SCHEDA SOCIO FAMILIARE – Legge 104/92 No Sì

SCHEDA SOCIO FAMILIARE – Legge 104/92
DA COMPILARE DA PARTE DELLA PERSONA CHE RICHIEDE L’ACCERTAMENTO AI
SENSI DELLA LEGGE 104/92 1 DA PRESENTARE AL MOMENTO DELLA DOMANDA
Dati anagrafici dell’interessato
(per interdetto o minore dati del tutore o di chi ne ha la potestà genitoriale.)
Cognome ___________________________________ Nome ______________________________
Nato a ___________________________ Prov. ________
il ______ / ______ / _____________
Residente Comune ______________________________ Via _________________________ n.__
Domicilio se diverso dalla residenza __________________________________________________
Recapito telefonico ______________________________ Stato Civile _______________________
Dati anagrafici del minore o interdetto 2
Cognome____________________________________ Nome______________________________
Nato a ___________________________ Prov. ________ il ______ / ______ / _____________
Residente Comune ______________________________ Via _________________________ n.__
Domicilio se diverso dalla residenza __________________________________________________
Recapito telefonico ______________________________ Stato civile _______________________
Già titolare di invalidità civile
Già riconosciuta Legge 104/92
No Sì _____ % dal ___________
No Sì
Nucleo familiare convivente con il soggetto (escluso il richiedente)
Sesso Grado di parentela Età Professione
Indicare se nel nucleo familiare esistono altre persone con problemi _____________________
________________________________________________________________________________
1
La legge 104/92 non permette l’erogazione di benefici economici diretti (es. pensioni, assegni,…) ma agevolazioni
(fiscali, permessi,…)
2
Da compilare da parte del genitore o di chi ne fa le veci nel caso che l’interessato sia un minore o interdetto.
1

Motivi della presentazione della domanda
Da parte del soggetto
Prestazioni e servizi Agevolazioni economiche Altro ____________________
Da parte dei familiari
Prestazioni e servizi Agevolazioni economiche Altro ____________________
SOLO PER I MAGGIORI DI 18 ANNI
Livelli di autonomia personale
• Deambula autonomamente
• Deambula con ausili o protesi
• Uso degli arti superiori
• Igiene quotidiana (viso / mani / bidè)
• Igiene completa (doccia / bagno)
• Si veste da sola/o
• Usa i servizi igienici da sola/o
• Incontinenza
• Si alimenta da sola/o
• È in grado di prepararsi i pasti
• È in grado di effettuare lavori domestici
No Sì con difficoltà
No Sì quali ______________
No Sì parzialmente
No Sì parzialmente
No Sì parzialmente
No Sì parzialmente
No Sì parzialmente
No Sì parzialmente
No Sì parzialmente
No Sì parzialmente
No Sì parzialmente
Livelli di autonomia sociale
• Esce da sola/o
No Sì parzialmente
• Si muove autonomamente nel quartiere No Sì parzialmente
• Si muove autonomamente nella città No Sì parzialmente
• È in grado di fare acquisti da sola/ No Sì parzialmente
• Frequenta centri ricreativi / occupazionali No Sì
come vi accede Mezzi pubblici Mezzi propri Mezzi privati
Necessità di accompagnamento No Sì
Attività lavorativa
Svolge attività lavorativa Sì No
Se sì indicare la professione _______________________________________________________
Tempo pieno Tempo parziale
Orario di lavoro ________________________________________________________________
Sede di lavoro __________________________________________________________________
raggiungibile con mezzi pubblici mezzo privato
2

Presenza di barriere architettoniche sul luogo di lavoro Sì No
Adeguamenti ergonomici (che riducono il disagio) Sì No
Tempo impiegato per raggiungere il posto di lavoro (A/R) ______________________________
Eventuali trasporti utilizzati _______________________________________________________
SOLO PER I MINORI
Frequenta l’asilo nido/ la scuola materna/la classe _______________________________________
Insegnante di sostegno No Sì
Se non frequenta la scuola, specificare l’ultima classe frequentata ___________________________
In carico al Servizio /Centro riabilitativo No Sì quale ________________________________
__________________________________ con quale frequenza _____________________________
Effettua trattamento riabilitativo No Sì dove _______________________________________
con quale frequenza _______________________________________________________________
• Cammina
• Parla
• Controllo sfinteri
• Gioca
• Mangia da sola/o
• Si veste
• Si lava
• Esce da sola/o
Autonomia personale in riferimento all’età
No Sì con difficoltà
No Sì con difficoltà
No Sì con difficoltà
No Sì con difficoltà
No Sì con difficoltà
No Sì con difficoltà
No Sì con difficoltà
No Sì con difficoltà
• Si relaziona con coetanei (es. gioca) No Sì con difficoltà
• Attività lavorativa
No Sì con difficoltà
3

SIA PER MAGGIORENNI CHE MINORENNI
Abitazione
Presenza di barriere architettoniche No Sì quali ____________________________________
Ospite presso Casa di Riposo ____________________________Comune ___________________
dal ____ /_____ / ________ per autosufficienti per non autosufficienti
Servizi assistenziali e riabilitativi
Assistenza domiciliare Sì No
Se sì specificare se servizio pubblico privato aiuto familiare
Frequenza Centri riabilitativi / Ospedali Sì No
Se sì specificare quale struttura _____________________________________________________
Tipo di prestazione _______________________________________ frequenza ________________
durata ______________________________ Con quali mezzi di trasporto ____________________
Eventuale accompagnatore __________________________________________________________
Allegare alla presente domanda (o consegnare in sede di visita medica collegiale) piano terapeutico
rilasciato dal medico della struttura frequentata
Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che il trattamento dei dati personali e sensibili di
cui al D. Lgs. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) avverrà solo ai fini
istituzionali e nei limiti della normativa richiamata.
Data ________________
Firma dell’interessato o di chi ne fa le veci
____________________________________
4