Download - ราชวิทยาลัย โสต ศอ นาสิกแพทย์ แห่งประเทศไทย

รายงานการวิจัยเพื่อสอบอนุมัติบัตรแสดงความรูความชํานาญ
ในการประกอบวิชาชีพเวชกรรมสาขาโสต ศอ นาสิกวิทยา
เรื่อง การศึกษาความสัมพันธของลักษณะการแปรปรวนทางกายภาพบริเวณโพรงจมูกและไซนัส
ในผูปวยปกติที่ไมมีอาการปวดบริเวณใบหนา กับผูปวยที่มีอาการปวดบริเวณใบหนา
ในโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม
“Does the anatomical variations of the nasal cavity and paranasal sinus associate with facial pain?”
โดย แพทยหญิงขวัญชนก บุญศรารักษพงศ
สถาบันฝกอบรม ภาควิชา โสต ศอ นาสิกวิทยา
คณะแพทยศาสตร มหาวิทยาลัยเชียงใหม พ.ศ. 2552

คํารับรองของหัวหนาภาควิชาโสต ศอ นาสิกวิทยา
ขาพเจาขอรับรองวา รายงานฉบับนี้เปนผลงานของแพทยหญิงขวัญชนก บุญศรารักษพงศ ที่ไดทํา
การวิจัยขณะรับการฝกอบรมตามหลักสูตรการอบรมแพทยประจําบาน สาขาโสต ศอ นาสิกวิทยา
คณะแพทยศาสตร มหาวิทยาลัยเชียงใหม ระหวางปพ.ศ. 2550 ถึง พ.ศ. 2552
(ผูชวยศาสตราจารยนายแพทยเธียรไชย ภัทรสกุลชัย)
หัวหนาภาควิชาโสต ศอ นาสิกวิทยา
คณะแพทยศาสตร มหาวิทยาลัยเชียงใหม

คํารับรองของอาจารยผูควบคุมงานวิจัย
หนังสือฉบับนี้ ขอรับรองวา แพทยหญิงขวัญชนก บุญศรารักษพงศ แพทยประจําบานสาขาโสต ศอ
นาสิกวิทยา คณะแพทยศาสตร มหาวิทยาลัยเชียงใหม ไดทําการวิจัย เรื่อง การศึกษาความสัมพันธของ
ลักษณะการแปรปรวนทางกายภาพบริเวณโพรงจมูกและไซนัส ในผูปวยปกติที่ไมมีอาการปวดบริเวณ
ใบหนา กับผูปวยที่มีอาการปวดบริเวณใบหนาในโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม ระหวางปการศึกษา
2550 – 2552 จริง
(ผูชวยศาสตราจารยแพทยหญิงสายสวาท ไชยเศรษฐ)
ภาควิชาโสต ศอ นาสิกวิทยา
คณะแพทยศาสตร มหาวิทยาลัยเชียงใหม

กิตติกรรมประกาศ
งานวิจัยฉบับนี้สําเร็จลุลวงไปไดดวยดี ผูวิจัยขอขอบคุณอาจารยทุกทานในภาควิชาโสต ศอ นาสิก
คณะแพทยศาสตร มหาวิทยาลัยเชียงใหม โดยเฉพาะอยางยิ่งอาจารยสายสวาท ไชยเศรษฐ และอาจารยไพลิน
เลิศทํานองธรรม อาจารยที่ปรึกษางานวิจัย ผูใหแนวคิด คําแนะนําเกี่ยวกับรูปแบบและขั้นตอนการทําวิจัย
ตลอดจนใหขอเสนอแนะ แกไขเพื่อความถูกตอง รวมทั้งใหกําลังใจในการทํางานวิจัยครั้งนี้ และขอขอบคุณ
คุณรจนา เผือกจันทึก และอาจารยกิตติกา กาญจนรัตนากร ผูใหคําแนะนําเกี่ยวกับสถิติในงานวิจัยครั้งนี้ดวย
(แพทยหญิงขวัญชนก บุญศรารักษพงศ)
แพทยประจําบานโสต ศอ นาสิกวิทยา
คณะแพทยศาสตร มหาวิทยาลัยเชียงใหม

สารบัญ
หนา
บทคัดยอภาษาไทย 1
บทคัดยอภาษาอังกฤษ 3
บทนํา 5
วัตถุประสงค 7
วิธีการวิจัย 8
ผลการวิจัย 11
บทวิจารณ 15
สรุปผลการวิจัย 18
เอกสารอางอิง 19

1
บทคัดยอ
วัตถุประสงค : เพื่อหาความสัมพันธของลักษณะการแปรปรวนทางกายภาพบริเวณโพรงจมูก และไซนัส ใน
ผูปวยปกติที่ไมมีอาการปวดบริเวณใบหนา กับผูปวยที่มีอาการปวดบริเวณใบหนา ในโรงพยาบาลมหาราช
นครเชียงใหม
รูปแบบการวิจัย : การศึกษาแบบ case - control
วิธีการศึกษา : ศึกษายอนหลังตั้งแต 1 ม.ค. 2544 – 31 พ.ค. 2551 จากภาพถายเอกซเรยคอมพิวเตอรบริเวณ
โพรงจมูก และไซนัสในผูปวยผูใหญ โดยเปนผูปวยที่มีอาการปวดบริเวณใบหนาที่มารับการรักษาในแผนก
ไซนัสและภูมิแพในโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม จํานวน 26 คน และเปนผูปวยที่ไมมีอาการปวด
บริเวณใบหนาที่มาเอกซเรยคอมพิวเตอรดวยสาเหตุอื่น จํานวน 60 คน โดยผูปวยทุกคนที่ศึกษาตองไมเคย
ผาตัดชองจมูกและไซนัส หรือไดรับบาดเจ็บบริเวณใบหนามากอน และไมไดรับการวินิจฉัยวาเปนไซนัส
อักเสบ ริดสีดวงจมูก หรือเนื้องอก ในโพรงจมูกและไซนัส
ผลการศึกษา : ลักษณะทางกายภาพของโพรงจมูกและไซนัสในผูปวยที่มีอาการปวดบริเวณใบหนา 26 คน
พบวามี Agger nasi cells รอยละ 69.2, concha bullosa ของ middle turbinate รอยละ 57.7, Onodi cells รอย
ละ 53.8, supreme turbinate รอยละ 30.8, Haller cell รอยละ 26.9, concha bullosa ของ superior turbinate
รอยละ 23.1, ผนังกั้นจมูกคด รอยละ 15.4, paradoxical middle turbinate รอยละ7.7 และไมพบ double
middle turbinate สวนในผูปวยที่ไมมีอาการปวดบริเวณใบหนา 60 คน พบวามี concha bullosa ของ
middle turbinate รอยละ 60, Onodi cells รอยละ 56.7, Agger nasi cells รอยละ 53.3, Haller cell รอยละ
28.3, concha bullosa ของ superior turbinate รอยละ 23.3, paradoxical middle turbinate รอยละ 6.7,
supreme turbinate รอยละ 6.7, double middle turbinate รอยละ 3.3 และผนังกั้นจมูกคด รอยละ1.7 พบวา
ลักษณะทางกายภาพของโพรงจมูกและไซนัสทั้ง 2 กลุม ไมแตกตางกันอยางมีนัยสําคัญทางสถิติ ยกเวน
ความชุกของผนังกั้นจมูกคดซึ่งพบในกลุมผูปวยที่มีอาการปวดบริเวณใบหนา มากกวา กลุมที่ไมมีอาการ
ปวดบริเวณใบหนา อยางมีนัยสําคัญทางสถิติ (p = 0.046 )(95% CI 1.136 -101.304)

2
ผลสรุป : กลุมที่มีอาการปวดบริเวณใบหนามีโอกาสพบความแปรปรวนทางกายภาพของโพรงจมูกและ
ไซนัสไดไมตางกันกับกลุมที่ไมมีอาการปวดบริเวณใบหนา ยกเวน ความชุกของ supreme turbinate และ
ผนังกั้นจมูกคด ซึ่งพบในกลุมผูปวยที่มีอาการปวดบริเวณใบหนา มากกวา กลุมที่ไมมีอาการปวดบริเวณ
ใบหนา อยางมีนัยสําคัญทางสถิติ

3
Abstract
Objective : To study the association between facial pain and the prevalence of anatomical variation of the
nasal cavity and paranasal sinus.
Design : Retrospective Case - Control Study
Methods : CT paranasal sinus scans and medical records, obtained from adult patients undergoing
evaluation at Maharaj Nakorn ChiangMai Hospital from 1 st January 2001 to 31 st May 2008, were reviewed.
There were 26 patients in the facial pain group and 60 patients in the nonfacial pain. The controlled group
of non facial pain patients were underwent CT scan for non rhinologic diagnosis.The patients with
previous sinus surgery, facial trauma, sinusitis, nasal cavity and paranasal sinus tumors or polyps, and
Lund score > 4 were excluded. The prevalence of each bony anatomical variation was compared.
Data was analyzed using SPSS program version 11.0 : Chi-square test, Fisher’s exact test, t-test, Mann-
Whitney test, p-value, and Odd ratio.
Result : The prevalence of anatomical variation of the nasal cavity and paranasal sinus in facial pain
group (26 patients) were 69.2% of Agger nasi cells, 57.7% of concha bullosa of middle turbinate, 53.8%
of Onodi cells, 30.8% of supreme turbinate, 26.9% of Haller cell, 23.1% of concha bullosa of superior
turbinate, 15.4% of contact deviated nasal septum, 7.7% of paradoxical middle turbinate, and there was no
double middle turbinate found. In the non facial pain group (60 patients), the concha bullosa of middle
turbinate were presented in 60%, Onodi cells 56.7%, Agger nasi cells 53.3%, Haller cell 28.3%, concha
bullosa of superior turbinate 23.3%, paradoxical middle turbinate 6.7%, supreme turbinate 6.7%, double
middle turbinate 3.3%, and contact deviated nasal septum 1.7%. Most of the presented bony anatomical
variations between the two groups showed no significant difference, except the deviated nasal septum
were significantly more common in the facial pain groups than the non facial pain group (p = 0.046 )
(95% CI 1.136 – 101.304).

Conclusion: There was no significantly different prevalence of most bony anatomical variation between
facial pain and non facial pain group.
4

5
เรื่อง การศึกษาสัมพันธของลักษณะการแปรปรวนทางกายภาพบริเวณโพรงจมูกและไซนัส ในผูปวยปกติที่
ไมมีอาการปวดบริเวณใบหนา กับผูปวยที่มีอาการปวดบริเวณใบหนาในโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม
(Does the anatomical variation of the nasal cavity and paranasal sinus associate with facial pain?)
พญ. ขวัญชนก บุญศรารักษพงศ *
ผศ.พญ. สายสวาท ไชยเศรษฐ *
พญ. ไพลิน เลิศทํานองธรรม **
* ภาควิชาโสต ศอ นาสิกวิทยา
** ภาควิชารังสีวิทยา
คณะแพทยศาสตร มหาวิทยาลัยเชียงใหม
บทนํา
อาการปวดบริเวณใบหนา เปนอาการที่พบไดบอย ซึ่งพยาธิสภาพของโพรงจมูกและไซนัสเปน
สาเหตุหนึ่งที่ทําใหเกิดอาการปวดบริเวณใบหนา โดยผานเสนประสาทที่รับความรูสึกหลักของจมูกคือ
เสนประสาทสมองคูที่ 5 แขนง 1 และ 2 1, 2
มีการศึกษาเกี่ยวกับความแปรปรวนทางกายภาพ (anatomical variation) ของโพรงจมูกและไซนัส
จากเอกซเรยคอมพิวเตอรของผูปวยที่มารับการผาตัดไซนัสหลายการศึกษา เชน การศึกษาของ Bolger และ
คณะ 3 ศึกษาผูปวย 202 คนพบวามีการแปรปรวนทางกายภาพของโครงสรางกระดูกของโพรงไซนัสรอยละ
64.9 (pneumatization of middle turbinate รอยละ 53, Haller cell รอยละ 45.1, paradoxical middle turbinate
รอยละ 26.1, และ uncinate bulla รอยละ 2.5) การศึกษาของพญ.เบญจพร นิตินาวาการ และคณะ 4
มหาวิทยาลัยขอนแกน เปรียบเทียบ CT scanในผูปวย 88 คนซึ่งมีโรคทางจมูกและไมมีโรคทางจมูก พบ
agger nasi cell รอยละ 92, concha bullosa รอยละ 34, Haller cell รอยละ 24, Onodi cell รอยละ 25, โดย

6
พบวา Haller cell และ concha bullosa ไมมีความสัมพันธ หรือ เสี่ยงตอการเกิดการอักเสบของ maxillary
sinus
การศึกษาการแปรปรวนทางกายภาพกระดูกของไซนัสจากเอกซเรยคอมพิวเตอรของพญ. สุปราณี
ฟูอนันต และคณะ 5 ในผูปวยไซนัสอักเสบเรื้อรัง 100 คน พบวามี Agger nasi รอยละ 78.1, concha bullosa
รอยละ 57.5, Haller cell รอยละ 29.4, paradoxical middle turbinate รอยละ 21.9, ผนังกั้นจมูกคด รอยละ
21.3 และ พบวา ความแปรปรวนทางกายภาพของผนังดานของของจมูกกับโรคของไซนัส ไมมีความ
สัมพันธกันอยางมีนัยสําคัญ
การศึกษาของ Chow 6 พบวา การผาตัดไซนัสลดอาการปวดตําแหนง contact trigger headache ได
รอยละ 83 และ septal spur ก็พบเปนสาเหตุที่ทําใหปวดศีรษะไดบอย นอกจากนี้มีการผาตัดแกไขการ
แปรปรวนทางกายภาพในผูปวยที่มีอาการทางจมูก ปวดใบหนา ที่ CT scan ไมมีไซนัสอักเสบ พบวาอาการ
ผูปวยบางสวนดีขึ้น แตโดยมากอาการปวดคงอยู ซึ่งพบวาอาจเกิดจากการปวดของโรคทางระบบประสาท
เชน การศึกษาของ Paulson 7 ในผูปวยที่มีอาการปวดใบหนา มี CT scan และการสองกลองตรวจจมูกปกติ
104 คน (ซึ่ง 29 คนเคยไดรับการผาตัดไซนัสแตอาการไมดีขึ้น) โดยทั้งหมดเมื่อปรึกษาแพทยทางระบบ
ประสาท พบวา ไดรับการวินิจฉัยวาเปน migraine รอยละ 37, rebound headache รอยละ17, chronic daily
headach รอยละ 17 และ obstructive sleep apnea รอยละ 16 และพบวา รอยละ 58 ดีขึ้นเมื่อรับยารักษาโรค
ทางระบบประสาท
จากการสืบคนฐานขอมูลทางการแพทยไมพบการศึกษาเปรียบเทียบลักษณะการแปรปรวนทาง
กายภาพของโพรงจมูก และไซนัส ระหวางผูปวยที่ไมมีอาการปวดใบหนา และผูปวยที่มีอาการปวดใบหนา
ที่มิไดเกิดจากไซนัสอักเสบ หากศึกษาแลวพบวา ลักษณะการแปรปรวนทางกายภาพของโพรงจมูกและ
ไซนัสในผูปวยสองกลุมนี้ไมแตกตางกัน อาจมีผลตอการพิจารณาเปนแนวทางการดูแลรักษาผูปวยเหลานี้
คําถามวิจัย
ลักษณะการแปรปรวนทางกายภาพของโพรงจมูกและไซนัส ในผูปวยที่มีอาการปวดบริเวณใบหนา
แตกตางจากผูปวยที่ไมมีอาการปวดบริเวณใบหนาหรือไม

7
วัตถุประสงค
1. เพื่อศึกษาหาความสัมพันธของลักษณะการแปรปรวนทางกายภาพของโพรงจมูกและไซนัสใน
ผูปวยปกติที่ไมมีอาการปวดบริเวณใบหนา และในผูปวยที่มีอาการปวดบริเวณใบหนา
2. เพื่อศึกษาถึงชนิดและตําแหนงที่เกิดการแปรปรวนทางกายภาพของโพรงจมูกและไซนัส
ประโยชนที่คาดวาจะไดรับ
1. ทําใหทราบถึงชนิดและลักษณะความแปรปรวนทางกายภาพของโพรงจมูกและไซนัสในผูปวย
ปกติที่ไมมีอาการปวดบริเวณใบหนา และในผูปวยที่มีอาการปวดบริเวณใบหนา
2. ทําใหทราบถึงความสัมพันธของความแปรปรวนทางกายภาพของโพรงจมูกและไซนัส กับอาการ
ปวดบริเวณใบหนา
3. ชวยในการพิจารณาแนวทางการดูแลรักษาผูปวยที่มีอาการปวดบริเวณใบหนา รวมกับมีความ
แปรปรวนของโพรงจมูกและไซนัส
ประเภทของงานวิจัย
เนื่องจากจํานวนผูปวยมีนอยจึงใชการศึกษายอนหลัง (retrospective) แบบ case – control

8
วัสดุและวิธีการวิจัย
1. การเลือกกลุมตัวอยาง
เกณฑการคัดเลือกเขา
1. ผูปวยที่ไดมารับการตรวจเอกซเรยคอมพิวเตอรบริเวณโพรงจมูกและไซนัส ที่โรงพยาบาล
มหาราชนครเชียงใหม ตั้งแต 1 มกราคม พ.ศ. 2544 ถึง 31 พฤษภาคม พ.ศ. 2551
2. อายุ มากกวา 18 ป
โดยแบงเปน 2 กลุม
1. กลุมผูปวยปกติที่ไมมีอาการปวดใบหนา
มารับการตรวจเอกซเรยคอมพิวเตอรบริเวณโพรงจมูกและไซนัส ดวยสาเหตุอื่นที่ไมใช
โรคทางจมูกและไซนัส ไมมีอาการปวดบริเวณใบหนา ไมพบไซนัสอักเสบ
ดูภาพจากเครื่อง CT scan และจากฟลมเอกซเรย
2. กลุมผูปวยที่มีอาการปวดบริเวณใบหนา ที่มารับการรักษาในหนวยไซนัสและภูมิแพ
ดูภาพจากฟลมเอกซเรย
เกณฑการคัดออก
1. เคยผาตัดชองจมูกและไซนัส หรือเคยไดรับบาดเจ็บบริเวณใบหนามากอน
2. เคยไดรับการวินิจฉัยวาเปนเนื้องอก หรือ ริดสีดวง ในโพรงจมูกและไซนัส
3. ผูปวยที่เปนไซนัสอักเสบ หรือ มี Lund score มากกวา 4
โดยเก็บขอมูลทั่วไปของผูปวย คือ อายุ และ เพศ ขอมูลที่ตองการศึกษาคือ ความแปรปรวนทางกายภาพของ
จมูกและไซนัส ดังนี้ ผนังกั้นจมูกคด (contact deviated nasal septum), ความผิดปกติของ turbinate, Agger
nasi cell, Haller cell และ Onodi cell

9
การประมวลผล
วิเคราะหขอมูลโดยใชโปรแกรมสําเร็จรูป SPSS ในการประมวลผล
อายุเฉลี่ย ดวย t-test
เพศชาย / เพศหญิง
Lund score
ดวย Chi-square test
ดวย Mann-Whitney test
ลักษณะของการแปรปรวนทางกายภาพ ดวย Chi-square test หรือ Fisher’s exact test, Odds ratio
งบประมาณสนับสนุน : ไมมี
ขนาดตัวอยาง
งานวิจัยนี้ทําการเก็บขอมูลนํารองผูปวยที่มีอาการปวดใบหนา 10 คน มี Agger nasi cell 9 คน และ
ผูปวยที่ไมมีอาการปวดใบหนา 30 คน มี Agger nasi cell 13 คนแลวนํามาคํานวนหาจํานวนที่จะใชใน
การศึกษาที่แทจริง เลือกใช Agger nasi เนื่องจากเปนความแปรปรวนที่พบไดบอย 4,5 และอาจมีความสัมพันธ
กับการปวดใบหนา
P C = สัดสวนการมี Agger nasi cell ในกลุมผูปวยที่ไมมีอาการปวดใบหนา
= 13/30 = 0.43

10
P t = สัดสวนการมี Agger nasi cell ในกลุมผูปวยที่มีอาการปวดใบหนา
= 9/10 = 0.9
Q C = 1 – P C = 0.57
Q t = 1 – P t = 0.1
λ = 10/30 = 0.33
P = (0.43 + 0.33(0.9) ) / (1 + 0.33) = 0.55
Q = 1 – 0.55 = 0.45
กําหนดคา α error = 5%
ถาเปนการทดลองแบบ สองทาง คา Z α =1.96
กําหนดกําลังของการทดสอบ (power of the test)= 90%
คา β error = 10% จะไดคา Z β = 1.28
เมื่อนํามาแทนในสูตรแลว คํานวนขนาดตัวอยางไดดังนี้
n = (1.96√0.495 + 1.28√0.33 ) 2 / 0.22
= ( 1.96(0.703) + 1.28(0.57) ) 2 / 0.22
= 4.49 /0.22 = 20.4
คํานวณขนาดตัวอยางไดประมาณกลุมละ 21 คน

11
ผลการศึกษา
ในชวงเวลา 7 ป 5 เดือน ตั้งแต 1 ม.ค. 2544 ถึง 31 พ.ค. 2551 มีผูปวยที่มีอาการปวดใบหนา ที่มารับการ
รักษาในหนวยไซนัสและภูมิแพโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหมทั้งหมด 95 คน คัดออก 55 คนเนื่องจาก
เคยผาตัดไซนัสมากอน 3 คน มีไซนัสอักเสบ 43 คน มีริดสีดวงจมูก 6 คน อายุนอยกวา 18 ป 2 คน พบเนื้อ
งอก osteoma 1 คน หลังจากคัดออก เหลือผูปวย 40 คน ซึ่งในจํานวนนี้สามารถหาประวัติ และ ฟลม
เอกซเรยคอมพิวเตอรไซนัส ได 26 คน
ในจํานวนผูปวยที่มีอาการปวดใบหนาทั้ง 26 คน พบวา เปน เพศหญิง 15 คน (รอยละ 57.7) เปนเพศชาย
11 คน (รอยละ 42.3) อายุเฉลี่ย 33.08 ± 10.9 ป (ตั้งแต 19-60 ป)
ในกลุมผูปวยที่ไมมีอาการปวดบริเวณใบหนา ที่มารับการตรวจเอกซเรยคอมพิวเตอรบริเวณโพรงจมูก
และไซนัส ดวยสาเหตุอื่นที่ไมใชโรคทางจมูก และไมมีไซนัสอักเสบ ไดศึกษา จํานวน 60 คน พบวา เปน
เพศหญิง 25 คน (รอยละ 41.7) เพศชาย 35 คน (รอยละ 58.3) อายุเฉลี่ย 56.12 ± 14.7 ป (ตั้งแต 22-86 ป)
ดังตารางที่ 1
ตารางที่ 1 แสดงขอมูลทั่วไป และคา Lund score ในผูปวย
ขอมูลทั่วไป กลุมผูปวยที่มีอาการปวดใบหนา กลุมผูปวยที่ไมมีอาการปวดใบหนา p - value
จํานวน 26 คน
จํานวน 60 คน
อายุ(mean±SD)ป *** 33.08 ± 10.9 56.12 ± 14.7

12
จากการศึกษาพบลักษณะการแปรปรวนทางกายภาพบริเวณจมูกและไซนัสในผูปวยที่มีอาการปวด
บริเวณใบหนา และผูปวยที่ไมมีอาการปวดบริเวณใบหนา ดังตารางที่ 2
ตารางที่ 2 แสดงจํานวนผูปวยจําแนกตามลักษณะการแปรปรวนทางกายภาพ
รายการ กลุมผูปวยที่ปวดใบหนา (%) กลุมผูปวยที่ไมมีปวดใบหนา (%) p-value Odds ratio
(26 คน) (60 คน)
DNS* 4(15.4%) 1(1.7%) 0.046 0.359
CB-MT* 15(57.7%) 36(60%) 1 0.909
CB-ST* 6(23.1%) 14(23.3%) 1 0.986
AG* 18(69.2%) 32(53.3%) 0.257 1.969
Para-MT** 2(7.7%) 4(6.7%) 1 1.167
HC* 7(26.9%) 17(28.3%) 1 0.932
Sup.T* 8(30.8%) 4(6.7%) 0.009 6.222
Dou.MT** 0 2(3.3%) 1 0
On.cell* 14(53.8%) 34(56.7%) 0.996 0.892
DNS : contact deviated nasal septum
CB-ST : concha bullosa of superior turbinate
Para-MT : paradoxical middle turbinate
Sup.T : supreme turbinate
CB-MT : concha bullosa of middle turbinate
AG : Agger nasi cell
HC : Haller cell
Dou.MT : double middle turbinate
On.cell : Onodi cell
* Chi-square test , ** Fisher’s exact test

13
แผนภูมิที่1 เปรียบเทียบลักษณะการแปรปรวนทางกายภาพ
70
60
50
57.7
60
69.2
53.3
53.8
56.7
กลุมที่ปวดใบหนา
กลุมที่ไมปวดใบหนา
40
30
20
10
0
28.3 30.8
23.3
26.9
23.1
15.4
7.7 6.7 6.7
1.7
DNS CB‐MT CB‐ST AG Para‐MT HC Sup.T On.cell
จากการศึกษาพบวา กลุมที่มีอาการปวดบริเวณใบหนา มีโอกาสพบความแปรปรวนทางกายภาพ
บริเวณโพรงจมูก และไซนัสไดแก concha bullosa ของ middle turbinate, concha bullosa ของ superior
turbinate, Haller cell, Onodi cell นอยกวากลุมที่ไมมีอาการปวดบริเวณใบหนา แตไมมีความแตกตางกันทาง
สถิติ แตพบ ผนังกั้นจมูกคด, Agger nasi, paradoxical middle turbinate และ supreme turbinate มากกวา
กลุมที่ไมมีอาการปวดบริเวณใบหนา โดยความแตกตางของความชุกของผนังกั้นจมูกคด และ supreme
turbinate ในสองกลุมแตกตางกันอยางมีนัยสําคัญทางสถิติ

ตารางที่ 3 แสดงจํานวนลักษณะการแปรปรวนทางกายภาพในกลุมผูปวยที่ไมไดเปนโรคทางจมูกและไซนัส
จากการศึกษาของสถาบันตางๆ
Anatomical variation Tonai 1996 (%) Jone 1997 (%) CMU(%)
(18 คน) (100 คน) (60 คน)
DNS _ 24 1.7
CB-MT 27.8 23 60
CB-ST _ _ 23.3
AG 88.9 96 53.3
Para-MT 11.1 16 6.7
HC 38.9 9 28.3
Sup.T _ _ 6.7
Dou.MT _ _ 3.3
On.cell _ 9 56.7
-: ไมกลาวถึง
แผนภูมิที่ 2 เปรียบเทียบลักษณะการแปรปรวนทางกายภาพในกลุมผูปวยที่ไมไดเปนโรคทางจมูกและไซนัส
จากการศึกษาของสถาบันตางๆ
14
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
96
88.9
60
56.7
53.3
38.9
27.8
28.3
24 23
16
11.1
9 9
1.7
6.7
DNS CB‐MT AG Para‐MT HC On.cell
Tonai
Jone
CMU

15
บทวิจารณ
อาการปวดบริเวณใบหนา เปนหนึ่งในอาการที่ยากที่สุดที่แพทยหูคอจมูกตองรักษา โดยมีการ
อธิบายตางๆ เชน Stammberger และคณะ 8 อธิบายวากลไกที่ทําใหเกิดอาการปวดใบหนา อาจเปนสาเหตุจาก
พยาธิสภาพของเยื่อบุผิวในจมูกและไซนัส ซึ่งสัมพันธกับโรคภูมิแพและ vasomotor rhinitis สารกอภูมิแพ
และสารระคายเคืองทําใหเกิดการอักเสบ เกิดการบวมของเยื่อบุผิวในจมูก ทําใหเกิดการอุดตันของรูเปดของ
ไซนัส เมื่อรูเปดของไซนัสถูกอุดตันและมีการคั่งของสารคัดหลั่งในไซนัส ทําใหเกิดอาการปวดใบหนาขึ้น
การแปรปรวนทางกายภาพของ Agger nasi cells, middle turbinate, uncinate process, Haller cells หรือ ผนัง
กั้นจมูกคด ก็นาจะเปนสาเหตุของโรคของไซนัส และอาการปวดใบหนา ซึ่งแมวาอาการปวดใบหนา หรือ
ปวดศีรษะจะเปนอาการที่พบบอยในผูปวยที่มีการอักเสบภายในชองจมูก หรือไซนัส แตผูปวยก็อาจมาดวย
9
อาการปวดโดยที่ไมมีการอักเสบติดเชื้อได
จากตารางที่ 1 กลุมผูปวยที่มีอาการปวดใบหนา 26 คน เปนเพศหญิง 15 คน (รอยละ 57.7) เปนเพศชาย
11 คน (รอยละ 42.3) เมื่อเปรียบเทียบกับกลุมที่ไมมีอาการปวดใบหนา 60 คน เพศหญิง 25 คน (รอยละ
41.7) เปนเพศชาย 35 คน (รอยละ 58.3) พบวาไมแตกตางกัน แตเมื่อเปรียบเทียบอายุของทั้ง 2 กลุม พบวา
แตกตางกันอยางมีนัยสําคัญทางสถิติ (p < 0.001) โดยกลุมที่มีอาการปวดใบหนาอายุเฉลี่ย 33.08 ± 10.9 ป
(พิสัย 19-60 ป) สวนกลุมที่ไมมีอาการปวดใบหนาอายุเฉลี่ย 56.12 ± 14.7 ป (พิสัย 22-86 ป) แตเนื่องจาก
ไซนัสเจริญเต็มที่เมื่อผานชวงวัยรุน 1 ความแตกตางนี้จึงไมนาจะมีผลในการศึกษาเปรียบเทียบนี้
Bolger และคณะ 3 ไดศึกษาเอกซเรยคอมพิวเตอรไซนัสของผูปวย 202 คน โดยไดศึกษาความแปรปรวน
ทางกายภาพของโพรงจมูกและไซนัสไดแก pneumatization ของ middle turbinate, paradoxical curvature
ของ middle turbinate, Haller cells, และ pneumatization ของ uncinate process ผลการศึกษาพบความ
แปรปรวนทางกายภาพของโพรงจมูกและไซนัส 131 คน(รอยละ 64.9) และพบวาในกลุมผูปวยไซนัสมี
ความแปรปรวนดังกลาว ไมแตกตางกับกลุมผูปวยที่ไมใชโรคทางไซนัส ซึ่งการศึกษาของ Tonai และคณะ 10
ก็พบวาไมมีความแตกตางอยางมีนัยสําคัญระหวางการเกิดความแปรปรวนทางกายภาพในกลุมผูปวยไซนัส
อักเสบเรื้อรัง กับกลุมผูปวยที่ไมมีอาการของไซนัส จากการศึกษาของ Lloyd และคณะ 11 สรุปวา ความ
แปรปรวนทางกายภาพใน middle meatus ไมสัมพันธกับการเพิ่มขึ้นของไซนัสอักเสบ และ ไมพบวาการเกิด
ความผิดปกตินี้จะมีผลตอการเกิดโรคของไซนัสดวยการทําใหรูเปดไซนัสตีบ

16
ในประเทศไทย พญ.สุปราณีและคณะ 5 ไดศึกษา ความแปรปรวนทางกายภาพของโพรงจมูกและไซนัส
ในเอกซเรยคอมพิวเตอร ในผูปวยไซนัสอักเสบเรื้อรัง 100 คน พบวา ความแปรปรวนทางกายภาพที่พบมาก
ที่สุดไดแก agger nasi cells รอยละ 78.1, concha bullosa รอยละ 57.5, Haller cells รอยละ 29.4, paradoxical
middle turbinate รอยละ 21.9, ผนังกั้นจมูกคด รอยละ 21.3, supreme turbinate รอยละ 1.9, double middle
turbinate รอยละ 3.1, Onodi cell รอยละ 37.5 และพบวา ความแปรปรวนทางกายภาพไมสัมพันธกับการขุน
ของไซนัส และไมมีผลตอโรคไซนัสอักเสบ และการศึกษาของพญ.เบญจพร และคณะ 4 ก็ไดสรุปวา ความ
แปรปรวนทางกายภาพ ไดแก Haller cell หรือ concha bullosa ไมไดเปนปจจัยเสี่ยงตอการเกิดการอักเสบ
ของไซนัสแมกซิลลารี
มีการศึกษาพบวา การผาตัดไซนัสชวยลดอาการปวดบริเวณใบหนาในผูปวยที่มีผลตรวจเอกซเรย
คอมพิวเตอรที่ปกติ แตอาจยังคงมีอาการปวดใบหนาเหลืออยูไมหายสนิทหลังการผาตัดไซนัส 7,9,12-13,17
จากตารางที่ 2 พบวา ลักษณะการแปรปรวนทางกายภาพของโพรงจมูกและไซนัสไดแก concha bullosa
ของ middle turbinate, concha bullosa ของ superior turbinate, Agger nasi cells, paradoxical middle
turbinate, Haller cells, double middle turbinate และ Onodi cells ในกลุมที่มีอาการปวดใบหนา ไมแตกตาง
กับกลุมที่ไมมีอาการปวดใบหนา มีเพียงลักษณะของผนังกั้นจมูกคด และ supreme turbinate ในกลุมที่มี
อาการปวดใบหนาพบมากกวากลุมที่ไมมีอาการปวดใบหนา อยางมีนัยสําคัญทางสถิติ (p=0.046, p=0.009)
แตเนื่องจากการพบ supreme turbinate พบนอย และอาจมีความคลาดเคลื่อนในการแปลผลจากการอานฟลม
ในผูปวยกลุมที่มีอาการปวดใบหนา ไมละเอียดเทากับการอาน CT scan จากเครื่องคอมพิวเตอรในกลุมผูปวย
ที่ไมปวดใบหนา สวนการพบผนังกั้นจมูกคดซึ่งในการศึกษานี้นับเฉพาะกรณีที่เปนมาก (contact deviated
nasal septum) เทานั้นซึ่งเปนความผิดปกติที่ชัดเจนจึงไมนาจะมีความคลาดเคลื่อนจากการแปลผล ไมวาจะ
อานจากฟลมหรือจากเครื่องคอมพิวเตอร
อยางไรก็ตามความชุกของความแปรปรวนทางกายภาพสวนใหญไมตางกัน ดังนั้นเปนไปไดวา
ความแปรปรวนทางกายภาพสวนใหญไมสัมพันธกับการเกิดอาการปวดใบหนา แตเนื่องจากการศึกษานี้เปน
การศึกษาแบบ case – control จึงนาที่จะไดมีการศึกษาเพิ่มเติมโดยใชการศึกษาแบบ prospective จะไดขอมูล

ที่เชื่อถือไดแมนยํามากกวา และศึกษาเพื่อหาสาเหตุของอาการปวดใบหนาที่แทจริงรวมกับอายุรแพทยทาง
ระบบประสาท เพื่อหาขอสรุป และ แนวทางในการรักษา หรือ ผาตัดในกลุมผูปวยเหลานี้ตอไป
17

18
สรุปผลการวิจัย
กลุมที่มีอาการปวดบริเวณใบหนามีโอกาสพบความแปรปรวนทางกายภาพของโพรงจมูกและ
ไซนัสไดไมตางกันอยางมีนัยสําคัญกับกลุมที่ไมมีอาการปวดบริเวณใบหนา ยกเวน ความชุกของ supreme
turbinate และผนังกั้นจมูกคด ซึ่งพบในกลุมผูปวยที่มีอาการปวดบริเวณใบหนา มากกวา กลุมที่ไมมีอาการ
ปวดบริเวณใบหนา อยางมีนัยสําคัญทางสถิติ

19
เอกสารอางอิง:
1. Moore KL. The Head. In: Satterfield TS, editor. Clinical oriented anatomy. 3 rd ed. Baltimore: William
& Wilkins, 1992:637-782.
2. ลลิดา เกษมสุวรรณ, ธงชัย ลักษมีจันทรพร. Anatomy & physiology of nose and paranasal sinus.ใน: สุภา
วดี ประคุณหังสิต, สมยศ คุณจักร. ตําราโสต ศอ นาสิกวิทยา. กรุงเทพมหานคร:สํานักพิมพ Holistic
Publishing, 2544:174-182.
3. Bolger WE, Butzin CA, Parsons DS. Paranasal sinus bony anatomic variations and mucosal
abnormalities: CT analysis for endoscopic sinus surgery. Laryngoscope 1991;101:56-64.
4. Nitinavakarn B, Thanaviratananich S, Sangsilp N. Anatomical variations of the lateral nasal wall and
paranasal sinuses: a CT study for Endoscopic Sinus Surgery (ESS) in Thai patients. J Med Assoc Thai
2005;88:763-8.
5. Fooanant S, Kangsanarak J, Chaiyasate S, Roongrotwattanasiri K, Oranratanachai K. Anatomical
variation of bone on sinonasal CT:an analysis of 100 chronic rhinosinusitis cases. 9 th Asian Research
Symposium in Rhinology & 10 th Biennial Congress of the Trans-Pacific Allergy & Immunology Society.
Mumbai, November 2004 [abstract P36].
6. Chow JM. Rhinologic headaches. Otolaryngol Head Neck Surg 1994;111:211-8.
7. Paulson EP, Graham SM. Neurologic diagnosis and treatment in patients with computed tomography
and nasal endoscopy negative facial pain. Laryngoscope 2004;114:1992-6.
8. Stammberger H, Wolf G. Headaches and sinus disease : the endoscopic approach. Ann Otol Rhinol
Laryngol 1988;97(Suppl 134):3-23.
9. Boonchoo R. Functional Endoscopic Sinus Surgery in patients with Sinugenic Headache. J Med Assoc
Thai 1997;80:521-6.

20
10. Tonai A, Baba S. Anatomic variations of the bone in sinonasal CT. Acta Otolaryngol (Stockh) 1996;
Suppl 525: 9-13.
11. Lloyd GAS, Lund VJ, Scadding GK. CT of the paranasal sinuses and functional endoscopic surgery: a
critical analysis of 100 symptomatic patients. J Laryngol Otol 1991;105:181-5.
12. Cook PR, Nishioka GJ, Davis WE, McKinsey JP. Functional endoscopic sinus surgery in patients with
normal computed tomography scans. Otolaryngol Head Neck Surg 1994;110:505-9.
13. Jone NS, Strobl A, Holland I. A study of the CT findings in 100 patients with rhinosinusitis and 100
controls. Clin Otolaryngol 1997;22:47-51.
14. Stammberger H. Endoscopic endonasal surgery -Concepts in treatment of recurring rhinosinusitis. Part
I. Anatomic and pathophysiologic considerations. Otolaryngol Head Neck Surg 1986;94:143-7.
15. Kennedy DW, Zinreich SJ, Rosenbaum AE, Johns ME. Functional endoscopic sinus surgery. Theory
and diagnostic evaluation. Arch Otolaryngol 1985;111:576-82.
16. Zinreich SJ, Kennedy DW, Rosenbaum AE, Gayler BW, Kumar AJ, Stammberger H. Paranasal
sinuses: CT imaging requirements for endoscopic surgery. Radiology 1987;163:769-75.
17. Huang HH, Lee TJ, Huang CC, Chang PH, Huang SF. Non-sinusitis-related rhinogenous headache: a
ten-year experience. Am J Otolaryngol 2008;29:326-32.