sul tromboembolismo venoso - Supplements - Haematologica
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Linee Guida per la Diagnosi, la Profilassi e la Terapia del Tromboembolismo Venoso 43<br />
gamente non vi è indicazione alla tromboprofilassi<br />
farmacologica nelle lesioni minori<br />
degli arti inferiori (distorsioni, infrazioni,<br />
lesioni dei legamenti, traumi muscolari,<br />
ferite lacero-contuse ecc) che non richiedono<br />
immobilizzazione dell’arto.<br />
INTERVENTI IN ARTROSCOPIA<br />
L’incidenza di TEV dopo interventi artroscopici<br />
<strong>sul</strong> ginocchio è certamente inferiore<br />
a quella riscontrata dopo interventi<br />
tradizionali, ma gli studi effettuati discordano<br />
<strong>sul</strong>la dimensione del rischio. Nel già<br />
citato studio di Stringer et al., 103 la flebografia<br />
monolaterale evidenziò una incidenza<br />
di TVP del 4.2%, mentre nello studio di<br />
Demers e collaboratori, 110 con la stessa<br />
metodica si osservò una incidenza di TVP<br />
del 18% (5% prossimali). Una TVP o una EP<br />
fu riscontrata in 12 dei 101 pazienti esaminati<br />
nello studio di Schippinger, 111 mentre<br />
in uno studio prospettico su 239 pazienti,<br />
Jaureguito et al. hanno evidenziato con<br />
eco-Doppler un’incidenza di TVP pari al<br />
2.9%. 112 Due recenti studi di intervento<br />
hanno confrontato una EBPM contro nessuna<br />
profilassi antitrombotica. Nello studio<br />
di Wirth et al, 239 pazienti vennero valutati<br />
in cieco mediante eco-Doppler, e una TVP<br />
venne diagnosticata in 5/117 pazienti non<br />
trattati e in 1/116 dei pazienti trattati con<br />
reviparina per 7-10 giorni. 113 Nello studio<br />
di Michot et al., 130 pazienti vennero parimenti<br />
valutati in cieco con eco-Doppler, e<br />
una TVP venne diagnosticata in 10/64<br />
pazienti non trattati e in 1/64 pazienti trattati<br />
con dalteparina (p = 0.004), somministrata<br />
alla dose di 2500 U nei pazienti di<br />
peso < 70 Kg e di 5000 U nei pazienti di<br />
peso > 70 Kg, 114 per 4 settimane. In una<br />
recente review, Bergqvist e Lowe concludono<br />
che in questo tipo di interventi la<br />
tromboprofilassi è opzionale, 115 tuttavia <strong>sul</strong>la<br />
base degli studi di intervento sembra raccomandabile<br />
una profilassi con EBPM,<br />
eventualmente iniziata dopo l’intervento<br />
chirurgico.<br />
NEUROCHIRURGIA, MIELOLESIONE,<br />
GRAVI TRAUMI<br />
I pazienti che vengono sottoposti ad un<br />
intervento di neurochirurgia intracranica<br />
elettiva hanno un rischio di TVP ed EP<br />
postoperatoria lievemente superiore ai<br />
pazienti sottoposti ad intervento di chirurgia<br />
generale. La percentuale cumulativa di<br />
TVP nei gruppi di controllo non trattati<br />
negli studi che hanno utilizzato il radiofibrinogeno<br />
è ri<strong>sul</strong>tata del 24%. 116-121 I mezzi<br />
fisici di profilassi sono stati preferiti per il<br />
timore di emorragie intracraniche. L’EBD<br />
è stata valutata in 3 studi, ri<strong>sul</strong>tando efficace<br />
e sicura. Due studi hanno valutato l’efficacia<br />
e la sicurezza di EBPM in pazienti<br />
sottoposti ad interventi di neurochirurgia<br />
elettiva. Nurmohamed et al. hanno valutato<br />
la nadroparina somministrata alla dose<br />
di 2850 U una volta al dì, a partire dal 1°<br />
giorno postoperatorio, associata alle calze<br />
elastiche, nei confronti delle calze elastiche<br />
da sole in 485 pazienti. 40 Una adeguata<br />
flebografia fu ottenuta in 166 di 241<br />
pazienti randomizzati a nadroparina, e in<br />
179 dei 244 controlli. Nel gruppo EBPM<br />
furono registrate 31 TVP (19%), vs 47<br />
(26%) nel gruppo di controllo (p = 0.047).<br />
Emorragie gravi si verificarono in 6 pazienti<br />
del gruppo nadroparina, e in 2 pazienti<br />
nel gruppo di controllo (p = 0.09%). Agnelli<br />
e collaboratori hanno valutato enoxaparina<br />
alla dose di 4000 U una volta al dì in<br />
307 pazienti, in gran parte sottoposti ad<br />
interventi di craniotomia elettiva per neoplasie.<br />
41 Una adeguata flebografia fu ottenuta<br />
in 259 pazienti. La frequenza di TVP<br />
ri<strong>sul</strong>tò pari al 32% nel gruppo placebo +<br />
calze elastiche, VS 17% nel gruppo enoxaparina<br />
+ calze elastiche (p = 0.004). Sei<br />
pazienti nel gruppo enoxaparina vs. 4<br />
pazienti nel gruppo placebo svilupparono<br />
emorragie determinanti la sospensione del<br />
trattamento. Un’EP fatale si verificò nel<br />
gruppo placebo.<br />
I ri<strong>sul</strong>tati di questi studi sono importanti<br />
per due motivi: da un lato evidenziano<br />
un’alta incidenza di TVP (26-32%) in<br />
pazienti neurochirurgici che utilizzavano<br />
calze elastiche a compressione graduata,<br />
smentendo i buoni ri<strong>sul</strong>tati osservati con<br />
questo metodo di profilassi in studi precedenti,<br />
dall’altro mostrano che la somministrazione<br />
di EBPM è sicura, purchè iniziata<br />
il giorno dopo l’intervento, escludendo i<br />
pazienti che presentino alla TC cerebrale di<br />
controllo segni evidenti di sanguinamento.<br />
haematologica vol. 88[supplement 18]: December 2003