PARKINSONISMO VASCOLARE: ASPETTI CLINICI - Limpe
PARKINSONISMO VASCOLARE: ASPETTI CLINICI - Limpe
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<strong>PARKINSONISMO</strong> <strong>VASCOLARE</strong>: <strong>ASPETTI</strong> <strong>CLINICI</strong><br />
Ubaldo Bonuccelli, Chiara Logi<br />
Dipartimento di Neuroscienze, Università di Pisa<br />
UO Neurologia, USL12 di Viareggio<br />
Introduzione<br />
Nel 1929 Critchley descrisse una sindrome definita "parkinsonismo aterosclerotico" in<br />
pazienti ipertesi, caratterizzata da rigidità, ipomimia facciale e disturbo della marcia (1).<br />
Tale condizione clinica presentava molti aspetti in comune con la Malattia di Parkinson<br />
(MP) idiopatica, tuttavia generalmente il tremore era assente, la storia naturale della<br />
malattia progrediva più rapidamente e coinvolgeva più spesso e più gravemente gli arti<br />
inferiori rispetto ai superiori.<br />
Critchey ipotizzò che multiple lesioni vascolari a carico dei gangli della base fossero<br />
responsabili dei sintomi neurologici del parkinsonismo aterosclerotico.<br />
Nel tempo l'ipotesi originale è stata riconsiderata: Hughes e collaboratori hanno dimostrato,<br />
attraverso uno studio neuropatologico, la presenza di lesioni vascolari striatali ed<br />
extrastriatali in un'alta percentuale di pazienti con MP idiopatica confermata autopticamente,<br />
e solamente un esiguo numero di casi con lesioni vascolari dei gangli della<br />
base in assenza di corpi di Lewy (2).<br />
Tali ricercatori concludevano che i "veri" casi di parkinsonismo vascolare (PV) erano<br />
estremamente rari.<br />
Tuttavia, un recente studio neuropatologico su 39 pazienti con parkinsonismo, ha dimostrato<br />
in 5 casi un parkinsonismo vascolare, nessuno dei quali era stato diagnosticato clinicamente<br />
(3), evidenziando quanto il PV possa essere sottostimato dai clinici.<br />
Il PV quindi è una forma abbastanza diffusa di parkinsonismo secondario, per il quale è<br />
di fondamentale importanza una corretta diagnosi differenziale rispetto alla MP idiopatica,<br />
vista la diversa progressione clinica, la risposta al trattamento, la potenziale strategia<br />
terapeutica di prevenzione secondaria e la prognosi.<br />
Epidemiologia<br />
L'incidenza e la prevalenza del PV non sono perfettamente conosciute, poiché non esistono<br />
criteri diagnostici specifici che permettano di stimare i valori reali.<br />
In un recente studio prospettico su di un campione di oltre 5000 pazienti anziani, il PV<br />
costituiva il 4.4% di tutti i casi di parkinsonismo identificati durante lo studio (4).<br />
Analogamente, in un precedente studio di popolazione italiano, su 68 casi di parkinsonismo,<br />
8 (12%) sono stati diagnosticati come PV (5).<br />
Uno studio clinico-radiologico su pazienti con disturbo della marcia e parkinsonismo, ha<br />
dimostrato che circa 1/3 dei pazienti che in precedenza erano stati colpiti da stroke, ad<br />
un anno di distanza presentava uno o più segni extrapiramidali (6).<br />
Tuttavia, rimane comunque difficile distinguere pazienti che sviluppano un parkinsonismo<br />
secondario a lesioni vascolari da quelli che presentano MP idiopatica e sviluppano<br />
lesioni vascolari 'aggiuntive'.
Storia naturale e quadri clinici<br />
Il PV può presentare una progressione "a gradini", ovvero modesti ma improvvisi peggioramenti<br />
del quadro clinico dovuti al prodursi di nuove lacune vascolari, oppure rapida<br />
progressione clinica.<br />
Sono solitamente presenti fattori di rischio cardiovascolari come ipertensione, diabete<br />
mellito, iperc o l e s t e rolemia, fumo, storia familiare o personale di disturbi circolatori cere b r a l i .<br />
Winikates e Jankovic hanno proposto dei criteri per porre diagnosi di PV, basati su caratteristiche<br />
cliniche e radiologiche (7).<br />
Dai dati ottenuti è emerso che un esordio acuto della sintomatologia extrapiramidale<br />
era presente solo in 1/4 dei pazienti diagnosticati come PV, la maggioranza comunque<br />
aveva presentato disturbi vascolari cerebrali in passato.<br />
Il tipico tremore a riposo parkinsoniano era generalmente assente, ma il 20% dei casi presentava<br />
un tremore a riposo.<br />
L'ipertono, quasi sempre presente, era spesso "misto", ovvero una combinazione di ipertonia<br />
plastica e spastica.<br />
In letteratura sono state riportate varie sindromi cliniche, corrispondenti a peculiari quadri<br />
neuroradiologici: il quadro clinico della forma classica di PV, denominata "lower body<br />
parkinsonism", si caratterizza per disturbo della marcia con deambulazione a basi allargate,<br />
conservazione delle sincinesie, tendenza alla retropulsione, assenza di tremore a<br />
riposo, ridotta od assente risposta alla levodopa, evidenza radiologica di encefalopatia<br />
aterosclerotica sottocorticale (8); si distingue poi un parkinsonismo "puro", estremamente<br />
raro, spesso clinicamente sovrapponibile alla MP idiopatica, descritto in pazienti con<br />
infarti dei gangli della base (9); un altro quadro, sostenuto da uno stato multinfartuale<br />
diffuso, si caratterizza con segni di parkinsonismo associati a segni piramidali e pseudobulbari<br />
come disartria, disfagia e labilità emotiva, deterioramento cognitivo, disturbi sfinterici<br />
(7); è stata descritta infine una sindrome del tutto simile alla Paralisi Sopranucleare<br />
Progressiva (PSP) con lesioni vascolari (10).<br />
La cosiddetta "overlap syndrome", indicherebbe la contemporanea presenza di PV e MP<br />
nello stesso paziente, caratterizzata da una buona risposta alla terapia dopaminergica.<br />
Classicamente è stata osservata una ridotta od assente risposta alla levodopa in pazienti<br />
con PV, tuttavia un recente studio ha dimostrato una risposta positiva al farmaco in un<br />
sottogruppo di 17 pazienti con PV confermato al riscontro autoptico.<br />
La risposta positiva alla levodopa presentata da tali pazienti è stata comparata, alle<br />
lesioni vascolari dei gangli della base ed al grado di rarefazione neuronale della<br />
Sostanza Nera (SN):10 su12 pazienti che in vita avevano una documentata buona/ottima<br />
risposta alla levodopa, presentavano un quadro neuropatologico caratterizzato da<br />
macroscopici infarti o lacune nei gangli della base e microscopica perdita neuronale<br />
nella SN, mentre solamente un paziente su cinque che avevano dimostrato una risposta<br />
al farmaco modesta o assente presentava lacune vascolari nel putamen; nessuno di<br />
questi ultimi presentava infarti lacunari o ridotta cellularità nella SN (11).<br />
Tali dati suggeriscono che un numero significativo di pazienti con PV potrebbe rispondere<br />
alla terapia dopaminergica, e per tale ragione appare raccomandabile somministrare<br />
levodopa a tutti i pazienti con sospetto PV ad un adeguato dosaggio e per un<br />
periodo di tempo sufficientemente lungo (almeno 3 mesi), prima di concludere per una<br />
mancata risposta al farmaco.<br />
Conclusioni<br />
Gli aspetti clinici del PV sono eterogenei e rendono difficoltosa la diagnosi differenziale;<br />
d'altra parte la presenza di una patologia cerebrovascolare documentata alle neuroimmagini<br />
sebbene supporti la diagnosi di PV, non stabilisce una relazione di causaeffetto.
Infatti è ancora da chiarire il fatto che lesioni vascolari cerebrali apparentemente simili<br />
inducono parkinsonismo in alcuni pazienti e non in altri.<br />
Nonostante recenti dati abbiano sottolineato l'importanza delle caratteristiche anatomo-patologiche<br />
della lesione vascolare nell'eziologia e nelle manifestazioni cliniche del<br />
PV (12), la ricerca dovrà dare ancora molte risposte in questo ambito, così come<br />
dovranno essere definiti nuovi criteri diagnostici per il PV basati sulle caratteristiche sia<br />
cliniche, che anatomopatologiche e neuroradiologiche della malattia.<br />
I dati di neuroimmagine funzionale dopaminergica,in particolare ottenuti con SPET e PET,<br />
potranno apportare ulteriori informazioni utili a comprendere la patogenesi e migliorare<br />
la diagnostica del PV.
BIBLIOGRAFIA<br />
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