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MODULO DI RICHIESTA DEL SERVIZIO DI PORTABILITÀ DEL ...

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<strong>MODULO</strong> <strong>DI</strong> <strong>RICHIESTA</strong><br />

<strong>DEL</strong> <strong>SERVIZIO</strong> <strong>DI</strong> <strong>PORTABILITÀ</strong> <strong>DEL</strong> NUMERO MOBILE POST ATTIVAZIONE<br />

Nome<br />

//<br />

Data di nascita<br />

Tipo di documento di Identità:<br />

Codice Fiscale*<br />

Cognome<br />

C.I. Pass. Pat.<br />

Numero del Documento<br />

Partita IVA*<br />

SESSO: M F<br />

Ente emittente Nazionalità del Documento Residenza (via, P.zza)<br />

Comune<br />

*In caso di Ditta Individuale è obbligatorio compilare sia il campo Partita IVA sia il campo Codice Fiscale.<br />

DATI <strong>DEL</strong> CLIENTE (PERSONA GIURI<strong>DI</strong>CA)<br />

Denominazione/Ragione Sociale<br />

Dati del Delegato/Legale Rappresentante<br />

Nome<br />

Tipo di documento di Identità: C.I.<br />

Cognome<br />

Pass. Pat.<br />

Numero del Documento<br />

Codice Fiscale<br />

Ente emittente Nazionalità del Documento<br />

//<br />

Data di rilascio<br />

Luogo di nascita<br />

CAP Provincia Nazione<br />

//<br />

Data di rilascio<br />

Dati del cliente presso l’operatore di provenienza (Donating) - Da compilare solo se il contratto presso l’Operatore di provenienza è un Abbonamento.<br />

Da inviare al numero di fax 02.36656348<br />

Provincia<br />

Denominazione (da compilare in caso di ditta individuale)<br />

Codice fiscale/Partita IVA<br />

Denominazione/Ragione Sociale Partita IVA Codice Fiscale<br />

DATI RELATIVI AL NUMERO MOBILE DA PORTARE<br />

Operatore di provenienza Numero di Telefono<br />

Numero seriale SIM/USIM<br />

DATI <strong>DEL</strong>LA USIM FASTWEB<br />

Numero seriale SIM/USIM Numero di Telefono FASTWEB<br />

//<br />

Data di scadenza<br />

Partita IVA<br />

//<br />

Data di scadenza<br />

Tipologia di contratto: Abbonamento Ricaricabile Trasferimento Credito<br />

Il Cliente sottoscrittore della presente sarà avvisato mediante un SMS dell’avvenuta attivazione del servizio.<br />

Qualora la richiesta di portabilità del numero non vada a buon fine in seguito alle verifiche di competenza dell’operatore di provenienza, la USIM FASTWEB sopra indicata resterà attiva con il numero di telefono<br />

attribuito da FASTWEB in fase di attivazione.<br />

PROPOSTA <strong>DI</strong> MOBILE NUMBER PORTABILITY<br />

Il sottoscritto, titolare del contratto di abbonamento/legittimo possessore della SIM come sopra identificato/a ai sensi del DPR 445/2000, delega FASTWEB S.p.A. a richiedere all’operatore di provenienza la<br />

disattivazione della SIM indicata, a condizione che la richiesta di Portabilità del numero verso FASTWEB S.p.A. vada a buon fine.<br />

In caso di Abbonamento, la delega così conferita implica formale recesso dal rapporto contrattuale attualmente in essere con l’Operatore di provenienza, fatti salvi gli obblighi del Cliente derivanti dallo stesso<br />

contratto.<br />

Il sottoscritto, inoltre come sopra indicato, dichiara di avere i necessari poteri per effettuare la richiesta del servizio di Mobile Number Portability. Il sottoscritto dichiara altresì, nel caso di richiesta di trasferimento del<br />

credito residuo, di essere legittimo titolare del credito telefonico prepagato e non goduto.<br />

Tutto ciò premesso, il sottoscritto chiede il servizio di portabilità del numero, consistente nel trasferimento del proprio numero di telefono attualmente attivo sulla SIM/USIM dell’operatore di provenienza sulla<br />

nuova USIM FASTWEB Ricaricabile/Abbonamento di cui risulta intestatario, secondo i termini e le condizioni indicati nella presente proposta MNP, nonchè nell’informativa sul trattamento dei dati personali e nel<br />

Regolamento di servizio di portabilità del numero mobile, in calce alla presente, che dichiara espressamente di conoscere e accettare<br />

Data / / Firma _______________________________________________<br />

Il Cliente dichiara di conoscere e accettare le Condizioni di utilizzo del servizio di portabilità del numero, ed in particolare di accettare specificatamente, ai sensi degli articoli 1341/1342 cod.civ., le disposizioni di cui agli<br />

articoli: 2 “Modalità di richiesta del servizio”, 3 “Condizioni di fornitura”, 4 “Sospensione, rifiuto e annullamento della richiesta”, 5 “Trattamento del traffico residuo relativamente a carte prepagate”, 7 “Responsabilità”.<br />

Il Cliente dichiara di essere informato della disponibilità gratuita del servizio di trasparenza tariffaria che viene prestato contattando il numero 4563.<br />

Il Cliente attesta altresì di essere a conoscenza del fatto che, una volta avviata la procedura, la richiesta di portabilità non può essere revocata e che, in caso di ripensamento, può chiedere di portare nuovamente il<br />

numero verso l’operatore che sta lasciando o verso qualunque altro operatore.<br />

Data / / Firma _______________________________________________<br />

DATI <strong>DEL</strong> RIVEN<strong>DI</strong>TORE<br />

ID PDA <strong>DI</strong> RIFERIMENTOUSIM <strong>DI</strong> RIFERIMENTO IN PDA<br />

DATI <strong>DEL</strong> CLIENTE (PERSONA FISICA/LIBERO PROFESSIONISTA/<strong>DI</strong>TTA IN<strong>DI</strong>VIDUALE)<br />

Codice Timbro e firma _________________________________________<br />

La presente firma non costituisce in alcun caso accettazione della presente proposta da parte di FASTWEB S.p.A<br />

FASTWEB S.p.A. Sede legale e amministrativa Via Caracciolo, 51 20155 Milano Tel. [+39] 02.45451 Fax [+39] 02.45454811 Capitale Sociale euro 41.344.209,40 i.v.<br />

Codice Fiscale, Partita Iva e Iscrizione nel Registro Imprese di Milano 12878470157 Società soggetta all’attività di direzione e coordinamento di Swisscom AG<br />

N.<br />

Copia per FASTWEB S.p.A. 1<br />

Dicembre 2010

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