sul tromboembolismo venoso - Supplements - Haematologica

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Società Italiana per lo Studio dell’Emostasi e della Trombosi
PROFILASSI DEL TROMBOEMBOLISMO
VENOSO IN CHIRURGIA
PREMESSA
I dati epidemiologici, che documentano
la grande frequenza della patologia tromboembolica,
e il fatto che questa patologia
sia molto spesso asintomatica nelle fasi iniziali
costituiscono la base razionale per
l’impiego di misure di profilassi in pazienti
a rischio. In effetti l’intervento chirurgico
con le sue lesioni tissutali e la frequente
immobilizzazione postoperatoria costituisce
di per sé una condizione clinica
caratterizzata da aumentato rischio di tromboembolismo
venoso (TEV), rischio che
aumenta ulteriormente se sono presenti
fattori di rischio individuali, quali quelli
indicati nella Tabella 5.1.
L’entità del rischio tromboembolico prevedibile
per il singolo paziente è il principale
fattore di scelta tra le svariate misure di
profilassi farmacologica e fisica che si sono
dimostrate efficaci in studi controllati. Non
bisogna tuttavia trascurare altri fattori, quali
il rischio emorragico associato al trattamento,
il costo, e gli inconvenienti per il
paziente stesso. Per valutare il rischio di
TVP postoperatoria sono state proposte
varie classificazioni. Riportiamo qui le due
più conosciute: la classificazione in 3 livelli
di rischio proposta nel 1997 dall’ European
Consensus Conference 1 (Tabella 5.2) e quella
in 4 livelli riportata nella 6a ACCP Consensus
Conference sulla Terapia Antitrombotica
2 (Tabella 5.3).
Come si vede, si tratta di 2 classificazioni
molto diverse, che conducono poi inevitabilmente
a scelte differenti per quanto
riguarda la profilassi. In attesa che si giunga
ad una classificazione univoca, raccomandiamo
che ogni ospedale valuti il problema
e scelga la classificazione ritenuta
più idonea. Per quanto riguarda la chirurgia
generale si possono considerare maggiori
tutti gli interventi laparotomici o gli interventi
di chirurgia toracica effettuati in anestesia
generale, di durata > 30 minuti. Si
possono citare come esempi di chirurgia
minore: quadrantectomia mammaria,
ernioplastica secondo Lichtenstein, safenectomia.
Anche per la chirurgia ginecologica
sono da considerarsi maggiori gli
interventi laparotomici di durata > 30
minuti, mentre sono da considerarsi minori
gli interventi per via vaginale o per via
endoscopica su patologie benigne. Per la
chirurgia urologica sono da considerarsi
minori gli interventi in cistoscopia o la prostatectomia
per via transuretrale.
Per quanto riguarda le raccomandazioni
adotteremo in questa edizione la classificazione
in 4 livelli di rischio.
Il rischio di eventi tromboembolici per le
varie classi di rischio, determinato in base
ai risultati dei numerosi studi condotti
quando era considerato etico un gruppo di
controllo non trattato, e riferentisi a diagnosi
di TVP effettuata mediante captazione
del fibrinogeno radiomarcato o flebografia
bilaterale degli arti inferiori, è riportato
nella Tabella 5.4.
Oltre alla valutazione del rischio tromboembolico
individuale, prima dell’intervento
è opportuno valutare anche il
rischio emorragico del paziente,
attraverso una adeguata anamnesi (in
particolare informandosi se si siano verificate
precedenti emorragie post-chirurgiche
o post-estrattive dentarie, se sia presente
una epatopatia oppure un’ulcera
peptica in fase attiva, se il paziente sia in
trattamento con farmaci attivi sull’emostasi,
quali warfarin, acenocumarolo, aspirina,
ticlopidina, clopidogrel), un accurato
esame obiettivo, e un minimo
screening della funzionalità
emostatica comprendente conta delle
piastrine, PT, e PTT. I dati raccolti permetteranno
di classificare il paziente in due
categorie rispettivamente a rischio emorragico
normale o elevato (Tabella 5.5).
La profilassi antitrombotica peri-operatoria
si avvale di mezzi farmacologici e di
mezzi fisici.
MEZZI FARMACOLOGICI
I farmaci dimostratisi efficaci in studi randomizzati
e attualmente in uso comprendono:
• Eparina a basse dosi (EBD: 5000 UI/12h;
5000 UI/8h)
haematologica vol. 88[supplement 18]: December 2003