Assistenza sanitaria integrativa destinata ad ... - ASP CZ

UNITÀ DISTRETTUALE
ASSISTENZA PRIMARIA
AMBITO TERRITORIALE DI LAMEZIA TERME
MODELLO INFORMATIVO
A CURA DELL’ UFFICIO RELAZIONI CON IL PUBBLICO
ASSISTENZA SANITARIA INTEGRATIVA
relativa ai PRODOTTI DESTINATI
AD ALIMENTAZIONE PARTICOLARE - D.M. SANITÀ 8.6.2001
UTENTI AVENTI DIRITTO :
1 – affetti da malattie metaboliche congenite;
2 – affetti da fibrosi cistica;
3 – affetti da morbo celiaco o variante in dermatite erpetiforme;
4 – nati da madre sieropositiva per HIV.
PER OTTENERE L’ASSISTENZA INTEGRATIVA L’UTENTE DEVE PRESENTARE ALLA U.D.
ASSISTENZA PRIMARIA (ufficio esenzione ticket) LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE:
1 - Certificazione sanitaria di accertamento della patologia di cui è affetto e l’indicazione del regime
dietetico emesso da uno dei Centri regionali di riferimento di seguito indicat:
A) – Unità Operative di Pediatria, e/o Centri di Genetica, per le malattie metaboliche congenite;
B) – Divisione di Pediatria del Presidio Ospedaliero di Soverato, per la fibrosi cistica;
C) – Unità Operativa di Pediatria Azienda “Annunziata” di Cosenza; Clinica Pediatrica Università di
Catanzaro (Mater Domini); Unità Operativa di Pediatria Azienda “Bianchi Melacrino Morelli” di
Reggio Calabria, per il morbo celiaco;
D) – Specialista del S.S.N. o convenzionato, per i nati da madre sieropositiva per HIV.
2 – Prescrizione dei prodotti dietetici necessari mensilmente da parte
del medico di Medicina Generale o Pediatra di libera scelta
3 – Vidimazione della fornitura mensile da parte dell’Ufficio esenzione ticket ecc., sito presso il
Distretto del Lametino, Piazza Borelli Lamezia Terme
I MODELLI SPECIFICI PER OGNI PATOLOGIA, CONTENENTI ALTRE INFORMAZIONI UTILI, SI RITIRANO
PRESSO: SPORTELLI INFORMAZIONI U.R.P. E POLIAMBULATORI AZIENDALI DI LAMEZIA TERME,
SOVERIA MANNELLI E NOCERA TERINESE.
UTILIZZARE I MODELLI ALLEGATI ALLA DOMANDA

ASP CZ AMBITO LAMETINO
Distretto del Lametino
Unità Distrettuale Assistenza Primaria
Piazza Borelli 88046
LAMEZIA TERME
Oggetto: Richiesta assistenza integrativa prodotti dietetici,
D.M. Sanità 8.6.2001
Malattie metaboliche congenite
Fibrosi cistica
Morbo celiaco e/o Dermatite erpetiforme
_l_ sottoscritt_ cognome____________________________ nome _____________________
CHIEDE
il rilascio dell’autorizzazione a fruire dei prodotti dietetici , ai sensi del D.M. dell’8.6.2001. A
tal fine allega la certificazione sanitaria di accertamento della patologia di cui è affetto
e l’indicazione del regime dietetico emesso da struttura pubblica autorizzata.
AUTOCERTIFICA
ai sensi della legge 15/5/’97 n°127, consapevole delle sanzioni penali previste per i
casi di dichiarazioni false o mendaci,
di nato a_________________il_____________di essere residente
a_________________________Via______________________ e di avere il
seguente codice fiscale __________________________________
allega fotocopia del documento di riconoscimento SI NO
Lamezia Terme lì_____________
Spazio a cura del personale dell’ufficio ricevente
Firma
_________________________
Quando non è allegata la fotocopia del documento di riconoscimento del
richiedente:
Si attesta che il richiedente ha esibito documento di riconoscimento N°
_____________________
Lamezia Terme lì ____________
Il funzionario incaricato
___________________________

ASP CZ AMBITO LAMETINO
Distretto del Lametino
Unità Distrettuale Assistenza Primaria
Piazza Borelli 88046
LAMEZIA TERME
Oggetto: Richiesta assistenza integrativa prodotti dietetici, D.M. Sanità
8.6.2001
Malattie metaboliche congenite
Fibrosi cistica
Morbo celiaco e/o Dermatite erpetiforme
_l_ sottoscritt_ cognome____________________________ nome ______________________
CHIEDE
il rilascio dell’autorizzazione a fruire dei prodotti dietetici , ai sensi del D.M. dell’8.6.2001. A
tal fine allega la certificazione sanitaria di accertamento della patologia di cui è affetto
e l’indicazione del regime dietetico emesso da struttura pubblica autorizzata.
AUTOCERTIFICA
ai sensi della legge 15/5/’97 n°127, consapevole delle sanzioni penali previste per i
casi di dichiarazioni false o mendaci, di essere nato a___________il ______di
essere residente a ___________ via ________________di avere il seguente codice
fiscale __________________________________
allega fotocopia del documento di riconoscimento SI NO
Lamezia Terme lì_____________
Firma
E DELEGA
al ritiro dell’attestato il sig.______________________________________con documento di riconoscimento
N°_______________________________nato a_____________il_______________residente a ___________________
in via ________________che avrà cura di esibire il proprio documento di identità.
Lamezia Terme lì___________________
Firma
_________________________
Spazio a cura del personale dell’ufficio ricevente
Quando non è allegata la fotocopia del documento di riconoscimento del
richiedente:
Si attesta che il richiedente ha esibito documento di riconoscimento N°
_____________________
Lamezia Terme lì ____________
Il funzionario incaricato
_______________________