sul tromboembolismo venoso - Supplements - Haematologica

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Società Italiana per lo Studio dell’Emostasi e della Trombosi
sti metodi appaiono quindi particolarmente
idonei ad essere usati in situazioni di
emergenza. 28
Il riscontro di normali livelli di D-dimeri
pur in presenza di un processo trombotico
è un fenomeno che può verificarsi in un
numero limitato di casi. Ciò può essere
dovuto a diversi motivi: a) utilizzazione di
metodi poco sensibili; b) sintomi clinici
comparsi da oltre 7-10 giorni; c) trattamenti
anticoagulanti già in atto da giorni;
d) erronea definizione del livello di cutoff
o limite di anormalità (tale limite deve
essere validato in pazienti con TVP e non
può essere derivato dal limite di normalità
dichiarato dal produttore).
L’impiego di questo test nei pazienti asintomatici
ad alto rischio, o in pazienti sintomatici
ospedalizzati può essere discutibile
non essendo disponibili valori di cutoff
validati per queste specifiche situazioni.
STRATEGIE DIAGNOSTICHE PER LA TVP
Pazienti con sintomi di TVP di un
arto inferiore e con storia negativa
per precedente TVP allo stesso arto
L’ecografia con test di compressione
(CUS) è l’esame diagnostico di scelta in
questi pazienti. Sebbene due recenti studi
abbiano riportato che una completa indagine
ultrasonografica, estesa fino alle vene
del polpaccio, consentisse di escludere
con sicurezza (mediante una valutazione a
tre mesi) tutte le TVP, sia prossimali che
distali isolate, 11,12 tuttavia in caso di negatività
di un primo esame ultrasonografico
non appare sufficientemente sicuro, sulla
base di solo questo esame, escludere una
TVP, specie se distale e ovviamente a maggior
ragione se l’indagine viene eseguita
con la sola modalità semplificata, limitata
cioé al tratto venoso prossimale.
Sono state quindi proposte diverse strategie
diagnostiche. Una strategia basata unicamente
sulla CUS prevede una ripetizione
del test dopo 5-7 giorni, al fine di diagnosticare
l’eventuale prossimalizzazione di una
TVP in precedenza localizzata solo al polpaccio.
Questa procedura è efficace ma
costringe ad un esorbitante numero di ripetuti
controlli ecografici. Analoga efficacia
ma con minori costi è stata dimostrata per
un approccio combinato che prevede la
valutazione della probabilità clinica pretest
e l’esecuzione della CUS. Tale approccio è
stato validato in pazienti ambulatoriali, in
pazienti afferenti ad un pronto soccorso e in
pazienti ricoverati, 5,29,30 e prevede l’esecuzione
della flebografia in caso di discordanza
tra probabilità clinica alta e CUS negativa,
mentre limita la ripetizione dell’ecografia
(dopo una settimana) ai casi di probabilità
clinica intermedia con ecografia negativa. 31
L’utilizzo dei D-dimeri può essere costeffective
nella diagnostica di questi pazienti.
Infatti, in caso di ecografia negativa in
presenza di una probabilità clinica di TVP
moderata o bassa, D-dimeri negativi escludono
una TVP senza necessità di ripetizione
dell’ecografia dopo una settimana; 31 in
caso però di probabilità clinica alta D-dimeri
negativi non consentono di escludere
una TVP e sono necessari ulteriori accertamenti.
Va detto che l’utilità di eseguire il
test dei D-dimeri è sicuramente minore nei
pazienti ospedalizzati che in quelli ambulatoriali
in quanto nei primi il test risulta
molto spesso alterato per motivi aspecifici,
legati alla patologia di base, e piuttosto raramente
si ottiene un risultato negativo che
possa essere utilizzato per il suo alto valore
predittivo negativo.
Estrapolando dai dati della letteratura e
combinando insieme l’uso dei tre criteri
fondamentali (clinica, ecografia, D-dimeri)
è possibile proporre alcuni differenti
approcci diagnostici che sono sembrati
ragionevoli ai componenti di questo gruppo
di studio.
Va sottolineato che le diverse strategie
riportate negli Allegati 1 e 2 possono portare
a decisioni diverse in una piccola percentuale
di pazienti. Tuttavia non vi è
attualmente motivo per preferirne una.
La diagnosi di recidiva di TVP
Se un paziente sviluppa sintomi riferibili
a TVP nell’arto controlaterale rispetto a
quello in cui ha sofferto in passato di una
TVP può essere applicata la stessa strategia
diagnostica raccomandata nei pazienti con
storia negativa. In pazienti invece che hanno
sintomi nello stesso arto di una pregressa
TVP la conferma o esclusione di un
episodio trombotico è molto più difficile
haematologica vol. 88[supplement 18]: December 2003