DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' Il/La ...

SS_08 Rev 00 data 7/03/07
DOMANDA DI INTEGRAZIONE DEL REDDITO FAMILIARE E SPESE SANITARIE PER LE FAMIGLIE IN
CONDIZIONI DI DISAGIO ECONOMICO O DI PARTECIPAZIONE A PROGRAMMI DI INTEGRAZIONE
SOCIALE
Al Sig. Sindaco
Comune di Comacchio
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'
Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________________________________
Nato/a a ______________________________________________ il ___________________________________
Residente a ___________________________ in via ________________________________________________
Tel. _________________________________ Codice fiscale _________________________________________
Attestazione ISEE scade il _______________ valore ISEE pari a € _________________ (inferiore a € 6.714,00)
CHIEDE
L'agevolazione prevista dal vigente Regolamento Comunale per l'applicazione dell'ISEE alle prestazioni
agevolate, per:
Integrazione del reddito familliare e spese sanitarie per le famiglie in condizione di disagio economico;
Partecipazione a programmi di integrazione sociale;
Integrazione reddito in presenza di gravi pregiudizi alle condizioni sanitarie e situazioni di emergenza
abitativa (art.5 reg. com.),
DICHIARA
Che il proprio nucleo familiare è composto da n. _____ persone di cui:
n.________ anziani (>65 anni), n. ________minori (

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
quantificate come segue: € ______________________________
b. di essere consapevole che verranno effettuate, da parte dell'Ufficio di Segreteriato Sociale e del Corpo di
Polizia Municipale, verifiche sulle condizioni del reale tenore di vita del proprio nucleo familiare e sulle
dichiarazioni prodotte al fine della presente istanza.
c. di impegnarsi a comunicare eventuali variazioni anagrafiche e reddituali del proprio nucleo familiare;
g. di essere a conoscenza che l'art.28 comma c del vigente Regolamento Comunale per l'erogazione di
prestazioni sociali agevolate, precisa che qualora in sede di controllo siano rilevati elementi di falsità nella
Dichiarazioni Sostitutive Uniche, ai sensi dell'art.76 del DPR 445/2000, si applicano gli articoli del Codice
Penale e delle Leggi Speciali in materia, ed inoltre, ai sensi dell'art.75 del DPR 445/2000, il dichiarante
decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della medesima
documentazione, con restituzione delle somme indebitamente percepite, secondo le modalità del vigente
Regolamento Comunale delle Entrate;
j. di essere a conoscenza che sono esclusi da ogni beneficio nel caso in cui il nucleo familiare risulti
proprietario di:
- un immobile oltre l'abitazione principale o di più di un immobile;
- terreni coltivati superiori a mq 10.000;
- terreni edificabili superiori a mq 200;
- automezzo/i, motoveicolo/i, natante/i di notevole valore commerciale o che indirettamente comporti
oneri diretti incongruenti rispetto allo stato di bisogno manifestato, e/o in numero superiore al numero
dei componenti il nucleo familiare in possesso di patente di guida;
IMMOBILI: ___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
VEICOLI: ___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
k. di avere percepito nell'ultimo anno, somme esenti IRPEF per € ____________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________;
l. di percepire nell'anno in corso i seguenti redditi ________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________;
m
che i seguenti familiari tenuti agli alimenti (art. 433 Codice Civile) partecipano alle spese del nucleo
familiare:
SI NO il coniuge; € __________________________
SI NO i figli legittimi o legittimati o naturali o adottivi,

e, in loro mancanza, i discendenti prossimi, anche naturali;; € __________________________
SI NO i genitori e, in loro mancanza, gli ascendenti prossimi, anche naturali; gli adottanti;€
_____________________
SI NO i generi e le nuore; € ____________________________
SI NO il suocero e la suocera;€ ____________________________
SI NO i fratelli e le sorelle germani o unilaterali, con precedenza dei germani sugli unilaterali; €
_____________________.
m. di essere a conoscenza che il vigente Regolamento Comunale per l'erogazione di prestazioni sociali
agevolate, è visibile presso l’Ufficio di Segretariato Sociale.
Si allega:
dichiarazione sostitutiva unica valevole per la richiesta di prestazioni sociali agevolate;
attestazione ISEE.
copia documentazione certificante eventuali introiti esenti IRPEF del nucleo familiare;
Data _______________________
Firma _________________________________________
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Ai sensi dell’art.13 del Decreto Legislativo 196/2003 si informa che i dati personali forniti dal dichiarante saranno trattati dall’Ente al quale la presente
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Gian Paolo Barbieri, nonché il responsabile è individuato nella persona del Dott. Gabriele Casoni, in qualità di Dirigente Settore Servizi alle Persone.
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dichiarazione stessa viene resa.
Luogo e data della sottoscrizione
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Firma del dichiarante
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