Il trattamento laparoscopico dell'occlusione digiuno-ileale - SNLG-ISS

IL TRATTAMENTO LAPAROSCOPICO 

DELL’OCCLUSIONE DIGIUNO-ILEALE 

LINEE GUIDA 

dell’ASSOCIAZIONE CHIRURGHI OSPEDALIERI ITALIANI 

a cura di ACOI Giovani 

Nereo Vettoretto, Alessandro Carrara, Luca Lazzaro, Gianfranco De Vivo, 

Luigi Ricciardelli, Grazia Maria Attinà, Nicola Cillara, Giulia Montori, Antonia 

Rizzuto, Cristina Virzì, Vincenzo Bottino e Alessio Corradi 

Revisori: 

Giovanni Romano (Istituto Nazionale Tumori “G. Pascale”, Napoli, Italia) 

Michael G. Sarr (Mayo Clinic, Rochester, MN, Stati Uniti) 

Selman Uranues (Universitätsklinik für Chirurgie, Graz, Austria) 

Panel di esperti della Consensus Conference: 

Ferdinando Agresta (Adria), Carlo Amodio (Fano), Carlo Bergamini (Firenze), 

Giuseppe Borzellino (Verona), Marco Catani (Roma), Davide Cavaliere (Forlì), Roberto 

Cirocchi (Terni), Sergio Gemini (Cagliari), Antonello Mirabella (Palermo), 

Nicola Palasciano (Bari), Diego Piazza (Catania), Micaela Piccoli (Modena), Marco 

Rigamonti (Cles), Marco Scatizzi (Prato), Ernesto Tamborrino (Mirandola), Mauro 

Zago (Milano) 

Esperti internazionali: 

P. Chowbey (India), A. Hill (Nuova Zelanda), K.K.D. Tsui (Hong Kong), D. Rosin 

(Israele), R. Bergamaschi, G. Gowen, D.M. Lauter, H. Lujan, D.D.T. Maglinte, K. 

Murayama, J. Pearl, K. Russek, J.R. Salameh, M. Sarr and M.D. Zielinski (Stati 

Uniti), M. Suter and M. Turina (Svizzera), S. Sauerland (Germania), A. Crowe, J. 

Tierris and M. Wilson (Gran Bretagna), J.J. Duron and H. Levard (Francia), J. 

Kossi (Finlandia), N. Bedin, M. Morino and G.D. Tebala (Italia) 

In collaborazione con: Mario Annecchiarico, Stefano Baldo, Fiorenza Belli, Francesco 

Brandara, Fabrizio Cantore, Domenico Capizzi, Valerio Caracino, Paolo 

Contini, Clotilde Crovella, Maria Grazia Esposito, Francesco Feroci, Francesco Gilio, 

Sara Gobbi, Gianluca Guercioni, Gianluigi Luridiana, Valeria Maglione, Lorenzo 

Mannino, Domenico Marchi, Felice Nigro, Alberto Patriti, Tommaso Pellegrino, 

Federico Perna, Davide Piccolo, Pierluca Sallustio e Salvo Vadalà 

Si ringraziano: L. Presenti, R. Vincenti, G. Melotti, L. Landa, S. Bartoli, G. Catalini, 

P. De Paolis, M. Longoni, P. Marini, D. Piazza, L. Bottero, F. Nardacchione, G. Pernazza, 

L. Brancato, S. Camera, F.C. Campanile, M. Carlucci, E. Cian, O. Ciccarelli, 

F. Crovella, G. Logrieco, P. Iacovoni, P. Maida, J. Megevand

AUTORI 

NEREO VETTORETTO Dirigente Medico - A.O. Mellini 

Responsabile UOS Chiari (BS) 

Chirurgia Laparoscopica 

ALESSANDRO CARRARA Dirigente Medico Osp. Santa Chiara 

A.P.S.S., Trento 

LUCA LAZZARO Dirigente Medico P.O. San Tommaso dei Battuti 

U.S.S.L. 10, Portogruaro (VE) 

GIANFRANCO DE VIVO Dirigente Medico Ospedale S. Bassiano, ULSS 3 

Bassano del Grappa (VI) 

LUIGI RICCIARDELLI Dirigente Medico P.O. Cotugno e C.T.O. 

A.O.R.N. Ospedali dei Colli, 

Napoli 

GRAZIA MARIA ATTINÀ Medico specialista P.O. S. Camillo - Forlanini 

A.S.L. Roma D 

NICOLA CILLARA Dirigente Medico P.O. San Giuseppe (Isili) 

A.S.L. Cagliari 

GIULIA MONTORI Assistente in Formazione Università degli Studi 

di Brescia 

ANTONIA RIZZUTO Assistente in Formazione Università della Magna Grecia 

Catanzaro 

CRISTINA VIRZÌ Dirigente Medico Osp. Di Maria 

A.S.P. 8, Siracusa 

VINCENZO BOTTINO Dirigente Medico - Ospedale Evangelico 

Responsabile UOS Villa Betania 

Chirurgia d’Urgenza A.S.L. Napoli 1 centro 

ALESSIO CORRADI Dirigente Medico A.O. dell’Alto Adige, 

Bolzano

ACOI – Adesiolisi laparoscopica - Linee Guida 

INDICE 

PRESENTAZIONE 

(L. Presenti, L. Landa, L. Ricciardelli, F. Agresta) 

Premessa del Presidente ACOI Pag. 9 

Come è nata l’idea di una consensus conference 

sul trattamento laparoscopico dell’occlusione intestinale » 10 

Il ruolo di ACOI giovani » 13 

Il valore delle consensus conference societarie in chirurgia » 15 

INTRODUZIONE 

L’occlusione digiuno-ileale 

(G.M. Attinà, N. Cillara, G. Montori, A. Rizzuto) 

Eziologia » 19 

Fisiopatologia » 22 

Clinica » 24 

Epidemiologia e costi » 27 

Diagnostica radiologica e laboratoristica » 30 

Cenni storici sul trattamento chirurgico » 33 

LA CONSENSUS CONFERENCE E LE LINEE GUIDA 

Il trattamento laparoscopico dell’occlusione digiuno-ileale 

(N. Vettoretto, A. Carrara, A. Corradi, G. De Vivo, 

L. Lazzaro, L. Ricciardelli, V. Bottino, C. Virzì) 

Introduzione alla medicina dell’evidenza » 37 

Metodologia adottata » 38 

5


Le linee guida 

1. Iter diagnostico Pag. 43 

2. Timing operatorio » 44 

3. Selezione del paziente » 45 

4. Ingresso del primo trocar ed induzione dello 

pneumoperitoneo » 48 

5. Rimozione della causa di occlusione » 49 

6. Criteri intraoperatori di conversione laparotomica » 50 

7. Uso di presidi antiaderenziali » 51 

8. Uso della tecnologia ad alta energia per la dissezione » 52 

9. Occlusione da laparoceli, ernie addominali od ernie 

inguinali misconosciute » 52 

10. Resezione intestinale » 54 

Legenda e definizioni » 55 

6

PRESENTAZIONE

PREMESSA DEL PRESIDENTE A.C.O.I. 


Prosegue con questa pubblicazione l’impegno scientifico dei nostri soci più 

giovani nella produzione scientifica internazionale e di Linee Guida a nome 

della ACOI, prima nell’ambito della “Commissione Giovani” nel triennio 

2008-2011 ed ora, proprio per i buoni risultati ottenuti in quel triennio, nel 

gruppo “ACOI giovani”, fortemente voluto all’inizio della mia esperienza di 

presidenza, sembrando a me ed al Consiglio Direttivo ormai riduttivo contenere 

solo in una commissione le tante attività di questo gruppo di giovani 

chirurghi, ancora coordinato da Luigi Ricciardelli. 

Dopo il successo della Linee Guida su “L’appendicectomia laparoscopica”, 

pubblicate su riviste scientifiche internazionali, sul sito Nazionale delle Linee 

Guida del Ministero e su “Il sole 24 ore”, in collaborazione col Consiglio Direttivo, 

abbiamo individuato, come argomento meritevole di essere sistematizzato, 

“Il trattamento laparoscopico dell’occlusione digiuno-ileale”, essendo ormai 

vasta la Letteratura scientifica internazionale sull’argomento. 

Già pubblicata a novembre 2011 su “Colorectal disease” col titolo “Laparoscopic 

adhesiolysis: consensus conference guidelines”, ci apprestiamo con tutta 

probabilità a ripetere il successo editoriale e divulgativo ottenuto con l’appendicectomia 

laparoscopica, sempre più convinti che oggigiorno diventi sempre 

più importante individuare percorsi diagnostici e terapeutici condivisi e 

basati sulle evidenze scientifiche. 

Unitamente a tutto il Consiglio Direttivo ed a tutta la nostra Associazione, 

mi complimento pertanto con questo gruppo di giovani chirurghi a cui, e 

di questo possiamo noi “anziani” esserne orgogliosi, abbiamo trasmesso l’amore 

per la chirurgia e per la nostra gloriosa Associazione. 

Luigi Presenti 

9


COME È NATA L’IDEA DI UNA CONSENSUS CONFERENCE 

SUL TRATTAMENTO LAPAROSCOPICO DELL’OCCLUSIONE 

INTESTINALE 

La preparazione di un importante congresso come il nazionale ACOI ha 

richiesto un notevole impegno umano e professionale. Se poi l’ambizione ti 

porta a desiderare un evento di rilevanza scientifica internazionale gli ostacoli 

sembrano insormontabili. Ma la sfida diventa molto avvincente. È con questo 

spirito che il Consiglio Direttivo e la Commissione Giovani si sono accinti ad 

organizzare la consensus conference sul trattamento laparoscopico dell’occlusione 

digiuno-ileale che si è tenuto nella sala principale del 30° Congresso Nazionale 

ACOI di Colli del Tronto. 

Forti della precedente consensus sull’appendicectomia laparoscopica tenutasi 

ad Olbia nel 2009 sotto l’egida di Luigi Presenti, abbiamo voluto riproporre un 

evento impegnativo, come la conferenza di consenso, che potesse soddisfare le 

aspettative e la fiducia che il pubblico, qualificato ed interessato, ci richiedeva, 

portando la propria esperienza sia con la discussione che con il televoto. 

Dimitrios Stefanidis affronta, in un recente articolo su Surgical Endoscopy, 

il tema della diffusione delle linee guida all’interno di una società 

scientifica (in questo caso la SAGES - Society of American Gastrointestinal and Endoscopic 

Surgeons), ritenendo le linee guida uno strumento utile e richiesto (oltre 

che costantemente utilizzato) dai chirurghi e la Società Scientifica il canale 

ideale per la loro implementazione e diffusione. 

ACOI ha sposato in pieno questa tesi, anticipandola nelle intenzioni e 

permettendo la diffusione delle Linee Guida sull’Appendicectomia Laparoscopica 

con la pubblicazione sul sito e cartacea (con un manuale dedicato e 

disponibile gratuitamente per tutti i soci), con la diffusione attraverso i media 

di settore (pubblicazione nell’Ottobre 2010 di un numero dedicato del Sole 24 

ore Sanità), con presenze a Congressi Nazionali (presentazione ufficiale a 

Paestum nel 2010 da Ottaviano Petrillo) e Internazionali (Lunchtime poster 

Session all’European Society of Coloproctology organizzato da Giovanni Romano 

a Sorrento nel 2010) ed infine con la pubblicazione su Colorectal Diseases 

(disponibile all’indirizzo internet http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ 

j.1463-1318.2011.02557.x/abstract). Il nostro obiettivo è stato quello di provare a ripercorrere 

le tappe anche con questa consensus. 

L’idea è nata nel 2010, e la scelta dell’argomento è stata dibattuta a lungo. 

Volevamo studiare, tramite la Medicina dell’Evidenza, un intervento che ancora 

presentasse lati oscuri e controversi, che fosse applicato ad una patologia 

diffusa, che potesse potenzialmente venire eseguito in tutti gli ospedali, e che 

10


interessasse i colleghi di centri di riferimento, periferici, universitari ed ospedalieri, 

mantenendo le caratteristiche dell’intervento eseguito in urgenza, laddove 

l’urgenza rimane la vera palestra e “campo di battaglia” del giovane chirurgo. 

L’adesiolisi laparoscopica è parsa l’argomento ideale. La sempre maggiore 

diffusione della chirurgia mini-invasiva nei centri italiani (già testata da numerosi 

audit nazionali, anche svolti in ACOI) porta alla convinzione che tra 

gli scopi di una società scientifica vi sia quello di fornire, attraverso l’opinione 

di esperti e la disamina dell’evidenza in letteratura, dei consigli di strategia 

chirurgica applicabili alle realtà territoriali dove si pratica l’intervento, quali 

guida utile alla best-practice per la tutela del paziente e dell’operatore. 

Non esistono, a livello internazionale, linee guida che esauriscano gli 

aspetti peculiari dell’intervento con una trattazione dedicata; l’adesiolisi laparoscopica 

entra sempre in modo tangenziale in trattati sull’occlusione intestinale, 

sulla laparoscopia nell’urgenza addominale, sulla laparoscopia ginecologica, 

sui presidi antiaderenziali, senza mai esaurire le particolarità più squisitamente 

tecniche, e quei consigli utili per i nostri Soci e per tutti i chirurghi 

nazionali ed internazionali che si trovino ad affrontare un intervento in laparoscopia 

per occlusione digiuno-ileale. 

La ricerca in letteratura è stato il primo passo. Su una selezione di oltre 

100 articoli, sono stati scelti una serie di argomenti dibattuti riguardanti la 

diagnosi, dettagli di tecnica, il timing dell’intervento, ecc. a formare un questionario 

di 30 domande a risposta multipla, che è stato inoltrato a una settantina 

di autori internazionali di pubblicazioni indicizzate su PubMed, ricevendo 

una risposta da 27 autori (provenienti dagli Stati Uniti, Canada, Germania, 

India, Nuova Zelanda, Finlandia, Francia, Israele, Italia, Svizzera, Inghilterra, 

Hong Kong ecc.). Questi dati, elaborati, sono serviti da confronto 

in sede di consensus, costituendo una nuova figura, “l’esperto internazionale virtuale”, 

che servisse a dare un’opinione internazionale sui contenuti discussi. 

Un’ulteriore selezione degli argomenti più dibattuti ha formato il pool di 

10 “topics” che hanno costituito l’argomento di discussione della consensus. La 

selezione del panel di esperti (15 in tutto) è avvenuta secondo criteri precisi: 

metà dei partecipanti sono stati nominati dal direttivo ACOI, e metà sono 

stati invitati sulla base della loro presenza come autori di pubblicazioni scientifiche 

indicizzate sulla adesiolisi laparoscopica. Questo porta naturalmente 

ad avere allo stesso tavolo di discussione personalità provenienti dal mondo 

ospedaliero e dal mondo universitario, da ospedali centrali in grandi centri 

abitati e da ospedali di periferia. Il grande spirito di collaborazione e l’entusiasmo 

nell’adesione da parte degli esperti invitati è stato il primo segno di un 

interesse vivace di tutto il mondo chirurgico italiano per l’argomento. 

11


La sessione si è articolata in una parte introduttiva (presentazione di casi 

clinici da parte di uno degli esperti, rassegna dell’evidenza presente in letteratura, 

punto di vista del radiologo per la diagnosi preoperatoria) ed a seguire 

la vera e propria discussione di consenso sui 10 argomenti, con televoto iniziale 

(prima della presentazione del voto degli esperti) e giudizio finale di validazione 

degli statements che sono scaturiti dalla discussione. La discussione è stata 

guidata, oltre che dal presidente e dai moderatori, anche da tre facilitators facenti 

parte del gruppo promotore di ACOI giovani, che hanno seguito gli sviluppi 

del lavoro passo per passo. Il pubblico è stato parte attiva e indispensabile 

nella discussione e nella validazione delle conclusioni, quale “giuria” imparziale 

ed esperta. 

La successiva validazione del lavoro da parte degli stessi esperti convocati, 

nonché la revisione del processo e dei contenuti da parte del Presidente della 

Commissione Linee Guida ACOI, Dr. Giovanni Romano, e di due esperti internazionali 

(uno statunitense ed uno europeo) sull’argomento (il Prof. Michael 

Sarr della Mayo Clinic di Rochester, ed il Prof. Selman Uranues della 

Clinica universitaria di Graz), hanno permesso la pubblicazione dello studio 

su una prestigiosa rivista internazionale indicizzata (reperibile al sito della US 

National Library of Medicine http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22309304) affinché 

tutto il mondo scientifico potesse condividere i risultati di questo importante 

lavoro. 

Siamo convinti che le linee guida siano un utile strumento per far sì che il 

“gap” tra ciò che i clinici fanno quotidianamente e quanto è supportato dall’evidenza 

scientifica si colmi. E la conferenza di consenso è il mezzo più efficace 

per perseguire questo obiettivo, unendo l’esperienza del quotidiano di chi 

affronta ed ha studiato a fondo l’argomento, con l’evidenza scientifica in letteratura 

e con l’opinione di una giuria di chirurghi che possa validare quanto 

si afferma. Infatti anche il sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, 

Development and Evaluation), adottato dal WHO (World Health Organization) 

per le raccomandazioni cliniche, prevede proprio questo doppio binario, il 

consenso di esperti e l’evidenza scientifica. Chiaramente le linee guida non 

vogliono rubare il mestiere e la “decisionalità” di ogni medico sul singolo paziente, 

e sono perciò da considerarsi come un aiuto al giudizio clinico, che 

non possono certo sostituire. 

Luciano Landa 

Presidente del 

XXX Congresso Nazionale ACOI 

12

IL RUOLO DI A.C.O.I. GIOVANI 


“Perchè proprio l’appendicite acuta e la laparoscopia” ...così due anni fa’ 

presentavamo le linee Guida su “L’appendicectomia laparoscopica” a cura della 

Commissione Giovani, caratterizzate poi da un’ampia diffusione e da un 

ampio successo, e così possiamo iniziare la presentazione di quest’altro impegno 

portato a conclusione dal gruppo “ACOI giovani”, in collaborazione col 

nostro presidente L. Presenti, col Segretario Generale S. Bartoli, col Consiglio 

Direttivo e con i presidenti dei nostri due ultimi congressi F. Crovella e 

L. Landa. 

“Perchè allora... proprio l’occlusione digiuno-ileale e l’approccio laparoscopico” 

...Le ragioni che ci hanno stimolato ad approfondire gli aspetti clinici, 

diagnostici e terapeutici di tale malattia nell’adulto sono soprattutto la vasta 

letteratura scientifica sull’argomento, mancante però di una chiara codificazione 

condivisibile nelle diverse realtà ospedaliere del nostro territorio nazionale, 

e l’alta frequenza della presentazione del paziente con quadro clinico di 

occlusione intestinale proprio al chirurgo più giovane, principalmente impegnato 

nell’attività di pronto soccorso e di chirurgia d’urgenza all’inizio del 

percorso lavorativo ospedaliero. 

Le linee Guida su “Il trattamento laparoscopico dell’occlusione digiunoileale” 

allargano ulteriormente il dibattito scientifico ed anche organizzativo 

sulla laparoscopia in urgenza, applicabile tuttoggi purtroppo non presso tutte 

le u.o.c. di chirurgia; allo stesso modo fino ad alcuni anni fa’ l’occlusione intestinale 

era considerata una controindicazione, prima assoluta e poi relativa alla 

laparoscopia, mentre in molte u.o.c. è così considerata ancora oggi. Le motivazioni 

sono legate a problematiche relative alla scarsa formazione dei chirurghi 

alla laparoscopia in molte Università italiane e per problematiche pratiche 

e logistiche imputabili alle ristrettezze economiche in cui quotidianamente 

siamo costretti a prestare la nostra opera professionale, riguardanti soprattutto 

le nostre regioni meridionali. 

Con l’attività di “ACOI giovani” e con queste Linee Guida, come potete 

vedere dalla provenienza geografica degli Autori, abbiamo anche l’ambizione 

di fare diventare almeno la chirurgia italiana sempre più una, accorciando le 

distanze tra Veneto e Sicilia e tra Lombardia e Calabria. Altra nostra ambizione 

con questa pubblicazione è anche quella di dare più spazio alle donne 

ed agli specializzandi, protagonisti del percorso del nostro gruppo. 

13


In rappresentanza di tutto il gruppo “ACOI giovani” e di tutti gli autori e 

collaboratori è doveroso pertanto ringraziare i Proff. L. Presenti, G. Melotti, 

R. Vincenti, S. Bartoli, G.Catalini, F. Agresta, T. Pellegrino, L. Landa e G. 

Romano per il sostegno morale, pratico ed economico, indispensabili alla realizzazione 

di questa e di tante altre nostre iniziative a nome dell’ACOI. 

Doveroso è inoltre ringraziare gli autori e tutti coloro che hanno collaborato 

a questa pubblicazione, particolarmente l’amico Nereo Vettoretto, che 

iniziando il suo percorso in questa Associazione nella scorsa Commissione 

Giovani, è ormai diventato un punto di riferimento nazionale dell’ACOI in 

ambito scientifico, ed anche Alessandro Carrara, Luca Lazzaro e Gianfranco 

De Vivo per l’impegno profuso in questo anno e mezzo di lavoro. 

A nome mio personale devo ringraziare il Prof. F. Crovella, Direttore della 

u.o.c. di Chirurgia Generale ove sono Dirigente Medico, per la propulsione 

che trasmette a noi giovani ad allargare sempre più le frontiere della laparoscopia 

anche all’urgenza ed all’occlusione intestinale. 

Luigi Ricciardelli 

Coordinatore del gruppo 

“ACOI giovani” 

14


IL VALORE DELLE CONFERENZE DI CONSENSO IN CHI- 

RURGIA 

Ho di fronte a me la tabella della “SIGN classification for grading evidence” 

una delle tante rivedute e corrette ed utilizzate. Non so quante volte l’ho 

vista e rivista, consultata, applicata. Eppure solo ora mi balza l’evidenza 

delle evidenze: l’opinione degli esperti è l’ultima come valore, come peso. 

Puoi essere il più grande esperto del mondo sull’argomento, puoi avere migliaia 

e migliaia di colleghi che vengono a dissetarsi alla fonte della tua 

esperienza, ma il tuo giudizio è poco evidente e valido se è solo tale, se non 

è testato, confrontato, visto in modo prospettico, con numeri pesati e controllati. 

Non è nulla se il tuo giudizio è solo tuo e non è parte di un’orchestra 

- magari di cui fai la parte del primo violino - più grande, magari di 

un gruppo/società che vede riuniti insieme tutti quelli che esercitano la 

tua stessa professione. 

Un noto Direttore Generale di una grande aziende ospedaliera di cui per 

ovvi motivi non posso e non voglio fare il nome, parlando a dei chirurghi motivati 

ed interessati sull’Evidence Based Medicine (EBM), ha paragonato proprio 

questa a quegli antibiotici usati troppo e male in tutte le rianimazioni del 

mondo, tanto ormai da selezionare ceppi più che resistenti ed a bruciare 

quindi le molecole. Non sono d’accordo: bello l’esempio dell’antibiotico usato 

male, ma non calza all’EBM. Almeno per come l’abbiamo usata sin ora. Troppo 

poco, quasi mai! L’abitudine era - ed in alcuni casi ancora è - di far valere 

di più il giudizio del singolo, magistrale nella sua esperienza però così unica, 

ed a volte specialmente poco riproducibile e contestualizzabile. Oggi non può 

essere più così. Vi è la necessità di parlare tutti la stessa lingua, di capirci nelle 

nostre espressioni, per poter garantire sempre “il giusto valore”, valore che 

non è altro che offrire il meglio “evidente” a chi si affida a noi, con in mente 

quell’idea di equità gridata dall’OMS che questo “meglio” sia sempre ritrovabile 

in ogni “dove”. 

Un passo avanti poi si è fatto con i report delle esperienze delle singole istituzioni, 

ma anche queste spesso troppo particolari per essere universali. E 

non c’entra l’area geografica, sarebbe troppo riduttivo appellarsi a diversità 

olografiche per spiegare diversità di offerte. 

Non può che essere allora una Società a prendersi questo onore ed onere, 

una Società che riunisca professionisti accumulati dallo stesso interesse (e 

15


vorrei aggiungere passione), una Società allora che vuol fare Scuola per superare 

gli interessi particolari, per dare sempre a tutti la possibilità quanto meno 

di conoscere ciò che è in quel momento “evidente” - anche se poco - ed 

avere , come giustamente scrivono i giovani dell’A.C.O.I. sull’argomento: “the 

recommendations given with the consensus process might be a useful tool in the hands of surgeons”. 

Scuola/Società allora che offre uno strumento che tutti possono - e forse dovrebbero 

ove possibile - utilizzare. Consensus + Società + Scuola + giovani: 

abbiamo bisogno di Consensus Conference per migliorare sempre. Consensus 

che devono essere un punto fermo nella politica di ogni Società che si ritiene 

tale. Ed i giovani, quelli più abituati a cambiare perché affamati di sapere. 

“Stay Hungry, Stay Foolish!” scriveva Steve Jobs nel suo famoso discorso a 

Stanford. Dobbiamo essere affamati di Consensus - Societarie - e tanto folli 

da farne sempre di più! 

Ferdinando Agresta 

Membro del Consiglio Direttivo ACOI 

16

INTRODUZIONE 

L’OCCLUSIONE DIGIUNO-ILEALE


EZIOLOGIA 

Le occlusioni digiuno-ileali (SBO: small bowel obstruction) rappresentano una 

frequente causa di ospedalizzazione (16% di tutte le ammissioni chirurgiche) 

con una morbidità che può raggiungere il 30% in caso di concomitante strangolamento. 

La più comune causa di SBO è rappresentata dalla sindrome aderenziale 

(83.2%), seguita dai laparoceli (3.1%), dalle neoplasie (2.9%), dalle ernie interne 

(1.9%), bezoar (0,8%), diverticolo di Meckel (0.7%) e da altre cause quali 

carcinosi peritoneale, Morbo di Crohn, GIST, ernie diaframmatiche ed ileo 

biliare che complessivamente costituiscono il 7,3%. 

In particolar modo, la SBO può essere classificata in: “parziale” o “completa” 

(presenza ed assenza di aria lungo la cornice colo-rettale, rispettivamente), 

ad origine “aderenziale” o “non aderenziale”, “precoce” o “tardiva” 

(più di 30 giorni dal pregresso intervento chirurgico). Poiché il presente trattato 

concentra l’attenzione sul ruolo della adesiolisi laparoscopica, in questo 

capitolo si parlerà principalmente del quadro aderenziale e delle forme ad esso 

associate. 

Il più importante fattore predittivo per la formazione delle aderenze è 

rappresentato dalle pregresse procedure chirurgiche addominali, infatti circa 

il 67-93% dei pazienti sottoposti a pregresse laparotomie presentano aderenze 

post-operatorie. Circa il 31% dei pazienti con pregresse laparotomie è tuttavia 

libero da aderenze, mentre il 10% dei pazienti con quadri aderenziali non è 

mai stato sottoposto a pregressi interventi chirurgici a livello addominale. In 

questa particolare categoria di pazienti, le cause sono da collegare a processi 

infiammatori ed infettivi intra-addominali, quali diverticoliti e malattie infiammatorie 

croniche. 

Il più importante fattore di rischio per l’occlusione digiuno-ileale da aderenze 

è il tipo di intervento chirurgico e l’estensione del danno peritoneale 

(appendicectomia 23%, resezioni coliche 21%, procedure ginecologiche 12%, 

chirurgia gastrica, splenica e biliopancreatica 9%, chirurgia del piccolo intestino 

8%, multiple laparotomie 24%). 

Altri possibili fattori di rischio per l’insorgenza di complicanze legate alle 

aderenze pelvico-peritoneali sono: età maggiore di 60 anni, pregresse laparotomie 

eseguite nei 5 anni precedenti l’evento occlusivo, peritoniti, multiple laparotomie, 

procedure chirurgiche addominali eseguite in regime d’urgenza, 

resezioni omentali, ferite addominali penetranti. 

Altri quadri occlusivi in cui la componente aderenziale occupa un ruolo 

preminente sono rappresentati da ernie inguinali, ventrali e laparoceli incarcerati 

oltre ai volvoli secondari. 

19


La probabilità che un’ernia inguinale vada incontro ad incarcerazione varia 

dallo 0.29% al 2.9% in letteratura. Questa evenienza può raggiungere percentuali 

pari al 5% nei casi di laparoceli ed ernie ventrali. Tali condizioni possono 

determinare ostruzione, strangolamento con necrosi e conseguente aumento 

del tasso di infezione, recidiva e mortalità intra e post-operatoria, soprattutto 

nei soggetti anziani. 

I volvoli del piccolo intestino sono relativamente rari e rappresentano il 

3.5-6.2% di tutti i quadri occlusivi del piccolo intestino e il 5-22.7% di tutte le 

occlusioni intestinali. Nell’ambito delle sindrome aderenziali, occupano un 

posto preminente i volvoli secondari, frequenti in soggetti anziani (sesta/settima 

decade di vita) senza differenze di sesso, in cui il segmento intestinale è 

torto alla base intorno ad un punto di fissità. Le cause più frequenti sono rappresentate 

principalmente da aderenze pelvico-peritoneali post-operatorie o 

bande aderenziali e secondariamente da ernie interne, neoplasie, tumori stromali 

del digiuno, diverticoli digiuno-ileali, linfoadenopatie mesenteriche, diverticoli 

di Meckel, lipomi del mesentere, linfangiomi mesenterici, gravidanza, 

endometriosi, ascessi, infezioni da micobatteri, aneurismi ed ematomi, infestazioni 

da Ascaris. 

Tierris I, Mavrantonis C, Stratoulias C, Panousis G, Mpetsou A, Kalochristianakis N. Laparoscopy for acute small bowel obstruction: 

indication or contraindication Surg Endosc. 2011 Feb;25(2):531-5. Epub 2010 Jul 7. 

Farinella E, Cirocchi R, La Mura F, Morelli U, Cattorini L, Delmonaco P, Migliaccio C, De Sol AA, Cozzaglio L, Sciannameo F. 

Feasibility of laparoscopy for small bowel obstruction. World J Emerg Surg. 2009 Jan; 19; 4:3. 

Ghosheh B, Salameh JR. Laparoscopic approach to acute small bowel obstruction: review of 1061 cases. Surg Endosc. 2007 

Nov;21(11):1945-9. Epub 2007 Sep 19. 

Catena F, Di Saverio S, Kelly MD, Biffl WL, Ansaloni L, Mandalà V, Velmahos GC, Sartelli M, Tugnoli G, Lupo M, Mandalà 

S, Pinna AD, Sugarbaker PH, Van Goor H, Moore EE, Jeekel J. Bologna Guidelines for Diagnosis and Management of Adhesive 

Small Bowel Obstruction (ASBO): 2010 Evidence-Based Guidelines of the World Society of Emergency Surgery. World J 

Emerg Surg. 2011 Jan 21;6:5. 

Chousleb E, Shuchleib S, Chousleb A. Laparoscopic management of intestinal obstruction. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2010 

Oct;20(5):348-50. 

Fazio VW, Cohen Z, Fleshman JW, van Goor H, Bauer JJ, Wolff BG, Corman M, Beart RW Jr, Wexner SD, Becker JM, Monson 

JR, Kaufman HS, Beck DE, Bailey HR, Ludwig KA, Stamos MJ, Darzi A, Bleday R, Dorazio R, Madoff RD, Smith LE, 

Gearhart S, Lillemoe K, Göhl J. Reduction in adhesive small-bowel obstruction by Seprafilm adhesion barrier after intestinal resection. 

Dis Colon Rectum. 2006 Jan;49(1):1-11. 

Grafen FC, Neuhaus V, Schöb O, Turina M. Management of acute small bowel obstruction from intestinal adhesions: indications for 

laparoscopic surgery in a community teaching hospital. Langenbecks Arch Surg. 2010 Jan;395(1):57-63. Epub 2009 Mar 28. 

Neff M, Schmidt B. Laparoscopic treatment of a postoperative small bowel obstruction. JSLS. 2010 Jan-Mar;14(1):133. 

Deeba S, Purkayastha S, Paraskevas P, Athanasiou T, Darzi A, Zacharakis E. Laparoscopic approach to incarcerated and strangulated 

inguinal hernias. JSLS. 2009; 13:327-331. 

Ferzli G, Shapiro K, Chaudry G, Patel S. Laparoscopic extraperitoneal approach to acutely incarcerated inguinal hernia. Surg Endosc. 

2004; 18:228-231. 

Olmi S, Cesana G, Erba L, Croce E. Emergency laparoscopic treatment of acute incarcerated incisional hernia. Hernia 2009; 3:605- 

608. 

20


Shah RH, Sharma A, Khullar R, Soni V, Baijal M, Chowbey PK. Laparoscopic repair of incarcerated ventral abdominal wall hernia. 

Hernia 2008; 12: 457-463. 

Derici H, Unalp HR, Bozdag AD et al. Factors affecting morbidity and mortality in incarcerated abdominal wall hernias. Hernia 

2007; 11.31-346. 

Papadimitriou G, Marinis A, Papakonstantinou A. Primary midgut volvulus in adults: report of two cases and review of the literature. 

J Gastroenterol Surg. 2011;, April 22 DOI 10 .1007/s11605-011-1534-6. 

Roggo A, Ottinger L. Acute small bowel volvulus in adults. Ann Surg, 1999;, Aug 135-146. 

Haung JC, Shin JS, Huang YT, Chao CJ, Ho SC, Wu MJ, Huang TJ, Chang FJ, Ying KS, Chang LP. Small bowel volvulus 

among adults. J Gastr Hep. 2005; 20: 1906-1912. 

21


FISIOPATOLOGIA 

Da un punto di vista fisiopatologico, le occlusioni digiuno-ileali su base 

meccanica ad origine aderenziale e non aderenziale comportano un accumulo 

di liquidi e gas a monte dell’ostacolo con distensione delle anse. La stasi intestinale 

favorisce una iperproduzione di gas da parte della flora batterica, aggravando 

così la distensione intestinale. Si ha, inoltre, una notevole perdita di 

acqua ed elettroliti, per la comparsa del vomito, insorto come stimolo riflesso, 

e/o per l’aumento delle secrezioni intestinali nelle anse occluse, determinato 

dall’edema della mucosa interessata e dalla eventuale trasudazione nella cavità 

peritoneale. 

Il decorso è determinato dalla noxa causale, dalla localizzazione, dal grado 

di ostruzione, dall’età del soggetto e dall’eventuale interessamento vascolare. 

Le occlusioni alte causano perdita di acqua, ma soprattutto ioni (specie di 

cloro con conseguente alcalosi ipocloremica), mentre in quelle distali prevale 

la perdita di acqua. La disidratazione comporta oligoanuria, iperazotemia, 

emoconcentrazione, tachicardia, diminuizione della pressione venosa centrale, 

ipotensione e shock ipovolemico. Si ha, inoltre, un aumento della pressione 

intra-addominale con diminuizione del ritorno venoso al cuore destro e secondariamente 

alterazioni della dinamica respiratoria. 

La stasi intestinale favorisce inoltre la proliferazione batterica di ceppi patogeni, 

che per le ridotte difese locali passano nel peritoneo e producono tossine 

con gravi conseguenze sulla integrità della mucosa intestinale e mediante 

un’azione sistemica possono determinare un quadro di shock. 

Nello “strozzamento” si ha un coinvolgimento anche del sistema vascolare, 

arterioso e/o venoso, con perdita di sangue o di plasma fino allo shock. Ogni 

condizione di ipossia porta quindi ad una limitazione dei processi secretivi attivi 

della mucosa intestinale sia direttamente sia indirettamente, riducendone 

la potenzialità rigenerativa. 

Viene inoltre favorita la glicolisi anaerobica con tendenza all’acidosi metabolica 

e quindi minore reattività vascolare all’azione delle catecolamine endogene. 

Tale alterazione comporta una ipotonia intestinale ed una riduzione 

della contrattilità della muscolatura liscia intestinale, edema della parete, perdita 

del potassio intracellulare, alterazione della funzione di assorbimento 

della mucosa, liberazione di amine biogene prodotte dalla decarbossilazione 

degli aminoacidi. A tale situazione l’organismo risponde con una forte vasocostrizione 

che può peggiorare ulteriormente il danno della parete intestinale, 

portando anche alla perforazione. 

Per quanto riguarda i volvoli, da un punto di vista fisiopatologico, un grado 

di rotazione di un segmento intestinale di circa 180° sul proprio asse va- 

22


scolare determina un quadro di occlusione intestinale, oltre a compromettere 

la vascolarizzazione del segmento stesso con conseguente ischemia e necrosi 

intestinale. Peculiari appaiono alcuni reperti fisiopatologici ben documentabili 

attraverso la diagnostica per immagini quali il whirl sign, segno descritto anche 

in pazienti con ernie interne, volvoli del grosso intestino, in pregresse emicolectomie 

e come esito di differenti interventi chirurgici addominali. 

L’associazione di multipli siti di interruzione con la posizione posteriore 

del passaggio ansa piena-ansa vuota è sinonimo di volvolo del piccolo intestino. 

Questi segni sono rapportabili alla geometria del tratto digiuno-ileale e 

del mesentere. Quest’ultimo è localizzato posteriormente con una linea d’inserzione 

a livello retroperitoneale da sinistra verso destra e dall’alto verso il 

basso. Quando un segmento intestinale, indipendentemente dalla lunghezza, 

va incontro a torsione, anche il mesentere corrispondente deve seguire tale 

torsione. 

Considerando la posizione posteriore del mesentere, la base del segmento 

intestinale torto assume anch’essa una localizzazione posteriore. Inoltre, a seconda 

del grado di torsione, vi possono essere multipli siti di interruzione del 

transito. Contrariamente, nei casi di occlusione del piccolo intestino dovute a 

cause differenti dal volvolo quali le semplici bande aderenziali, ciò che si evidenzia 

è un solo passaggio ansa piena-ansa vuota localizzato generalmente anteriormente 

rispetto al mesentere. 

Takemura M, Iwamoto K, Goshi S, Osugi H, Kinoshita H. Primary volvulus of the small intestine in an adult, and review of 15 other 

cases from the Japanese literature. Case report. J Gastroenterol. 2005; 35: 52-55. 

L A Scuro. Fisiopatologia clinica. Occlusioni intestinali. Edizioni Piccin 1983. 479-480. 



Sandhu PS, Joe BN, coakley FV, Qayyum A, Webb E, Yeh BM. Bowel transition points: multiplicity and posterior location at CT are 

associated with small bowel volvulus. Radiology 2007; October, Vol 245: number 1. 

23


CLINICA 

Le diverse varietà di occlusione intestinale digiuno-ileale, in particolar 

modo delle forme aderenziali, tendono a manifestarsi solo apparentemente 

in modo clinicamente uniforme, ma in realtà ogni varietà (singola briglia, 

volvolo su briglia, quadri aderenziali multipli e complessi, ernie e laparoceli 

incarcerati) presenta un proprio substrato anatomo-patologico che condiziona 

una differente espressione clinica. Il problema clinico è pertanto quello 

di differenziare le diverse varietà occlusive e di identificare con tempestività 

le occlusioni con strangolamento viscerale, che ovviamente richiedono 

un intervento immediato. La definizione diagnostica deve in primo luogo 

concentrarsi sull’accurata raccolta dei dati anamnestici, con particolare riferimento 

a pregressi interventi addominali. La valutazione della storia clinica, 

l’epoca e le modalità d’insorgenza della malattia attuale, la ricerca dei 

segni obiettivi generali e locali, fanno parte di uno studio del quale non sarà 

mai sufficientemente sottolineato il grande valore diagnostico. L’esame 

obiettivo, in particolare, può risultare decisivo fin dalle prime ore dal ricovero. 

La febbre, la difesa parietale, l’assenza di attività peristaltica sono segni 

di grande rilievo che fanno porre generalmente un’immediata indicazione 

all’intervento. La mancanza di tali segni rende indubbiamente il quadro 

clinico più difficile da interpretare, ma nello stesso tempo consente di iniziare 

subito un trattamento conservativo ed eventualmente favorisce l’approfondimento 

diagnostico attraverso l’impiego delle diverse indagini strumentali. 

Il primo sintomo dell’ostruzione è costituito dal dolore improvviso, di tipo 

colico o crampiforme, che origina da un punto dell’addome e si esaurisce in 

una sede diversa. Nell’occlusione della porzione media del tenue e, meno costantemente, 

del tenue distale, il dolore è tipicamente crampiforme con un 

caratteristico crescendo fino all’acme, per poi recedere fino all’intervallo libero 

prima della colica successiva. Nel periodo di intervallo tra un episodio doloroso 

e il successivo si può osservare la permanenza di un dolore sordo in 

epi-mesogastrico. In genere la comparsa di un dolore acuto, continuo, localizzato, 

deve far temere la sofferenza vascolare di un’ansa intestinale. La nausea 

è una costante come anche il vomito che viene definito dal paziente liberatorio. 

Nell’occlusione del tenue distale, a causa dell’intensa attività batterica, il 

ristagno gastrico può assumere caratteristiche fecaloidi diventando denso, 

maleodorante, torbido e di colore bruno. 

La chiusura dell’alvo alle feci e ai gas è un segno classicamente descritto in 

ogni occlusione. In realtà il blocco delle feci e dei gas può essere tardivo nelle 

occlusioni del tenue, dal momento che il contenuto intestinale continua il suo 

24


percorso nell’intestino che non presenta alterazioni a valle dell’occlusione. 

Nelle occlusioni dell’intestino tenue, anche se si rileva un cospicuo sequestro 

di liquidi e gas, tuttavia non sempre è associata una distensione addominale 

clinicamente rilevante. 

Altre manifestazioni cliniche sono rappresentate da alterazioni dell’equilibrio 

acido-base (tipico delle occlusioni alte), dell’equilibrio idroelettrolitico 

(più frequente nelle forme distali) ed ipovolemia scaturita da una 

parte dall’eliminazione attraverso il vomito di liquidi e secrezioni, e dall’altra 

dall’accumulo degli stessi nelle aree intestinali escluse dal processo 

occlusivo. 

La febbre può essere presente nelle occlusioni digiuno-ileali se queste sono 

determinate da processi infiammatori quali diverticoliti o cancri-ascessi; generalmente, 

escludendo tali cause, quando presente, è sinonimo di fenomeni di 

strangolamento e perforazione. 

In riferimento al volvolo digiuno-ileale, il quadro clinico è aspecifico e 

spesso discontinuo. I pazienti riferiscono la comparsa di una sintomatologia 

dolorosa localizzata in epigastrio o in sede periombelicale da alcuni giorni o 

ore, di entità diversa rapportabile al grado di ostruzione intestinale e vascolare. 

Molto spesso, a tali sintomi quali dolore addominale (94% a 100%), vomito 

e nausea (83%-100%) ed alvo chiuso a feci e gas (55-100%), si possono associare 

altri segni e sintomi quali tachicardia, febbre, tachipnea e peritonismo (14- 

26%) che generalmente sono tipici di una compromissione vascolare del segmento 

interessato con tendenza all’ischemia e alla necrosi. 

Nei casi di strozzamento erniario, la costrizione del viscere contenuto nel 

sacco erniario causa inevitabilmente e rapidamente un’ipoperfusione che può 

condurre alla necrosi dei visceri erniati. Se si arriva alla gangrena e quindi alla 

perforazione, vi può essere associata una peritonite. Talvolta lo strozzamento 

si limita al margine libero di un’ansa per pinzamento laterale e ciò può provocare 

la perforazione intestinale senza ileo meccanico. Nei casi di danno ischemico, 

questo, se diagnosticato in tempo, può essere reversibile in quanto, una 

volta liberata, l’ansa intestinale sofferente può riprendere vitalità e un colorito 

roseo. Nei casi invece di incarceramento, il dolore in genere non è spontaneo 

ma evocato dalla manovre di riduzione. 

L’esame fisico del paziente deve essere diretto alla classificazione dell’occlusione 

oltre che alla definizione della diagnosi, in particolare per l’importanza 

di distinguere tra l’occlusione meccanica semplice e l’occlusione da 

strangolamento. In assenza di compromissione vascolare non devono essere 

presenti segni di irritazione peritoneale, mentre il dolore evocato alla palpazione 

è altamente suggestivo per un processo infiammatoro intraddominale, 

dovuto alla sofferenza vascolare di un segmento intestinale. 

25


M Pomata, E Erdas, B Casu, G Pinna, S Licheri, G Pisano. L’occlusione intestinale da aderenze post-operatorie. Esperienza personale 

e analisi della letteratura. Chirurgia italiana 2006; 58 (4): 449:458. 

L A Scuro. Fisiopatologia clinica. Occlusioni intestinali. Edizioni Piccin 1983. 479-480. 

C Staudacher. Occlusione intestinale. Chirurgia d’urgenza. 2005: 161-182. 



Takemura M, Iwamoto K, Goshi S, Osugi H, Kinoshita H. Primary volvulus of the small intestine in an adult, and review of 15 other 

cases from the Japanese literature. Case report. J Gastroenterol. 2005; 35: 52-55. 

Sandhu PS, Joe BN, coakley FV, Qayyum A, Webb E, Yeh BM. Bowel transition points: multiplicity and posterior location at CT are 

associated with small bowel volvulus. Radiology 2007; October, Vol 245: number 1. 

Roggo A, Ottinger L. Acute small bowel volvulus in adults. Ann Surg, 1999;, Aug 135-146. 

Haung JC, Shin JS, Huang YT, Chao CJ, Ho SC, Wu MJ, Huang TJ, Chang FJ, Ying KS, Chang LP. Small bowel volvulus 

among adults. J Gastr Hep. 2005; 20: 1906-1912. 

26

EPIDEMIOLOGIA E COSTI 


L’occlusione intestinale è una delle più comuni urgenze chirurgiche e rappresenta 

un problema che frequentemente si affronta in chirurgia addominale 

con diversi gradi di difficoltà diagnostica e terapeutica. Costituisce una delle 

maggiori cause di morbilità ed impegno economico in tutti gli ospedali del 

mondo ed è, tra le diagnosi di accettazione, una delle più frequenti cause di 

ricovero nelle unità operative di chirurgia italiane. Il 20% circa degli accessi 

ospedalieri per dolore addominale acuto è dovuto a patologia occlusiva, e di 

questi approssimativamente l’80% è un’occlusione digiuno-ileale. 

Gli studi più recenti riportano la patologia aderenziale come la causa più 

frequente di occlusione digiuno-ileale. Le aderenze peritoneali sono, per la 

maggior parte, conseguenza di procedure chirurgiche addominali e la prevalenza 

dopo interventi di chirurgia maggiore è valutata tra il 63 ed il 97%. 

L’incidenza delle aderenze post-operatorie giunge sino al 92.9% ed è causa di 

una gran varietà di problemi clinici tra cui l’occlusione intestinale. 

Gli studi epidemiologici mostrano che approssimativamente 1/3 dei pazienti 

sottoposti ad interventi laparotomici subiranno in media almeno due 

ricoveri nei successivi 10 anni per condizioni legate in qualche modo alla patologia 

aderenziale. Più del 20% di tali ricoveri avviene durante il primo anno 

successivo all’intervento chirurgico. 

Le aderenze peritoneali sono causa del 32% di tutte le occlusioni intestinali, 

e rappresentano la causa del 65-75% di quelle digiuno-ileali. Si stima che le 

aderenze peritoneali si sviluppino nel 93-100% della chirurgia addominale sovramesocolica 

e nel 67-93% della chirurgia pelvica. Nonostante ciò, secondo 

alcuni studi, solo il 15-18% di queste necessiterà di trattamento chirurgico. 

In particolare si stima che il rischio di occlusione digiuno-ileale di natura 

aderenziale sia tra l’1 ed il 10% dopo appendicectomia, del 6,4% dopo colecistectomia 

tradizionale, tra il 10 ed il 25% dopo chirurgia tradizionale colo-rettale, 

tra il 17 e 25 % dopo gli interventi di proctocolectomia restaurativa ed 

intorno al 20% dopo chirurgia ginecologica. 

La tecnica laparoscopica sembra ridurre del 45% il rischio di sviluppo di 

aderenze, e soprattutto il suo utilizzo ridurrebbe la necessità di re-interventi 

per occlusione intestinale dello 0.8% per gli interventi di appendicectomia e 

del 2.5% per gli interventi di chirurgia colo-rettale. 

Dall’analisi dei DRG della banca dati nazionale dei ricoveri ospedalieri, si 

evince che in Italia nel 2005 sono stati ricoverati per patologia occlusiva gastrointestinale 

quasi 50.000 soggetti, e che di questi è stato sottoposto ad intervento 

chirurgico di adesiolisi il 24.31% (circa 12000 pazienti). Tale rilevazione 

tuttavia prendendo in considerazione soltanto i DRG specifici sottosti- 

27


ma sicuramente la portata del problema che, se fosse possibile analizzare più 

nel dettaglio, risulterebbe indubbiamente più rilevante. 

L’occlusione digiuno-ileale è probabilmente il risvolto chirurgico più importante 

della sindrome aderenziale post-operatoria, ma non ne è l’unica conseguenza. 

Sono infatti molteplici le patologie conseguenti a tale sindrome e 

che impegnano il sistema sanitario dal punto di vista socio economico. In particolare 

si stima che in ginecologia la sindrome aderenziale sia una delle principali 

cause delle infertilità secondaria, responsabile del 15-20% dei casi. Nei 

pazienti affetti da insufficienza renale cronica le aderenze possono rendere 

impossibile la dialisi peritoneale, così come nei pazienti candidati a ricevere 

un trattamento chemioterapico intraperitoneale la presenza di aderenze può 

precludere all’utilizzo di tale procedura. Infine è ampiamente dimostrato che 

la sindrome aderenziale è causa di dolore addominale e pelvico cronico. 

Dal punto di vista sociale il costo di tale patologia è sicuramente significativo 

ma non facilmente quantificabile. Invece dal punto di vista economico si 

può affermare che il trattamento delle patologie correlate alla sindrome aderenziale 

incide significativamente sulle risorse dei Sistemi Sanitari Mondiali. 

Negli Stati Uniti d’America, nel solo 1994, sono stati ricoverati 303.836 

pazienti per problemi correlati alla sindrome aderenziale, in particolare per 

interventi sull’apparato digerente e riproduttivo femminile. Tali procedure 

hanno determinato un’occupazione dei posti letto per un totale di 846.415 

giorni ed una spesa sanitaria di 1,3 miliardi di dollari. 

In Svezia si stima che i ricoveri per occlusione intestinale siano poco meno 

di 2500 all’anno e che la spesa associata sia di circa 13 milioni di dollari. 

Uno studio condotto in Finlandia ha stimato una spesa annuale di oltre 2 

milioni di pound per il sistema sanitario nazionale per occlusione intestinale 

da aderenze post-operatorie. 

In Nuova Zelanda inoltre, in uno studio condotto tra il 1988 ed il 1996, è 

stata calcolata una spesa media di 1039 Dollari NZ per i pazienti affetti da occlusione 

digiuno-ileale e trattati in modo conservativo e di 7630 per quelli 

sottoposti ad intervento chirurgico. 

In Inghilterra infine, nel 2001 l’occlusione digiuno-ileale è stata causa di 

occupazione di posti letto per un totale di 287 giorni ed in media di almeno 

10 laparotomie annue eseguite in urgenza in ogni distretto chirurgico del Regno 

Unito. L’occupazione totale dei posti letto rappresenta per questa patologia 

il 2% di occupazione dei posti di degenza annui (il che equivale a tenere 

sempre occupato un posto letto in ogni unità operativa per tale tipo di patologia). 

Inoltre i costi stimati per il trattamento delle occlusioni digiuno-ileali 

sono relativamente alti attestandosi a 4677.41 sterline per i soggetti sottoposti 

a trattamento chirurgico e a 1606.15 per quelli trattati in modo conservativo. 

28


È evidente che le problematiche conseguenti alla sindrome aderenziale post-chirurgica 

sono causa di un importante carico di lavoro per le strutture 

chirurgiche e di notevole impegno economico per la spesa sanitaria. In un’epoca 

di risparmio della spesa e limitazioni dei costi sanitari appare perciò fondamentale 

una strategia di largo raggio che investa sulle soluzioni terapeutiche 

efficaci ed economiche per ottenere una riduzione netta di ri-ospedalizzazione 

clinica e trattamenti chirurgici adeguati per tale tipo di patologia. 

Kössi J, Salminem P, Rantala A, Laato M. Population based study of the surgical workload and economic impact of bowel obstruction 

caused by postoperative adhesions. Br J. Surg 2003; 90: 1441-1444 

Menzies D, Ellis H. Intestinal obstruction from adhesions - How big is the problem Ann R Coll Surg Engl 1990; 72: 60-63 

Kössi J, Salminem P, Laato M. The epidemiology and treatment patterns of postoperative adhesion induced intestinal obstruction in varsinais-suomi 

hospital district. Scandinavian Journal of Surgery 93:60-00, 2004 

Parker MC. Epidemiology of adhesions: the burden. Hosp Med 2004; 65: 330-336. 

Ergul E, Korukluoglu B. Peritoneal adhesions: facing the enemy. Int J Surg 2008; 6: 253-260 

Ellis H, Moran BJ, Thompson JN, Parker MC, Wilson MS, Menzies D, McGuire A, Lower AM, Hawthorn RJ, O’Brien F, Bucha 

S, Crowe AM. Adhesion-related hospital readmissions after abdominal and pelvic surgery: a retrospective cohort study. Lancet 

1999; 353:1476-1480 

Quaïssi M, Gaujoux S, VeyrieN, Brigand C, Castel B, Duron JJ, Rault A, Slim K, Nocca D. Post-operative adhesion after digestive 

surgery: Their incidence and prevention: Review of the literature. J Visc Surg 2012 

Zbar RI, Crede WB, McKhann CF, et al. The postoperative incidence of small bowel obstruction following standard, open appendectomy 

and cholecystectomy: a six year retrospective color study at Yale-New Haven Hospital. Conn Med 1993; 57: 123-7 

Ahlberg G, Bergdahl S, Rutqvist J, et al. Mechanical small-bowel obstruction after conventional appendectomy in children. Eur J Pediatr 

Surg 1997; 7: 13-5 

Beck DE, Opelka FG, Bailey HR, et al. Incidence of small-bowel obstruction and adhesiolysis after open colorectal and general surgery. 

Dis Colon Rectum 1999; 42: 241-8 

Nieuwenhuijzen M, Reijnen MM, Kuijpers JH et al. Small bowel obstruction after total or subtotalcolectomy: a 10 years retrospective 

review. Br J Surg 1998; 85:1242-5 

MacLean AR, Cohen Z, MacRae HM, et al. Risk of small bowel obstruction after the ileal pouch-anal anastomosis. Ann Surg 2002; 

235: 200-6 

Francois Y, Dozois RR, Kelly KA, et al. Small intestinal obstruction complicating ileal pouch-anal anastomosis. Ann Surg 1989; 209: 

46-50 

Stovall TG, Elder RF, Ling FW. Predictors of pelvic adhesions. J Reprod Med 1989; 34: 345-8 

Sulaiman H, Gabella G, Davis MC, et al. Presence and distribuition of sensory nerve fibers in human peritoneal adhesions. Ann Surg 

2001; 234: 256-61Ray NF, Denton WG, Thamer M, Henderson SC, Perry S. Abdominal adhesiolysis: inpatient care and expenditures 

in the United States in 1994. J Am Coll Surg 1998 Jan;186(1):1-9Ivarsson ML, Holmdahl L, Franzén G, Risberg B. 

Cost of bowel obstruction resulting from adhesions. Eur J Surg 1997 Sep;163(9):679-84 

Menzies D, Parker M, Hoare R, Knight A. Small bowel obstruction due to postoperative adhesions: treatment patterns and associated 

costs in 110 hospital admissions. Ann R Coll Surg Engl 2001 Jan;83(1):40-6 

Alwan MH, Van Rij AM, Greig SF. Postoperative adhesive small bowel obstruction: the resources impacts. N Z Med J. 1999 Nov 

12;112(1099):421-3. 

29


DIAGNOSTICA LABORATORISTICA E RADIOLOGICA 

Le indagini laboratoristiche, solitamente, non aiutano nella diagnosi e nel 

trattamento delle occlusioni digiuno-ileali, ma rivestono un ruolo fondamentale 

per la valutazione del grado di compromissione generale e per valutare il 

livello di disidratazione. 

La leucocitosi (da 10.000 a 18.000/mm 3 ) è presente in circa un terzo dei 

pazienti con SBO, e può rappresentare un effetto dell’emoconcentrazione e 

della risposta acuta allo stress, anche se talvolta, quando supera i 18.000/mm 3 , 

può indicare l’insorgenza di fenomeni di compromissione vascolare dell’ansa 

ostruita (come nei casi di strangolamento), anche se l’assenza non ne esclude 

l’eventualità. La deplezione del volume endovascolare può provocare, inoltre, 

un incremento dell’ematocrito, che è in relazione anche al tipo, alla sede e alla 

durata dell’occlusione. Le maggiori variazioni negli esami ematochimici, si 

riscontrano nella concentrazione degli elettroliti sierici (sodio, cloro, potassio, 

bicarbonati, creatinina, urea, azotemia), che spesso nelle occlusioni intestinali 

alte si manifestano precocemente, e impongono quindi un monitoraggio seriato. 

Relativamente alle variazioni dell’equilibrio acido-base, si potrà verificare 

alcalosi metabolica (come può avvenire nell’ostruzione pilorica a causa di 

grosse perdite di succo gastrico) o acidosi metabolica (nei casi di occlusione 

duodenale o digiunale alta per la perdita o il sequestro di succo alcalino). 

L’aumento dei tassi di amilasemia e latticodeidrogenasi sono di frequente riscontro 

per l’assorbimento ematico retrogrado, e possono aumentare nei casi 

di strangolamento, in quando si riversano nella cavità peritoneale, attraverso 

lesioni della parete intestinale, e quindi vengono riassorbiti. 

Gli esami radiologici, invece, offrono un indispensabile completamento 

nella diagnosi delle SBO, e spesso consentono l’individuazione della sede e talora 

della natura dell’occlusione. 

La radiografia diretta dell’addome, eseguita sia in posizione prona che in 

ortostasi, mostra un’accuratezza che viene valutata attorno al 60%, per le 

ostruzioni del tenue, e consente di identificare la presenza di calcificazioni o 

masse patologiche (corpi estranei o calcoli biliari), e di raccolte intestinali di 

liquidi e gas. Questi ultimi si dispongono secondo un “livello idro-aereo”, nella 

posizione eretta, mentre nella pozione supina, le anse ripiene di liquido, 

con aria scarsa o assente, possono apparire come un addome privo di meteorismo. 

Caratteristica di occlusione intestinale del tenue è la localizzazione dei 

livelli idro-aerei nei quadranti centrali dell’addome, che si presentano come 

una sequenza di sottili e regolari linee di separazione circolari o ellittiche, 

espressione delle pliche semilunari (“segno della scala a pioli”). Nei casi di 

ostruzione meccanica possono raggiungere dimensioni superiori al cm, men- 

30


tre possono essere meno accentuati nei casi di ileo adinamico o a seguito di 

un’ipotonia che insorge nel tempo anche nei casi di ostruzione meccanica. 

Nell’invaginazione, invece, vi è una disposizone “a telescopio” di un’ansa intestinale, 

riconoscibile all’esame baritato. Anche l’assenza di gas nel colon può 

essere indice di occlusione digiuno-ileale. La presenza di aria libera, all’rx dell’addome, 

indica una perforazione intestinale che necessita di intervento chirurgico 

urgente. Nei casi di ileo biliare, la diretta dell’addome, può mostrare 

areobilia, conseguenza della fistola bilio-digestiva. Tuttavia, da questo esame, 

non possono trarsi segni patognomonici che consentano di differenziare 

un’occlusione meccanica da un ileo paralitico. 

L’esame tomografico (TC) risulta essere l’indagine più sensibile e specifica 

nei casi di SBO, e può confermarne la diagnosi, indicare il livello dell’ostruzione 

e favorire il riconoscimento della causa; la sua accuratezza, inoltre, può 

essere incrementata con l’utilizzo di mezzo di contrasto orale o iniettato tramite 

il sondino nasogastrico. La TC dovrebbe esser eseguita in maniera selettiva 

nei casi in cui vi sia un’anamnesi positiva per pregressi tumori maligni 

addominali (ad esempio in una carcinomatosi diffusa per la quale si può procedere 

più ragionevolmente a trattamento sintomatico), nei casi in cui il paziente 

presenti un addome “vergine” (ovvero in pazienti con caratteristiche 

cliniche e radiologiche di una SBO, ma che non riportino cicatrici addominali 

di un pregresso intervento chirurgico), nei casi dubbi (ad esempio per differenziare 

un’occlusione parziale da un ileo paralitico, o per determinare la localizzazione 

e la causa di un’occlusione completa o di grado elevato), nel postoperatorio, 

o nei casi in cui si sospetti una causa estrinseca di ostruzione (tumori 

addominali, ascessi, malattie infiammatorie), o ancora, per valutare la 

vascolarizzazione intestinale (nei casi di strangolamento si può riscontrare un 

mesentere edematoso o ischemico). 

Un’ulteriore indagine radiologica, oggi limitata a casi del tutto particolari 

di SBO ricorrente, è il clisma del tenue con mezzo di contrasto baritato, che 

può essere iniettato attraverso in sondino duodenale. Questa metodica può ritrovare 

indicazione nei casi di occlusione ricorrente del tenue o in ostruzioni 

di basso grado. Tuttavia il clisma del tenue presenta alcuni svantaggi quali la 

necessità di intubazione naso-enterica, l’elevata esperienza richiesta al radiologo 

per l’esecuzione della procedura, e il transito rallentato del mezzo di contrasto 

in pazienti con intestino ripieno di liquidi ipotonici. Un ruolo sempre 

più importante sta invece assumendolo l’rx transito con mezzo di contrasto 

idrosolubile (Gastrografin®), per le sue potenzialità diagnostiche e terapeutiche. 

L’utilizzo dell’ecografia rappresenta uno spazio limitato nella diagnosi delle 

SBO, tuttavia si è dimostrato utile nelle pazienti in gravidanza, per le quali 

31


vi è un rischio elevato di esposizione alle radiazioni, nei neonati (per individuare 

ad esempio la presenza di intussuscezione, volvolo, espansi endoluminali, 

tumefazioni linfonodali, patologia appendicolare o diverticolare), oltre a 

fornire informazioni collaterali sullo stato degli altri organi parenchimatosi. 

Utilizzo della RMN non sembra offrire, per questa categoria di pazienti, 

risultati diagnostici migliori rispetto alla TC. 

Le metodiche endoscopiche, in particolare l’EGDS, possono fornire importanti 

informazioni nei casi di occlusioni gastriche, piloriche e duodenali, 

permettendo anche un eventuale trattamento concomitante nei casi di ostruzione 

da corpo estraneo, o favorendo la decompressione dell’intestino consentendo 

la fuoriuscita di gas. 

Fielding J.R., Welch J.: Intestinal obstruction. Churchill Livingstone, Edimburgh, 1987. 

Richards W.O., Williams L.F.: Obstruction of the large and small intestine. Surg Clin North Am 68:355, 1988. 

Hardy J.R.: Medical management of bowel obstruction. Br J Surg 87:1281, 2000. 

Dionigi R.: Chirurgia, basi teoriche e chirurgia generale, IV ed, Masson, 882-883, 2006. 

Norton J.A., Barie P. S.: Surgery, basic science and clinical evidence, II ed, Springer, 969-970, 2008. 

Harlow C., Stears R.: Diagnosis of bowel obstruction on plain abdominal radiographs: significance of air-fluid levels at different heights 

in the same loop of the bowel. AJR Am J Roentgenol 161:291-295, 1993. 

Frager D, Medwind S.: CT of small bowel obstruction: value in estabilishing the diagnosis and determining the degree and cause. AJR 

Am J Roentgenol 162:37-41, 1994. 

Balthazar E.: CT of small bowel obstruction. AJR Am J Roentgenol 162:225-261, 1994. 

Sabiston: Trattato di chirurgia, le basi biologiche della moderna pratica chirurgica, I ed, Antonio Delfino Editore, 885-886, 2003. 

Schein M., Rogers P. N.: Chirurgia addominale d’urgenza: il buon senso di Schein, Springer, 179-190,2007. 

Halpert R. D.: Radiologia gastrointestinale e addominale, III ed, Elsevier Masson, 108-113, 2007. 

32


CENNI STORICI SUL TRATTAMENTO CHIRURGICO 

La trattazione sistematica della storia dell’adesiolisi appare impossibile, essendo 

questa intimamente connessa alla stessa evoluzione della chirurgia. 

Riferimenti alla lisi di aderenze si ritrovano già nel papiro di Edwin Smith 

nel 1500 a.C., nel Corpus Ippocraticum, nei testi medioevali Practica Chirurgiae di 

Ruggero Frugardi e Chirurgia di Teodoro de’ Borgognoni, nelle descrizioni 

dei diari di guerra di Ambroise Paré agli inizi del XVI secolo. In Chirurgie 

(1883), Lorenz Heister nella descrizione di un’appendicectomia fa un lunghissimo 

riferimento all’adesiolisi. 

È solo del 1883 però, la prima descrizione di una laparotomia finalizzata 

all’adesiolisi, ad opera di due chirurghi W. Battle e J. Jones. Fu effettuata 

un’adesiolisi per la liberazione di anse incarcerate in una paziente sottoposta 

ad annessiectomia quattro anni prima e con un corteo sintomatologico di crisi 

sub-occlusive. La donna morì dopo tre settimane. 

Il XIX secolo con la proliferazione delle industrie e la scoperta dell’antisepsi 

di J. Lister cede il posto al XX in cui il rapido progresso tecnologico tristemente 

associato agli eventi bellici è accompagnato dalla penicillina di Fleming. 

La prima guerra mondiale smentisce definitivamente la teoria di Reclus 

(Clinique de la charite sur la chirurgie journaliere) secondo il quale le piccole 

perforazioni intestinali guarivano per erniazione della mucosa e quelle grandi 

per accollamento delle altre anse, favorito dall’immobilità. L’elevatissimo numero 

di traumatismi dell’addome porta i chirurghi ad operare i pazienti e 

dunque ad un intrinseco miglioramento della pratica chirurgica addominale. 

Ogni intervento chirurgico sull’addome già operato ha come tempo iniziale 

l’adesiolisi. 

Ma il XX secolo vede anche l’introduzione nella routine clinico-chirurgica 

della laparoscopia. 

Nel 1943 Palmer parla di adesiolisi nella salpingectomia per il trattamento 

della sterilità. Circa trent’anni dopo appaiono i primi testi di laparoscopia, soprattutto 

in campo ginecologico, in cui viene descritta l’ adesiolisi (Frangeheim’s 

Endoscopy and Gynecology, TeLinde’s Operative Gynecology, AAGLManual of Endoscopy, 

Hulka’s Textbook of Laparoscopy , Baggish’s Atlas of Contract Hysteroscopy and Endoscopy, 

Wheeless’ Atlas of Pelvic Surgery ). 

Nel 1970 il chirurgo tedesco Kurt Semm, inventa la sutura intra ed extra 

corporea, qualche anno dopo l’elettrocoagulazione. E’il 13 settembre del 1980 

quando lo stesso Semm, alla Frauenklinik Universitäts di Kiel, esegue la prima 

appendicectomia laparoscopica. Critica fu la reazione dei chirurghi del 

tempo. Nel 1983 un giornalista del Medical Tribune riassumeva le maggiori critiche 

del tempo testualmente: “Semm esagera il problema delle aderenze solo per giustificare 

33


il ruolo chiave della propria chirurgia. Le aderenze post-operatorie possono portare a complicanze, 

ma non in maniera così elevata da cambiare il tipo di approccio chirurgico” dice il professor 

Bruecke, “Può il vantaggio di aver minori aderenze post-operatorie portare all’uso di tale dispendio 

tecnologico o a metodiche operatorie così complesse“. 

L’evoluzione della laparoscopia è a tutti nota, non passarono cinque anni 

prima che Erich Muhe, usando gli strumenti di Semm, effettuasse a Boblingen 

la prima colecistectomia laparoscopica, seguito l’anno successivo dal più 

rinomato Mouret. È sempre Philippe Mouret il relatore di una tesi di laurea 

sulla “Exploitation des possibilites coelioscopiques dans le traitment des syndromes aigus et chroniques 

d’adherences peritoneales (gynecologie exceptee): a propos de 27 dossiers” datata 1976. 

Lo spaventoso progresso della tecnologia e in biologia molecolare hanno 

portato alla proliferazione di studi su alcuni aspetti cruciali nel trattamento 

della sindrome aderenziale. Così le osservazioni di Ziprin sull’inibitore dell’attività 

1 del plasminogeno in biossido di carbonio, sono accompagnate da quelle 

di Garrad sulle modifiche della cascata fibrinolitica in laparoscopia. 

Nonostante la popolarità crescente dell’adesiolisi laparoscopica ed i numerosi 

studi, il dibattito sulla gestione pre-operatoria, sul tempo operatorio e sul 

management post-operatorio nella sindrome aderenziale è ancora aperto. 

Academy Papyrus to be Exhibited at the Metropolitan Museum of Art”. The New York Academy of Medicine. 2005-07-27. Retrieved 

2008-08-12. 

James Henry Breasted, The Special Edition Of The Edwin Smith Surgical Papyrus , Division of Gryphon Edition , Ltd., The Classic 

of Medicine Library, 1984. p.p. 3-4 

Guerra, Francisco. Historia de la Medicina I. Ediciones Norma S.A. Madrid, 1989, pag 221. 

Babcock WW. The operative treatment of carcinoma of the recto-sigmoid. Surg Gynec Obstet 1932; 55:627-30 

Reclus Paul. Cliniques de “La Charité”. Sur la chirurgie journalière. Paris, Masson, 1909. 

Semm K. New methods in pelviscopic (gynecologic laparoscopy) for myectomy, ovariectomy, tubectomy and adnexectomy.Endoscopy. 

1979;11:85-93. 

Blinddarm muss raus durchs Endoskop. Wie kompliziert das wirklich ist. Med Trib. 1983;March 4:4, 6. 

Muhe E. Interview by GS. Litynski, tape recording, March 21, 1995. In Litynski GS. Highlights in the History of Laparoscopy.Frankfurt, 

Germany: B. Bernert Verlag; 1996 

Ziprin P, Ridgway PF, Peck DH, Darzi AW. Laparoscopic-type environment enhances mesothelial cell fibrinolytic activity in vitro via 

a down-regulation of plasminogen activator inhibitor-1 activity. Surgery 2003;134:758-65. 

Garrard CL, Clements RH, Nanney L, Davidson JM,Richards WO. Adhesion formation is reduced after laparoscopic surgery. Surg 

Endosc 1999;13:10-3. 

Tittel A, Treutner KH, Titkova S, Ottinger A,Schumpelick V. Comparison of adhesion reformation after laparoscopic and conventional 

adhesiolysis in an animal model. Langenbecks Arch Surg 2001;386:141-5. 

Catena F et al. Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction (ASBO): 2010 evidence based 

guidelines of the World Society of Emergency Surgery. WJES 2011;6:5 

34

LA CONSENSUS CONFERENCE 

Il TRATTAMENTO LAPAROSCOPICO 

DELL’OCCLUSIONE DIGIUNO-ILEALE


INTRODUZIONE ALLA MEDICINA DELL’EVIDENZA 

La evidence based-medicine, introdotta negli anni ’80 del secolo scorso, si sviluppa 

in quel processo di rivoluzione culturale che sta definendosi, con applicazioni 

più moderne e manageriali, nella clinical governance. 

Il concetto alla base era quello di classificare la pletora di studi presenti 

in Letteratura, e di definire quelli più significativi dal punto di vista 

metodologico (livello di evidenza di uno studio). La statistica può infatti 

specificare quanto il “caso” possa influire sulla determinazione di un evento: 

il rischio è variabile a seconda della tipologia di studio, e prende il nome 

di risk of bias. 

Esistono vari sistemi di classificazione del livello di evidenza, ma per tutti 

il disegno di studio a più alto livello di evidenza sono le metanalisi di studi 

randomizzati e controllati. Questi lavori sono quelli a minor rischio di bias dovuto 

alla casualità. Seguono, nell’ordine, gli studi prospettici randomizzaticontrollati, 

i prospettici caso-controllo e i retrospettivi caso-controllo (cosiddetti 

pseudo randomizzati), gli studi su database, le serie di casi e le opinioni 

di esperti. 

Queste classificazioni non sono nate per l’ambito chirurgico, ma vi sono 

state applicate secondariamente: c’è infatti, per l’ambito chirurgico in particolare, 

il problema dell’expertise. Questo influenza la letteratura e la tipologia degli 

studi che vi si ritrovano per la patologia chirurgica, in prevalenza serie di 

casi, a basso livello di evidenza. Infatti non ci vuole esperienza per dare una 

compressa di medicinale al posto di un’altra, e quindi il confronto di efficacia 

tra due farmaci è scevra di bias. Diverso è confrontare due tecniche chirurgiche, 

ad esempio la adesiolisi open e laparoscopica, in cui ci vogliono degli expertise 

diversi tra i chirurghi che applicano l’una o l’altra tecnica. È questa forse 

la ragione per cui gli studi randomizzati in chirurgia sono di difficile applicazione. 

Ed è per questo che, in particolare in questo campo, esistono strumenti, 

quali le conferenze di consenso, in cui l’opinione di esperti, unitamente al 

confronto con la letteratura, serve per definire delle “raccomandazioni” riguardanti 

determinati aspetti della pratica clinica, laddove non vi sia sicura 

evidenza. 

La lettura delle linee guida che scaturiscono da una conferenza di consenso 

vanno interpretate alla luce di queste considerazioni. 

Rosenberg W, Donald A. Evidence based medicine: an approach to clinical problem-solving. BMJ 1995; 310: 1122-1126. 

Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 

1996; 312: 71-72. 

Higgins JPT, Green S. Cochrane Collaboration. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions, Version 5.0.1 [updated 

September 2008]. 

37


METODOLOGIA ADOTTATA 

Da una ricerca bibliografica sull’adesiolisi laparoscopica, aggiornata al 

2011, inserendo in Pubmed le parole chiave “small bowel obstruction” e “laparoscopic 

adhesiolysis”, sono stati selezionati 61 articoli (tra cui 13 review). 

Di questi, 11 sono stati scartati a priori in quanto giudicati non pertinenti 

in base del titolo, mentre i rimanenti 50 sono stati acquisiti nella versione full 

text ed analizzati in toto, aggiungendo altri studi individuati tra i riferimenti 

bibliografici incrociati, le linee guida e gli abstract congressuali. Sono state individuate 

ed escluse le “salami publications”, ovvero le pubblicazioni di uno stesso 

gruppo di ricerca sulla stessa coorte di pazienti ad intervalli diversi. 

Due revisori indipendenti hanno quindi provveduto a classificare la letteratura 

acquisita secondo i livelli di evidenza SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines 

Network) (Tab. 1). Lo studio della letteratura ha permesso di identificare i 

topics più controversi: diagnosi di occlusione, timing chirurgico, controindicazioni 

alla laparoscopia, posizionamento del primo trocar, strategia e tecnica 

operatoria, conversione laparotomica, cause rare di occlusione ed uso di presidi 

antiaderenziali. 

Su questi argomenti è stato ideato ed elaborato un questionario di 30 domande 

che è stato sottoposto via e-mail agli autori internazionali dei lavori 

selezionati il cui indirizzo era reperibile in internet. Una seconda e-mail di 

“pro-memoria” è stata inviata a distanza di un mese. 27 autori hanno risposto. 

L’analisi delle loro risposte, e la successiva presentazione delle stesse in sede 

di consensus, ha permesso la creazione dell’inedita formula dell’“esperto internazionale 

virtuale”. Questo espediente, che rappresenta una deviazione dalla 

metodologia classica della consensus conference, ha consentito di superare in parte 

i limiti derivanti dal basso livello di evidenza dei lavori presenti in letteratura 

grazie alle raccomandazioni fornite da alcuni tra i maggiori esperti internazionali. 

Dal pool delle 30 domande, 2 revisori indipendenti hanno estrapolato 10 

domande sugli argomenti di maggior interesse clinico. Questo secondo questionario, 

unitamente alle voci bibliografiche classificate con il metodo SIGN, 

è stato preventivamente inviato ad un panel di esperti italiani e poi presentato 

alla consensus conference, di cui ha costituito l’ossatura della discussione. 

7 membri del panel (6 chirurghi ed 1 radiologo) sono stati nominati dal 

consiglio direttivo dell’ACOI e 8 sono stato scelti in quanto autori italiani di 

pubblicazioni o di comunicazioni a congressi sull’adesiolisi laparoscopica, costituendo 

quindi un gruppo di esperti di diversa provenienza (ospedaliera, 

universitaria, da centri ad alto e medio volume, centrali e periferici). 

Le risposte del panel di esperti italiani, insieme a quelle degli esperti internazionali, 

sono state presentate durante la consensus conference alla “giuria” costi- 

38


tuita dai chirurghi partecipanti al Congresso Nazionale ACOI del 2010, celebratosi 

a Colli del Tronto (AP). 

La discussione, seguendo la revisione scritta secondo il Metodo Delphi, ha 

portato alla formulazione di statement testati con il televoto e considerati approvati 

quando raggiungevano l’approvazione dell’unanimità degli esperti e di 

più del 90% della giuria votante in sala. 

In un secondo tempo gli autori hanno rielaborato i singoli statement assegnando 

un grado di raccomandazione (GOR) (Tab. 2). Gli statement sono 

stati poi inviati via mail al panel di esperti italiani per l’approvazione finale al 

fine di promulgare delle linee guida societarie. 

L’intero processo di lavoro ed i suoi risultati sono stati esaminati da un revisore 

interno all’A.C.O.I. e da 2 revisori internazionali. 

Tab. 1 

Livello di evidenzia SIGN 

Descrizione del disegno degli studi 

1++ metanalisi di alta qualità, revisioni sistematiche di studi 

randomizzati controllati (RCT), RCT con risk of bias molto basso 

1+ metanalisi ben condotte, revisioni sistematiche, RCT con risk of bias basso 

1- metanalisi, revisioni sistematiche, RCT con risk of bias alto 

2++ revisioni sistematiche di alta qualità di studi caso-controllo o di coorte, 

studi caso-controllo o di coorte con risk of bias molto basso e 

un alta probabilità che la relazione sia causale 

2+ studi caso-controllo o di coorte ben condotti con risk of bias basso e 

moderata probabilità che la relazione sia causale 

2- studi caso-controllo o di coorte con risk of bias elevato e alta probabilità 

che la relazione non sia causale 

3 studi non analitici (serie di casi, case reports) 

4 opinione di esperti 

Tab. 2 

Grado di raccomandazione 

A 

B 

C 

D 

E 

Descrizione della raccomandazione 

Forte evidenza per supportare una raccomandazione all’utilizzo 

Moderata evidenza per supportare una raccomandazione all’utilizzo 

Debole evidenza per supportare una raccomandazione all’utilizzo 

Moderata evidenza per supportare una raccomandazione al non utilizzo 

Forte evidenza per supportare una raccomandazione al non utilizzo 

Abraham P. Duplicate and salami publications. J Postgrad Med 2000; 46: 67-9. 

Belsey J (2009) What is Evidence-Based Medicine What is... Series. Hayward Medical Communications, London. 

Linstone HA, Turoff M (1975) The Delphi Method: Techniques and Applications. Addison-Wesley, Reading, MA. 

SIGN 50: A guideline developers’ handbook. SIGN Publication No. 50. Edinburgh: SIGN; 2008 

39

LE LINEE GUIDA 

IL TRATTAMENTO LAPAROSCOPICO 

DELL’OCCLUSIONE DIGIUNO-ILEALE


1. ITER DIAGNOSTICO 

I pazienti con sintomi da occlusione del piccolo intestino vanno indagati, inizialmente, con radiografia 

diretta dell’addome e l’intestino decompresso tramite sondino nasogastrico (GOR B). 

La TC è la modalità di imaging primaria per completare la diagnosi (GOR A). L’ecografia è 

un utile esame complementare che, in mani esperte, può fornire informazioni aggiuntive (GOR C); 

nei pazienti che non necessitano di esplorazione in emergenza, è indicata l’esecuzione di Rx addome 

con mezzo di contrasto idrosolubile per os (GOR A). 

Una volta fatta la diagnosi di occlusione del piccolo intestino (dolore, distensione, 

costipazione, vomito, lastre che mostrano multipli livelli idroaerei, 

ristagno abbondante nel sondino nasogastrico) è necessario avere ulteriori 

informazioni riguardanti l’eventuale ischemia intestinale, l’esclusione di un 

ileo paralitico e l’eziologia dell’ostruzione. L’Rx addome può dare risultati 

ambigui ed è comparabile alla diagnosi TC di occlusione del piccolo intestino 

solo in caso di ostruzione di alto grado (SIGN 2-). 

Per quanto riguarda la diagnosi di ischemia intestinale, l’esame clinico è 

fallace nel 35% dei pazienti, mentre la TC ha una specificità del 73-80% (SI- 

GN 2) e una sensibilità dell’85-100% (SIGN 3). La diagnosi differenziale fra 

ostruzione meccanica ed ileo paralitico può essere ottenuta con l’anamnesi e 

l’esame clinico (precedenti interventi, dolore colico, borborigmi, peristalsi abnorme) 

con un alto valore predittivo (SIGN 3). 

La TC resta è il “gold standard” per la diagnosi di ileo paralitico, mentre 

l’ecografia ha un’accuratezza limitata se paragonata all’ostruzione meccanica 

(54.1 vs 74.1%) (SIGN 3). 

La TC addominale e pelvica con mezzo di contrasto endovena ha un ruolo 

preminente per stabilire l’eziologia dell’ostruzione. L’aggiunta di contrasto 

per os alla TC è di valore limitato e non ben tollerata dai pazienti secondo 

l’American College of Radiology. 

La TC senza mezzo di contrasto può essere utile nell’insufficienza renale 

(SIGN 4) ma è molto meno affidabile per riconoscere l’ischemia (SIGN 3). 

Il panel di esperti raccomanda la TC per individuare i pazienti che possono 

beneficiare di un approccio laparoscopico. La TC ha inoltre il vantaggio di 

poter escludere altre patologie addominali che potrebbero non essere facilmente 

individuabili all’esplorazione laparoscopica. 

L’ecografia ha una specificità del 74% nelle ostruzioni meccaniche, mentre 

nei casi di ileo paralitico si riduce al 54.1% (SIGN 3). 

L’atteggiamento verso la somministrazione di contrasto idrosolubile (Gastrografin®) 

nell’occlusione del piccolo intestino è cambiato e rimane dibattuto. 

Una review Cochrane del 2007 ha dimostrato un alto valore predittivo (0.97 

43


sensibilità, 0.98 specificità) della risoluzione dell’ostruzione, ogni qualvolta il 

contrasto era visibile nel colon 24 ore dopo la somministrazione orale; questo 

risultato viene associato ad una più breve degenza ospedaliera (SIGN 1++). 

Lo studio non riuscì però a dimostrare una riduzione del ricorso all’intervento 

chirurgico, analogamente ad un precedente RCT (SIGN 1+). 

Più recentemente, comunque, dopo un’iniziale controversia riguardo al 

ruolo terapeutico del mezzo di contrasto idrosolubile (SIGN 1+), è stata evidenziata, 

sia da un RCT che da una metanalisi, una riduzione della necessità 

del trattamento chirurgico (OR 0,62; P=0,007) (SIGN 1+) (SIGN 1++). 

Il panel di esperti ha concordato sull’utilità del Gastrografin® nell’occlusione 

subacuta e incompleta del piccolo intestino sia per la diagnosi che per il 

potenziale terapeutico. 

Kim JH, Ha HK, Kim JK, Eun HW, Park KB, Kim BS, Kim TK, Kim JC, Auh YH. Usefulness of known computed tomography 

and clinical criteria for diagnosing strangulation in small-bowel obstruction: analysis of true and false interpretation groups in 

computed tomography. World J Surg. 2004;28(1):63-8. 

Zalcman M, Sy M, Donckier V, Closset J, Gansbeke DV. Helical CT signs in the diagnosis of intestinal ischemia in small-bowel obstruction. 

AJR Am J Roentgenol 2000;175(6):1601-7. 

DiSantis DJ, Ralls PW, Balfe DM, Bree RL, Glick SN, Levine MS, Megibow AJ, Saini S, Shuman WP, Greene FL, Laine LA, 

Lillemoe K.The patient with suspected small bowel obstruction: imaging strategies. American College of Radiology. ACR Appropriateness 

Criteria.Radiology. 2000;215 Suppl:121-4. 

De Filippo M, Sverzellati N, Zompatori M. Unenhanced CT in patients with chronic renal failure with clinical suspicion of smallbowel 

infarct. AJR Am J Roentgenol. 2009;192(5):W266. 

Jang KM, Min K, Kim MJ, Koh SH, Jeon EY, Kim IG, Choi D. Diagnostic performance of CT in the detection of intestinal ischemia 

associated with small-bowel obstruction using maximal attenuation of region of interest. AJR Am J Roentgenol. 2010;194(4):957- 

63. 

Schmutz GR, Benko A, Fournier L, Peron JM, Morel E, Chiche L. Small bowel obstruction: role and contribution of sonography. Eur 

Radiol. 1997;7(7):1054-8. 

Biondo S, Parés D, Mora L, Martí Ragué J, Kreisler E, Jaurrieta E. Randomized clinical study of Gastrografin administration in patients 

with adhesive small bowel obstruction. Br J Surg. 2003;90(5):542-6. 

Fevang BT, Jensen D, Fevang J, Søndenaa K, Ovrebø K, Røkke O, Gislasson H, Svanes K, Viste A. Upper gastrointestinal contrast 

study in the management of small bowel obstruction—a prospective randomised study. Eur J Surg. 2000;166(1):39-43. 

Di Saverio S, Catena F, Ansaloni L, Gavioli M, Valentino M, Pinna AD. Water-soluble contrast medium (gastrografin) value in 

adhesive small intestine obstruction (ASIO): a prospective, randomized, controlled, clinical trial. World J Surg. 

2008;32(10):2293-304. 

Branco BC, Barmparas G, Schnüriger B, Inaba K, Chan LS, Demetriades D. Systematic review and meta-analysis of the diagnostic 

and therapeutic role of water-soluble contrast agent in adhesive small bowel obstruction. Br J Surg. 2010;97(4):470-8. 

Abbas S, Bissett IP, Parry BR. Oral water soluble contrast for the management of adhesive small bowel obstruction. Cochrane Database 

Syst Rev. 2007;(3):CD004651. 

2. TIMING OPERATORIO 

L’intervento chirurgico dovrebbe essere realizzato non appena possibile nell’occlusione intestinale 

completa del piccolo intestino, mentre l’occlusione parziale può beneficiare di 24-48 ore di trattamento 

conservativo, con Rx transito con mezzo di contrasto idrosolubile per os, per selezionare i pazienti 

da inviare all’intervento (GOR B). 

44


I pazienti con occlusione intestinale del piccolo intestino che si presentano 

senza segni di strozzamento o peritonite possono essere trattati con successo 

senza intervento chirurgico fino al 90% dei casi (SIGN 1-). 

Meno chiaro è il modo di prevedere la differenza fra l’evoluzione verso lo 

strozzamento e quella verso la risoluzione dell’occlusione del piccolo intestino. 

Per questi pazienti, uno studio prospettico randomizzato ha dimostrato 

che la somministrazione intragastrica di mezzo di contrasto idrosolubile riduceva 

la necessità dell’intervento chirurgico in pazienti con occlusione del piccolo 

intestino che non avevano risposto a 48 ore di trattamento conservativo 

(SIGN 3). Gli autori raccomandavano il Gastrografin® per selezionare i pazienti 

che avrebbero invece necessitato di intervento chirurgico. 

Il panel di esperti è in linea con queste indicazioni, raccomandando però 

prudenza, poiché l’intervento chirurgico differito di 24 ore in pazienti con 

sintomi che non rispondono al trattamento conservativo aumenta il rischio di 

resezione intestinale, la percentuale di complicanze, la mortalità e condiziona 

una degenza ospedaliera più lunga (SIGN 3). 

Si raccomanda un’immediata esplorazione chirurgica ogni qualvolta vi sia 

il sospetto di occlusione completa del piccolo intestino o in presenza di ischemia 

o necrosi intestinale. 

Riguardo ad altri trattamenti mini-invasivi, è riportata una percentuale di 

successo superiore al 90% (SIGN 3) utilizzando la “endoscopic long-tube decompression”; 

quest’approccio può essere preso in considerazione in pazienti selezionati, 

specialmente per l’occlusione post-operatoria non complicata (SIGN 1-). 

Assalia A, Schein M, Kopelman D, Hirshberg A, Hashmonai M. Therapeutic effect of oral Gastrografin in adhesive, partial smallbowel 

obstruction: a prospective randomized trial. Surgery 1994;115:433-7. 

Choi HK, Law WL, Ho JW, Chu KW. Therapeutic value of gastrografin in adhesive small bowel obstruction after unsuccessful conservative 

treatment. Ann Surg 2002;236(1):1-6. 

Bickell NA, Federman AD, Aufses AH Jr. Influence of time on risk of Bowel Resection in Complete Small Bowel Obstruction. J Am 

Coll Surg 2005;201(6):847-54. 

Fevang BT, Fevang J, Stangeland L, Soreide O, Svanes K, Viste A. Complications and death after surgical treatment of small bowel 

obstruction: A 35-year institutional experience. Ann Surg. 2000;231(4):529-37. 

Gowen GF. Rapid resolution of small-bowel obstruction with the long tube, endoscopically advanced into the jejunum. Am J Surg. 

2007;193(2):184-9. 

Meissner K. Intestinal splinting for uncomplicated early postoperative small bowel obstruction: is it worthwhile Hepatogastroenterology. 

1996;43(10):813-8. 

3. SELEZIONE DEL PAZIENTE 

I soli criteri assoluti di esclusione per l’adesiolisi laparoscopica sono quelli relativi alle reali 

controindicazioni allo pneumoperitoneo, come l’instabilità emodinamica, lo score ASA 4, e le problematiche 

cardiopolmonari (GOR C). 

Tutte le altre controindicazioni sono relative (notevole distensione addominale, segni di ischemia 

all’imaging, peritoniti cliniche, storia di precedente radioterapia, laparotomie multiple o recenti, 

45


morbo di Crohn, occlusione completa del piccolo intestino, sospetto di patologia neoplastica) e dovrebbero 

essere giudicate da caso a caso, a seconda dell’esperienza laparoscopica del chirurgo 

(GOR C). 

Le controindicazioni anestesiologiche alla laparoscopia non sono ben definite 

in letteratura, specialmente nei casi urgenti. Una review recente (SIGN 

2+) mette in evidenza gli effetti deleteri dello pneumoperitoneo e dei decubiti 

spinti nei pazienti con comorbilità cardiopolmonare. Il ripristino dell’equilibrio 

idro-elettrolitico è da considerarsi obbligatorio quando viene realizzato 

un approccio laparoscopico (SIGN 4). Il panel ha affermato che tutte le 

altre controindicazioni sono relative e da considerarsi solamente come fattori 

predittivi per il successo dell’adesiolisi laparoscopica, mantenendo però 

una bassa soglia per la conversione, visto che si osserva un’aumento della 

morbilità in seguito a conversione tardiva (ovvero dopo complicanza iatrogena) 

(SIGN 3). 

Una distensione intestinale che superi i 4 cm documentata alla TC o all’Rx 

diretta addome è giudicata una controindicazione assoluta da Suter e 

colleghi per l’elevato tasso di conversione in chirurgia open e la maggiore 

morbilità postoperatoria (SIGN 3), ma il grado di distensione intestinale dipende 

dal sito dell’ostruzione (prossimale o distale), dal grado della stenosi 

(completo o incompleto), e dal bias di selezione dei pazienti. 

I segni radiologici di ischemia o i segni clinici di peritonite sono predittivi 

della necessità di conversione, ma non controindicano necessariamente l’adesiolisi 

laparoscopica con una minilaparotomia per l’esteriorizzazione dell’ansa 

ischemica e resezione/anastomosi extracorporea (SIGN 3). 

Allo stesso modo, il numero di precedenti laparotomie e le conseguenti 

aderenze non sono necessariamente correlate al successo dell’approccio laparoscopico, 

sebbene alcuni autori suggeriscano che più di due laparotomie sono 

un forte fattore predittivo di conversione (SIGN 3). Il panel sostiene infatti 

che una o più laparotomie distanti dalla linea mediana potrebbero rendere 

l’approccio più semplice di una singola cicatrice mediana. La tipologia di intervento 

precedente è dunque importante, come suggerito da Duron (SIGN 

4). Il mappaggio ecografico parietale, ove si dimostri la presenza di almeno 2 

su 9 quadranti liberi da aderenze, è fattore predittivo positivo di riuscita dell’approccio 

laparoscopico (SIGN 3). 

La malattia di Crohn non è più considerata un’indicazione assoluta alla 

chirurgia aperta (SIGN 1+), poiché una resezione ileocecale è tecnicamente 

fattibile anche in laparoscopia (con anastomosi intra o extracorporea), e offre 

gli stessi vantaggi di quelli riscontrati per la resezione laparoscopica del colon 

destro. L’approccio laparoscopico in urgenza al Crohn non è ancora stato validato 

dall’evidenza, anche se case reports isolati ne sostengono la fattibilità 

(SIGN 4). 

46


L’incompleta occlusione del piccolo intestino non risolta, definita come il 

fallimento della terapia conservativa dopo un test negativo con Gastrografin, 

è stata suggerita essere l’ideale indicazione per l’adesiolisi laparoscopica, insieme 

con i sintomi cronici ostruttivi con tasso di conversione basso come l’8.7% 

(SIGN 3); comunque, anche l’occlusione acuta e completa del piccolo intestino, 

qualora coesistano fattori prognostici favorevoli, non presenta una controindicazione 

all’esplorazione laparoscopica, anche se gravata da un elevato 

tasso di conversione. 

Molti chirurghi credono che la diagnosi preoperatoria di carcinosi peritoneale 

sia una controindicazione all’intervento chirurgico, con alcune rare eccezioni 

(SIGN 1+), generalmente correlate ad una singola sede di ostruzione 

di tumore metastatico o a dubbi diagnostici dopo imaging radiologico (SIGN 

3-4). Il panel ritiene che in presenza di una occlusione del piccolo intestino in 

cui il sospetto di una patologia maligna non possa essere escluso, la laparoscopia 

diagnostica potrebbe essere un beneficio per il paziente purchè si evitino 

accuratamente i danni iatrogeni e la disseminazione tumorale in corrispondenza 

della sede dei trocars; in caso di singola e unica metastasi o neoplasia 

primitiva, una resezione videoassistita (o tramite minilaparotomia guidata) è 

consigliabile. 

In conclusione, il tentativo di un approccio laparoscopico, assicurando una 

bassa soglia di conversione, consente a tutti i pazienti di essere trattati in modo 

appropriato, mantenendo, anche in caso di conversione laparotomica, la 

morbilità inferiore a quella della chirurgia open e similare alla laparoscopia 

esplorativa (SIGN 3). 

Henny CP, Hofland J. Laparoscopic surgery: pitfalls due to anesthesia, positioning, and pneumoperitoneum. Surg Endosc. 

2005;19(9):1163-71. 

Cunningham AJ. Anesthetic implications of laparoscopic surgery. Yale J Biol Med. 1998;71(6):551-78. 

Yang C, Wexner SD, Safar B, Jobanputra S, Jin H, Li VK, Nogueras JJ, Weiss EG, Sands DR. Conversion in laparoscopic surgery: 

does intraoperative complication influence outcome Surg Endosc. 2009;23(11):2454-8. 

Suter M, Zermatten P, Halkic N, Martinet O, Bettschart V. Laparoscopic management of mechanical small bowel obstruction: are there 

predictors of success or failure Surg Endosc. 2000;14(5):478-83. 

Dindo D, Schafer M, Muller MK, Clavien PA, Hahnloser D. Laparoscopy for small bowel obstruction: the reason for conversion matters. 

Surg Endosc. 2009;24(4):792-7. 

Duron JJ. [Post-operative bowel obstruction. Part 1: Intraperitoneal bands and adhesions—causes and prevention]. J Chir (Paris). 

2003;140(4):211- 

Borzellino G, De Manzoni G, Ricci F. Detection of abdominal adhesions in laparoscopic surgery. A controlled study of 130 cases. Surg 

Laparosc Endosc. 1998;8(4):273-6. 

Dasari BV, McKay D, Gardiner K. Laparoscopic versus Open surgery for small bowel Crohn’s disease. Cochrane Database Syst 

Rev. 2011 Jan 19;(1):CD006956. 

Basili G, Lorenzetti L, Celona G, Biondi G, Preziuso E, Angrisano C, Goletti O, Belcari C, Venturini G. Gallstone ileus in patient 

with Crohn’s disease: report of a clinical observation. Surg Endosc. 2006;20(4):703-4. 

Malafosse M. [Crohn’s disease: current surgical treatment]. Bull Acad Natl Med. 2007;191(6):1143-56. 

Ripamonti C, Mercadante S, Groff L, Zecca E, De Conno F, Casuccio A. Role of octreotide, scopolamine butylbromide, and hydration 

in symptom control of patients with inoperable bowel obstruction and nasogastric tubes: a prospective randomized trial. J Pain 

Symptom Manage. 2000 Jan;19(1):23-34. 

47


Idelevich E, Kashtan H, Mavor E, Brenner B. Small bowel obstruction caused by secondary tumors. Surg Oncol. 2006;15(1):29-32. 

Gullà N, Patriti A, Cirocchi R, Fabbri B, Fabbri C, Tristaino B. [The role of laparoscopy in the identification of peritoneal carcinosis 

from abdominal neoplasms. Analysis of our initial experience]. Minerva Chir. 2000;55(11):737-40. 

4. INGRESSO DEL PRIMO TROCAR ED INDUZIONE DEL- 

LO PNEUMOPERITONEO 

L’ ingresso con tecnica open lontano da precedenti cicatrici è raccomandato (GOR B). Altri tipi 

di ingresso (chiuso, col Verres, con l’aiuto di un trocar ottico), sono possibili, a seconda delle abitudini 

del chirurgo (GOR B). 

Il rilievo ecografico preoperatorio delle aderenze, quando fattibile, è d’ausilio per la scelta della 

sede d’ingresso del primo trocar (GOR C). 

L’accesso peritoneale usando la cosiddetta “tecnica del sito alternativo” è 

suggerito da molti autori (SIGN 4); ciò implica il posizionamento del primo 

accesso distante dalla precedente cicatrice chirurgica, dove le aderenze sono 

più frequenti. Molti autori raccomandano fortemente la tecnica dell’accesso 

“open”, con dissezione smussa del muscolo sotto visione diretta estesa al peritoneo 

e, in caso di aderenze tenaci, aiutata dalla creazione manuale di uno 

spazio libero mediante delicate manovre del dito esploratore (SIGN 4). 

Anche se sono descritti alcuni casi di lesioni riconducibili all’uso dell’ago 

di Veress (SIGN 3), altri autori usano routinariamente la tecnica chiusa senza 

significativi svantaggi nell’occlusione del piccolo intestino (SIGN 3). Il sito 

suggerito per l’introduzione del Verres è il quadrante addominale sinistro, 

perchè è considerato il quadrante addominale più sicuro per prevenire le lesioni 

vascolari e viscerali (SIGN 2-). 

Dai dati presenti in letteratura, non si evidenziano significative differenze, 

nella chirurgia laparoscopica convenzionale, fra le modalità di ingresso (includendo 

la tecnica chiusa alla cieca o il trocar a visione ottica) (SIGN 1-). 

Il panel crede che l’esperienza e la dimestichezza del chirurgo con una particolare 

tecnica di ingresso sia più importante della modifica della tecnica di accesso 

usuale, anche nell’occlusione del piccolo intestino. L’individuazione di un area 

libera da aderenze con l’ecografia (in presenza di un chirurgo o radiologo esperto 

nella tecnica) può essere utile, specialmente con una tecnica di ingresso chiusa. 

Bailey IS, Rhodes M, O’Rourke N, Nathanson L, Fielding G (1998) Laparoscopic management of acute small bowel obstruction. Br J 

Surg 85: 84-87 

Parent S, Tortuyaux JM, Deneuville M, Bresler L, Boissel P (1996) What are the small bowel obstructions to operate and how to do 

it Acta Gastroenterol Belg 59: 150-151 

Lujan HJ, Oren A, Plasencia G, Canelon G, Gomez E, Hernandez-Cano A, Jacobs M. Laparoscopic management as the initial treatment 

of acute small bowel obstruction. JSLS. 2006 Oct-Dec;10(4):466-72 

Azevedo JL, Azevedo OC, Miyahira SA, Miguel GP, Becker OM Jr, Hypólito OH, Machado AC, Cardia W, Yamaguchi GA, 

48


Godinho L, Freire D, Almeida CE, Moreira CH, Freire DF. Injuries caused by Veress needle insertion for creation of pneumoperitoneum: 

a systematic literature review. Surg Endosc. 2009 Jul;23(7):1428-32 

Ahmad G, Duffy JM, Phillips K, Watson A. Laparoscopic entry techniques. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 

16;(2):CD006583. 

Borzellino G, De Manzoni G, Ricci F. Detection of abdominal adhesions in laparoscopic surgery. A controlled study of 130 cases. Surg 

Laparosc Endosc. 1998 Aug;8(4):273-6. 

5. RIMOZIONE DELLA CAUSA DI OCCLUSIONE 

La sicurezza di avere rimosso la causa di ostruzione è accertata dalla decompressione dell’intestino 

dilatato prossimalmente all’ostruzione stessa e il passaggio del contenuto intestinale nell’ansa 

distale, con concomitante ricomparsa della peristalsi; una completa esplorazione dell’ileo può essere 

limitata alla parte distale per assicurarsi della risoluzione dell’ostruzione (GOR C). 

La prosecuzione dell’esplorazione fino al legamento del Treitz aumenta il rischio di perforazione 

dovuto alla distensione e fragilità dei visceri dilatati e dovrebbe essere limitata ai casi in cui la 

causa dell’ostruzione non sia immediatamente evidente (GOR C). 

Il caso di singola aderenza ostruente è quello più semplice da confermare, 

a causa della chiara differenza fra l’ansa dilatata (ostruita) e quella non dilatata 

(distale). La lisi della briglia aderenziale è sufficiente a vedere il passaggio 

del contenuto intestinale nell’intestino distale; in assenza di una chiara eziologia 

dell’occlusione, Lujan et al. raccomandano un’esplorazione laparoscopica 

progressiva dell’intestino collassato dalla valvola ileocecale in direzione del legamento 

del Treitz fino a che la causa dell’ostruzione sia visibile (SIGN 3). 

Quest’approccio è considerato obbligatorio e contribuisce ad un outcome migliore 

in termini di morbilità, anche in presenza del tasso del 32% di conversione 

(SIGN 2+). 

La manipolazione estremamente delicata dell’intestino è necessaria per 

minimizzare perforazioni iatrogene e dovrebbe essere fatta solo da chirurghi 

laparoscopisti esperti; secondo alcuni autori un alto tasso di reinterventi dopo 

l’adesiolisi laparoscopica potrebbe essere dovuto ad una sbagliata interpretazione 

della causa dell’ostruzione (SIGN 3), e nonostante suggeriscano un’esplorazione 

completa dell’intestino, non vi è evidenza che questa riduca i tassi 

di ri-ospedalizzazione (SIGN 3). 

Il panel di esperti è d’accordo con l’atteggiamento più conservativo, considerando 

di “fare il minimo per ottenere il massimo”. Per prevenire i danni 

sulla parete intestinale, la porzione intestinale prossimale all’ostruzione non 

andrebbe mai manipolata, utilizzando la sola variazione di decubito per mobilizzarla. 

Wang Q, Hu ZQ, Wang WJ, Zhang J, Wang Y, Ruan C. Laparoscopic management of recurrent adhesive small-bowel obstruction: 

long-term follow-up. Surg Today. 2009;39(6):493-9. 

Nagle A, Ujiki M, Denham W, Murayama K. Laparoscopic adhesiolysis for small bowel obstruction. Am J Surg. 2004;187(4):464-70. 

49


Bailey IS, Rhodes M, O’Rourke N, Nathanson L, Fielding G (1998) Laparoscopic management of acute small bowel obstruction. Br J 

Surg. 85: 84-87. 

Parent S, Tortuyaux JM, Deneuville M, Bresler L, Boissel P. What are the small bowel obstructions to operate and how to do it Acta 

Gastroenterol Belg. 1996;59:150-1. 


of acute small bowel obstruction. JSLS. 2006;10(4):466-72. 

Azevedo JL, Azevedo OC, Miyahira SA, Miguel GP, Becker OM Jr, Hypólito OH, Machado AC, Cardia W, Yamaguchi GA, 

Godinho L, Freire D, Almeida CE, Moreira CH, Freire DF. Injuries caused by Veress needle insertion for creation of pneumoperitoneum: 

a systematic literature review. Surg Endosc. 2009;23(7):1428-32. 

Ahmad G, Duffy JM, Phillips K, Watson A. Laparoscopic entry techniques. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(2):CD006583. 

Khaikin M, Schneidereit N, Cera S, Sands D, Efron J, Weiss EG, Nogueras JJ,Vernava AM 3rd, Wexner SD. Laparoscopic vs. 

open surgery for acute adhesive small-bowel obstruction: patients’ outcome and cost-effectiveness. Surg Endosc. 2007;21(5):742-6. 

Rosin D, Kuriansky J, Bar Zakai B, Shabtai M, Ayalon A. Laparoscopic Approach to Small-Bowel Obstruction. J Laparoendosc Adv 

Surg Tech. 2000;5(10):253-8. 

Cavaliere D, Schirru A, Caristo I, Bianchi M, Cosce U, Cavaliere P. [Laparoscopic management of small-bowel obstruction] Chir 

Ital. 2005;57(2):215-20. 

6. CRITERI INTRAOPERATORI DI CONVERSIONE LAPA- 

ROTOMICA 

La conversione laparotomica è indispensabile quando la causa dell’occlusione non risulti evidente. 

(GOR A). 

Una eccessiva dilatazione dell’intestino, che non consenta una soddisfacente esplorazione laparoscopica 

della cavità addominale, richiede la conversione laparotomica (GOR B). 

In caso di danno intestinale iatrogeno, l’indicazione alla conversione non è assoluta e la scelta 

della tecnica di riparazione (per via laparoscopica o attraverso minilaparotomia) è basata sulla situazione 

clinica, sull’esperienza del chirurgo e sulla sicurezza di poter riparare la lesione in modo 

idoneo. (GOR B). 

Lujan identifica tra le cause di conversione il mancato ritrovamento della 

causa occlusiva (SIGN 3). L’opinione del panel è che tutti i pazienti non 

escludibili per motivi anestesiologici, dovrebbero essere sottoposti a LAL in 

quanto risulta più agevole identificare in fase intraoperatoria i pazienti che 

beneficeranno o meno dell’approccio laparoscopico, ovviamente prestando 

particolare attenzione affinché l’entrata in addome sia sicura. 

Lo studio di Wullstein ha evidenziato come i criteri più importanti per decidere 

di procedure a conversione laparotomica siano la eccessiva dilatazione 

delle anse (più di 4 cm) in associazione con multiple aderenze (SIGN 2+); questa 

combinazione di eventi rende più difficile l’esposizione e la visualizzazione 

delle aderenze, inoltre può essere importante causa di perforazioni iatrogene. 

Una revisione su più di mille casi conferma come causa principale di conversione 

la presenza di multiple e tenaci aderenze intestinali (SIGN 3), mentre 

Tsumura descrive il tasso di successo in relazione alla posizione delle briglie 

(SIGN 4). 

50


I risultati di una metanalisi (SIGN 1-) sottolineano le condizione in cui la 

conversione dovrebbe essere obbligatoria: ischemia intestinale o perforazione 

iatrogena. Le motivazioni a sostegno, tuttavia, non appaiono così robuste, anche 

se riportate in una review. 

Il dibattito tra conversione o meno in caso di perforazione iatrogena è stato 

affrontato anche da Lujan (SIGN 3) che suggerisce la conversione alla laparotomia 

in caso di abbondante fuoriuscita di materiale enterico, mentre la 

semplice speritoneizzazione o la perforazione con minima fuoriuscita di materiale 

possono essere suturate per via laparoscopica senza sostanziali rischi 

aggiuntivi. 

L’esperienza del chirurgo nel campo della chirurgia laparoscopica avanzata 

(laparoceli, urgenze…) è, a parere del panel, il fattore principale nel determinare 

la scelta terapeutica. 


of acute small bowel obstruction. JSLS. 2006 Oct-Dec;10(4):466-72. 

Wullstein C, Gross E. Laparoscopic compared with conventional treatment of acute adhesive small bowel obstruction. Br J Surg. 2003 

Sep;90(9):1147-51. 

Ghosheh B, Salameh JR. Laparoscopic approach to acute small bowel obstruction: review of 1061 cases. Surg Endosc. 2007 

Nov;21(11):1945-9. 

Tsumara H: Laparoscopic treatment of small bowel obstruction. Adhesion 2006, 9:17-19 

Farinella E, Cirocchi R, La Mura F, Morelli U, Cattorini L, Delmonaco P, Migliaccio C, De Sol AA, Cozzaglio L, Sciannameo F. 

Feasibility of small bowel obstruction. Research article. World J of Emerg Surg 2009 Jan 19;4:3 


of acute small bowel obstruction. JSLS. 2006 Oct-Dec;10(4):466-72. (SIGN 2-) 

7. USO DEI PRESIDI ANTIADERENZIALI 

Non ci sono prove definitive a sostegno dell’efficacia dei presidi antiaderenziali dopo l’adesiolisi, 

non si possono pertanto dare raccomandazioni a riguardo. 

Dopo un primo episodio di SBO trattato chirurgicamente, si sviluppa una 

recidiva occlusiva in circa il 50% dei casi e dopo due o più episodi nell’85% 

(SIGN 2-). 

Diversi studi hanno dimostrato che le barriere meccaniche possono diminuire 

aderenze, ma l’incidenza di SBO successiva e la necessità di una terapia 

operativa futura non sono diminuite (SIGN 1 + +). 

Un recente studio prospettico randomizzato italiano per la prevenzione 

delle aderenze post-operatorie dopo la laparotomia per SBO (SIGN 1 +) sull’uso 

di icodestrina al 4%, un polimero del glucosio ad alto peso molecolare. 

ha evidenziato un tasso di recidiva del 2% nel gruppo icodestrina vs 11% nel 

gruppo di controllo (follow up medio 41,4 mesi). 

Purtroppo non vi è alcuna evidenza che l’incidenza della SBO o la neces- 

51


sità di futuri interventi operativi per SBO sia diminuita (SIGN 4) “poiché 

una singola briglia può causare una occlusione intestinale con pericolo di vita, 

mentre estese aderenze tenaci possono essere asintomatiche, quindi né la mera 

presenza o l’assenza di aderenze o la loro entità, se presenti, è un risultato 

completamente adeguato”. Quindi la effettiva riduzione delle aderenze è un 

fattore rilevante ma clinicamente non importante. 

Metwally M, Watson A, Lilford R, Vandekerckhove P. Fluid and pharmacological agents for adhesion prevention after gynaecological 

surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2006, 2: CD0001298 

Catena F, Ansaloni L, Lauro A, Ercolani G, D’Alessandro L, Pinna A. Prospective controlled randomized trial on prevention of postoperative 

abdominal adhesions by icodextrin 45 solution after laparotomic operation for small bowel obstruction caused by adherences 

(POPA Study : Prevention of Postoperative Adhesions on behalf of the World Society of Emergency Surgery). Trials 2008, 9 :74. 

Diamond MP, Wexner SD, diZereg GS, Korell M, Zmora O, Van Goor H, Kamar M. Adhesion prevention and reduction: current 

status and future recommendations of a multinational interdisciplinary consensus conference. Surg Innov. 2010 Sep;17(3):183-8 

8. USO DELLA TECNOLOGIA AD ALTA ENERGIA PER LA 

DISSEZIONE 

La dissezione consigliata per l’adesiolisi è quella con le forbici a freddo 

(GOR B). I dispositivi ad alta energia non sono necessari per la LAL e, quando 

usati, vanno tenuti lontano dai visceri per evitare potenziali lesioni termiche 

(GOR C). 

Le perforazioni da lesioni termiche sono un problema ben noto, infatti la 

cauterizzazione può causare ischemia ed il tessuto necrotico è un potente 

promotore di aderenze (SIGN 1++). Altresì, anche i coaguli dovuti al sanguinamento 

sono associati a formazione di aderenze, come dimostrato in modelli 

sperimentali (SIGN 3). 

Per questo motivo il panel raccomanda la dissezione a freddo con le forbici 

associato ad un accurato controllo emostatico con pinza bipolare. 

Kraemer B, Rothmund R, Fischer K, Scharpf M, Fend F, Smaxwil L, Enderle MD, Wallwiener D, Neugebauer A. A prospective, 

randomized, experimental study to investigate the peritoneal adhesion formation of noncontact argon plasma coagulation in a rat 

model. Fertil Steril. 2011 Mar 15;95(4):1328-32. 

Ryan GB, Grobéty J, Majno G. Postoperative peritoneal adhesions. A study of the mechanisms. Am J Pathol. 1971 Oct;65(1):117-48. 

9. OCCLUSIONE DA LAPAROCELI, ERNIE ADDOMINALI O 

ERNIE INGUINALI MISCONOSCIUTE 

Nel caso di occlusione intestinale per ernia, una riparazione immediata è consigliabile in assenza 

di contaminazione enterica o fecale (GOR C). 

52


La decisione se procedere alla riparazione delle ernie per via laparoscopica o open è lasciata al 

chirurgo in base alla sua esperienza e competenza (GOR C). 

Anche se la patologia erniaria è generalmente diagnosticata prima dell’esplorazione 

chirurgica, rimangono una piccola quota di occlusioni diagnosticate 

intraoperatoriamente e dovute ad ernie cosiddette “incidentali” (SIGN 

3). L’ernia strozzata è infatti presente nel 18% dei casi di SBO (SIGN 3); rimane 

aperto il quesito se operare una riparazione immediata diretta o differita 

con protesi (tenuto conto che è la riparazione migliore quando comparata 

con le tecniche di sutura diretta - SIGN 1++). Non vi sono adeguati studi in 

letteratura. Il panel si è espresso dichiarando che il trattamento immediato 

dell’ernia è preferibile. Interessanti sviluppi futuri sono attesi dall’uso di protesi 

biologiche (SIGN 3). 

L’approccio laparoscopico per il trattamento delle ernie, in elezione, è ampiamente 

accettato nella pratica chirurgica (SIGN 1++). La laparoscopia applicata 

alla gestione delle occlusioni legate ad ernie strozzate od incarcerate 

rimane dibattuta, specialmente per le difficoltà incontrate nel ridurre il sacco 

erniario ed il suo contenuto, l’aumentato rischio di lesioni iatrogene dell’intestino 

incarcerato e l’alta quota di resezioni intestinali (SIGN 3). 

In una recente revisione Deeba e coll. concludono che l’approccio laparoscopico 

ed il posizionamento della rete è fattibile e sicuro nel trattamento 

dell’ernia inguinale strozzata, con morbilità, recidiva e degenza sovrapponibili 

all’approccio tradizionale open (SIGN 2++). 

Per quanto riguarda le occlusioni da laparocele strozzato, Uranues e coll. 

hanno riportato, in uno studio multicentrico, eccellenti risultati nel trattamento 

combinato con adesiolisi e riparazione con mesh del difetto (SIGN 3). 

La conclusione della consensus è stata quindi di lasciare la scelta tra laparoscopia 

e tecnica open alla decisione dell’operatore sulla base della propria 

esperienza. 

Silva AC, Pimenta M, Guimarães LS. Small bowel obstruction: what to look for. Radiographics. 2009;29(2):423-39. 

Olmi S, Cesana G, Erba L, Croce E. Emergency laparoscopic treatment of acute incarcerated incisional hernia. Hernia. 

2009;13(6):605-8. 

Ihedioha U, Alani A, Modak P, Chong P, O’Dwyer PJ. Hernias are the most common cause of strangulation in patients presenting 

with small bowel obstruction. Hernia. 2006;10(4):338-40. 

McCormack K, Scott NW, Go PM, Ross S, Grant AM; EU Hernia Trialists Collaboration. Laparoscopic techniques versus open techniques 

for inguinal hernia repair. Cochrane Database Syst Rev. 003;(1):CD001785. 

Franklin ME, Trevino JM, Portillo G, Vela I, Glass JL, Gonzalez JJ. The use of porcine small intestinal submucosa as a prosthetic 

material for laparoscopic hernia repair in infected and potentially contaminated fields: long term follow-up. Surg Endosc. 

2008;22:1941-6. 

Hallen M, Bergenfelz A, Westerdahl J. Laparoscopic extraperitoneal inguinal hernia repair versus open mesh repair: longterm follow-up 

of a randomized controlled trial. Surgery. 2008; 143:313-317. 

Pokorny H, Klingler A, Schmid T, et al. Recurrence and complications after laparoscopic versus open inguinal hernia repair: results of 

a prospective randomized multicenter trial. Hernia. 2008 Aug;12(4):385-9. Epub 2008 Feb 19. 

Ferzli G, Shapiro K, Chaudry G, Patel S. Laparoscopic extraperitoneal approach to acutely incarcerated inguinal hernia. Surg Endosc. 

2004 Feb;18(2):228-31. 

53


Deeba S, Purkayastha S, Paraskevas P, Athanasiou T, Darzi A, Zacharakis E. Laparoscopic approach to incarcerated and strangulated 

inguinal hernias . JSLS. 2009 Jul-Sep;13(3):327-31. 

Uranues S, Salehi B, Bergamaschi R. Adverse events, quality of life, and recurrence rates after laparoscopic adhesiolysis and recurrent 

incisional hernia mesh repair in patients with previous failed repairs. J Am Coll Surg. 2008;207:663-9 

10. RESEZIONE INTESTINALE 

Una mini-laparotomia guidata con resezione ed anastomosi extracorporea è la tecnica più semplice 

e veloce nei casi in cui una resezione intestinale sia necessaria (GOR C). La resezione laparoscopica 

con anastomosi intracorporea rappresenta una valida opzione per il chirurgo esperto. La 

necessità di una resezione dell’intestino o di riparazione con sutura non rappresentano, di per sé, 

un’indicazione alla conversione. (GOR C). 

Anche se molti hanno proposto una indicazione assoluta alla conversione 

open in caso di resezione intestinale durante l’adesiolisi laparoscopica, non ci 

sono studi comparativi a supporto della superiorità di una tecnica o dell’altra 

(SIGN 3), a differenza di quanto riscontrato, ad esempio, nell’emicolectomia 

destra (SIGN 2+). La resezione può quindi essere eseguita totalmente per via 

laparoscopica o tramite una mini-laparotomia guidata laparoscopicamente sopra 

la lesione, e la successiva esteriorizzazione dell’ileo coinvolto con resezione/anastomosi 

tradizionale open. Gli esperti concordano sul fatto che questo 

ultimo approccio sia più sicuro ed economico, prevenendo, al contempo, la 

contaminazione peritoneale e consentendo la contemporanea facile estrazione 

del viscere ischemico. 

Rebuffat C, Galli A, Scalambra MS, Balsamo F. Laparoscopic repair of strangulated hernias. Surg Endosc. 2006;20:13113-13114 

Legnani GL, Rasini M, Pastori S, Sarli D. Laparoscopic transperitoneal hernioplasty (TAPP) for the acute management of strangulated 

inguino-crural hernias: a report of nine cases. Hernia. 2008;12(2):185-188. Epub 2007 Nov 15 

Kirshtein B, Roy-Shapira A, Lantsberg L, Avinoach E, Mizrahi S. Laparoscopic management of acute small bowel obstruction. Surg 

Endosc (2005) 19: 464-467 

Duepree HJ, Senagore AJ, Delaney CP, Fazio VW. Does means of access affect the incidence of small bowel obstruction and ventral 

hernia after bowel resection Laparoscopy versus laparotomy. J Am Coll Surg. 2003 Aug;197(2):177-81 

Grams J, Tong W, Greenstein AJ, Salky B. Comparison of intracorporeal versus extracorporeal anastomosis in laparoscopic-assisted 

hemicolectomy. Surg Endosc. 2010 Aug;24(8):1886-91 

54


LEGENDA E DEFINIZIONI 

ASA: (American society of anesthesiologists) - classificazione di rischio anestesiologico, accettata 

internazionalmente, che permette una categorizzazione dei pazienti in funzione 

della presenza o meno di alterazioni organiche o funzionali dell’organismo al momemto 

del trattamento chirurgico ed anestesiologico. Si distinguono 5 Classi che definiscono 

livelli crescenti di rischio a partire dalla Classe I fino alla Classe V. 

EGDS: Esofago-Gastro-Duodeno-Scopia 

GOR: Grade of recommendation (vedi Tab.2) 

LAL: Adesiolisi laparoscopica 

RMN: Risonanza Magnetica Nucleare 

RCT: Randomized controlled trial - studio clinico controllato randomizzato 

SIGN: The Scottish Intercollegiate Guidelines Network (vedi Tab.1) 

SBO: Small Bowel Obstruction - occlusione intestinale ad origine dall’intestino tenue. 

TC: Tomografia computerizzata 

Aerobilia: termine che indica presenza di aria nelle vie biliari. 

Aderenze peritoneali: adesioni dei visceri addominali al peritoneo parietale oe/o viscerale dovute 

alla presenza di tessuto inizialmente infiammatorio e successivamente fibroso-cicatriziale 

generatosi generalmente in seguito a trauma chirurgico o come risultato di processi infettivi 

e infiammatori. 

Adesiolisi: lisi chirurgica di aderenze peritoneali. 

Best practice: tecnica o metodologia che, attraverso l’esperienza e la ricerca, ha dimostrato di portare 

in modo affidabile ad un risultato desiderato. Un impegno ad utilizzare la best practice 

in ogni campo è un impegno a usare tutte le conoscenze e la tecnologia a propria disposizione 

per garantire il successo. 

Bias: termine di etimologia incerta che indica un errore sistematico in varie discipline. In statistica, 

è un elemento distorsivo del campione. 

Chirurgia Open: chirurgia condotta a cielo aperto attraverso una incisione cutanea che permette 

l’esposizione diretta del sito chirurgico. 

Clinical governance: il sistema attraverso il quale le organizzazioni sanitarie si rendono responsabili per 

il miglioramento continuo dei loro servizi e garantiscono elevati standards di performance assistenziale, 

assicurando le condizioni ottimali nelle quali viene favorita l’eccellenza clinica. 

Conversione: trasformazione in corso d’opera di un intervento chirurgico laparoscopico ad un 

intervento laparotomico. 

Consensus Conference: (Conferenza del consenso) termine generico che indica una riunione promossa 

al fine di raccogliere opinioni e deliberazioni su argomenti nuovi o controversi in 

ambito scientifico, tecnologico ed etico. 

Dispositivi ad alta energia: strumenti chirurgici che utilizzano fonti di corrente elettrica e, con 

diverso meccanismo, portano alla coagulazione e/o sintesi dei tessuti. Tra i più utilizzati vi 

sono strumenti di elettrochirurgia (bisturi elettrico mono/bipolare), bisturi a radiofrequenze, 

bisturi ad ultrasuoni. 

Expertise: esperienza e il know-how, nell’esercizio di una professione. 

Metanalisi: strumento di ricerca secondario, il cui scopo è quello di riassumere i dati provenienti 

da diversi strumenti di ricerca primaria, in particolare dagli studi clinici. Consiste in 

una serie di metodi matematico-statistici per integrare i risultati di diversi studi clinici, miranti 

ad ottenere un unico indice quantitativo di stima che permetta di trarre conclusioni 

più forti di quelle tratte sulla base di ogni singolo studio. 

Mesh: o rete, termine inglese utilizzato per indicare le protesi sintetiche a maglia per la riparazione 

di difetti di parete addominale. 

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Panel di esperti: gruppo di esperti indipendenti 

Pinza Bipolare: strumento elettrochirurgico che utilizza corrente bipolare nell’ambito di un 

circuito che viene completato mediante due poli paralleli, uno positivo ed uno negativo, individuati 

nelle branche di una pinza anatomica. La corrente è limitata al tessuto compreso 

tra i poli dello strumento e non scorre attraverso il paziente, perciò l’elettrodo di ritorno 

del paziente non è necessario. 

Presidi antiaderenziali: agenti fisici/chimici utilizzati in chirurgia generale come “sistemi barriera” 

sulla superficie del tessuto danneggiato al fine di impedire il contatto con organi o 

strutture adiacenti e prevenire lo sviluppo di aderenze postoperatorie peritoneali. 

Protesi biologiche: protesi generalmente composte da derma di origine animale decellularizzato 

che permetteno di riparare un difetto di tessuto connettivale fornendo una impalcatura 

per la proliferazione dei fibroblasti. Nel tempo di alcuni mesi tali materiali vengoni invasi e 

sostituiti da un nuovo tessuto autologo in via di rimodellamento. Le protesi biologiche presentano 

un rischio di infezione estremamente scarso, caratteristiche che le rendono perfette 

per il posizionamento in situazioni di contaminazione, con un rischio di reazione da corpo 

estraneo praticamente nullo. 

Review: o revisione, è uno strumento di ricerca secondario, il cui obiettivo è quello di riassumere 

dati provenienti da strumenti di ricerca primari, in particolare da studi clinici, o da studi 

condotti con altri disegni, quali le coorti e i casi di controllo. 

Statement: letteralmente dichiarazione, asserzione. Nell’ambito di una consensus conference indica la 

definitiva affermazione che trova il consenso degli esperti su un determinato quesito. 

Studio caso-controllo: studio che confronta i risultati ottenibili su soggetti attivi (ad esempio 

sottoposti ad un trattamento che si vuole studiare) rispetto a soggetti dalle caratteristiche 

simili ma trattati con placebo. 

Studio controllato: studio in cui l’andamento clinico del gruppo dei pazienti che riceve il nuovo 

trattamento viene paragonato (controllato) con quello di un gruppo di confronto che 

non riceve il nuovo farmaco, ma deve ricevere invece la miglior terapia disponibile, come 

stabilito dalla World Medical Association nella revisione della dichiarazione di Helsinki del 

2000 ad Edimburgo. Solo nel caso in cui non esistano trattamenti attivi il controllo può avvenire 

con un “placebo”. 

Studio randomizzato: studio nel quale ogni soggetto incluso è assegnato in modo casuale (random) 

a ricevere uno fra i trattamenti in studio oppure il placebo. 

Studio retrospettivo: Sono studi condotti sulla base di documentazione raccolta in passato e, 

quindi, già esistente prima della decisione di iniziare lo studio; si tratta quindi di una ricerca 

d’archivio. 

Tecnica Chiusa: in contrapposizione alla chirurgia “open”, sinomino per indicare la chirurgia 

laparoscopica. 

Trial: o nel gergo comune trial clinico (sinonimo di studio clinico), è un tipo di ricerca condotto 

per raccogliere dati sulla sicurezza e sull’efficacia di nuovi trattamenti o di nuovi dispositivi. 

Trocar: strumento chirurgico, con una estremità appuntita e dotato di una cavità cilindrica interna, 

utilizzato per introdurre gli strumenti chirurgici e le fibre ottiche nell’addome durante 

operazioni chirurgiche laparoscopiche. 

Trocar a visione ottica: Tipologia di trocar usati nel corso di procedure di chirurgia mini-invasiva 

caratterizzati dalla presenza nella loro struttura di un’ottica che permette l’accesso alla 

cavità addominale sotto controllo visivo. 

Veress (ago di): ago con un sistema di protezione della punta, utilizzato in chirurgia laparoscopica 

per indurre il pneumoperitoneo. 

Whirl sign: o “segno del vortice”, descritto da Fisher nel 19821, come patognomonico per volvolo 

intestinale in anomalia di rotazione. Corrisponde alla torsione del mesentere attorno al suo 

asse, visibile in posizione mediana. 

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Il trattamento laparoscopico dell'occlusione digiuno-ileale - SNLG-ISS

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