sul tromboembolismo venoso - Supplements - Haematologica
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Linee Guida per la Diagnosi, la Profilassi e la Terapia del Tromboembolismo Venoso 39<br />
te metanalisi 78,79 e complessivamente possiamo<br />
concludere che la loro efficacia e<br />
sicurezza è simile a quella della EBD in questo<br />
tipo di interventi chirurgici. A favore<br />
delle EBPM gioca essenzialmente la minor<br />
incidenza di piastrinopenia da eparina, e il<br />
vantaggio della monosomministrazione<br />
giornaliera. Le discrepanze tra gli studi che<br />
hanno evidenziato una minore incidenza<br />
di complicanze emorragiche con le EBPM<br />
e quelli che viceversa hanno riscontrato<br />
meno emorragie nei pazienti trattati con<br />
EBD sono facilmente spiegabili <strong>sul</strong>la base<br />
delle differenti dosi di EBPM impiegate:<br />
dosi di EBPM > 3400 U anti-Xa sono associate<br />
con più emorragie rispetto all’ EBD,<br />
mentre dosi < 3400 U anti-Xa sono associate<br />
con una minor incidenza di complicanze<br />
emorragiche. 80 Parallelamente vi è<br />
evidenza che le dosi basse sono meno efficaci:<br />
in uno studio svedese, 81 2070 pazienti<br />
sottoposti ad interventi di chirurgia generale<br />
(66% per neoplasia) furono randomizzati<br />
ad un trattamento con due diverse dosi<br />
di dalteparina, 2500 U e 5000 U una volta<br />
al dì rispettivamente, iniziate entrambe la<br />
sera prima dell’intervento. L’incidenza di<br />
TVP valutate con fibrinogeno radiomarcato<br />
ri<strong>sul</strong>tò essere pari al 6.6% nel gruppo di<br />
pazienti trattati con la dose di 5000 U, e al<br />
12.7% in quelli trattati con la dose inferiore<br />
(p < 0.001). In particolare la dose di<br />
2500 U, che peraltro si associava con una<br />
minor incidenza di complicanze emorragiche<br />
(2.7% VS 4.7%, p = 0.02) ri<strong>sul</strong>tò scarsamente<br />
efficace nei pazienti neoplastici. Si<br />
può quindi affermare che nei pazienti a<br />
rischio tromboembolico moderato è preferibile<br />
scegliere una dose bassa di EBPM,<br />
tanto più che gli eventi clinici sono oggi<br />
relativamente bassi rispetto al passato,<br />
verosimilmente grazie ai progressi della<br />
tecnica chirurgica. 82 Viceversa nei pazienti<br />
a rischio tromboembolico alto, o molto<br />
alto, è opportuno somministrare una dose<br />
relativamente elevata di EBPM.<br />
Vi è generale accordo <strong>sul</strong> timing della prima<br />
dose di eparina non frazionata o di<br />
EBPM in chirurgia generale: si preferisce l’inizio<br />
pre-operatorio, in genere 2-3 ore prima<br />
dell’intervento, tranne che si impieghino<br />
dosi di EBPM > 3400 U, nel qual caso è<br />
preferibile lasciar trascorrere un tempo più<br />
lungo tra la prima somministrazione e l’inizio<br />
dell’intervento (10-12 ore). Un inizio<br />
post-operatorio può essere preso in considerazione<br />
per i pazienti a rischio emorragico<br />
elevato.<br />
Per quanto riguarda la durata ottimale della<br />
profilassi, 5-7 giorni sono in genere sufficienti<br />
in chirurgia generale, 83 se il paziente<br />
recupera rapidamente la capacità di deambulare.<br />
Un prolungamento della profilassi<br />
può essere considerato in pazienti che restano<br />
allettati per tempi più lunghi, e specialmente<br />
per i pazienti neoplastici. Infatti un<br />
recente studio di Bergqvist e collaboratori<br />
su 322 pazienti con neoplasia 84 ha dimostrato<br />
una riduzione significativa di trombosi<br />
venose flebografiche nel gruppo trattato<br />
con enoxaparina 4000 U s.c. una volta<br />
al dì per ulteriori 3 settimane oltre ai classici<br />
6-10 giorni postoperatori.<br />
Quanto agli altri metodi di profilassi, il dermatansolfato<br />
è stato impiegato con successo<br />
in uno studio policentrico italiano che<br />
ha randomizzato 842 pazienti con neoplasia<br />
ad un trattamento con dermatansolfato alla<br />
dose di 600 mg i.m. 2 gg prima dell’intervento,<br />
poi 300 mg/die i.m. oppure ad un<br />
trattamento con EBD 5000 U ogni 8 ore. 16<br />
L’efficacia venne valutata nei 521 pazienti<br />
che ebbero una flebografia adeguata e l’incidenza<br />
di TVP ri<strong>sul</strong>tò pari al 15% nei<br />
pazienti trattati con dermatalsolfato, e del<br />
22% nei pazienti trattati con eparina (p =<br />
0.033). Sovrapponibile la frequenza di complicanze<br />
emorragiche.<br />
Il fondaparinux non è stato valutato per la<br />
profilassi del TEV in chirurgia generale, e<br />
anche con il warfarin l’esperienza è alquanto<br />
limitata.<br />
I mezzi fisici di profilassi (compressione<br />
pneumatica intermittente e calze elastiche)<br />
sono invece da considerare in pazienti ad<br />
alto rischio emorragico, in alternativa ai<br />
mezzi farmacologici, oppure in pazienti a<br />
rischio tromboembolico particolarmente<br />
elevato, in associazione con gli stessi. Le calze<br />
elastiche a compressione graduata sono<br />
particolarmente interessanti a questo riguardo<br />
in quanto di semplice uso e di basso<br />
costo e nei pazienti a moderato rischio<br />
trombotico ed alto rischio emorragico possono<br />
essere considerate il mezzo di profilassi<br />
più indicato.<br />
haematologica vol. 88[supplement 18]: December 2003