Amiodarone e tiroide. - Cuorediverona.it

Amiodarone e tiroide
Giuseppe Francia
Struttura semplice funzionale di Endocrinologia
Clinica di Medicina D-Azienda ospedaliera di Verona

◆ Amiodarone: generalità ed effetti sulla funzione
tiroidea
◆ Iodio e Tiroide
◆ Tireotossicosi da amiodarone
◆ Ipotiroidismo da amiodarone

AMIODARONE
◆ IODIO: 37.5 mg / 100 mg di sostanza
◆ IODIO LIBERATO per deiodinazione: 10% al giorno
(7,5 mg/200 mg) al giorno
◆ Fabbisogno iodio giornaliero: 150-200 ug/al giorno
◆ Distribuzione tessutale:
fegato>tessuto adiposo>polmone >reni> cuore>
muscolo >tiroide > sistema nervoso
◆ Emivita:
Amiodarone: 53-40 giorni
Desetil-amiodarone (DEA): 57-61 giorni
◆ Dealchilazione in DEA, Eliminazione biliare: 66-75%

Effetti collaterali della terapia con
amiodarone
◆ Effetti collaterali %
◆ Depositi corneali 100
◆ Dispepsia 80
◆ Fotosensibilità 55-75
◆ Sintomi neurologici (tremosri, atassia, neuropatia periferica) 48
◆ Anormalità indici epatici 25
◆ Disfunzione tiroidea 14-18
◆ Disfunzione polmonare-interstiziopatia 10-13
◆ Epididimite 11
◆ Aritmia ipocinetica 2-3
Martino et al. Endocrine Review 2005

Formula chimica dell’amiodarone , DEA e tiroxina

Alterazioni degli indici di funzione tiroidei
indotte dall’amiodarone
INIBIZIONE 5’ Deiodinasi tipo I (fegato):
conversione T4 in T3
conversione rT3 in T2
metabolic rate T4
INIBIZIONE 5’ Deiodinasi tipo II (ipofisi):
conversione T4 in T3

Modificazioni fisiologiche della funzione
tiroidea indotte dall’amiodarone
½-3 mesi
> 3 mesi
◆ FT3
◆ (rT3 )
◆ TSH (precoce)
◆ FT4
( )
normale
modesto o ai limiti
superiori

ecettori β adrenergici T3-indotti down regulation T3 Rs
IPOTIROIDISMO “TESSUTALE”
trascrizione dei geni sensibili alla T3
(competizione del DEA per il recettore α1)
↓ attività Ca ATPasi della miosina
T3

Conseguenze dell’effetto
hypothyroidism-like dell’amiodarone
◆ ↓ frequenza cardiaca
◆ ↓ del consumo cardiaco di ossigeno
◆ ↓ contrattilità cardiaca
◆ ↑ durata del potenziale di azione
◆ ↑ durata Q-T
◆ Mascheramento dei segni di tireotossiosi
◆ Accentuazione paradossa della tireotossicosi
cardiaca subito dopo la sospensione del farmaco

◆ Amiodarone: generalità ed effetti sulla
funzione tiroidea
◆ Iodio e Tiroide
◆ Tireotossicosi da amiodarone
◆ Ipotiroidismo da amiodarone

Adattamento tiroideo all’eccesso di iodio
Carico di di iodio
↓ organificazione dello iodio da inibizione del
mRNA per la perossidasi (Effetto Wolff-
Chaikoff)→ transitorio ipotiroidismo
Escape dal fenomeno di Wolff.Chaikoff
down regulation del symporter Na-I –NIS
(↓ mRNA-NIS) → ripristino eutiroidismo

Suscettibilità all’ipertiroidismo da iodio
◆ Supplementazione iodica in pazienti con
gozzo endemico o in soggetti normali che
vivono in aree di carenza iodica
◆ Gozzo uni o multinodulare, specialmente se
autonomo
◆ Ipertiroidsimo autoimmune
◆ Pazienti con anamnesi positiva per tiroidite
post-partum, tiroidite distruttiva da
amiodarone, tiroidite da interferone

Suscettibilità all’ipotiroidismo da iodio
Soggetti normali: neonati, infanti, anziani
Pazienti con malattie non tiroidee: fibrosi
cistica, trattamento dialitico, talassemia major
Pazienti con malattie tiroidee:
Tiroidite autoimmune
ipotiroidismo subclinico
dopo emitiroidectomia per noduli tiroidei
dopo tiroidite distruttiva da amiodarone
dopo disfunzione tiroidea da a-interferone

◆ Amiodarone: generalità ed effetti sulla
funzione tiroidea
◆ Iodio e Tiroide
◆ Tireotossicosi da amiodarone
◆ Ipotiroidismo da amiodarone

Fattori di rischio per la tireotossicosi da
amiodarone
◆ Gozzo nodulare, specialmente se autonomo
◆
Carenza iodica
◆ Autoimmunità ?

Prevalenza di iper e ipotiroidismo da amiodarone in un’area
iodiocarente (Toscana UI 68 µg/g creat.) e iodiosufficiente
(Massachusetts UI 185 µg/g creat) Martino et. al 1984
25%
22%
20%
PREVALENZA
Prevalenza
15%
10%
5%
10%
5%
2%
0%
Iper ipo iper ipo
Toscana Worcester

Patogenesi della tireotossicosi da amiodarone
Sovraccarico di iodio in
gozzo nodulare
(difettoso adattamento)
↓
↑ Sintesi ormonale
Citotossicità diretta
↓
↑ rilascio ormonale
esacerbazione
dell’autoimmunità?
Tireotossicosi

Tempo di insorgenza della tireotossicosi da amiodarone
durante terapia e dopo sospensione del farmaco
(Bogazzi et al, 2004)
pazienti
16
14
12
10
8
6
4
2
0
< 5 4-6 7-9 10-12 13-15 16-18 19-21 22-24 > 25
Mesi
Terapia
Sosp.

Caratteristiche delle due forme di
ipertiroidismo da amiodarone
Gozzo/Ab antitiroide
Captazione iodio
radioattivo
Vascolarizzazione
ecodoppler
IL-6 serica
Risposta alle tionamidi
Risposta al perclorato
Risposta ai corticosteroidi
Ipotiroidismo successivo
Tipo I
Tipo II
Spesso presenti assenti
↓ =↑
↓↓
↑ ↑ ↑ 0
=↑ ↑ ↑ ↑
Scarsa assente
Buona assente
Scarsa buona
No possibile

Quadro clinico dell’ipertiroidismo da
amiodarone
◆ Recidiva o peggioramento dell’aritmia
◆ Aggravamento della cardiopatia
(peggioramento dello scompenso cardiaco
e/o dell’ angina)
◆ Altri sintomi: perdita di peso, astenia,
tremori

Livelli d’azione dei farmaci antitiroidei
Tireostatici (metimazolo, propiltiouracile)
= =
I - → I - → Iodotirosine → T4 → T4 → T3
Nis = =
Perossidasi litio corticosteroidi
= b-bloccanti
propiltiouracile
Perclorato
litio
Tireocita
acido iopanoico

Terapia dell’ipertiroidismo da amiodarone
Tipo I
Tipo II
MISTO
Sospensione
dell’amiodarone
(se possibile)
Tionamidi
(metimazolo: 30-40
mg/die)
+ perclorato di potassio
(1 g/die per 15-40 gg)
Sospensione
Tionamidi
dell’amiodarone +
(se possibile) Perclorato
Prednisone +
(30-40 mg/die Steroidi
o dosi equivalenti
di altro steroide)
per circa 3 mesi

Altri provvedimenti terapeutici
nell’ipertiroidismo da amiodarone
◆ Beta-bloccanti
◆ Acido iopanoico (specialmente nella preparazione
all’intervento)
◆ Litio
◆ Tiroidectomia
◆ Plasmaferesi in casi
selezionati
◆ Radioiodio

Indicazioni alla tiroidectomia
◆ Impossibilità a sospendere l’amiodarone
◆ Refrattarietà alla terapia medica
◆ Deterioramento della funzione cardiaca
◆ Gravità dei sintomi di tireotossicosi
◆ Necessità di sospendere la terapia
medica per gravi effetti collaterali

Complicanze della tiroidectomia per
ipertiroidismo da amiodarone (Mayo Clinic)
◆ Decesso: 3/34 pazienti 9%
(nessuno dei pazienti deceduti
aveva ricevuto un trattamento preoperatorio)
◆ Complicazioni: 10/34 pazienti 29%
Hought et al., 2004

Flow-chart della tireotossicosi da
amiodarone
Tireotossicosi da amiodarone
Sospensione amiodarone
TSH,fT4,fT3, ecocolordoppler, TRAb, RAIU
Tipo I
Mista
Tipo II
Met. + KClO4
Met.+KClO4+Gluco
Gluco
Eu (I131)
Iper
Eu (I131)
Iper
Iper
Eu (follow-up)
Intervento
Intervento
Intervento

◆ Amiodarone: generalità ed effetti sulla
funzione tiroidea
◆ Iodio e Tiroide
◆ Tireotossicosi da amiodarone
◆ Ipotiroidismo da amiodarone

Fattori di rischio per l’ipotiroidismo
da amiodarone
◆ Anticorpi TPO (53% dei casi): rischio
relativo 7.3
◆ Sesso femminile: rischio relativo 7.9
◆ Sesso femminile + Ab TPO: rischio
relativo 13.5
(Trip et al., 1991)

Ipotiroidismo da amiodarone:
possibili meccanismi
Eccesso di Iodio
Difettosa down-regulation del NIS
↓ adattamento all’ eccesso di iodio
Difetto subclinico della perossidasi ↑ TSH
Ipotiroidismo persistente
Esacerbazione autoimmunità - Fase post- Tir. Distruttiva
- danno cellulare da iodio
e/o amiodarone-fibrosi

TERAPIA DELL’IPOTIROIDISMO DA
AMIODARONE
◆ L’ amiodarone può in genere essere continuato
◆ Il trattamento sostitutivo va condotto con l-tiroxina
◆ Il TSH va mantenuto ai limiti superiori della norma per
evitare il pericolo di sovradosaggio (essendo i pazienti
in genere anziani e cardiopatici)
◆ Se il farmaco si può sospendere, in genere
l’ipotiroidismo è reversibile (può persistere se coesiste
una patologia tiroidea autoimmune sottostante)
◆ Un breve ciclo (10-30 giorni) di perclorato può
accelerare il ripristino dell’ eutiroidismo

Amiodarone e gravidanza
64 gravide
11 neonati con ipotiroidismo
transitorio
(associato a gozzo in 2 casi)
2 neonati con ipertiroidismo
transitorio
Bartalena et al. 2001

Grazie per l’attenzione!
.