sul tromboembolismo venoso - Supplements - Haematologica

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Società Italiana per lo Studio dell’Emostasi e della Trombosi
clinica in quanto è noto che le complicanze
emboliche di rilevanza clinica sono
sostenute nella grande maggioranza dei
casi da TVP prossimali e solo raramente da
quelle distali. Queste ultime possono
diventare fonte di emboli quando risalgono
fino ad interessare la poplitea. Studi relativi
alla storia naturale delle TVP distali hanno
dimostrato che una estensione prossimale
si verifica nel 20-25% dei casi non trattati
con eparina, mentre questa proporzione
scende al 10% nei casi trattati, ed in
genere avviene entro 7 giorni dalla comparsa
dei primi sintomi. Per questi motivi
l’immediata anticoagulazione è da considerare
indispensabile nelle TVP prossimali,
ma non in quelle distali, per le quali il
comportamento consigliato è quello di riesaminare
dopo qualche giorno (in genere
5-7) quei pazienti in cui sia stato possibile
escludere una TVP prossimale ma non una
TVP distale. La rivalutazione a 7 giorni ha
quindi lo scopo di diagnosticare tempestivamente
l’eventuale estensione del trombo
permettendo quindi di iniziare il trattamento
anticoagulante solo in questi casi. 1
Alcuni aspetti sono clinicamente rilevanti
nel guidare l’ iter diagnostico. La TVP
costituisce una malattia seria e potenzialmente
fatale. In assenza di un tempestivo
trattamento anticoagulante e adeguato per
intensità e durata, la embolia polmonare
(EP) può verificarsi anche nel 50% dei casi
nell’arco di 3 mesi. Si ha un’elevata tendenza
alla recidiva di TVP, con ulteriore
rischio di EP e accentuazione dei disturbi
a distanza. 2,3 Inoltre, superata la fase acuta
compare con estrema frequenza la cosiddetta
"sindrome post-trombotica", affezione
talvolta altamente invalidante, caratterizzata
da dolore, edema cronico, distrofia
e discromia cutanea e dalla frequente insorgenza
di ulcere trofiche croniche.
NOTE EPIDEMIOLOGICHE E INAFFIDABILITÀ
DELLA DIAGNOSI CLINICA
Sono numerosi i soggetti che sviluppano
segni e sintomi ascrivibili alla presenza di
una TVP: l’incidenza annuale nella popolazione
generale è stimata intorno al 1-2 per
1000 abitanti. I segni/sintomi clinici della
TVP degli arti inferiori sono molteplici
(dolore spontaneo o provocato dallo stiramento
dei muscoli, rossore, cianosi,
aumento della temperatura cutanea, crampi,
aumento delle dimensioni dell’arto, edema
franco, sviluppo di circoli collaterali,
phlegmasia alba dolens). Bisogna però sottolineare
che la grande maggioranza di
coloro che presentano tali sintomi e segni
non ha una TVP ma è affetta da alterazioni
muscolo-scheletriche o cutanee i cui sintomi
sono simili a quelli della TVP. I pazienti
con sintomi analoghi a quelli di una TVP
e negativi al controllo strumentale di conferma
possono essere affetti da:
• Patologie muscolari ed articolari (ginocchio)
• Rottura di cisti di Baker
• Ematomi
• Linfangiti e celluliti
• Reflusso venoso
• Trombosi venosa superficiale
• Sindrome post-trombotica
La sintomatologia della TVP è, tuttavia,
incostante e, quando presente, è quanto
mai aspecifica e variabile. Ai fini della diagnosi
è importante tenere presente che:
1) il 70-75% dei soggetti ambulatoriali
con segni e sintomi clinici indicativi di TVP
risulta essere negativo ad un successivo
controllo strumentale di conferma 4 mentre,
per contro, almeno il 30-50% delle TVP
risulta avere un decorso asintomatico. La
percentuale dei soggetti con TVP asintomatica
è peraltro notevolmente più alta
nella popolazione ospedaliera ed altissima
nella popolazione chirurgica (il 90-95% delle
TVP post-operatorie sono asintomatiche);
2) la gravità della sintomatologia non è
sempre correlabile con la estensione della
trombosi: estese TVP possono decorrere in
modo del tutto asintomatico o con sintomatologia
localizzata al solo polpaccio;
TVP poplitee possono associarsi ad una sintomatologia
interessante tutto l’arto.
Da quanto detto sopra si evince chiaramente
che per una conferma della presenza
di TVP, o per una sua esclusione, non ci
si può basare solo su una diagnosi clinica,
ma occorre ottenere il riscontro obiettivo
di un esame strumentale. Solo una procedura
diagnostica standardizzata, che utiliz-
haematologica vol. 88[supplement 18]: December 2003