PARKINSONISMO VASCOLARE: ASPETTI CLINICI - Limpe

PARKINSONISMO VASCOLARE: ASPETTI CLINICI
Ubaldo Bonuccelli, Chiara Logi
Dipartimento di Neuroscienze, Università di Pisa
UO Neurologia, USL12 di Viareggio
Introduzione
Nel 1929 Critchley descrisse una sindrome definita "parkinsonismo aterosclerotico" in
pazienti ipertesi, caratterizzata da rigidità, ipomimia facciale e disturbo della marcia (1).
Tale condizione clinica presentava molti aspetti in comune con la Malattia di Parkinson
(MP) idiopatica, tuttavia generalmente il tremore era assente, la storia naturale della
malattia progrediva più rapidamente e coinvolgeva più spesso e più gravemente gli arti
inferiori rispetto ai superiori.
Critchey ipotizzò che multiple lesioni vascolari a carico dei gangli della base fossero
responsabili dei sintomi neurologici del parkinsonismo aterosclerotico.
Nel tempo l'ipotesi originale è stata riconsiderata: Hughes e collaboratori hanno dimostrato,
attraverso uno studio neuropatologico, la presenza di lesioni vascolari striatali ed
extrastriatali in un'alta percentuale di pazienti con MP idiopatica confermata autopticamente,
e solamente un esiguo numero di casi con lesioni vascolari dei gangli della
base in assenza di corpi di Lewy (2).
Tali ricercatori concludevano che i "veri" casi di parkinsonismo vascolare (PV) erano
estremamente rari.
Tuttavia, un recente studio neuropatologico su 39 pazienti con parkinsonismo, ha dimostrato
in 5 casi un parkinsonismo vascolare, nessuno dei quali era stato diagnosticato clinicamente
(3), evidenziando quanto il PV possa essere sottostimato dai clinici.
Il PV quindi è una forma abbastanza diffusa di parkinsonismo secondario, per il quale è
di fondamentale importanza una corretta diagnosi differenziale rispetto alla MP idiopatica,
vista la diversa progressione clinica, la risposta al trattamento, la potenziale strategia
terapeutica di prevenzione secondaria e la prognosi.
Epidemiologia
L'incidenza e la prevalenza del PV non sono perfettamente conosciute, poiché non esistono
criteri diagnostici specifici che permettano di stimare i valori reali.
In un recente studio prospettico su di un campione di oltre 5000 pazienti anziani, il PV
costituiva il 4.4% di tutti i casi di parkinsonismo identificati durante lo studio (4).
Analogamente, in un precedente studio di popolazione italiano, su 68 casi di parkinsonismo,
8 (12%) sono stati diagnosticati come PV (5).
Uno studio clinico-radiologico su pazienti con disturbo della marcia e parkinsonismo, ha
dimostrato che circa 1/3 dei pazienti che in precedenza erano stati colpiti da stroke, ad
un anno di distanza presentava uno o più segni extrapiramidali (6).
Tuttavia, rimane comunque difficile distinguere pazienti che sviluppano un parkinsonismo
secondario a lesioni vascolari da quelli che presentano MP idiopatica e sviluppano
lesioni vascolari 'aggiuntive'.

Storia naturale e quadri clinici
Il PV può presentare una progressione "a gradini", ovvero modesti ma improvvisi peggioramenti
del quadro clinico dovuti al prodursi di nuove lacune vascolari, oppure rapida
progressione clinica.
Sono solitamente presenti fattori di rischio cardiovascolari come ipertensione, diabete
mellito, iperc o l e s t e rolemia, fumo, storia familiare o personale di disturbi circolatori cere b r a l i .
Winikates e Jankovic hanno proposto dei criteri per porre diagnosi di PV, basati su caratteristiche
cliniche e radiologiche (7).
Dai dati ottenuti è emerso che un esordio acuto della sintomatologia extrapiramidale
era presente solo in 1/4 dei pazienti diagnosticati come PV, la maggioranza comunque
aveva presentato disturbi vascolari cerebrali in passato.
Il tipico tremore a riposo parkinsoniano era generalmente assente, ma il 20% dei casi presentava
un tremore a riposo.
L'ipertono, quasi sempre presente, era spesso "misto", ovvero una combinazione di ipertonia
plastica e spastica.
In letteratura sono state riportate varie sindromi cliniche, corrispondenti a peculiari quadri
neuroradiologici: il quadro clinico della forma classica di PV, denominata "lower body
parkinsonism", si caratterizza per disturbo della marcia con deambulazione a basi allargate,
conservazione delle sincinesie, tendenza alla retropulsione, assenza di tremore a
riposo, ridotta od assente risposta alla levodopa, evidenza radiologica di encefalopatia
aterosclerotica sottocorticale (8); si distingue poi un parkinsonismo "puro", estremamente
raro, spesso clinicamente sovrapponibile alla MP idiopatica, descritto in pazienti con
infarti dei gangli della base (9); un altro quadro, sostenuto da uno stato multinfartuale
diffuso, si caratterizza con segni di parkinsonismo associati a segni piramidali e pseudobulbari
come disartria, disfagia e labilità emotiva, deterioramento cognitivo, disturbi sfinterici
(7); è stata descritta infine una sindrome del tutto simile alla Paralisi Sopranucleare
Progressiva (PSP) con lesioni vascolari (10).
La cosiddetta "overlap syndrome", indicherebbe la contemporanea presenza di PV e MP
nello stesso paziente, caratterizzata da una buona risposta alla terapia dopaminergica.
Classicamente è stata osservata una ridotta od assente risposta alla levodopa in pazienti
con PV, tuttavia un recente studio ha dimostrato una risposta positiva al farmaco in un
sottogruppo di 17 pazienti con PV confermato al riscontro autoptico.
La risposta positiva alla levodopa presentata da tali pazienti è stata comparata, alle
lesioni vascolari dei gangli della base ed al grado di rarefazione neuronale della
Sostanza Nera (SN):10 su12 pazienti che in vita avevano una documentata buona/ottima
risposta alla levodopa, presentavano un quadro neuropatologico caratterizzato da
macroscopici infarti o lacune nei gangli della base e microscopica perdita neuronale
nella SN, mentre solamente un paziente su cinque che avevano dimostrato una risposta
al farmaco modesta o assente presentava lacune vascolari nel putamen; nessuno di
questi ultimi presentava infarti lacunari o ridotta cellularità nella SN (11).
Tali dati suggeriscono che un numero significativo di pazienti con PV potrebbe rispondere
alla terapia dopaminergica, e per tale ragione appare raccomandabile somministrare
levodopa a tutti i pazienti con sospetto PV ad un adeguato dosaggio e per un
periodo di tempo sufficientemente lungo (almeno 3 mesi), prima di concludere per una
mancata risposta al farmaco.
Conclusioni
Gli aspetti clinici del PV sono eterogenei e rendono difficoltosa la diagnosi differenziale;
d'altra parte la presenza di una patologia cerebrovascolare documentata alle neuroimmagini
sebbene supporti la diagnosi di PV, non stabilisce una relazione di causaeffetto.

Infatti è ancora da chiarire il fatto che lesioni vascolari cerebrali apparentemente simili
inducono parkinsonismo in alcuni pazienti e non in altri.
Nonostante recenti dati abbiano sottolineato l'importanza delle caratteristiche anatomo-patologiche
della lesione vascolare nell'eziologia e nelle manifestazioni cliniche del
PV (12), la ricerca dovrà dare ancora molte risposte in questo ambito, così come
dovranno essere definiti nuovi criteri diagnostici per il PV basati sulle caratteristiche sia
cliniche, che anatomopatologiche e neuroradiologiche della malattia.
I dati di neuroimmagine funzionale dopaminergica,in particolare ottenuti con SPET e PET,
potranno apportare ulteriori informazioni utili a comprendere la patogenesi e migliorare
la diagnostica del PV.

BIBLIOGRAFIA
1. Critchley M,
Arteriosclerotic parkinsonism.
Brain 1929; 52: 23-83.
2. Hughes AJ, Ben-Schlomo Y, Daniel SE, Lees AJ.
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