC, una volta al giorno, Enoxaparina, 40<br />
mg SC, una volta al giorno e Nadroparina,<br />
2.850 U SC, una volta al giorno. Gli effetti<br />
delle altre due EBPM sono stati considerati<br />
infatti assimilabili a quelli dell’enoxaparina<br />
<strong>sul</strong>la base di studi minori e in assenza<br />
di studi di confronto diretto. I bassi dosaggi<br />
di dalteparina e nadroparina in questa<br />
indicazione sono stati oggetto di dibattito<br />
e perplessità Nel recentemente concluso<br />
studio PREVENT condotto con dalteparina<br />
in pazienti medici acuti e che ha valutato<br />
gli effetti della prevenzione su eventi trom-<br />
haematologica vol. 88[supplement 18]: December 2003