sul tromboembolismo venoso - Supplements - Haematologica

22
Società Italiana per lo Studio dell’Emostasi e della Trombosi
che più comuni dell’EP sono la dispnea, la
tachipnea, la tachicardia, il dolore toracico,
la tosse, l’ipotensione e l’emoftoe.
Lo shock, associato talvolta a perdita di
coscienza, è comune nelle forme di embolia
massiva (riduzione flusso polmonare
>50%) mentre i sintomi dell’infarto polmonare
(tosse, dolore pleurico, emoftoe) sono
in genere associati ad emboli periferici di
piccole dimensioni. L’esordio clinico più
comune è costituito da dispnea, tachicardia
ed aumento della frequenza respiratoria.
Poichè nella grande maggioranza dei casi la
EP insorge quale complicazione di una
trombosi venosa profonda (TVP) localizzata
agli arti inferiori, è importante ricercare gli
eventuali segni di una TVP in quella sede.
Questi tuttavia sono assenti in molti pazienti
con EP sintomatica. Nella diagnosi differenziale
della EP è opportuno considerare
l’infarto del miocardio, lo scompenso cardiaco,
le patologie infiammatorie di bronchi,
polmoni e pleura, l’ipertensione polmonare
primitiva, lo pneumotorace, l’edema
polmonare acuto, le neoplasie endotoraciche,
le patologie muscolari e costali e le
crisi di ansia.
La complessità della diagnosi differenziale
e la mancanza di un test diagnostico semplice,
non invasivo e sufficientemente accurato
rendono indispensabile l’adozione di
una strategia diagnostica sicura, accessibile
alla maggior parte delle strutture ospedaliere
e valida in termini di costo-efficacia.
Punto di partenza del percorso diagnostico
è la valutazione della probabilità clinica
di EP. Questa deve essere oggetto di attenta
valutazione prima di ricorrere agli esami
che consentono la visualizzazione diretta
dell’embolo e quindi la diagnosi di certezza.
La stima della probabilità clinica pre-test
consente sia di limitare l’uso di esami complessi
sia di migliorare l’interpretazione di
questi. I quadri clinici possono essere riconosciuti
ad alta, bassa e intermedia probabilità
utilizzando sistemi semplificati a punteggio.
Il più utilizzato è il metodo di Wells 3,4
riportato nella Tabella 3.1.
Tabella 3.1 Valutazione della probabilità clinica per la diagnosi
di EP.
Caratteristica clinica
Punteggio
Segni e/o sintomi di trombosi venosa profonda 3
Embolia polmonare più o ugualmente probabile
rispetto ad altra diagnosi 3
Immobilizzazione per piu di tre giorni o intervento
chirurgico nelle precedenti 4 settimane 1.5
Precedente trombosi venosa o embolia polmonare 1.5
Frequenza cardiaca > 100/min 1.5
Emoftoe 1
Neoplasia attiva (in corso di trattamento o
trattata negli ultimi 6 mesi o in trattamento
palliativo) 1
Valutazione conclusiva
Probabilità alta > punti 6;
intermedia punti 2-6;
bassa < 2 punti
In un vasto studio eseguito in pazienti con
sospetta EP la ripartizione dei soggetti nelle
categorie di probabilità bassa, intermedia
e alta era del 40, 53 e 7%, rispettivamente.
La prevalenza di EP, nello stesso studio, risultava
pari al 4, 21 e 67%. 4
L’utilità della valutazione della probabilità
clinica prima dell’esecuzione di ulteriori
esami diagnostici è stata confermata da studi
eseguiti utilizzando metodi diversi, alcuni
dei quali basati, oltre che su dati clinici,
anche su dati di laboratorio e strumentali. 5,6
Valutazioni della probabilità clinica meno
formali e affidate unicamente al globale giudizio
clinico, se eseguite da medici esperti,
possono dare risultati altrettanto soddisfacenti.
7
ESAMI DIAGNOSTICI DI I LIVELLO
D-DIMERI
I D-dimeri sono prodotti di degradazione
della fibrina già stabilizzata dall’attività enzimatica
del fattore XIII. La loro presenza in
circolo indica un’attivazione coagulativa
localizzata (ad es. trombosi arteriosa o tromboembolismo
venoso) o diffusa (ad es. coagulazione
intravascolare associata a sepsi,
neoplasie, traumi etc). Il principale ruolo
del dosaggio dei D-dimeri nella diagnosi di
EP è legato al loro alto valore predittivo
negativo nei soggetti con probabilità clinica
haematologica vol. 88[supplement 18]: December 2003