sul tromboembolismo venoso - Supplements - Haematologica
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Linee Guida per la Diagnosi, la Profilassi e la Terapia del Tromboembolismo Venoso 13<br />
da e incomprimibile, orientano decisamente<br />
verso la diagnosi di TVAS. Nondimeno,<br />
anche in questo caso il sospetto clinico deve<br />
sempre essere confermato da una indagine<br />
strumentale, prima di iniziare un trattamento.<br />
Va inoltre considerato che alcuni<br />
pazienti con TVAS permangono asintomatici,<br />
e ciò in rapporto al rapido instaurarsi di<br />
circoli collaterali. Anche la presenza di una<br />
sottostante condizione di sindrome dello<br />
stretto toracico richiede una conferma strumentale,<br />
che tuttavia può essere eseguita<br />
solo a trombosi risolta.<br />
Uno studio recente 42 ha confermato che<br />
l’ultrasonografia (nella modalità CUS e ecocolor-Doppler)<br />
costituisce l’esame di prima<br />
scelta. Diversi studi hanno evidenziato elevati<br />
valori di sensibilità e specificità della<br />
metodica (sensibilità 96-100%, specificità<br />
del 93-96%). Il criterio diagnostico principale<br />
è dato dall’incomprimibilità della vena<br />
esaminata; tale manovra può però ri<strong>sul</strong>tare<br />
difficoltosa nel tratto distale delle vene succlavie;<br />
ri<strong>sul</strong>tano allora preziosi segni indiretti<br />
come la visualizzazione del trombo e<br />
l’assenza di segnale Doppler spontaneo e<br />
provocato da manovre di compressione<br />
La flebografia ha ruolo di conferma diagnostica<br />
in caso di reperti dubbi forniti dai<br />
test non invasivi e quando si documenti una<br />
trombosi della vena anonima o della vena<br />
cava superiore, per necessità di dettaglio<br />
anatomico finalizzato ad un planning chirurgico.<br />
Come per gli arti inferiori, anche in questo<br />
distretto molto promettenti sono la<br />
angio-TC spirale e la angio-RM, in grado<br />
anche di determinare la presenza della eventuale<br />
patologia causale (neoplasie, stretto<br />
toracico); non disponiamo di studi di validazione.<br />
La flebografia è particolarmente<br />
indicata nelle rare situazioni trattate con<br />
terapia trombolitica, per monitorare l’effetto<br />
e la completa risoluzione del quadro.<br />
TROMBOSI CAVALE<br />
La trombosi della vena cava inferiore può<br />
costituire il ri<strong>sul</strong>tato dell’estensione prossimale<br />
di trombi inizialmente localizzati lungo<br />
gli assi venosi profondi degli arti inferiori<br />
o delle vene pelviche, oppure essere un<br />
evento autoctono, isolato, in molti casi associato<br />
a patologia neoplastica (tumori retroperitoneali,<br />
in particolare di origine renale).<br />
Sebbene talvolta l’esame clinico possa<br />
ri<strong>sul</strong>tare fuorviante ai fini diagnostici, a causa<br />
della non infrequente asintomaticità o<br />
paucisintomaticità della trombosi, il quadro<br />
clinico è spesso molto suggestivo e caratterizzato,<br />
nelle forme conclamate, dalla presenza<br />
di edema massivo bilaterale degli arti<br />
inferiori, talora accompagnato da edema dei<br />
genitali esterni ed ascite, dolore addominale,<br />
disturbi di minzione e defecazione, contrattura<br />
dello psoas. Raramente la trombosi<br />
può estendersi cranialmente fino ad interessare<br />
l’atrio destro. Possibile, ma raro, il<br />
manifestarsi di una sindrome di Budd-Chiari,<br />
ove ri<strong>sul</strong>ti interessato il segmento cavale<br />
in corrispondenza dello sbocco delle vene<br />
sovraepatiche. Frequente, invece, l’esordio<br />
clinico direttamente con i segni ed i sintomi<br />
di una EP.<br />
La diagnostica strumentale può avvalersi,<br />
in prima istanza, della metodica eco-color-<br />
Doppler, anche se alcuni Autori, hanno sottolineato<br />
una sottostima delle alterazioni<br />
cavali da parte degli esami ultrasonografici.<br />
Criteri fondamentali di diagnosi ultrasonografica<br />
per la TVP cavale sono i seguenti:<br />
1. materiale iperecogeno che occupa interamente<br />
il lume vasale;<br />
2. aumento delle dimensioni e deformazione<br />
del profilo longitudinale e trasversale<br />
del vaso;<br />
3. assenza o riduzione delle velocimetrie<br />
venose;<br />
4. assenza della mobilità spontanea delle<br />
pareti vasali.<br />
Nella maggior parte dei pazienti non è<br />
possibile esercitare una compressione della<br />
vena cava mediante sonda, per cui la noncomprimibilità<br />
del vaso non rappresenta un<br />
criterio diagnostico<br />
Non vi sono, a tuttoggi, dati sufficienti a<br />
sostegno della validazione della metodica<br />
eco-color-Doppler, come mezzo di diagnosi<br />
definitiva.<br />
La cavografia superiore ed inferiore rappresentano<br />
anche le fasi finali delle flebografie<br />
degli arti: se condotte con sufficiente<br />
quantità di mezzo di contrasto, queste consentono<br />
una buona opacizzazione della<br />
vena cava superiore ed inferiore.<br />
La TC spirale con mezzo di contrasto<br />
haematologica vol. 88[supplement 18]: December 2003