sul tromboembolismo venoso - Supplements - Haematologica

Linee Guida per la Diagnosi, la Profilassi e la Terapia del Tromboembolismo Venoso 27
ECOCARDIOGRAMMA
E’ un esame che permette di valutare la
funzione ventricolare dx e che raramente
consente la visualizzazione diretta dell’embolo.
Trova indicazione nei pazienti con
segni elettrocardiografici suggestivi di ipertensione
del piccolo circolo e soprattutto
nei pazienti critici in cui ad una probabilità
clinica elevata si associa un indice di shock
(frequenza/pressione sistolica >/=1). 19
I segni ecocardiografici di disfunzione
ventricolare dx sono la dilatazione e/o l’ipocinesia
ventricolare dx, l’insufficienza
della tricuspide, la dilatazione dell’arteria
polmonare, l’alterata motilità del setto e il
mancato collabimento della vena cava inferiore
durante l’inspirazione.
Il rapido riconoscimento dei pazienti con
disfunzione ventricolare dx è utile per la
possibile indicazione, in questo gruppo di
pazienti, di una strategia terapeutica più
aggressiva (v. terapia dell’embolia polmonare).
DOSAGGIO DELLA TROPONINA
Un aumento dei livelli plasmatici di Troponina
I è stato riportato nei casi di EP massiva.
20 Questo dato può essere di ausilio diagnostico
per orientare le scelte terapeutiche
ed avere, inoltre, un possibile significato
prognostico. Al momento, tuttavia, l’utilità
clinica di questo dosaggio è ancora
incerta.
GASEMOMETRIA ARTERIOSA
La gasemometria arteriosa è di frequente
impiego ma di scarsa utilità reale poiché
un’ipossiemia è abbastanza incostante nella
EP e può, d’altra parte, essere presente
in molte altre situazioni cliniche che possono
simulare una EP. 21 Solo negli episodi
massivi la ipossiemia è presente e costantemente
associata ad ipocapnia.
STRATEGIA DIAGNOSTICA
RACCOMANDATA
La diagnosi di certezza di EP e l’esclusione
di questa patologia possono essere,
come abbiamo visto, accuratamente eseguite
mediante utilizzazione della TC spirale.
Appare tuttavia irrealistico proporre l’esecuzione
della TC in tutti i casi sospetti di
EP mentre questa tecnica può essere razionalmente
utilizzata in alternativa alla scintigrafia
ed all’angiografia polmonare in una
strategia che integri la diagnostica per
immagini con il calcolo della probabilità
clinica e il dosaggio dei D-dimeri. In recente
studio è stato utilizzato un algoritmo diagnostico
basato sulla valutazione della probabilità
clinica e dei D-dimeri in 202
pazienti con sospetta EP. 7 In 64 soggetti
(32%) la diagnosi di EP poteva essere esclusa
in base all’associazione di una probabilità
clinica bassa o intermedia con la normalità
dei D-dimeri mentre l’utilizzazione
della scintigrafia perfusionale e, nei casi
dubbi, dell’ecografia venosa e dell’angiografia
polmonare consentiva la diagnosi di
tromboembolismo venoso in 59 dei 138
pazienti con probabilità clinica elevata o
con aumento dei D-dimeri. I centri in cui la
TC può essere effettuata con apparecchiatura
idonea possono dunque utilizzare un
algoritmo diagnostico semplice basato sulla
esecuzione della TC nei casi con probabilità
clinica intermedia/elevata o con valori
aumentati di D-dimeri secondo lo schema
riportato nell’allegato 1. L’algoritmo
prevede i) la valutazione della probabilità
clinica; ii) l’esecuzione di esami di I livello,
in particolare dei D-dimeri e iii) la dimostrazione
diretta dell’embolia polmonare
mediante TC o, in alternativa, RM solo nei
casi dubbi. I centri che non dispongono di
apparecchiature adeguate per l’esecuzione
di questi esami possono eseguire la scintigrafia
polmonare, ma si tratta di una evenienza
sempre meno probabile.
Secondo alcuni membri del gruppo di
studio, in Centri dotati di Medicina Nucleare
è possibile comunque utilizzare un algoritmo
diagnostico che impiega la scintigrafia
polmonare perfusionale come primo
test strumentale in luogo della TC spirale
riservando quest'ultima ad una diagnostica
di secondo livello in caso di risultato non
conclusivo (allegato 2).
I pazienti critici e/o con segni elettrocardiografici
di ipertensione polmonare devono
eseguire rapidamente un valutazione
ecocardiografica.
L’esecuzione dei D-dimeri non è neces-
haematologica vol. 88[supplement 18]: December 2003