sul tromboembolismo venoso - Supplements - Haematologica

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Società Italiana per lo Studio dell’Emostasi e della Trombosi
contrasto nell’albero venoso, consentendo
una visualizzazione diretta della trombosi
ed una valutazione dell’estensione prossimale
della stessa. 7 Il trombo si evidenzia
come un difetto di riempimento visibile in
almeno due immagini consecutive. Nonostante
la sua accuratezza e la relativa sicurezza
dei mezzi di contrasto attualmente
impiegati, la flebografia non è tuttavia un
test diagnostico di prima linea essendo,
oltre che invasivo, relativamente costoso e
di non sempre agevole e rapida esecuzione
ed interpretazione. Considerati i diversi
aspetti limitativi della metodica e gli avanzamenti
della diagnostica ultrasonografica,
oggi la flebografia ha un ruolo di seconda
scelta nei pazienti sintomatici, mentre mantiene
un ruolo di prima scelta nello screening
post-operatorio nei pazienti asintomatici
valutati nel corso di trial clinici controllati.
Si ritiene comunemente che l’indagine
flebografica non sia realizzabile o
dia risultati inadeguati (non valutabili) nel
7% dei casi. 8
Costituiscono controindicazioni relative
ad eseguire la flebografia le seguenti condizioni
cliniche: a) precedenti reazioni da
mezzo di contrasto gravi (necessaria premedicazione);
b) gravidanza (eseguire preferenzialmente
test non invasivi: se francamente
negativi, la flebografia non è necessaria);
c) pazienti anziani con condizioni
cardiopolmonari molto compromesse; eseguire
preferenzialmente test non invasivi:
Ecotomografia (Ultrasonografia per
compressione – CUS)
L’ultrasonografia (ecografia B-mode,
duplex scanning, eco-color-doppler) è la
metodica non invasiva di prima scelta per
la diagnosi di TVP prossimale degli arti inferiori
(per definizione, trombosi estesa dalla
vena poplitea ai segmenti iliaco-femorali).
Infatti essa gode di una elevata accuratezza
diagnostica, praticità e semplicità d’uso,
economicità, innocuità, e può essere
ripetuta senza restrizioni. L’uso del semplice
apparecchio Doppler ad onda continua
(Doppler CW) è stato praticamente
abbandonato, a causa della sua scarsa accuratezza
diagnostica.
L’ecografia offre un’immagine bidimensionale
del circolo venoso e la possibilità di
testare, mediante il test di compressione, la
pervietà dei grossi vasi venosi. L’esplorazione
viene condotta a partire dalla vena
femorale comune all’inguine e proseguita
in senso distale. Il criterio più accurato per
la diagnosi di TVP è basato sulla non compressibilità
(totale o parziale) del lume
venoso per effetto di una moderata pressione
della sonda. 9
La sensibilità del test di compressione per
la diagnosi delle trombosi prossimali è del
97% (95% IC: 96-98%) e la sua specificità è
del 98% (95% IC: 97-99%). 10 La sensibilità
cala molto ed è comunque notevolmente
dipendente dall’operatore in caso di TVP
distali isolate. In queste, una sensibilità più
elevata (60%) sembra poter essere raggiunta,
secondo alcuni autori, con l’impiego
dell’eco-color-doppler; tuttavia queste
conclusioni non appaiono supportate da
adeguati studi clinici. L’uso di questi strumenti,
più costosi, non sembra offrire particolari
vantaggi nella diagnosi di TVP prossimali.
Molto recentemente due studi hanno
riportato un buon risultato diagnostico-clinico
mediante una completa indagine ultrasonografica
dell’albero venoso della gamba,
estesa alle vene del polpaccio e basata
sia sulla compressione che sull’impiego del
Doppler. 11,12 Molto adottata tuttavia nella
pratica clinica è la modalità semplificata di
esecuzione dell’indagine ultrasonografica
che si basa sulla sola comprimibilità del
vaso e che prevede di esaminare il solo tratto
prossimale venoso, e cioè la vena femorale
comune all’inguine, la femorale superficiale
alla coscia e la poplitea alla fossa
poplitea scendendo fino alla sua triforcazione
(CUS). L’indagine, in caso di normalità
iniziale, va ripetuta in caso di peggioramento
dei sintomi e comunque dopo 5-
7 giorni. L’indagine così concepita sembra
sicura ed efficace, ma implicherebbe la
ripetizione dell’esame in un numero eccessivo
di casi (circa il 70%); per questo motivo
sono state definite strategie diagnostiche
che includono altri strumenti diagnostici
al fine di limitare ai casi davvero necessari
la ripetizione dell’esame.
Si ritiene che in circa il 3% dei casi l’indagine
ultrasonografica non sia tecnicamente
eseguibile in modo da ottenere risul-
haematologica vol. 88[supplement 18]: December 2003