Formulari en format pdf editable. - Ajuntament de Santa Coloma de ...
Formulari en format pdf editable. - Ajuntament de Santa Coloma de ...
Formulari en format pdf editable. - Ajuntament de Santa Coloma de ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
FITXA DE DERIVACIÓ I COMUNICACIÓ<br />
<strong>Formulari</strong> <strong>de</strong> <strong>de</strong>rivació i comunicació<br />
PROTOCOL PER AL TRACTAMENT INTEGRAL DE LA VIOLÈNCIA VERS LES DONES<br />
<strong>Santa</strong> <strong>Coloma</strong> <strong>de</strong> Gram<strong>en</strong>et<br />
Comunicació<br />
Servei:<br />
Derivació<br />
Nom <strong>de</strong>l / <strong>de</strong> la professional:<br />
DNI/NIE/Passaport/:<br />
Data <strong>de</strong> naixem<strong>en</strong>t:<br />
TIPUS DE VIOLÈNCIA<br />
Psicològica<br />
Física<br />
Social/Econòmica<br />
Sexual<br />
Assetjam<strong>en</strong>t laboral<br />
Mutilació g<strong>en</strong>ital<br />
Matrimoni forçat<br />
VINCLE AMB L’AGRESSOR<br />
Parella<br />
Exparella<br />
Altres familiars<br />
Altres persones<br />
DEMANDA REALITZADA<br />
Allotjam<strong>en</strong>t d’urgència<br />
Ajut econòmic<br />
At<strong>en</strong>ció social<br />
At<strong>en</strong>ció psicològica<br />
Ori<strong>en</strong>tació jurídica<br />
Inserció laboral<br />
Interv<strong>en</strong>ció fills/es<br />
Data:<br />
País d’orig<strong>en</strong>:<br />
Nacionalitat:<br />
Necessita traducció: SÍ NO<br />
TE FILLS/FILLES?<br />
Sí<br />
No<br />
SUPORT FAMILIAR I/O AMISTATS<br />
Sí<br />
No<br />
DERIVACIONS<br />
Policia local (PL)<br />
Mossos d’Esquadra (MMEE)<br />
Fundació Hospital Esperit Sant (HES)<br />
Hospital Germans Trias i Pujol (HGTP)<br />
Oficina d’At<strong>en</strong>ció a Famílies (ODAF)<br />
Dept. d’At<strong>en</strong>ció a la Dep<strong>en</strong>dència i la Vulnerabilitat<br />
* Aquest docum<strong>en</strong>t pot cont<strong>en</strong>ir da<strong>de</strong>s personals que afectin la intimitat <strong>de</strong> les persones i, per tant, només el servei està<br />
autoritzat a fer- ne ús. La Llei Orgànica 15/1999 preveu sancions p<strong>en</strong>als <strong>en</strong> cas d’utilització no autoritzada <strong>de</strong> les da<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
caràcter personal
FITXA DE DERIVACIÓ I COMUNICACIÓ<br />
DEMANDA REALITZADA<br />
DERIVACIONS<br />
Equip d’At<strong>en</strong>ció a la Infància i a<br />
l’adolescència (EAIA)<br />
C<strong>en</strong>tre d’At<strong>en</strong>ció Primària (CAP)<br />
C<strong>en</strong>tre <strong>de</strong> Salut M<strong>en</strong>tal Adults (CSMA)<br />
C<strong>en</strong>tre <strong>de</strong> Salut M<strong>en</strong>tal Infanto Juv<strong>en</strong>il (CSMIJ)<br />
C<strong>en</strong>tre d’At<strong>en</strong>ció Sexual i Reproductiva (CASSIR)<br />
C<strong>en</strong>tre d’Informació i Recursos per a Dones (CIRD)<br />
Grameimpuls<br />
Jutjat<br />
OBSERVACIONS<br />
1
Change language