SCHEDA SOCIO FAMILIARE – Legge 104/92 No Sì
SCHEDA SOCIO FAMILIARE – Legge 104/92 No Sì
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<strong>SCHEDA</strong> <strong>SOCIO</strong> <strong>FAMILIARE</strong> <strong>–</strong> <strong>Legge</strong> <strong>104</strong>/<strong>92</strong><br />
DA COMPILARE DA PARTE DELLA PERSONA CHE RICHIEDE L’ACCERTAMENTO AI<br />
SENSI DELLA LEGGE <strong>104</strong>/<strong>92</strong> 1 DA PRESENTARE AL MOMENTO DELLA DOMANDA<br />
Dati anagrafici dell’interessato<br />
(per interdetto o minore dati del tutore o di chi ne ha la potestà genitoriale.)<br />
Cognome ___________________________________ <strong>No</strong>me ______________________________<br />
Nato a ___________________________ Prov. ________<br />
il ______ / ______ / _____________<br />
Residente Comune ______________________________ Via _________________________ n.__<br />
Domicilio se diverso dalla residenza __________________________________________________<br />
Recapito telefonico ______________________________ Stato Civile _______________________<br />
Dati anagrafici del minore o interdetto 2<br />
Cognome____________________________________ <strong>No</strong>me______________________________<br />
Nato a ___________________________ Prov. ________ il ______ / ______ / _____________<br />
Residente Comune ______________________________ Via _________________________ n.__<br />
Domicilio se diverso dalla residenza __________________________________________________<br />
Recapito telefonico ______________________________ Stato civile _______________________<br />
Già titolare di invalidità civile<br />
Già riconosciuta <strong>Legge</strong> <strong>104</strong>/<strong>92</strong><br />
<strong>No</strong> <strong>Sì</strong> _____ % dal ___________<br />
<strong>No</strong> <strong>Sì</strong> <br />
Nucleo familiare convivente con il soggetto (escluso il richiedente)<br />
Sesso Grado di parentela Età Professione<br />
Indicare se nel nucleo familiare esistono altre persone con problemi _____________________<br />
________________________________________________________________________________<br />
1<br />
La legge <strong>104</strong>/<strong>92</strong> non permette l’erogazione di benefici economici diretti (es. pensioni, assegni,…) ma agevolazioni<br />
(fiscali, permessi,…)<br />
2<br />
Da compilare da parte del genitore o di chi ne fa le veci nel caso che l’interessato sia un minore o interdetto.<br />
1
Motivi della presentazione della domanda<br />
Da parte del soggetto<br />
Prestazioni e servizi Agevolazioni economiche Altro ____________________<br />
Da parte dei familiari<br />
Prestazioni e servizi Agevolazioni economiche Altro ____________________<br />
SOLO PER I MAGGIORI DI 18 ANNI<br />
Livelli di autonomia personale<br />
• Deambula autonomamente<br />
• Deambula con ausili o protesi<br />
• Uso degli arti superiori<br />
• Igiene quotidiana (viso / mani / bidè)<br />
• Igiene completa (doccia / bagno)<br />
• Si veste da sola/o<br />
• Usa i servizi igienici da sola/o<br />
• Incontinenza<br />
• Si alimenta da sola/o<br />
• È in grado di prepararsi i pasti<br />
• È in grado di effettuare lavori domestici<br />
<strong>No</strong> <strong>Sì</strong> con difficoltà <br />
<strong>No</strong> <strong>Sì</strong> quali ______________<br />
<strong>No</strong> <strong>Sì</strong> parzialmente <br />
<strong>No</strong> <strong>Sì</strong> parzialmente <br />
<strong>No</strong> <strong>Sì</strong> parzialmente <br />
<strong>No</strong> <strong>Sì</strong> parzialmente <br />
<strong>No</strong> <strong>Sì</strong> parzialmente <br />
<strong>No</strong> <strong>Sì</strong> parzialmente <br />
<strong>No</strong> <strong>Sì</strong> parzialmente <br />
<strong>No</strong> <strong>Sì</strong> parzialmente <br />
<strong>No</strong> <strong>Sì</strong> parzialmente <br />
Livelli di autonomia sociale<br />
• Esce da sola/o<br />
<strong>No</strong> <strong>Sì</strong> parzialmente <br />
• Si muove autonomamente nel quartiere <strong>No</strong> <strong>Sì</strong> parzialmente <br />
• Si muove autonomamente nella città <strong>No</strong> <strong>Sì</strong> parzialmente <br />
• È in grado di fare acquisti da sola/ <strong>No</strong> <strong>Sì</strong> parzialmente <br />
• Frequenta centri ricreativi / occupazionali <strong>No</strong> <strong>Sì</strong> <br />
come vi accede Mezzi pubblici Mezzi propri Mezzi privati <br />
Necessità di accompagnamento <strong>No</strong> <strong>Sì</strong> <br />
Attività lavorativa<br />
Svolge attività lavorativa <strong>Sì</strong> <strong>No</strong> <br />
Se sì indicare la professione _______________________________________________________<br />
Tempo pieno Tempo parziale <br />
Orario di lavoro ________________________________________________________________<br />
Sede di lavoro __________________________________________________________________<br />
raggiungibile con mezzi pubblici mezzo privato <br />
2
Presenza di barriere architettoniche sul luogo di lavoro <strong>Sì</strong> <strong>No</strong> <br />
Adeguamenti ergonomici (che riducono il disagio) <strong>Sì</strong> <strong>No</strong> <br />
Tempo impiegato per raggiungere il posto di lavoro (A/R) ______________________________<br />
Eventuali trasporti utilizzati _______________________________________________________<br />
SOLO PER I MINORI<br />
Frequenta l’asilo nido/ la scuola materna/la classe _______________________________________<br />
Insegnante di sostegno <strong>No</strong> <strong>Sì</strong> <br />
Se non frequenta la scuola, specificare l’ultima classe frequentata ___________________________<br />
In carico al Servizio /Centro riabilitativo <strong>No</strong> <strong>Sì</strong> quale ________________________________<br />
__________________________________ con quale frequenza _____________________________<br />
Effettua trattamento riabilitativo <strong>No</strong> <strong>Sì</strong> dove _______________________________________<br />
con quale frequenza _______________________________________________________________<br />
• Cammina<br />
• Parla<br />
• Controllo sfinteri<br />
• Gioca<br />
• Mangia da sola/o<br />
• Si veste<br />
• Si lava<br />
• Esce da sola/o<br />
Autonomia personale in riferimento all’età<br />
<strong>No</strong> <strong>Sì</strong> con difficoltà <br />
<strong>No</strong> <strong>Sì</strong> con difficoltà <br />
<strong>No</strong> <strong>Sì</strong> con difficoltà <br />
<strong>No</strong> <strong>Sì</strong> con difficoltà <br />
<strong>No</strong> <strong>Sì</strong> con difficoltà <br />
<strong>No</strong> <strong>Sì</strong> con difficoltà <br />
<strong>No</strong> <strong>Sì</strong> con difficoltà <br />
<strong>No</strong> <strong>Sì</strong> con difficoltà <br />
• Si relaziona con coetanei (es. gioca) <strong>No</strong> <strong>Sì</strong> con difficoltà <br />
• Attività lavorativa<br />
<strong>No</strong> <strong>Sì</strong> con difficoltà <br />
3
SIA PER MAGGIORENNI CHE MINORENNI<br />
Abitazione<br />
Presenza di barriere architettoniche <strong>No</strong> <strong>Sì</strong> quali ____________________________________<br />
Ospite presso Casa di Riposo ____________________________Comune ___________________<br />
dal ____ /_____ / ________ per autosufficienti per non autosufficienti <br />
Servizi assistenziali e riabilitativi<br />
Assistenza domiciliare <strong>Sì</strong> <strong>No</strong> <br />
Se sì specificare se servizio pubblico privato aiuto familiare <br />
Frequenza Centri riabilitativi / Ospedali <strong>Sì</strong> <strong>No</strong> <br />
Se sì specificare quale struttura _____________________________________________________<br />
Tipo di prestazione _______________________________________ frequenza ________________<br />
durata ______________________________ Con quali mezzi di trasporto ____________________<br />
Eventuale accompagnatore __________________________________________________________<br />
Allegare alla presente domanda (o consegnare in sede di visita medica collegiale) piano terapeutico<br />
rilasciato dal medico della struttura frequentata<br />
Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che il trattamento dei dati personali e sensibili di<br />
cui al D. Lgs. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) avverrà solo ai fini<br />
istituzionali e nei limiti della normativa richiamata.<br />
Data ________________<br />
Firma dell’interessato o di chi ne fa le veci<br />
____________________________________<br />
4