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GERIATRIA<br />
BIMESTRALE - VOL. XVIII N. 6 - <strong>Novembre</strong>/<strong>Dicembre</strong> 2006 – Sped. in Abb. Post. 45% art. 2 comma 20/B Legge 662/96 - Filiale di Roma<br />
ORGANO UFFICIALE DELLA SOCIETÀ ITALIANA GERIATRI OSPEDALIERI (S.I.G.Os.)<br />
■<br />
■<br />
■<br />
■<br />
■<br />
LA VECCHIAIA VISTA DAL GERIATRA<br />
LA CONTINUITÀ ASSISTENZIALE IN GERIATRIA<br />
LA SINDROME METABOLICA<br />
LA TERAPIA DEI SINTOMI DEPRESSIVI NELL’ANZIANO<br />
L’IPERTENSIONE PORTALE NEL CIRROTICO ANZIANO<br />
■ LA BPCO COME CAUSA DI FRAGILITÀ NEGLI ANZIANI OVER 75<br />
■<br />
■<br />
SEI ANNI DI “PROGETTO CRONOS” NELLE MARCHE<br />
L’ANZIANO DEMENTE: IL PERCORSO DELLA RIABILITAZIONE COGNITIVA<br />
C.E.S.I. ISSN: 1122-5807
GERIATRIA<br />
RIVISTA BIMESTRALE - ANNO XVIII n. 6 - <strong>Novembre</strong>/<strong>Dicembre</strong> 2006 – Sped. in Abb. Postale 45% art. 2 comma 20/B Legge 662/96 - Filiale di Roma<br />
ORGANO UFFICIALE DELLA SOCIETÀ ITALIANA GERIATRI OSPEDALIERI (S.I.G.Os.)<br />
DIRETTORE<br />
LUIGI GIUSEPPE GREZZANA<br />
DIRETTORE ESECUTIVO<br />
MASSIMO PALLESCHI<br />
Francesco M. Antonini<br />
Samuel Bravo Williams<br />
Luisa Bartorelli<br />
Pier Ugo Carbonin<br />
Tommy Cederholm<br />
Claudio Cervini<br />
Domenico Cucinotta<br />
Nuzzo Di Stefano<br />
Piergi<strong>org</strong>io Ferretti<br />
Rodney Fisher<br />
Giovanni Gasbarrini<br />
Franco Goria<br />
Mario Impallomeni<br />
Vincenzo Marigliano<br />
Baldassarre Messina<br />
Jean-Pierre Michel<br />
COMITATO SCIENTIFICO<br />
(Firenze)<br />
Luciano Motta<br />
(Mexico)<br />
Vittorio Nicita-Mauro<br />
(Roma)<br />
Filippo Nico<br />
(Roma)<br />
Franco Rengo<br />
(Stoccolma - Svezia) Jacques Richard<br />
(Ancona)<br />
Felice Romano<br />
(Bologna)<br />
Mario Rubegni<br />
(Noto)<br />
L.Z. Rubenstein<br />
(Guastalla)<br />
Pier Luigi Scapicchio<br />
(Toronto - Canada) Sergio Semeraro<br />
(Bologna)<br />
Italo Simeone<br />
(Asti)<br />
Bertil Steen<br />
(Londra)<br />
Marco Trabucchi<br />
(Roma)<br />
Vincenzo Vassallo<br />
(Roma)<br />
Stefano Maria Zuccaro<br />
(Geneve - Suisse)<br />
SEGRETERIA SCIENTIFICA<br />
(Catania)<br />
(Messina)<br />
(Roma)<br />
(Napoli)<br />
(Geneve - Suisse)<br />
(Catania)<br />
(Siena)<br />
(Sepulveda - USA)<br />
(Roma)<br />
(Bologna)<br />
(Geneve - Suisse)<br />
(Göteb<strong>org</strong> - Svezia)<br />
(Roma)<br />
(Noto)<br />
(Roma)<br />
Maria Anna Cardinale (Roma)<br />
Luigi Di Cioccio (Cassino)<br />
Filippo Fimognari (Roma)<br />
Giuseppe Galetti (Monza)<br />
Walter Gianni<br />
(Roma)<br />
Francesco Paolo Loliva (Putignano)<br />
Walter Lutri<br />
(Siracusa)<br />
Direttore Responsabile<br />
Segreteria Scientifica<br />
Editore<br />
Ufficio amministrativo<br />
e Pubblicità<br />
Fotocomposizione<br />
Stampa<br />
Massimo Marci<br />
Lorenzo Palleschi<br />
Vincenzo Pedone<br />
Stefano Ronzoni<br />
Francesco Vetta<br />
Giancarlo Stazi<br />
ANTONIO PRIMAVERA<br />
(Subiaco)<br />
(Roma)<br />
(Bologna)<br />
(Roma)<br />
(Monterotondo)<br />
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nel mese di Febbraio 2007.<br />
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CESI - Estero 70 dollari • Un fascicolo singolo: E 11,00 - Estero 15 dollari. Arretrato: E 22,00 • L'abbonamento<br />
non disdetto prima del 31 dicembre si intende rinnovato • Autorizzazione del Tribunale di Roma n. 201/89 del<br />
18/04/1989.<br />
ISSN: 1122-5807
Società Italiana Geriatri Ospedalieri<br />
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Società Italiana Geriatri Ospedalieri<br />
Collana Specialistica di Geriatria<br />
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Società Italiana Geriatri Ospedalieri<br />
Collana Specialistica di Geriatria<br />
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Società Italiana Geriatri Ospedalieri<br />
Collana Specialistica di Geriatria<br />
*<br />
Geriatrica<br />
a cura di Biagio Didona<br />
presentazione di Stefano Maria Zuccaro<br />
Geriatrica<br />
a cura di Angelo Camaioni<br />
presentazione di Massimo Palleschi<br />
a cura di<br />
Claudio Maria Sanguinetti<br />
presentazione di Stefano Maria Zuccaro e<br />
Claudio Maria Sanguinetti<br />
CASA EDITRICE SCIENTIFICA INTERNAZIONALE<br />
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Società Italiana Geriatri Ospedalieri<br />
Collana Specialistica di Geriatria<br />
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Geriatrica<br />
a cura di Angelo Scuteri<br />
presentazione di Massimo Fini<br />
a cura di Paolo Zuppi<br />
presentazione di Stefano Maria Zuccaro<br />
CASA EDITRICE SCIENTIFICA INTERNAZIONALE<br />
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SOMMARIO<br />
AI LETTORI - Palleschi M. .................................................................................................................<br />
LA CONTINUITÀ ASSISTENZIALE IN GERIATRIA<br />
Salvioli G. ..........................................................................................................................................<br />
LA SINDROME METABOLICA: TO BE OR NOT TO BE<br />
CRITICHE E PROPOSTE PER UNA VALUTAZIONE ATTENDIBILE NEGLI ANZIANI<br />
Motta M., Bennati E., Branca S., Ferlito L., Passamonte M., Malaguarnera M. ......................<br />
TERAPIA DEI SINTOMI DEPRESSIVI NELL’ANZIANO<br />
Cucinotta D., Lanfranchi G., Minardi M. .....................................................................................<br />
L’IPERTENSIONE PORTALE NEL CIRROTICO ANZIANO:<br />
RECENTI ACQUISIZIONI<br />
Mancinella A., Mancinella M. ........................................................................................................<br />
LA BPCO COME CAUSA DI FRAGILITÀ NEGLI ANZIANI OVER 75<br />
Nico F. ................................................................................................................................................<br />
SEI ANNI DI “PROGETTO CRONOS” NELLE MARCHE<br />
Lacetera P,. Lamanna I., Montesi R., Montanari A. ....................................................................<br />
333<br />
335<br />
341<br />
345<br />
351<br />
355<br />
363<br />
ARTICOLI ORIGINALI<br />
L’ANZIANO DEMENTE: IL PERCORSO DELLA RIABILITAZIONE COGNITIVA<br />
Marchetti C., Maioli F., Ranaldi V., Ferriani E., Coveri M., D’Anastasio C., Pedone V. .......<br />
367<br />
RUBRICHE<br />
GERIATRIA ONCOLOGICA<br />
Zanatta A. ..............................................................................................................................................<br />
VITA AGLI ANNI<br />
Sabatini D. ...............................................................................................................................................<br />
GERIATRIA NEL MONDO<br />
Zanatta A. ...............................................................................................................................................<br />
NOTIZIE DALLE REGIONI<br />
Semeraro S. .............................................................................................................................................<br />
Calendario della S.I.G.Os. ..................................................................................................................<br />
Indice degli Articoli 2006 ....................................................................................................................<br />
Indice dei Nomi 2006 ...........................................................................................................................<br />
371<br />
373<br />
375<br />
376<br />
377<br />
379<br />
380<br />
Vol. XVIII n. 6 - <strong>Novembre</strong>/<strong>Dicembre</strong> 2006 331
T O P I C S<br />
• Le SCA nel paziente anziano<br />
• La sindrome cardiometabolica:<br />
algoritmi per il controllo del<br />
rischio<br />
• La sindrome cardiometabolica:<br />
il danno d’<strong>org</strong>ano<br />
• La sindrome cardiometabolica:<br />
dal danno d’<strong>org</strong>ano<br />
alla cachessia cardiaca.<br />
Il failure to thrive<br />
PARTE PRATICA<br />
Manovre di rianimazione<br />
cardiopolmonare nell’anziano<br />
in accordo alle nuove linee guida<br />
ERC 2005 con pratica a piccoli<br />
gruppi su manichino<br />
Interpretazione di ECG ed<br />
algoritmo diagnostico terapeutico<br />
PRESIDENTI<br />
STEFANO MARIA ZUCCARO<br />
FRANCESCO VETTA<br />
Segreteria Organizzativa<br />
CONGRESS LINE<br />
Via Cremona, 19 – 00161 Roma<br />
Tel. 0644290783 – 0644241343<br />
Fax 0644241598<br />
E.mail:<br />
congressline@congressline.net<br />
www.congressline.net
Presidente del Congresso<br />
Massimo Fini<br />
COMITATO ORGANIZZATORE<br />
(Consiglio Direttivo S.I.G.Os.)<br />
Presidente<br />
Luigi G. Grezzana (Verona)<br />
Past-President<br />
Stefano Maria Zuccaro (Roma)<br />
Vice Presidenti<br />
Luigi Di Cioccio (Cassino)<br />
Vincenzo Pedone (Bologna)<br />
Segretario<br />
Massimo Fini (Roma)<br />
Tesoriere<br />
Maurizio Platania (Catania)<br />
Presidente Onorario Fondatore<br />
Massimo Palleschi (Roma)<br />
Consiglieri<br />
Carlo Bonacci (Cosenza)<br />
Silvio Costantini (Rimini)<br />
Carlo D’Angelo (Penne)<br />
Biagio Antonio Ierardi (Potenza)<br />
Enzo Laguzzi (Alessandria)<br />
Antonio Nieddu (Sassari)<br />
Bernardo Salani (Firenze)<br />
Domenico Sabatini (San B. del Tronto)<br />
Alfredo Zanatta (Legnago)<br />
Revisori<br />
Francesco De Filippi (Monza)<br />
Massimo Zanasi (Foggia)<br />
Sito internet: www.sigos.it<br />
E.mail: congressline@congressline.net<br />
Segreteria Organizzativa<br />
CONGRESS LINE<br />
Via Cremona, 19 – 00161 Roma<br />
Tel. 06.44.24.13.43 • 06.44.29.07.83<br />
Fax 06.44.24.15.98<br />
congressline@congressline.net<br />
www.congressline.net
SITO INTERNET<br />
È ormai attivo il sito internet della Ns. Società<br />
www.sigos.it<br />
dove è possibile consultare tutti gli eventi inerenti<br />
la Società:<br />
• Informazioni generali sulla Società:<br />
– Consiglio Direttivo nazionale e regionale<br />
– Statuto<br />
– Regolamento<br />
• Gruppi di studio<br />
• Abstract della rivista Geriatria,<br />
• Abstract delle Linee Guida dell’ipertensione (prossimamente<br />
pubblicate per intero)<br />
• Elenco dei soci (con relativi dati personali ove sia stato<br />
dato il consenso alla privacy)<br />
• Congressi<br />
• Una sessione sempre aggiornata di News e di links<br />
utili nell’ambito della Geriatria<br />
Per consultare l’elenco dei Soci la Società mette a disposizione<br />
gratuitamente una password di accesso<br />
che può essere richiesta alla Segreteria della S.I.G.Os.<br />
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E.mail: congressline@congressline.net).<br />
È indispensabile che i Soci inviino il proprio indirizzo<br />
di posta elettronica per poter ricevere le<br />
comunicazioni della Società.
Geriatria<br />
2006; XVIII; 6; 333-334; C.E.S.I. sas Editore, Roma<br />
AI LETTORI<br />
prof. Massimo Palleschi<br />
In questa stessa rubrica del n. 4 della nostra rivista, è<br />
stato pubblicato un elaborato dell’illustre cardiologo prof.<br />
Luigi Prati sul significato della vecchiaia.<br />
Su questo stesso argomento è voluto intervenire il nostro<br />
Presidente Luigi G. Grezzana<br />
LA VECCHIAIA<br />
VISTA DAL<br />
GERIATRA<br />
Dott. Luigi Grezzana<br />
Caro Massimo,<br />
ho letto con attenzione la tua risposta al Prof. Luigi Prati,<br />
in cui emerge una interpretazione assolutamente pessimistica<br />
della vecchiaia. A suo dire, è una catastrofe. Precisa<br />
che la catastrofe è di natura estetica, virile, creativa, temperamentale<br />
ed affettiva. Ne è nata la rivolta degli indignati,<br />
fra cui spicca la tua voce autorevole. Ho apprezzato<br />
la tua risposta. Mi sono interrogato ed anch’io vorrei<br />
aggiungere qualcosa.<br />
A mio modo di vedere, il geriatra ha un giudizio positivo<br />
della vecchiaia, in contrasto a molti specialisti, per un<br />
motivo molto semplice: perché quello è il suo campo di<br />
battaglia di tutti i giorni. Lì ha imparato ad affrontare<br />
mille e mille difficoltà, e non solo cliniche ed a trarne,<br />
malgrado tutto, non poche soddisfazioni.<br />
Certi traguardi che ad altri specialisti possono apparire<br />
un miraggio, al Geriatra appaiono possibili.<br />
Al liceo, mi avevano insegnato una massima che mi sembra<br />
fosse di Eraclito. Recita così: “Chi non sona l’impossibile,<br />
non lo raggiungerà mai”.<br />
Ecco perché il Geriatra vede con un occhio diverso la vecchiaia.<br />
Ne interpreta i valori ed, in tutti i modi, cerca di<br />
spostare “tre onde più in là” il momento ultimo. Il<br />
Geriatra ben sa che se si perde qualcosa, quello che rimane<br />
è sempre molto di più.<br />
Noi non condividiamo nemmeno l’idea di Norberto<br />
Bobbio, secondo la quale, la nostra è una “gaia scienza”.<br />
Abbiamo contezza di quante difficoltà si incontrano tutti<br />
i giorni, delle molte amarezze che dobbiamo affrontare,<br />
delle incomprensioni sul nostro operato e sulle nostre<br />
fatiche.<br />
Eppure, con forza, siamo ottimisti e non solo perché abbiamo<br />
insegnato ai colleghi specialisti delle varie branche ad<br />
Vol. XVIII n. 6 - <strong>Novembre</strong>/<strong>Dicembre</strong> 2006 333
Geriatria<br />
osare di più sui nostri ammalati e non solo per il ruolo<br />
indiscusso che ha la nostra disciplina sul continuo allungamento<br />
della vita media, ma soprattutto perché ben sappiamo<br />
che sono gli anziani a pretendere la nostra opera. Sono<br />
loro che, se appena ci conoscono, validano il nostro ruolo e<br />
pretendono il nostro sapere. Ci ringraziano e a noi questo<br />
basta.<br />
Il lavoro del geriatra mi fa tornare alla mente il significato<br />
del “vin picolo”. La terra ove vivo la chiamavano il “Sud<br />
del Nord” per sottolineare quanto povertà ci fosse nel<br />
nostro Veneto.<br />
Erano abituati a fatiche inenarrabili. Il sudore della nostra<br />
gente doveva essere compensato con una bevanda che<br />
non fosse marcatamente alcolica, ma che avesse un po’ di<br />
sapore. Per questo, i contadini hanno inventato il “vin<br />
picolo”. Dopo aver pigiato i grappoli d’uva, dimanevano<br />
i graspi. Questi venivano, a loro volta, sottoposti ad una<br />
spremitura estrema che consentiva di raccogliere, sino<br />
all’ultima goccia, il mosto. Diluito con acqua, veniva fatto<br />
fermentare e, alla fine, il risultato era la bevanda con bassissimo<br />
valore alcolico che serviva per dissetare, senza<br />
rischio di ebrezza anche se bevuta in quantità cospicua.<br />
Come quei contadini avevano appreso ad estrarre dai<br />
graspi anche l’ultima goccia di mosto, così, il Geriatra<br />
impara ad estrarre dai suoi ammalati anche l’ultimo anelito<br />
di vita.<br />
E quando mi dicono che, in fondo, quell’ammalato è vissuto<br />
appena un anno in più, reagisco. Ci siamo mai chiesti<br />
quante cose si possono dire in un minuto in più<br />
Anche questo mi insegna la Geriatria.<br />
prof.Massimo Palleschi<br />
Grazie Gigi<br />
I tuoi contributi sono tanto ricchi di umanità e coinvolgono<br />
sempre profondamente.<br />
Chi ama intensamente la vita, l’ama in tutte le sue fasi,<br />
anche in quella della vecchiaia.<br />
Sono in totale sintonia con quanto da te espresso.<br />
Un abbraccio.<br />
334 Vol. XVIII n. 6 - <strong>Novembre</strong>/<strong>Dicembre</strong> 2006
LA CONTINUITÀ ASSISTENZIALE IN GERIATRIA<br />
Salvioli G.<br />
EDITORIALE<br />
2006; XVIII; 6; 335-340; C.E.S.I. sas Editore, Roma<br />
Professore di Geriatria e Gerontologia,<br />
Università di Modena e Reggio Emilia, Nuovo Ospedale Civile S. Agostino-Estense<br />
Indirizzo per la corrispondenza:<br />
Prof. Salvioli Gianfranco<br />
Via Giardini<br />
41100 - Baggiovara di Modena<br />
salvioli@unimore.it<br />
L’invecchiamento della popolazione pone<br />
problemi ed interrogativi complessi al<br />
sistema sanitario (1) riguardanti le modalità,<br />
l’appropriatezza e la qualità dei suoi<br />
interventi in favore della popolazione<br />
anziana non raramente esposti a underuse,<br />
misuse e overuse (2). Il sistema sanitario è<br />
<strong>org</strong>anizzato in modo che le malattie sono<br />
prevalentemente curate quando si manifestano,<br />
con inadeguata attenzione alla<br />
prevenzione per le malattie cronico degenerative<br />
ancora poco considerate. Nel<br />
recente piano nazionale di prevenzione, la<br />
fragilità e la disabilità dell’anziano non<br />
sono comprese fra gli obiettivi. Nella<br />
realtà quotidiana sono le cure primarie<br />
che affrontano la difficile prevenzione<br />
delle malattie cronico-degenerative che<br />
richiedono metodologie particolari, solitamente<br />
non oggetto di didattica nei corsi<br />
di laurea medico-sanitari (vedi Tab. 1):<br />
sicuramente il continuo contatto con il<br />
paziente-cliente con un buon rapporto è<br />
condizione necessaria per realizzare<br />
un’efficace prevenzione nel tempo (3). La<br />
medicina accademica non ha prestato<br />
adeguata attenzione ai mutamenti epidemiologici<br />
e demografici; anzi è passata da<br />
un approccio cura del paziente ricoverato/insegnamento/ricerca<br />
ad uno che considera<br />
con attenzione soprattutto la durata<br />
del ricovero/prodotti/marketing (4),<br />
senza riuscire ad incidere sulla qualità<br />
della medicina extraospedaliera che interessa<br />
un numero sempre più elevato di<br />
anziani. Non si è tenuto conto abbastanza<br />
delle raccomandazioni per una più incisiva<br />
<strong>org</strong>anizzazione dei sistemi sanitari,<br />
soprattutto nel settore delle cure primarie<br />
e intermedie (5,6). Non si deve dimenticare<br />
che in Italia il numero di assistiti a domicilio<br />
e nelle residenze è basso rispetto<br />
ai Paesi europei più evoluti (http://<br />
www.eurowho.int/observatory). Anche i<br />
lunghi tempi di attesa per ottenere prestazioni<br />
medico-specialistiche dipendono da<br />
carenze del sistema e incidono negativamente<br />
sulla continuità della rete dei servizi<br />
per gli anziani.<br />
Si usano i termini continuità delle cure e<br />
cure continue senza entrare adeguatamente<br />
nel merito (7); essi, associati ad<br />
altri come anziano fragile e rete dei servizi,<br />
creano un insieme retorico e vuoto.<br />
Il significato di cure continue e continuità<br />
delle cure è solo apparentemente lo stesso;<br />
in Geriatria le cure, essendo complesse,<br />
complessive e multidisciplinari, si realizzano<br />
solo se queste si utilizzano con<br />
appropriatezza e tempestività in tutti i setting<br />
assistenziali a disposizione; questi<br />
devono essere in grado di fornire una<br />
risposta soddisfacente anche dal punto di<br />
vista tecnico e professionale all’anziano<br />
con polipatologia e molteplici bisogni;<br />
l’insieme descritto è l’unità di riferimento<br />
per la cura e l’assistenza all’anziano dal<br />
punto di vista <strong>org</strong>anizzativo, procedurale.<br />
Se non si utilizzano adeguati sistemi di<br />
comunicazione, la transizione fra i vari<br />
setting curativo-assistenziali è problematica,<br />
incerta e insicura: essi sono generalmente<br />
gestiti con modalità diverse, variabili<br />
e difficilmente unificabili (8).<br />
L’American Academy of Family Physicians<br />
(AAFP) definisce la continuità delle cure<br />
un processo che coinvolge medico e paziente<br />
nella gestione nel tempo delle cure<br />
mediche con l’obiettivo di intervenire con<br />
processi di qualità e con un favorevole<br />
Vol. XVIII n. 6 - <strong>Novembre</strong>/<strong>Dicembre</strong> 2006 335
Geriatria<br />
rapporto costo-efficacia (http:// www.-<br />
aafp.<strong>org</strong>/x6694.xml). In realtà solo nell’ospedale<br />
per acuti si realizza una temporanea<br />
continuità assistenziale con metodologie<br />
ed <strong>org</strong>anizzazione che non considerano<br />
abbastanza i bisogni e la fragilità<br />
delle persone più anziane. È frequente<br />
infatti che gli anziani non traggano giovamento<br />
dal trattamento episodico come è<br />
quello ospedaliero, mirato alla cura della<br />
malattia; le cure ospedaliere dei più anziani<br />
e con polipatologia dovrebbero essere<br />
riviste nelle loro procedure ed obiettivi.<br />
All’interno dell’ospedale è assicurata sia<br />
la cura continua (medico di guardia) che<br />
la continuità delle cure (possibilità di usufruire<br />
rapidamente di consulenza ed assistenza<br />
multidisciplinari).<br />
Le liste di attesa in questo setting sono<br />
quasi eliminate; per questo l’ospedale,<br />
con il suo costoso pronto soccorso, è tanto<br />
apprezzato. I problemi si manifestano<br />
soprattutto alla dimissione, evento critico<br />
per l’anziano fragile così come in occasione<br />
di qualsiasi transizione da un setting<br />
curativo assistenziale ad un altro (9); si<br />
dovrebbero valutare i bisogni dei pazienti<br />
dimessi per prendere decisioni che non<br />
riguardano però l’ospedale. Per la degenza<br />
ospedaliera la diagnosi delle malattie è<br />
fondamentale così come la sua breve<br />
durata ; si leggano i contenuti della scheda<br />
di dimissione dominata dal DRG; il<br />
ricovero deve essere breve; la dimissione<br />
può essere “protetta” quando le condizioni<br />
o i bisogni del paziente lo richiedono;<br />
ma è proprio a questo punto che si perde<br />
la continuità delle cure. La dimissione difficile<br />
riguarda soprattutto patologie come<br />
la frattura del femore e l’ictus (forse il 2-<br />
3% delle dimissioni ospedaliere); ma la<br />
polipatologia e la disabilità non sono considerate.<br />
La disponibilità ed utilizzazione<br />
delle cure intermedie è momento rilevante<br />
tanto che nel piano sanitario nazionale<br />
2003-2005 la continuità assistenziale era<br />
uno degli obiettivi per migliorare l’efficienza<br />
del sistema sanitario. La dimissione<br />
ospedaliera è pertanto un momento in<br />
cui si risolvono i problemi dei pazienti<br />
geriatrici che dovrebbero pertanto essere<br />
identificati, proponendo soluzioni ed<br />
opzioni che richiedono scelte; il piano curativo-assistenziale<br />
deve poi essere realizzato<br />
sul territorio verificandone poi i<br />
risultati. Chi opera all’interno dell’ospedale<br />
può constatare però che durante la<br />
degenza il contatto con il medico curante<br />
del paziente è raro; ciò non agevola certo<br />
la continuità delle cure (10).<br />
Si legge che la presenza di un solo medico<br />
fornisce cure continue ed ininterrotte: la<br />
continuità diventa un problema cronologico;<br />
ma non è questa la continuità alla<br />
quale fa riferimento la Geriatria (11). La<br />
consultazione continua nel tempo di uno<br />
stesso medico è un punto fondamentale<br />
delle cure primarie (personal continuity);<br />
può di rilevare tempestivamente il declino<br />
delle prestazioni e la comparsa della<br />
fragilità a condizione che la loro valutazione<br />
rappresenti un obiettivo reale; troppo<br />
spesso si legge e si parla di managed<br />
care delivery system come di un obiettivo<br />
realizzato; all’interno di questa <strong>org</strong>anizzazione<br />
dovrebbero esserci attività coordinate<br />
che interagiscono comunicando tempestivamente<br />
(12). La realtà è diversa sia<br />
dal punto di vista dei tempi e delle collaborazioni<br />
sia dal punto di vista formativo,<br />
educazionale e strumentale, tutte indispensabili<br />
per supportare un servizio di<br />
qualità (13). Problemi fondamentali sono<br />
un’adeguata e possibile informatizzazione<br />
del sistema curativo complessivo (rete<br />
dei servizi) con adozione di sistemi di valutazione,<br />
cura ed assistenza che siano<br />
uniformi e validati e consentano la loro<br />
visualizzazione in ogni momento e nei vari<br />
setting della cura e dell’assistenza. La<br />
frammentazione deve essere vinta con<br />
l’adozione di un sistema <strong>org</strong>anizzato con<br />
modalità dipartimentali che soltanto in<br />
alcune regioni è stato adottato. Si pensi al<br />
distacco effettivo e non collaborativo fra<br />
ospedale e medicina territoriale, l’inadeguatezza<br />
delle lettere di dimissione ospedaliera<br />
rispetto ai bisogni effettivi del<br />
paziente anziano dimesso. Anche il pronto<br />
soccorso-accettazione dovrebbe tenere<br />
in considerazione i problemi dei tanti<br />
anziani che lo frequentano.<br />
Le cartelle cliniche ospedaliere e la documentazione<br />
delle RSA, le prescrizioni<br />
336 Vol. XVIII n. 6 - <strong>Novembre</strong>/<strong>Dicembre</strong> 2006
Geriatria<br />
mediche di ogni tipo, i referti di analisi e<br />
di consulenze continuano ad essere su<br />
supporto cartaceo: in questo modo non si<br />
facilita la precisione, la diffusione, l’accesso,<br />
l’informazione in generale di quanto è<br />
stato fatto facilitando così ripetizioni<br />
costose, errori, ecc (14). Si veda quanto<br />
riportato nel box 1: è un esempio di quanto<br />
spesso si verifica nella pratica geriatrica.<br />
Quando si parla di “rete dei servizi”<br />
dedicati agli anziani, si indica un effettivo<br />
ed efficace sistema di continuità delle cure<br />
rivolto agli anziani fragili e disabili, quasi<br />
sempre con polipatologia da malattie cronico-degenerative;<br />
in realtà alla dimissione<br />
del paziente anziano e geriatrico non è<br />
agevole programmare e prevedere il suo<br />
destino successivo; ritornerà ad un’autosufficienza<br />
adeguata, ci saranno ricoveri<br />
ripetuti in altri reparti, le cure prescritte<br />
alla dimissione sono state condivise dal<br />
medico di famiglia I servizi a disposizione<br />
riescono a fornire il programma curativo-assistenziale<br />
più appropriato ed efficace<br />
(15); cosa non funziona adeguatamente<br />
o è migliorabile; le procedure sono state<br />
in grado di valutare anche la fragilità del<br />
paziente con attivazione di adeguate misure<br />
preventive (16).<br />
Si può affermare che la degenza ospedaliera<br />
crea nuovi problemi soprattutto al paziente<br />
geriatrico; i risultati del ricovero<br />
non sono abbastanza considerati: per<br />
esempio si tiene poco conto della comparsa<br />
di delirium (non è abitualmente diagnosticato),<br />
della diminuzione delle prestazioni<br />
fisiche e cognitive così come della<br />
disidratazione e dello stato di nutrizione;<br />
le prestazioni fondamentali per l’autosufficienza<br />
all’ingresso e alla dimissione subiscono<br />
spesso variazioni negative; raramente<br />
la difficoltà nel cammino (codice<br />
ICD9-CM: 719.76) è un problema considerato<br />
e segnalato così come il disturbo<br />
dell’andatura (codice 781.2) causato spesso<br />
dall’allettamento protratto durante la<br />
degenza (che doveva essere invece ridotto<br />
al minimo). Cosa succede alla dimissione<br />
se il paziente geriatrico ha problemi di<br />
autonomia oppure necessita di cure più<br />
prolungate: la scheda di dimissione ospedaliera,<br />
unico strumento attualmente oggetto<br />
di valutazioni statistico-sanitarie,<br />
non è di aiuto non contenendo notizie utili<br />
per descrivere la disabilità legata a problemi<br />
fisico-funzionali o cognitivi che dovevano<br />
essere considerati con maggior attenzione<br />
(15, 17) per essere affrontati con appropriatezza<br />
anche durante il ricovero<br />
ospedaliero, ma soprattutto in una fase<br />
successiva. Il problema della corretta trascrizione<br />
di quanto è presente e di quanto<br />
si fa è particolarmente evidente a livello<br />
delle cure primarie ed intermedie: le<br />
Aziende sanitarie potrebbero segnalare al<br />
MMG, responsabile medico del caso, quali<br />
sono i dati della SDO, la polipatologia e<br />
anche i bisogni del paziente geriatrico.<br />
Sono questi i punti che non trovano risposta<br />
anche se con tanta insistenza si parla<br />
di efficienza e di effettiva operatività della<br />
rete in base al mero numero di prestazioni:<br />
non è questo un parametro credibile e<br />
non certamente indicativo di qualità. Un<br />
problema irrisolto e poco considerato è la<br />
transitional care, autentico punto debole<br />
del sistema sanitario soprattutto di quello<br />
dedicato alle persone anziane fragili e<br />
disabili; nel passaggio fra i diversi setting<br />
assistenziali si mette alla prova l’efficienza<br />
del sistema sanitario e della sua rete. È<br />
stato validato uno strumento il CTM (Care<br />
transitions measure – non è specifico per le<br />
persone anziane) in grado di valutare le<br />
cure postospedaliere e di predire la probabilità<br />
della riospedalizzazione (8): queste<br />
variabili sono influenzate notevolmente<br />
dalla <strong>org</strong>anizzazione delle cure territoriali<br />
che notoriamente hanno grande variabilità<br />
in assenza di sicuri riferimenti in termini<br />
di linee guida o di evidence based<br />
practice. Un recente contributo italiano che<br />
riguarda una casistica di ricoverati in lungodegenza<br />
postacuzie pone l’accento<br />
sulla polipatologia e sulla disabilità dei<br />
pazienti (età media 81 anni) che provenivano<br />
per il 65% da altri reparti ospedalieri<br />
medici e chirurgici: non è chiaro se la<br />
compromissione funzionale è comparsa<br />
durante il periodo precedente il ricovero<br />
in quella struttura; infatti la compromissione<br />
funzionale si manifesta proprio<br />
Vol. XVIII n. 6 - <strong>Novembre</strong>/<strong>Dicembre</strong> 2006 337
Geriatria<br />
durante il ricovero in quanto non si presta<br />
adeguata attenzione riabilitativa al possibile<br />
recupero; nella casistica di cui parliamo<br />
il numero dei portatori di piaghe da<br />
decubito era elevato (23,9%) e la mortalità<br />
del 36,4% (7); queste alte percentuali possono<br />
essere state determinate da procedure<br />
non adatte a prevenire queste complicanze;<br />
si parla poi di dimissioni, ma senza<br />
riferimenti a procedure <strong>org</strong>anizzate; probabilmente<br />
non si tratta di autentica continuità<br />
assistenziale e non si fa riferimento<br />
all’efficienza della comunicazione fra i<br />
diversi setting di cura nominati che dovrebbero,<br />
con l’ospedale, costituire un’autentica<br />
continuità di cure (18,19). Tipicamente<br />
geriatrico è un altro studio condotto<br />
in Italia dove si dimostra che integrando<br />
le cure mediche e l’assistenza sociale<br />
con l’attività di un responsabile del caso<br />
costituisce un approccio con favorevole<br />
rapporto costo-beneficio in grado di ridurre<br />
l’istituzionalizzazione e il declino<br />
funzionale in una popolazione anziana<br />
che vive a domicilio (20); nella realtà questo<br />
studio non ha trovato applicazioni<br />
pratiche.<br />
Si consiglia di considerare le raccomandazioni<br />
della British Geriatrics Society riguardo<br />
a momenti cruciali della assistenza e<br />
cura alle persone anziane, dall’ospedale<br />
alle cure domiciliari (http://www.bgs.<br />
<strong>org</strong>.uk/Publication/Compendium/compend_index.html).<br />
È noto che il contributo del personale sanitario<br />
non medico e soprattutto di quello<br />
infermieristico è fondamentale per il<br />
miglioramento delle cure; anche in questo<br />
settore è ritenuta fondamentale la comunicazione<br />
(21). Altro punto cruciale poco<br />
considerato dai Geriatri è quello delle<br />
liste di attesa con il rispetto dei livelli es-<br />
Tab. 1<br />
Obiettivi di semplice realizzazione per migliorare la prevenzione<br />
e le cure agli anziani (ultra65enni)<br />
definizione di un modello di fragilità<br />
per identificare l’anziano fragile<br />
nella pratica clinica<br />
identificazione del declino funzionale<br />
identificazione della depressione<br />
identificazione del declino<br />
cognitivo<br />
valutazione della quantità di<br />
movimento<br />
valutazione dei problemi relazionali<br />
definizione della fragilità<br />
ricerca, validazione, applicazione<br />
nella primary care<br />
compilazione ogni 6/12 mesi di<br />
IADL e ADL ai soggetti ultra70enni;<br />
valutazione del peso corporeo e dei<br />
segni vitali compreso il dolore<br />
come sopra, compilazione GDS<br />
come sopra; compilazione MMSE<br />
compilazione di semplice questionario<br />
compilazione questionario con valutazione<br />
e sociali degli <strong>org</strong>ani di senso e della<br />
solitudine<br />
5 items (^)<br />
GDS: geriatric depression scale; MMSE: mini mental state examination; IADL: attività<br />
strumentali della vita quotidiana; ADL: attività basali della vita quotidiana.<br />
(^) calo ponderale, fatica, riduzione attività fisica, cammino rallentato, riduzione della forza.<br />
338 Vol. XVIII n. 6 - <strong>Novembre</strong>/<strong>Dicembre</strong> 2006
Geriatria<br />
durante il ricovero in quanto non si presta rapporto costo-beneficio in grado di ridurre<br />
l’istituzionalizzazione e il declino<br />
adeguata attenzione riabilitativa al possibile<br />
recupero; nella casistica di cui parliamo<br />
il numero dei portatori di piaghe da che vive a domicilio (20); nella realtà que-<br />
funzionale in una popolazione anziana<br />
decubito era elevato (23,9%) e la mortalità sto studio non ha trovato applicazioni<br />
del 36,4% (7); queste alte percentuali possono<br />
essere state determinate da procedu-<br />
Si consiglia di considerare le raccomanda-<br />
pratiche.<br />
re non adatte a prevenire queste complicanze;<br />
si parla poi di dimissioni, ma senza do a momenti cruciali della assistenza e<br />
zioni della British Geriatrics Society riguar-<br />
riferimenti a procedure <strong>org</strong>anizzate; probabilmente<br />
non si tratta di autentica con-<br />
alle cure domiciliari (http://www.bgs.<br />
cura alle persone anziane, dall’ospedale<br />
tinuità assistenziale e non si fa riferimento <strong>org</strong>.uk/Publication/Compendium/compend_index.html).<br />
all’efficienza della comunicazione fra i<br />
diversi setting di cura nominati che dovrebbero,<br />
con l’ospedale, costituire un’aunitario<br />
non medico e soprattutto di quello<br />
È noto che il contributo del personale satentica<br />
continuità di cure (18,19). Tipicamente<br />
infermieristico è fondamentale per il<br />
senziali di<br />
geriatrico<br />
assistenza<br />
è un<br />
anche<br />
altro<br />
per<br />
studio<br />
i vecchi<br />
condotto<br />
in<br />
un’effettiva<br />
miglioramento<br />
continuità<br />
delle<br />
nelle<br />
cure;<br />
cure<br />
anche<br />
all’interno<br />
in questo<br />
malati che<br />
Italia<br />
devono<br />
dove<br />
ancora<br />
si dimostra<br />
subire<br />
che<br />
il<br />
integrando<br />
le<br />
persistente<br />
settore<br />
di una rete<br />
è ritenuta<br />
di servizi<br />
fondamentale<br />
che sia veramente<br />
la comunicazione<br />
ageismo<br />
cure mediche<br />
dell’<strong>org</strong>anizzazione<br />
e l’assistenza<br />
sanitaria<br />
sociale<br />
tale (13). La qualità<br />
(21). Altro<br />
delle<br />
punto<br />
cure ospedaliere<br />
cruciale poco<br />
con<br />
tanto<br />
l’attività<br />
frammentata.<br />
di un responsabile del caso<br />
è certa<br />
considerato<br />
nella fase<br />
dai<br />
diagnostica<br />
Geriatri<br />
tradizionale;<br />
è quello delle<br />
È indispensabile<br />
costituisce un approccio<br />
che ci sia continuità<br />
con favorevole<br />
e ma<br />
liste<br />
alcuni<br />
di<br />
problemi<br />
attesa con<br />
rimangono<br />
il rispetto<br />
irrisolti<br />
dei livelli<br />
ed<br />
esprecisione<br />
nella registrazione dei problemi<br />
anche da parte dei singoli medici anche altrove, per esempio a livello di cu-<br />
altri avrebbero avuto corretto trattamento<br />
Tab. 1<br />
soprattutto a livello di primary care; essi: re intermedie e di cure primarie. Si auspica<br />
la la loro prevenzione integrazione nell’ambito di<br />
sono Obiettivi la base di razionale semplice realizzazione per realizzare per migliorare<br />
e le cure agli anziani (ultra65enni)<br />
definizione di un modello di fragilità<br />
per identificare l’anziano fragile<br />
nella pratica clinica<br />
identificazione del declino funzionale<br />
identificazione della depressione<br />
identificazione del declino<br />
cognitivo<br />
valutazione della quantità di<br />
movimento<br />
valutazione dei problemi relazionali<br />
definizione della fragilità<br />
ricerca, validazione, applicazione<br />
nella primary care<br />
compilazione ogni 6/12 mesi di<br />
IADL e ADL ai soggetti ultra70enni;<br />
valutazione del peso corporeo e dei<br />
segni vitali compreso il dolore<br />
come sopra, compilazione GDS<br />
come sopra; compilazione MMSE<br />
compilazione di semplice questionario<br />
compilazione questionario con valutazione<br />
e sociali degli <strong>org</strong>ani di senso e della<br />
solitudine<br />
5 items (^)<br />
GDS: geriatric depression scale; MMSE: mini mental state examination; IADL: attività<br />
strumentali della vita quotidiana; ADL: attività basali della vita quotidiana.<br />
(^) calo ponderale, fatica, riduzione attività fisica, cammino rallentato, riduzione della forza.<br />
338 Vol. XVIII n. 6 - <strong>Novembre</strong>/<strong>Dicembre</strong> 2006
Geriatria<br />
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340 Vol. XVIII n. 6 - <strong>Novembre</strong>/<strong>Dicembre</strong> 2006
REVIEWS<br />
2006; XVIII; 6; 341-344; C.E.S.I. sas Editore, Roma<br />
LA SINDROME METABOLICA: TO BE OR NOT TO BE<br />
CRITICHE E PROPOSTE PER UNA VALUTAZIONE<br />
ATTENDIBILE NEGLI ANZIANI<br />
Motta M., Bennati E., Branca S., Ferlito L., Passamonte M., Malaguarnera M.<br />
Centro di ricerca “La Grande Senescenza“, Università di Catania<br />
SUMMARY<br />
Since the first definition of Metabolic Syndrome and its<br />
clinical setting, several proposals have been suggested<br />
in relationship to diagnosis, clinical features and therapeutical<br />
strategies, but neither acceptable criteria nor<br />
reliable results have been obtained.<br />
Major criticisms have been focused on:<br />
– poor consideration for age of patients, despite the<br />
wide literature on increased prevalence of metabolic<br />
syndrome in older people;<br />
– poor quantitative assessment of the alteration of the<br />
parameter considered;<br />
– poor relationship between number of parameters altered<br />
and number of parameters considered;<br />
– poor assessment of further parameters which could<br />
play a significant role in the pathogenesis of metabolic<br />
syndrome (e.g. pro-inflammatory and pro-thrombotic<br />
status, microalbuminuria, smoke, life style).<br />
We believe that further international instructions<br />
would be important, to give univocal and valid criteria<br />
for the diagnosis of Metabolic Syndrome in the elderly,<br />
to specify the thresholds of normality in older subjects,<br />
in order to reach to a unitary, diagnostic value of<br />
Metabolic Syndrome.<br />
Keywords: Metabolic syndrome, Elderly, Diagnostic<br />
criteria, Parameters, Threshold.<br />
Il titolo di questo articolo è ripreso dall’editoriale<br />
di J.B. Marks che ben esprime<br />
l’attuale situazione della sindrome metabolica<br />
(SM) (1).<br />
Infatti, subito dopo la prima classificazione<br />
di SM si sono susseguite tutta una serie di<br />
proposte relative alla valutazione dei parametri<br />
da utilizzare ed alla definizione dei<br />
criteri diagnostici.<br />
Ciò nonostante ad oggi non solo non si è<br />
pervenuti ad una valutazione universalmente<br />
accettata ma ne è derivata una situazione<br />
dalla quale, da una parte emerge che<br />
un soggetto può risultare con SM o senza<br />
in riferimento alla classificazione utilizzata<br />
e ai valori dei parametri applicati, dall’altra<br />
addirittura viene messa in discussione l’esistenza<br />
della stessa SM (2).<br />
Centro di ricerca “La Grande Senescenza“,<br />
Università di Catania<br />
Indirizzo per la corrispondenza:<br />
Dott. Massimo Motta<br />
Ospedale Cannizzaro, Via Messina, 829. I-95124<br />
Catania, Italia<br />
Tel. + 39 95 7262051 Fax + 39 95 498811 email:<br />
lmotta@unict.it<br />
Le critiche più significative, secondo noi,<br />
riguardo gli aspetti nosografici sono:<br />
– in tutte le classificazioni la diagnosi di SM<br />
è subordinata all’individuazione di 3<br />
parametri alterati, indipendentemente<br />
dal numero di parametri studiati;<br />
– non viene mai valutata l’entità dell’alterazione<br />
dei parametri;<br />
– vengono presi in considerazione con<br />
comportamento variabile alcuni parametri<br />
non specificamente metabolici, che<br />
però si possono considerare di notevole<br />
importanza per la patogenesi della SM<br />
(stato proflogistico e protrombotico, stile<br />
di vita, fumo, etc) (3-4);<br />
– in alcune classificazioni viene indicato<br />
un sintomo (obesità viscerale, IR, iperglicemia,<br />
etc), la cui presenza è indispensabile<br />
per porre la diagnosi di SM,<br />
diverso da classificazione a classificazione;<br />
in altre invece non solo non viene<br />
precisato il numero di parametri da studiare<br />
ma nessuno di questi è considerato<br />
obbligatorio;<br />
– il dato più importante, per quanto ci<br />
riguarda, è che in nessuna classificazione<br />
Vol. XVIII n. 6 - <strong>Novembre</strong>/<strong>Dicembre</strong> 2006 341
Geriatria<br />
viene presa in considerazione l’età del<br />
soggetto.<br />
Indipendentemente dalle riserve e critiche<br />
sulla SM, dalla letteratura risulta evidente,<br />
però, che qualunque sia la classificazione<br />
applicata, globalmente i soggetti con SM<br />
presentano una maggiore incidenza di<br />
CVD e una mortalità nel tempo più elevata.<br />
La varie <strong>org</strong>anizzazioni internazionali<br />
(WHO, ADA, etc.) in questi ultimi anni<br />
hanno più volte progressivamente diminuito<br />
i valori di normalità di vari parametri,<br />
tra cui anche quelli facenti parte della SM,<br />
indipendentemente dall’età, per meglio<br />
realizzare la prevenzione delle malattie cronico-degenerative<br />
(5-6), mentre è stato<br />
ampiamente documentato che i valori medi<br />
di essi aumentano nell’anziano progressivamente<br />
fino alla grande senescenza.<br />
In questi ultimi anni, è stato ampiamente<br />
discusso se i parametri da utilizzare per la<br />
SM debbano essere quelli metabolici sensu<br />
strictiore oppure allargati ad altri non<br />
metabolici che certamente sono fattori predisponenti<br />
alle alterazioni cronico-degenerative<br />
quali per esempio fumo, alterazioni<br />
trombogenetiche, etc. (2).<br />
Un altro dato importante, motivo di ampia<br />
discussione, è se la malattia diabetica costituisce<br />
un sintomo della SM, sintomo questo<br />
che in alcune classificazioni è addirittura<br />
considerato obbligatorio (7).<br />
Secondo l’ADA e l’EASD, i soggetti affetti<br />
da diabete dovrebbero essere esclusi a priori<br />
dalla valutazione della SM, in quanto tale<br />
condizione comprende già la possibilità di<br />
complicanze cardio-vascolari.<br />
Lo stesso dicasi nel caso di soggetti in cui si<br />
sono già manifestate complicanze cardiocerebro-vascolari,<br />
in quanto la diagnosi di<br />
SM non comporta per essi nessun vantaggio,<br />
sia perché l’evento avverso da prevenire<br />
si è già verificato, sia perché su base terapeutica<br />
non otteniamo alcun beneficio<br />
aggiuntivo.<br />
Ovviamente la condizione di Impaired<br />
Fasting Glucose (IFG) costituisce un sintomo<br />
fondamentale della SM.<br />
Ciò anche in rapporto al fatto, come da noi<br />
documentato, della sua alta predittività di<br />
malattia diabetica (0,72 vs 4,80%) (8).<br />
La progressiva diminuzione dei valori di<br />
normalità dei parametri utilizzati per la<br />
diagnosi di SM e l’incremento nell’anziano<br />
dei valori medi di tali parametri, comportano<br />
un notevole aumento della prevalenza<br />
di anziani con SM.<br />
Tale prevalenza aumenta ulteriormente se<br />
si considera anche la malattia diabetica<br />
come parametro da inserire nella diagnosi<br />
di essa.<br />
Infatti, sulla base del diverso criterio diagnostico<br />
e della differenza dei valori di<br />
normalità relativi alla circonferenza addominale<br />
ed alla glicemia, la prevalenza di<br />
SM valutata nello stesso campione della<br />
popolazione anziana dello studio ILSA<br />
comporta un aumento, che determina<br />
nelle donne un valore percentuale di SM<br />
pari al 91,3% (9).<br />
Da quanto detto, vengono confermati i<br />
dubbi sulla validità dell’applicazione degli<br />
attuali criteri diagnostici nell’anziano in<br />
tutte le classificazioni proposte.<br />
È opportuno sottolineare che nel 2005 l’IDF<br />
ha ribadito l’importanza dell’obesità viscerale,<br />
considerandola addirittura un sintomo<br />
obbligatorio per la diagnosi di SM,<br />
sulla base anche della recente identificazione<br />
delle caratteristiche strutturali, biochimiche,<br />
endocrine ed immunologiche del tessuto<br />
adiposo viscerale, che possono costituire<br />
un possibile substrato patogenetico<br />
per la SM (10).<br />
L’obesità centrale è una condizione complessa<br />
il cui legame con le patologie metaboliche<br />
e vascolari è stato documentato<br />
anche a livello sperimentale (11-12):<br />
Sono questi i motivi che ci inducono a preferire<br />
la classificazione dell’IDF rispetto a<br />
tutte le altre, con la precisazione di alcune<br />
modifiche per quanto concerne l’anziano.<br />
In prima istanza, la domanda che ci poniamo<br />
è: l’alta incidenza di SM negli anziani è<br />
da considerarsi un fatto reale o piuttosto<br />
trattasi di un errore di valutazione, dato<br />
che vengono applicati gli stessi valori di<br />
normalità, indipendentemente dall’età,<br />
mentre invece l’anziano presenta di norma<br />
valori medi dei parametri studiati nettamente<br />
aumentati rispetto all’adulto<br />
Inoltre, vero è che le indicazioni, a livello<br />
internazionale, di diminuzione dei valori<br />
dei parametri di normalità indipendente-<br />
342 Vol. XVIII n. 6 - <strong>Novembre</strong>/<strong>Dicembre</strong> 2006
Geriatria<br />
mente dall’età è da valutarsi corretta in riferimento<br />
alla prevenzione delle complicanze<br />
cardio-cerebro-vascolari, tuttavia, diverso è<br />
il significato che dobbiamo darne<br />
nell’anziano per una valutazione idonea<br />
dell’alterazione dei suddetti parametri in<br />
riferimento alla diagnosi di SM.<br />
Sulla base che abitualmente i valori dei vari<br />
parametri vengono distinti in normali, normali<br />
elevati e patologici di vario grado,<br />
nell’anziano, analogamente a quanto avviene<br />
per la pressione arteriosa, noi riteniamo<br />
più opportuno utilizzare come valori di<br />
riferimento quelli di normalità elevata.<br />
(P.A.: ≥140/90 mmHg; Ø: M ≥ 102 cm e F ≥<br />
88 cm; TG: ≥ 175 mg\dl; GL: ≥ 110 mg\dl;<br />
HDL-CHOL: M < 35 mg\dl e F < 40<br />
mg\dl) (13).<br />
Inoltre, a differenza di quanto stabilito<br />
dall’IDF, non riteniamo accettabile che<br />
l’assenza dell’obesità viscerale sia motivo<br />
di esclusione per la diagnosi di SM, pur<br />
rappresentando essa un parametro fondamentale.<br />
Non è ammissibile infatti, che in presenza<br />
di valori notevolmente alterati di tutti gli<br />
altri parametri e obesità addominale lievemente<br />
inferiore ai valori di riferimento, la<br />
diagnosi di SM venga esclusa.<br />
È ovvio, inoltre, che consideriamo corretto<br />
includere tra i parametri propri della SM, il<br />
disordine glico-metabolico non diabetico<br />
(IFG), valutato, secondo le indicazioni del<br />
WHO, con la conferma dell’OGTT.<br />
Da quanto esposto, risulta evidente ancora<br />
oggi la difficoltà di una diagnosi corretta di<br />
SM, soprattutto nell’anziano.<br />
Ne è derivata, infatti, l’affermazione, da<br />
parte di alcuni autori, che siamo di fronte<br />
ad una sommatoria di elementi indipendenti<br />
correlati alle complicanze cronicovascolari,<br />
e che la valutazione secondo i criteri<br />
di Framingham ha un valore prognostico<br />
superiore (14).<br />
Noi siamo convinti, invece, che non siamo<br />
di fronte ad una sommatoria di parametri<br />
alterati, bensì a una vera e propria sindrome<br />
di grande significato per la prevenzione<br />
delle complicanze cronico-degenerative.<br />
In conclusione, riteniamo indispensabili<br />
ulteriori direttive internazionali capaci di:<br />
1) fornire criteri univoci e validi per una<br />
corretta diagnosi di SM per l’anziano,<br />
direttive che, come da noi indicato, dovrebbero<br />
specificare i parametri da prendere<br />
in considerazione per la diagnosi di<br />
SM. La diagnosi va basata sulla presenza<br />
di un numero minimo definito di parametri<br />
alterati. Non esiste sintomo la cui<br />
assenza di alterazione escluda la diagnosi<br />
2) precisare nell’anziano i valori limite di<br />
normalità dei parametri indicati, in<br />
modo da pervenire ad un valore unitario,<br />
diagnostico di SM.<br />
Vol. XVIII n. 6 - <strong>Novembre</strong>/<strong>Dicembre</strong> 2006 343
Geriatria<br />
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344 Vol. XVIII n. 6 - <strong>Novembre</strong>/<strong>Dicembre</strong> 2006
TERAPIA DEI SINTOMI DEPRESSIVI NELL’ANZIANO<br />
Cucinotta D.°, Lanfranchi G.*, Minardi M.*<br />
Geriatria<br />
2006; XVIII; 6; 345-350; C.E.S.I. sas Editore, Roma<br />
°Dipartimento di Medicina Interna, dell’Invecchiamento e Malattie Nefrologiche,<br />
Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna, Policlinico S. Orsola-Malpighi<br />
* Scuola di Specializzazione in Geriatria, Università di Bologna<br />
SUMMARY<br />
Depressive symptoms’ prevalence in community living<br />
elderly is very high, but frequently they are under-diagnosed<br />
and under-treated, with increased risk of worsening<br />
in functional status. Diagnostic criteria suggested<br />
in DSM IV are the most frequently used, but probably<br />
they are not at all suitable to identify depression in the<br />
elderly; in fact depressive symptoms in the elderly are<br />
often mixed with somatic symptoms and associated to<br />
cognitive impairment.<br />
Pharmacological and not pharmacological approach are<br />
disposable and efficacious for treatment of depression in<br />
the elderly, and are also important for prevention of<br />
disability.<br />
Key words: Depressive symptoms, Elderly,<br />
Antidepressant treatment.<br />
Indirizzo per la corrispondenza:<br />
Dott. Domenico Cucinotta<br />
Dipartimento di Medicina Interna, dell’invecchiamento<br />
e Malattie Nefrologiche, Azienda<br />
Ospedaliero-Universitaria di Bologna<br />
Policlinico S. Orsola-Malpighi,<br />
Via Albertoni 15, 40138 Bologna<br />
Tel 051 6362269<br />
cucinotta@aosp.bo.it<br />
L’invecchiamento è un processo molto<br />
differenziato e non univoco e comporta<br />
modifiche non solo tra individuo e individuo,<br />
ma anche all’interno dell’individuo<br />
stesso (Tab. 1). L’anziano si ammala di<br />
molte malattie croniche, progressive ed<br />
invalidanti: la polipatologia è condizione<br />
costante in età avanzata con importanti<br />
ripercussioni che complicano similmente<br />
il processo diagnostico e terapeutico. L’attenzione<br />
va posta al fatto che al determinismo<br />
di uno stesso disturbo possono<br />
concorrere diversi fattori, il cui peso può<br />
essere impossibile da stabilire con certezza.<br />
La polipatologia ha importanti ripercussioni<br />
anche da un punto di vista terapeutico,<br />
perché riduce le opzioni ed aumenta<br />
il rischio di reazioni avverse. Allo<br />
stesso tempo bisogna però evitare qualsiasi<br />
omissione aprioristica di atti o interventi<br />
che potrebbero essere fondamentali<br />
per il mantenimento dell’autonomia funzionale.<br />
Poiché la presenza di sintomi<br />
depressivi costituisce una situazione di<br />
rischio per l’anziano (Tabb. 2-3) che può<br />
indurre ripercussioni a cascata, la ricerca<br />
di tali sintomi deve essere fatta sempre,<br />
possibilmente, nell’ambito della valutazione<br />
multidimensionale di base.<br />
LA DIAGNOSI<br />
La depressione dei giovani anziani e degli<br />
anziani è spesso caratterizzata da sintomi<br />
misti, talora somatoformi e con disturbi<br />
cognitivi associati (Tab. 3). Molti anziani<br />
Tab. 1 - Modificazioni indotte<br />
dall’invecchiamento<br />
• Indipendenza . . . . . . . . . . . dipendenza<br />
• Utilità . . . . . . . . . . . . . . inutilità<br />
• Capacità . . . . . . . . . . . . incapacità<br />
• Potenza . . . . . . . . . . . . impotenza<br />
• Competenza . . . . . . . . . incompetenza<br />
• Appartenenza . . . . . . . . . . . separazione<br />
• Attività . . . . . . . . . . . . . passività<br />
• Mobilità . . . . . . . . . . . . immobilità<br />
• Estroversione . . . . . . . . . . introversione<br />
Vol. XVIII n. 6 - <strong>Novembre</strong>/<strong>Dicembre</strong> 2006 345
Geriatria<br />
Tab. 2 - Il soggetto anziano a rischio<br />
• Solitudine, isolamento sociale, recente<br />
vedovanza<br />
• Depressione maggiore o sintomi depressivi<br />
• Povertà, barriere architettoniche, difficoltà<br />
ambientali<br />
• Ipotensione, recenti episodi di cadute<br />
• Ricoveri ospedalieri ripetuti e/o frequenti<br />
episodi di delirium<br />
• Stati flogistici ricorrenti, con o senza febbre<br />
• Basso peso, sarcopenia, scarsa idratazione<br />
• Decadimento cognitivo e/o depressione<br />
• Assenza di adeguata attività fisica<br />
con comorbilità complesse e/o severe<br />
manifestano sintomi depressivi di entità<br />
più o meno rilevante che vengono troppo<br />
spesso trascurati o negati dal medico specialista<br />
(Fig. 1). Attualmente la diagnosi<br />
di depressione è codificata dal DSM IV,<br />
sistema diagnostico accettato a livello<br />
internazionale (1). Questa modalità non<br />
può essere accolta senza riserve o problemi<br />
nel paziente anziano, per la complessità<br />
clinica, la frequente comorbilità,<br />
l’importanza dell’ambiente e dei fattori<br />
sociali, economici e familiari. Non esiste<br />
ancora uno schema soddisfacente per la<br />
classificazione dei disturbi depressivi<br />
nell’anziano. Non si conosce con precisione,<br />
ad esempio, se un episodio depressivo<br />
che si manifesta per la prima volta a 70 o<br />
80 anni debba essere considerato simile o<br />
diverso da quello che si manifesta in età<br />
giovane adulta, né si conosce quale percentuale<br />
di soggetti che ha manifestato il<br />
primo sintomo depressivo nell’adolescenza<br />
o in età giovanile svilupperà depressione<br />
in età adulta. È probabile che la risposta<br />
a questi quesiti vari in relazione alle<br />
diverse categorie di depressione, alla storia<br />
dell’individuo ed alla sua capacità di<br />
adattamento.<br />
L’interpretazione dei dati epidemiologici<br />
dei disturbi dell’umore è purtroppo spesso<br />
inficiata dalle variazioni del tipo di<br />
classificazione utilizzata, dai parametri<br />
misurati e dell’affidabilità delle categorie<br />
diagnostiche, alcune delle quali relativamente<br />
nuove e pertanto dotate di criteri<br />
identificativi meno definiti (depressione<br />
minore, sub-sindromica, sottosoglia,<br />
“depression without sadness”, depressione<br />
vascolare). La depressione “sottosoglia”<br />
deve essere considerata un fattore di<br />
fragilità e quindi va individuata tempestivamente.<br />
LA FREQUENZA<br />
Fig. 1 - Il malato anziano: caratteristiche.<br />
Tab. 3 – Conseguenze della depressione<br />
non diagnosticata e non curata negli<br />
anziani<br />
• maggior fragilità<br />
• peggiore qualità di vita<br />
• isolamento sociale<br />
• aumento della morbilità e della mortalità<br />
• aumento dell’utilizzo delle risorse sanitarie<br />
e sociali<br />
I disturbi depressivi sono molto frequenti<br />
nell’anziano e la prevalenza della depressione<br />
maggiore in alcune popolazioni<br />
anziane varia, da studio a studio, dall’1 al<br />
3%, mentre dall’8 al 16% dei soggetti presentano<br />
disturbi depressivi sub-acuti da<br />
un punto di vista funzionale, che non<br />
rispondono ai criteri diagnostici di depressione<br />
maggiore (2). Nella popolazione<br />
esaminata da JK Djernes (3) la prevalenza<br />
di depressione maggiore risulta variare da<br />
0,9 al 42%, mentre i sintomi clinici di depressione<br />
variano da 7,2 a 49%. I valori<br />
sembrerebbero particolarmente elevati<br />
anche negli anziani istituzionalizzati. De<br />
346 Vol. XVIII n. 6 - <strong>Novembre</strong>/<strong>Dicembre</strong> 2006
Geriatria<br />
Girolamo e Collaboratori (4) hanno recentemente<br />
pubblicato i risultati dello studio<br />
ESMeD riguardanti la prevalenza dei più<br />
comuni disturbi mentali in Italia. Lo studio<br />
ha preso in esame un campione rappresentativo<br />
di cittadini Italiani non istituzionalizzati<br />
con più di 18 anni e dai dati<br />
riguardanti i soggetti ultrasessantacinquenni<br />
è emersa una prevalenza complessiva<br />
di disturbi mentali dell’8,1%, di<br />
disturbi depressivi del 4,5% e di disturbi<br />
d’ansia del 5,2%. Netta è risultata la prevalenza<br />
di disturbi mentali nel sesso femminile,<br />
con elevato riscontro di comorbilità<br />
psichiatrica. La maggior parte degli<br />
studi epidemiologici ha evidenziato che il<br />
sesso femminile presenta un rischio circa<br />
doppio rispetto ai maschi di sviluppare<br />
una alterazione dell’affettività; in genere<br />
si ritiene che le donne, oltre a riferire un<br />
maggior numero di sintomi depressivi<br />
presentino una maggiore tendenza ad inibire<br />
l’emotività; pur considerando le emozioni<br />
più importanti rispetto al sesso<br />
maschile, nasconderebbero i problemi<br />
affettivi mascherandoli con disturbi<br />
somatici.<br />
DEPRESSIONE COME FATTORE DI<br />
RISCHIO<br />
Nonostante la dimostrazione di un’associazione<br />
diretta e indipendente della depressione<br />
con la mortalità generale di soggetti<br />
anziani (5), non è chiaro se il disturbo<br />
psico-affettivo sia una causa o una conseguenza<br />
della malattia somatica (6).<br />
È dimostrato che la presenza di depressione<br />
maggiore si associa ad un rischio aumentato<br />
di mortalità (RR 1:7) (7), così<br />
come la presenza di sintomi depressivi di<br />
alto grado (8). Alcuni Autori hanno inoltre<br />
dimostrato che la presenza di più di 2<br />
sintomi depressivi ad una osservazione<br />
basale correla con il riscontro di depressione<br />
maggiore ad un in corso di follow<br />
up a tre anni di distanza nei soggetti più<br />
anziani (9).<br />
Lo studio di Motivala e collaboratori, condotto<br />
su una popolazione anziana con<br />
storia di disturbo depressivo, ha evidenziato<br />
in questi soggetti una minore vitalità,<br />
visione pessimistica del proprio stato<br />
di salute, disabilità psico-sociale ed un<br />
maggior grado di disabilità fisica. In particolare<br />
la presenza di depressione sembrerebbe<br />
indurre la comparsa di disturbi<br />
del sonno che, a loro volta, favorirebbero<br />
una compromissione funzionale globale e<br />
dello stato di salute (10).<br />
La comparsa di sintomi depressivi nel<br />
soggetto anziano può essere considerata<br />
una manifestazione precoce di demenza,<br />
anche se non necessariamente l’anziano<br />
con disturbi affettivi va incontro ad un<br />
decadimento cognitivo severo (11). L’associazione<br />
di disturbi cognitivi e di sintomi<br />
depressivi è stata ulteriormente confortata<br />
da studi recenti, secondo cui l’aumento<br />
dell’intensità dei sintomi depressivi di natura<br />
affettiva (depression affect) si associa<br />
ad una riduzione statisticamente significativa<br />
dell’attenzione e delle funzioni motorie;<br />
i sintomi di tipo somatico (somatic<br />
complaints) correlano con l’attenzione.<br />
Secondo gli autori vi sarebbe dimostrazione<br />
di una specifica correlazione fra l’entità<br />
dei sintomi depressivi e la funzione cognitiva<br />
nell’anziano (12).<br />
TRATTAMENTO DEI SINTOMI<br />
DEPRESSIVI<br />
Nei pazienti anziani la depressione assume<br />
andamento cronico o recidivante in<br />
almeno la metà dei casi e nonostante si<br />
tratti di una malattia curabile, la maggioranza<br />
degli anziani risultano inadeguatamente<br />
trattati. Più frequentemente il trattamento<br />
si avvale dell’utilizzo di farmaci<br />
antidepressivi; meno frequente è l’impiego<br />
di ansiolitici e sedativi.<br />
In molti pazienti con depressione è stata<br />
dimostrata una alterazione dei livelli plasmatici<br />
di melatonina; secondo alcuni<br />
Autori bassi livelli di melatonina possono<br />
fungere da “trait marker” di depressione.<br />
Risulta inoltre che il trattamento con farmaci<br />
antidepressivi di pazienti affetti da<br />
depressione maggiore possa associarsi ad<br />
un aumento dei livelli plasmatici di melatonina<br />
ed a un aumento dell’escrezione<br />
Vol. XVIII n. 6 - <strong>Novembre</strong>/<strong>Dicembre</strong> 2006 347
Geriatria<br />
Fig. 2 - “Active ageing”.<br />
urinaria di a MT6S, con miglioramento<br />
dello stato clinico (13).<br />
Il trattamento dei sintomi depressivi<br />
nell’anziano, con modalità farmacologiche<br />
o non farmacologiche, è fondamentale<br />
per garantire il mantenimento delle capacità<br />
funzionali ed è previsto anche dai<br />
programmi della WHO che regolano l’invecchiamento<br />
“attivo” ed il mantenimento<br />
delle capacità funzionali (Fig. 2).<br />
L’efficacia clinica dei farmaci antidepressivi<br />
negli anziani con depressione maggiore<br />
è stata provata da numerosi trials,<br />
mentre l’evidenza della loro efficacia negli<br />
anziani con depressione minore risulta<br />
scarsa o discutibile (14). Esiste dunque la<br />
necessità di attuare interventi terapeutici,<br />
farmacologici e non, che tengano conto<br />
del mondo reale, ovvero dell’età sempre<br />
più avanzata dei pazienti, della comorbilità<br />
complessa e severa, della polifarmacoterapia<br />
e del rischio di interazione farmacologica.<br />
Quel che è certo è che anche in<br />
queste condizioni il medico geriatra deve<br />
esplorare la possibilità di attuare una cura<br />
mirata, efficace e possibilmente con risposta<br />
rapida e scarsi effetti collaterali.<br />
Quando disporremo di questa “miracle<br />
drug” Per ora si deve scegliere attentamente<br />
tra i farmaci disponibili secondo<br />
un criterio di efficacia sui vari sintomi che<br />
caratterizzano il quadro depressivo.<br />
Quale cura per i sintomi depressivi nell’anziano<br />
In un “review article” Sjösten e<br />
Collaboratori dimostrano l’importanza<br />
dell’attività fisica nel ridurre l’entità della<br />
depressione e dei sintomi depressivi in<br />
tempi brevi nel soggetto anziano (2).<br />
Nell’ambito del trattamento dei sintomi<br />
depressivi la efficacia della psicoterapia di<br />
gruppo, raccomandata dalla maggior<br />
parte delle linee guida sul trattamento<br />
della depressione, rappresenta un elemento<br />
ancora dibattuto (15). Dallo studio<br />
di Reynolds e collaboratori emerge infatti<br />
una scarsa efficacia della psicoterapia, utilizzata<br />
come unico trattamento, nel controllo<br />
delle fasi di remissione della sindrome<br />
depressiva nel soggetto anziano (16).<br />
È verosimile ritenere che solo un intervento<br />
complesso comportamentale, farmacologico<br />
e non farmacologico, con aumento<br />
dell’attività fisica e dieta adeguata, potrà<br />
fornire i risultati migliori.<br />
Relazione presentata al Convegno Regionale<br />
S.I.G.Os, Emilia Romagna - Piacenza 13-14 Ottobre<br />
2006.<br />
348 Vol. XVIII n. 6 - <strong>Novembre</strong>/<strong>Dicembre</strong> 2006
Geriatria<br />
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L’IPERTENSIONE PORTALE NEL CIRROTICO<br />
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Mancinella A., Mancinella M.<br />
Geriatria<br />
2006; XVIII; 6; 351-354; C.E.S.I. sas Editore, Roma<br />
SUMMARY<br />
After briefly illustrated the pathogenetic mechanisms<br />
of portal hypertension on cirrhosis,the Authors<br />
stressed the inportant role of nitric oxide and hepatic<br />
stellate cells. The new therapeutic drugs are also<br />
indicated.<br />
Key words: Portal hypertension, Cirrhosis, Nitric<br />
oxide.<br />
L’ipertensione portale è la maggiore complicanza<br />
della cirrosi epatica ed è presente<br />
nell’80% dei pazienti cirrotici in età avanzata.<br />
Essa può essere presente anche in soggetti<br />
che alla biopsia epatica non appaiono<br />
essere cirrotici, ma lo sono dal punto di<br />
vista clinico e laboratoristico. I cirrotici<br />
generalmente presentano una disfunzione<br />
intraepatica endoteliale, caratterizzata da alterazioni<br />
dell’endotelio dei sinusoidi, insufficiente<br />
produzione di ossido nitrico,<br />
aumentata sintesi di eicosanoidi vasocostrittori<br />
con conseguente insufficiente vasodilatazione<br />
flusso-dipendente, causa dello<br />
sviluppo e del mantenimento dell’ipertensione<br />
portale (1). Pertanto questa è dovuta<br />
in parte ad un aumento delle resistenze<br />
vascolari intraepatiche al flusso portale.<br />
Nei cirrotici, esistono complesse modificazioni<br />
nell’espressione delle cellule endoteliali<br />
del fegato che acquistano un ruolo<br />
determinante nel controllo dell’infiammazione,<br />
della fibrogenesi, del tono vascolare,<br />
delle risposte antiossidanti e dell’accrescimento<br />
delle cellule stesse (1). Inoltre, anche<br />
le endotossine intestinali provocano modificazioni<br />
strutturali intraepatiche dell’endotelio,<br />
contribuendo all’instaurarsi dell’ipertensione<br />
portale. Le cellule del Kuppfer,<br />
invece, attivate dal LPS (Lipopolisaccaride),<br />
prodotto dai Gram-negativi intestinali<br />
e che rilasciano varie sostanze vasoattive<br />
e determinano anch’esse modificazioni<br />
strutturali a livello della rete sinusoidale e<br />
post-sinusoidale, non sembrano aumentare<br />
la resistenza intraepatica vascolare (2). La<br />
flogosi epatica mediata dal TNF- e da altre<br />
citochine infiammatorie incrementa la resistenza<br />
intraepatica e quindi l’ipertensione<br />
portale, grazie all’inibizione ADMA-indotta<br />
(Asymmetric Dimethylarginine) dell’attività<br />
dell’ossido nitrico intraepatico.<br />
L’aumentata concentrazione delle citochine<br />
pro-infiammatorie agisce sull’ADMA regolatore<br />
endoteliale dell’ossido-nitrico sintetasi,<br />
sia aumentando la sua produzione, sia<br />
riducendo la sua degradazione. (3). Uno<br />
dei meccanismi metabolici implicati nella<br />
contrattura della muscolatura liscia vascolare<br />
è rappresentato dalla RhoA/Rho-chinasi,<br />
aumentata nei cirrotici, contribuendo<br />
così all’incremento delle resistenze portali<br />
intraepatiche (4).<br />
Nei cirrotici, inoltre, vi è una disregolazione<br />
emodinamica caratterizzata da iporeattività<br />
vascolare alle catecolamine (5), ed una<br />
circolazione iperdinamica mediata dall’incrementata<br />
produzione di ossido nitrico<br />
che contribuisce alla vasodilatazione arteriosa<br />
(6).<br />
È espanso il volume plasmatico totale,<br />
mentre il rene ritiene acqua e sali come se la<br />
circolazione fosse ipovolemica; questo<br />
fenomeno è chiamato “riduzione dell’efficacia<br />
del volume circolante” (7). L’eme ossigenasi<br />
catalizza la conversione dell’eme<br />
nella biliverdina, ferro e monossido di carbonio<br />
che ha azioni biologiche simili a<br />
quelle dell’ossido nitrico. L’attività dell’isoforma<br />
inducibile provoca inibizione del<br />
Vol. XVIII n. 6 - <strong>Novembre</strong>/<strong>Dicembre</strong> 2006 351
Geriatria<br />
danno ossidativo e riduzione degli eventi<br />
infiammatori e dell’angiogenesi VEGmediata.<br />
Poiché nell’ipertensione portale<br />
sono aumentate sia l’espressione che l’attività<br />
della isoforma inducibile dell’eme, il<br />
monossido di carbonio può contribuire<br />
all’instaurazione della sindrome ipercinetica.<br />
Sia l’eme ossigenasi che la nitrossi-sintetasi<br />
contribuiscono all’iperemia splacnica<br />
nell’ipertensione portale. Esiste, quindi,<br />
un’interazione sinergica tra eme ossigenasi<br />
e nitrossi-sintetasi nel mediare la iperdinamica<br />
circolazione splancnica nell’ipertensione<br />
portale (8). È anche acquisito che<br />
modesti incrementi della pressione portale<br />
determinano aumento del GF (Growth<br />
Factor) endoteliale e dell’ossido-nitrico sintetasi<br />
del letto microcircolatorio intestinale,<br />
contribuendo allo stato iperdinamico tipico<br />
della cirrosi epatica (9).<br />
Il neuropeptide Y è un neurotrasmettitore<br />
simpatico che contribuisce all’instaurarsi<br />
dell’ipertensione portale: facilita, infatti, la<br />
vasocostrizione adrenergica, specie a livello<br />
delle arterie mesenteriche, ed inibisce la<br />
vasodilatazione indotta dall’ossido nitrico<br />
che è molto accentuata, come tentativo di<br />
compenso, nell’ipertensione portale (10).<br />
La ridotta produzione, liberazione ed attività<br />
intraepatica dell’ossido nitrico, la presenza<br />
di una proteina recentemente individuata<br />
detta NOSTRIN e di altre proteine<br />
ossido nitrico-regolatrici come la NOSIP e<br />
la Caveolina-1 contribuiscono ad incrementare<br />
la pressione portale ed amplificano<br />
l’aumento post-prandiale della stessa.<br />
Nell’epatite cronica alcolica, caratterizzata<br />
da una maggiore attività di NOSTRIN,<br />
Caveolina-1 e NOS-mRNA rispetto alla cirrosi,<br />
vi è il paradosso rappresentato dalla<br />
preservazione del messaggio dell’ossido<br />
nitrico e riduzione della sua attività, fondamentale<br />
per lo sviluppo dell’aumentata<br />
resistenza intraepatica nell’ipertensione<br />
portale (11).<br />
La simvastatina che aumenta la fosforilazione<br />
endoteliale Akt-dipendente dell’ossido<br />
nitrico-sintetasi, può aumentare la<br />
liberazione di ossido nitrico e ridurre le<br />
resistenze intraepatiche nei cirrotici con<br />
ipertensione portale (12).<br />
L’attivazione delle cellule stellate epatiche<br />
può contribuire ad aumentare le resistenze<br />
intraepatiche e la gravità dell’ipertensione<br />
portale nei pazienti cirrotici (13). La migrazione<br />
delle cellule stellate epatiche rappresenta<br />
l’evento-chiave per il rimodellamento<br />
vascolare epatico e l’angiogenesi (14). Essa<br />
include la via metabolica dell’ossido nitrico,<br />
la funzione di piccole GTP-asi come Rac<br />
e Rho e la localizzazione sui bordi di queste<br />
cellule di prolungamenti (14). L’ossido<br />
nitrico riduce la contrazione e favorisce il<br />
rilassamento delle cellule stellate epatiche<br />
attraverso l’attivazione della Guanilatociclasi<br />
solubile (sGC), la produzione di<br />
cGMP e la conseguente attivazione della<br />
Proteino-chinasi G (PKG)(13). Un deficit<br />
nei componenti cGMP-PKG-dipendenti del<br />
segnale dell’ossido nitrico contribuisce a<br />
favorire l’attivazione delle cellule stellate<br />
epatiche, a ridurre il loro rilassamento ossido<br />
nitrico-indotto e a stimolare il fenotipo<br />
contrattile (13). L’ossido nitrico, quindi, inibisce<br />
sia la formazione di filopodi (filamenti<br />
polimerizzati di actina sui bordi delle cellule<br />
stellate) che la migrazione delle cellule<br />
stellate epatiche.<br />
La Rac, piccola proteina legata alla GPT<br />
nella famiglia Rho, regola molteplici funzioni<br />
cellulari incluse l’attivazione della<br />
NADPH-ossidasi, la maggior produttrice<br />
intracellulare di ROS. Le cellule stellate<br />
epatiche hanno un deficit genetico di<br />
NADPH-ossidasi, producono meno ROS e<br />
se viene abolita la loro attivazione durante<br />
il processo flogistico cronico epatico si ha<br />
come risultato una minore formazione di<br />
fibrosi. Pertanto, l’aumentata espressione<br />
di Rac nelle cellule stellate epatiche provoca<br />
aumento della produzione dei ROS, attivazione<br />
delle cellule stesse, accentuazione<br />
del danno epatico indotto dalle tossine e<br />
peggioramento della fibrosi (15).<br />
Infine l’IGF-I (Insulin-like growth factor I),<br />
normalmente sintetizzato dagli epatociti<br />
(ed in minor misura dalle altre cellule non<br />
parenchimali del fegato incluse le cellule<br />
stellate epatiche), ha scarsi effetti sull’accrescimento<br />
degli epatociti poiché essi<br />
esprimono scarsi recettori per l’IGF-I. Nella<br />
cirrosi epatica i suoi tassi plasmatici sono<br />
ridotti e questo dato viene utilizzato come<br />
indice della disfunzione epatocellulare e<br />
352 Vol. XVIII n. 6 - <strong>Novembre</strong>/<strong>Dicembre</strong> 2006
Geriatria<br />
dell’alterato stato nutrizionale tipico di<br />
questo tipo di pazienti. Inoltre, IGF-I stimola<br />
la produzione del HGF (Hepatocyte<br />
growth factor) nelle cellule stellate epatiche<br />
che, oltre ad essere un potente mitogeno<br />
per gli epatociti, sembra anche limitare la<br />
fibrosi e ridurre le resistenze intraepatiche<br />
e quindi l’ipertensione portale (16).<br />
Nella maggioranza dei cirrotici, inoltre, si<br />
riscontra diminuzione dei livelli plasmatici<br />
di acido ascorbico ed aumento di quelli di<br />
MDA (Malondialdeide): l’acido ascorbico<br />
riduce la disfunzione endoteliale intraepatica<br />
mediante l’incremento della disponibilità<br />
dell’ossido nitrico e la neutralizzazione<br />
dell’anione superossido ed attenua l’incremento<br />
post-prandiale della pressione portale<br />
(17). Inoltre, nei cirrotici vi è iperinsulinemia<br />
ed insulino-resistenza e sono presenti<br />
elevati livelli di resistina, un ormone peptidico<br />
di derivazione adiposa, che correlano<br />
positivamente con la gravità della malattia,<br />
il suo stadio (Child-Pugh, Meld), le complicazioni<br />
cliniche come l’ipertensione portale.<br />
La resistina, inoltre, nei pazienti con<br />
epatopatia cronica, è direttamente correlata<br />
con la secrezione insulinica e inversamente<br />
con la sensibilità alla stessa. Essa riduce la<br />
sensibilità all’insulina a livello degli adipociti,<br />
del muscolo scheletrico e degli epatociti.<br />
Nei cirrotici elevati livelli di resistina<br />
contribuiscono all’in-staurazione ed al<br />
mantenimento dell’insulino-resistenza.<br />
Infine, cirrotici con elevati livelli di resistina<br />
hanno un’aumentata mortalità ad un follow-up<br />
di sei anni (che rappresentano la<br />
loro massima sopravvivenza) (18).<br />
Negli anziani cirrotici sono molto frequenti<br />
le varici esofagee il cui sanguinamento<br />
determina un’elevata mortalità. Poiché<br />
l’ipertensione portale è legata al grado di<br />
fibrosi epatica, il modo migliore per stimarne<br />
lo stadio è misurare il gradiente della<br />
pressione venosa epatica (HVPG), una tecnica<br />
invasiva. È però possibile evitare di<br />
sottoporre frequentemente sia a<br />
quest’esame che ad endoscopia il paziente<br />
anziano a rischio con un test non invasivo,<br />
marcatore della fibrosi, diagnostico di varici<br />
esofagee, il Fibro-test-Fibrosure. Questa<br />
indagine sembra avere una correlazione<br />
con l’ipertensione portale, ha un valore<br />
predittivo di fibrosi epatica e, pertanto,<br />
della presenza di varici esofagee nel cirrotico<br />
ed anche nel paziente che non ancora<br />
risultato tale alla biopsia epatica (19, 20).<br />
Per quanto concerne le novità terapeutiche<br />
per l’ipertensione portale, sono stati sperimentalmente<br />
utilizzati farmaci capaci di<br />
inibire l’espressione del Rac sulle cellule<br />
stellate epatiche, con conseguente disattivazione<br />
delle stesse, attenuazione della flogosi<br />
e riduzione della formazione di collagene.Ne<br />
consegue, riduzione delle resistenze<br />
intraepatiche e quindi dell’ipertensione<br />
portale (15). Inoltre, la somministrazione di<br />
IGF-I sembra ridurre il danno epatico e la<br />
fibrogenesi, con conseguente riduzione<br />
delle resistenze intraepatiche ed attenuazione<br />
dell’ipertensione portale. Questo fattore,<br />
come già riportato, sembra proteggere<br />
gli epatociti dalle noxae tossiche e promuoverne<br />
la rigenerazione.<br />
Questi effetti pertanto appaiono mediati in<br />
parte da elevati livelli di HGF (Hepatocyte<br />
growth factor) e da ridotti livelli di TGF-1<br />
(maggiore stimolatore della produzione di<br />
ECM nelle cellule stellate epatiche) con<br />
conseguente riduzione dell’attivazione di<br />
quest’ultimo ed attenuazione della fibrogenesi<br />
(16).<br />
Di recente, considerato che l’incrementata<br />
produzione intraepatica di ossido nitrico<br />
è fondamentale per la vasodilatazione<br />
arteriosa periferica e per l’iperdinamica<br />
circolazione nei cirrotici, mentre una sua<br />
riduzione è implicata nella patogenesi<br />
dell’ipertensione portale, si era ipotizzato<br />
che il blu di metilene fosse in grado di inibire<br />
la guanilato-ciclasi e l’ ossido nitrico<br />
sintetasi con benefici effetti sulla circolazione<br />
e sulla funzione renale nei pazienti<br />
cirrotici con ascite (21). Impiegato in questo<br />
tipo di pazienti alla dose di 3 mg/kg<br />
per due periodi consecutivi di quattro<br />
ore, si è però osservato che alle dosi utilizzate<br />
non ha effetti sull’emodinamica portale<br />
e sistemica e la riduzione dell’escrezione<br />
renale del sodio, in assenza di<br />
modificazioni della funzione renale e di<br />
effetti emodinamici, è dovuta ad un diretto<br />
effetto antinatriuretico (22).<br />
Vol. XVIII n. 6 - <strong>Novembre</strong>/<strong>Dicembre</strong> 2006 353
Geriatria<br />
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ANZIANI OVER 75<br />
Nico F.<br />
Geriatria<br />
2006; XVIII; 6; 355-362; C.E.S.I. sas Editore, Roma<br />
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After to have synthetically remembered the characteristics<br />
of the fragility of the old and the risks that this<br />
condition involves, the author proposes a module of<br />
appraisal to score of easy application in order to recognize<br />
this condition.<br />
It comes then evidenced the fundamental importance of<br />
oxygen for the cellular life, in order to demonstrate like<br />
the BPC0, in the moment that leads to a permanent<br />
deficit of this element, stops of being disease of <strong>org</strong>an in<br />
order to become a frightening general disease that silently<br />
compromises the biological equilibrium and works<br />
them of the old, carrying it to the fragility condition.<br />
Key words: Gragility; BPCO general disease.<br />
La fragilità dal latino “frangere” che vuol<br />
dire rompere, è una qualità di svariati<br />
oggetti o cose che presentano un’abnorme<br />
facilità a rompersi al minimo urto, ed a<br />
cedere da un momento all’altro anche<br />
senza cause particolarmente evidenti.<br />
Dal punto di vista del geriatra la fragilità è<br />
definita come sindrome biologica caratterizzata<br />
da una diminuzione critica delle<br />
riserve funzionali e da calo della resistenza<br />
ad eventi aggressivi, sindrome dovuta al<br />
declino di molteplici sistemi fisiologici che<br />
si manifesta con una vulnerabilità aumentata<br />
a fronte di agenti nocivi.<br />
La fragilità pertanto non è una malattia,<br />
ma è una condizione complessa di equilibrio<br />
funzionale estremamente precario che<br />
rischia di rompersi al minimo trauma o<br />
crollare alla minima occasione avversa.<br />
Da quanto detto risulta evidente che verrà<br />
definito “fragile” ogni soggetto che presenti<br />
uno stato di salute psico-fisico estremamente<br />
instabile.<br />
Si tratta quindi di soggetti che hanno:<br />
Indirizzo per la corrispondenza:<br />
Dott. Nico F.<br />
Direttore f.r. Dipartimento Tutela Salute Anziani<br />
ASL RM A, Roma<br />
Primario f.r. Day Hospital Geriatrico Ospedale<br />
Nuovo Regina Margherita, Roma<br />
V.le Castelporziano, 417 – 00124 Roma Infernetto<br />
1) un alto rischio di peggioramento delle<br />
condizioni generali e delle capacità funzionali<br />
a causa di eventi acuti anche di<br />
modesta entità;<br />
2) un elevato rischio di andare incontro a<br />
patologie iatrogene, a complicanze, ad<br />
effetti indesiderati da farmaci;<br />
3) un alto rischio di perdere la propria<br />
autonomia e di dover subire il ricovero<br />
in strutture residenziali;<br />
4) un’alta probabilità di cadere e di andare<br />
incontro a fratture per traumi anche<br />
modesti.<br />
Sono soggetti che subiscono più ricoveri<br />
ospedalieri nell’ambito dello stesso anno, e<br />
che,se riescono a guarire dalla patologia<br />
che li ha portati in ospedale, ci riescono a<br />
fatica, dopo molto tempo e comunque con<br />
un recupero funzionale che non è mai<br />
completo, per cui non tornano mai ad essere<br />
come erano prima.<br />
Sono infine pazienti ad alto rischio di mortalità.<br />
Ma quali sono le condizioni che portano<br />
l’anziano alla fragilità Non è l’età anagrafica,<br />
non è la demenza, non è la comorbidità,<br />
non è una disabilità già presente e<br />
non è neppure la coesistenza di tutti questi<br />
stati messi insieme, ma è la risultante di<br />
meccanismi complessi che attraverso percorsi<br />
di volta in volta diversi e non del<br />
tutto noti compromettono l’equilibrio pre-<br />
Vol. XVIII n. 6 - <strong>Novembre</strong>/<strong>Dicembre</strong> 2006 355
Geriatria<br />
cario preesistente e predispongono l’anziano<br />
al cosiddetto “scompenso a cascata“.<br />
Di certo la fragilità è una condizione assai<br />
frequente nei grandi vecchi: l’anziano fragile<br />
è cosi definito perché rappresenta<br />
quella categoria di soggetti che si è “logorata”<br />
con il passare degli anni e quindi si<br />
è “indebolita” divenendo pertanto più<br />
esposta alle conseguenze della cascata di<br />
eventi negativi.<br />
Sono cioè individui che hanno di solito<br />
un’età molto avanzata con la presenza di<br />
più patologie che li espongono al rischio di<br />
disabilità, alla perdita di autonomia,<br />
all’istituzionalizzazione, alla morte.<br />
Va tuttavia precisato ulteriormente che non<br />
è sufficiente essere moto vecchi per essere<br />
fragili, e neppure è sufficiente essere vecchi,<br />
disabili, affetti da molte malattie, assumere<br />
molti farmaci: l’età molto avanzata, la disabilità,<br />
la comorbidità, da sole o insieme,<br />
possono essere elementi che identificano<br />
solamente in maniera probabilistica il<br />
rischio di fragilità, ma nessuna di queste<br />
condizioni è necessaria né tantomeno sufficiente<br />
per porre diagnosi di fragilità, diagnosi<br />
che potremo porre solo dopo che si<br />
sia verificata la cascata di eventi negativi<br />
che, a fronte di noxae di modesta gravità,<br />
portano l’anziano o allo scompenso funzionale<br />
totale, o alla perdita dell’autonomia, o<br />
addirittura al decesso: da quanto detto<br />
risulta facilmente comprensibile quanto sia<br />
importante riconoscere tempestivamente la<br />
presenza del rischio di fragilità.<br />
È evidente che l’identificazione degli<br />
anziani esposti al rischio di fragilità sarà<br />
facilitata se si porrà attenzione a scegliere i<br />
soggetti selezionandoli tra individui di età<br />
molto avanzata, affetti da pato logie per lo<br />
più multiple e per lo più croniche, degenerative,<br />
frequentemente disabili o ad elevato<br />
rischio di diventarlo, spesso con severe difficoltà<br />
di tipo economico e socio-ambientali:<br />
il rischio di fragilità deve essere individuato<br />
sulla base di rilevazioni attinenti a<br />
parametri biologici, clinici, funzionali, psicologici<br />
e sociali.<br />
Come metodo di studio per riconoscere<br />
più facilmente l’anziano a rischio sarà utile<br />
servirsi di uno strumento di valutazione,<br />
che noi proponiamo, articolato in cinque<br />
quadri atti ad esplorare le principali variabili<br />
che compongono il profilo morfofunzionale<br />
dell’anziano, inteso come un insieme<br />
composto dall’intima integrazione di<br />
cinque aree che sono: l’area biologica;<br />
l’area medica; l’area funzionale; l’area della<br />
capacità cognitiva e del tono dell’umore;<br />
l’area socio-ambientale.<br />
L’area biologica valuta l’età anagrafica, il<br />
peso corporeo, lo stato di nutrizione e di<br />
idratazione.<br />
L’area medica valuta la presenza cronica di<br />
uno o più stati morbosi, e l’assunzione o<br />
meno di più farmaci.<br />
L’area funzionale valuta la forza muscolare,<br />
la deambulazione, l’equilibrio, la continenza<br />
sfinterica.<br />
L’area della capacità cognitiva e del tono<br />
dell’umore valuta la memoria, la capacità<br />
di apprendimento, l’esistenza o meno di<br />
episodi di confusione o di delirio, l’esistenza<br />
o meno di ansia, depressione,<br />
turbe del sonno.<br />
L’area socio-ambientale valuta la capacità<br />
di sostentamento, il living in casa propria o<br />
in istituti, l’esistenza di familiari conviventi<br />
o comunque presenti, l’esistenza di barriere<br />
architettoniche nel contesto ambientale<br />
e la congruità dell’abitazione.<br />
Per ogni quadro viene stabilito un punteggio<br />
proporzionato al valore dell’item<br />
esplorato: dalla somma complessiva dei<br />
punti riportati<br />
Nei singoli quadri si potrà avere un orientamento<br />
sufficientemente valido per valutare<br />
se ci si trova di fronte ad un soggetto a<br />
rischio di fragilità (vedi Tab. allegata).<br />
Più semplicemente uno strumento di<br />
valutazione utile per il riconoscimento<br />
dell’anziano a rischio di fragilità è il verificare<br />
l’esistenza o meno delle grandi sindromi<br />
geriatriche ed il “peso” relativo di<br />
ciascuna di esse: stiamo facendo riferimento<br />
alle cosiddette sindromi delle cinque<br />
i che sono così indicate dalla lettera<br />
iniziale del termine inglese che le definisce:<br />
immobility-instability-incontinenceiatrogenic<br />
drug reactions-intellectual<br />
impairment.<br />
È evidente che l’over 75 che si trovi ad<br />
essere sofferente di tutte o gran parte delle<br />
grandi sindromi geriatriche è sicuramente<br />
356 Vol. XVIII n. 6 - <strong>Novembre</strong>/<strong>Dicembre</strong> 2006
Geriatria<br />
classificabile come anziano a rischio, fortemente<br />
esposto a divenire fragile.<br />
Particolare attenzione per quanto attiene al<br />
problema di cui ci stiamo occupando va<br />
riservata alla sindrome immobility perchè<br />
causa di alterazioni anche severe della<br />
meccanica della respirazione e di complicanze<br />
infettive respiratorie, ed alla sindrome<br />
iatrogenic drug reactions per la possibilità<br />
di trovarci di fronte all’abuso di farmaci<br />
che provocano depressione respiratoria.<br />
Prima di affrontare il problema di come e<br />
perchè la bpco riesca a trasformare un soggetto<br />
anziano con più di 75 anni ma in<br />
buone condizioni di salute in un “anziano<br />
fragile“ esposto al rischio di scompenso<br />
totale se non addirittura di decesso anche a<br />
fronte di noxae di scarsa virulenza, penso<br />
sia utile sottolineare l’importanza di questa<br />
patologia che rappresenta in senso assoluto<br />
la quinta causa di ricorso al ricovero<br />
ospedaliero, ove tra l’altro i soggetti ricoverati<br />
sono nel 23% dei casi rappresentati<br />
proprio da anziani over 75. E sarà anche<br />
utile ricordare alcune note di biologia e di<br />
fisiologia riguardanti l’ossigeno e la sua<br />
fondamentale ed insostituibile attività per<br />
gli esseri viventi.<br />
Questo elemento, scoperto nel 1774 (priestley)<br />
e riconosciuto nel 1777 (scheele)<br />
come costituente fondamentale dell’ aria<br />
atmosferica è molto abbondante in natura,<br />
tanto da costituire, con i suoi 8 neutroni, 8<br />
protoni ed 8 elettroni, ben il 46,5% in peso<br />
della crosta terrestre, il 20 % dell’atmosfera<br />
e addirittura l’89% dell’acqua, sempre in<br />
peso. Se facciamo riferimento poi alle<br />
strutture viventi e quindi anche all’uomo,<br />
vediamo che circa i 2/3 del loro peso è<br />
costituito dall’ ossigeno: in dettaglio, tra le<br />
sostanze che compongono la quasi totalità<br />
degli esseri viventi abbiamo l’acqua di cui<br />
l’ossigeno rappresenta, come abbiamo<br />
visto, l’89% del peso, i glicidi e le proteine<br />
in cui il peso dell’ ossigeno varia tra il 52%<br />
per i primi ed il 30% per le seconde, mentre<br />
per i grassi è tra il 10 ed il 15%; persino<br />
nell’elemento calcico fondamentale delle<br />
ossa, il trifosfato di calcio l’ossigeno rappresenta<br />
il 41% del peso.<br />
Data la composizione degli esseri viventi,<br />
costituiti essenzialmente da sostanze ossidabili,<br />
e quella dell’ambiente in cui essi<br />
vivono, comunicante più o meno direttamente<br />
con l’aria, è facilmente comprensibile<br />
l’importanza in biologia dell’ossigeno,<br />
unico responsabile di tutte le ossidazioni<br />
biologiche che rappresentano da sole e<br />
sempre, direttamente o indirettamente il<br />
meccanismo fondamentale in grado di fornire<br />
tutta l’energia richiesta da tutte le attività<br />
dell’<strong>org</strong>anismo vivente.<br />
A mantenere l’equilibrio dell’ossigeno nell’<strong>org</strong>anismo<br />
provvede in misura pressoché<br />
totale l’introduzione di questo elemento<br />
attraverso i polmoni: un uomo normale in<br />
condizioni di riposo assume per questa<br />
via, al netto dell’ossigeno eliminato per la<br />
stessa via sotto forma di CO2, circa 150<br />
grammi di ossigeno nelle 24 ore equivalenti<br />
a circa 215 litri, dato che il peso di 1 litro<br />
di ossigeno è di grammi 1,429: questa<br />
quantità di ossigeno richiede l’introduzione<br />
di oltre 10 mila litri di aria inspirata<br />
nelle 24 ore, quantità enorme che arriva,<br />
durante prestazioni sportive di particolare<br />
impegno, addirittura a decuplicarsi.<br />
L’ossigeno molecolare arriva ai tessuti per<br />
diffusione dal sangue, così che se si blocca<br />
l’afflusso del sangue ad un tessuto, le ossidazioni<br />
in questo rapidamente si arrestano,<br />
dal momento che non esistono riserve<br />
o depositi di ossigeno nei tessuti, eccezion<br />
fatta per il cuore ed i muscoli che contengono<br />
la mioglobina capace di legare ossigeno<br />
e di cederlo in caso di necessità.<br />
Si calcola che un uomo adulto di 70 kg di<br />
peso corporeo contenga circa 40 grammi di<br />
mioglobina, così che tutta la riserva di ossige<br />
no dell’<strong>org</strong>anismo contenuta nei muscoli,<br />
cuore compreso, è di soli 50 cc. circa.<br />
Il sangue invece, che contiene in media 15<br />
gr. di emoglobina ogni 100 ml. capaci di<br />
legare circa 20 ml. di ossigeno, quando la<br />
pressione di questo elemento sia normale<br />
nell’aria alveolare, può veicolare, sempre<br />
in un adulto di 70 kg di peso corporeo con<br />
una massa totale di sangue di circa 5 litri,<br />
approssimativamente 1 lt. di ossigeno al<br />
minuto.<br />
Quasi tutto l’ossigeno molecolare che arriva<br />
col sangue arterioso ai tessuti, penetra<br />
all’interno delle cellule e provvede alle<br />
ossidazioni biologiche dei substrati <strong>org</strong>a-<br />
Vol. XVIII n. 6 - <strong>Novembre</strong>/<strong>Dicembre</strong> 2006 357
Geriatria<br />
nici soprattutto per mezzo di quei complessi<br />
enzimatici che vengono raggruppati<br />
nel sistema citocromo-citrocromossidasi<br />
e che sono localizzati all’interno dei mitocondri<br />
ed in altri siti spaziali non ancora<br />
del tutto noti.<br />
Questi processi di ossidazioni biologiche<br />
sono reazioni esotermiche che liberano<br />
energia usata sia per ricaricare le strutture<br />
energetiche che per provvedere alle necessità<br />
ed ai consumi del nostro vivere quotidiano<br />
ed al mantenimento di una adeguata<br />
ed ottimale temperatura corporea .<br />
L’afflusso di ossigeno dall’esterno ai tessuti,<br />
cioè dal sangue che lo trasporta all’interno<br />
delle cellule che lo consumano, avviene per<br />
aspirazione determinata dal cosiddetto<br />
“vuoto di ossigeno“, causato dalle ossidazioni<br />
<strong>org</strong>aniche: l’ossigeno molecolare dei<br />
tessuti viene consumato e la sua pressione<br />
parziale diminuisce, fatto che provoca il<br />
richiamo di altro ossigeno, liberato dalla<br />
emoglobina che ne trattiene solo quella<br />
parte che è regolata dalla nuova pressione<br />
parziale dell’ossigeno tessutale.<br />
Ne consegue che nei tessuti scarsamente<br />
forniti di ossigeno il meccanismo di richiamo<br />
provocato dal “vuoto di ossigeno“ provocherà<br />
una maggiore sottrazione di ossigeno<br />
dal sangue, con il risultato di avere un<br />
sangue venoso maggiormente impoverito<br />
di ossigeno: in condizioni normali l’emoglobina<br />
del sangue venoso è ancora carica per<br />
circa i 2/3 della sua saturazione in ossigeno.<br />
E per sottolineare ulteriormente l’importanza<br />
vitale dell’ossigeno per gli <strong>org</strong>anismi<br />
viventi ricordiamo che il fabbisogno energetico<br />
quotidiano richiede l’introduzione<br />
di alimenti essenzialmente costituiti da glicidi,<br />
proteine e grassi: una dieta che contenga<br />
80 gr. di proteine, 80 gr. di grassi e<br />
300 gr. di glicidi sarà in grado di assicurare<br />
un apporto calorico di circa 2250 cal., di cui<br />
330 forniti dalle proteine, 780 dai grassi e<br />
1140 dai glicidi.<br />
Una dieta così articolata richiede una<br />
quantità di ossigeno di 460 litri circa nelle<br />
24 ore, cioè poco meno di 300 cc. al minuto:<br />
lascio a voi valutare la quantità di ossigeno<br />
necessaria solamente per garantire il normale<br />
svolgimento delle comuni attività<br />
della vita di tutti i giorni .<br />
Da quanto sinora detto risulta evidente che<br />
qualsiasi condizione patologica di grado<br />
tale da impedire in maniera stabile e continuativa<br />
un adeguato apporto di ossigeno<br />
tessutale, espone tutti gli <strong>org</strong>ani e tutti gli<br />
apparati dell’individuo a danni cellulari<br />
che consistono in fenomeni di rigonfiamento<br />
torbido prima, poi di degenerazione<br />
vacuolare, quindi di degenerazione grassa<br />
ed infine morte cellulare; per quanto attiene<br />
ai danni da ipossia dei metaplasmi<br />
mesenchimali questi consistono in degenerazione<br />
ialina, degenerazione fibrinoide,<br />
amiloidosi e sclerosi.<br />
La BPCO, già nel momento in cui provoca<br />
una ipossiemia arteriosa con valori di pressione<br />
parziale dell’ossigeno compresi tra<br />
55 e 60 mm hg, cessa di essere una malattia<br />
d’<strong>org</strong>ano e diviene a pieno titolo una<br />
malattia sistemica, in grado di provocare<br />
sintomi e segni strumentali e clinici a carico<br />
del sistema emopoietico, del cuore e del<br />
sistema nervoso centrale, strutture che<br />
sono le prime a manifestare scompensi<br />
funzionali da ipossia.<br />
Successivamente, e soprattutto in presenza<br />
di una PO2 inferiore a 55 mmhg, il danno<br />
funzionale interesserà i reni, il sistema<br />
endocrino, il fegato, l’apparato digerente,<br />
in pratica l’intero <strong>org</strong>anismo.<br />
Va inoltre ricordato che l’ipossia tessutale<br />
determina un riassestamento reologico<br />
distrettuale svantaggioso che provoca una<br />
specie di giro vizioso che aggrava i sintomi<br />
dell’ipossia tessutale medesima. il<br />
meccanismo con cui la bpco causa alterazioni<br />
strutturali dei vari <strong>org</strong>ani ed apparati<br />
non è legato solamente alla diminuzione<br />
della tensione di ossigeno del sangue<br />
arterioso, ma anche all’abbassamento<br />
della tensione di questo gas nel sangue<br />
venoso: ne deriva quindi un calo del gradiente<br />
di tensione tra sangue e tessuti,<br />
calo che rende più difficile la cessione<br />
dell’ossigeno ai tessuti medesimi.<br />
I sintomi funzionali a carico del sistema<br />
cardiopolmonare consistono in alterazioni<br />
della frequenza e del ritmo cardiaco, ed in<br />
un aumento della pressione arteriosa polmonare<br />
che porta al cuore polmonare cronico<br />
e allo scompenso totale di cuore.<br />
A carico dell’apparato urinario si osserva<br />
358 Vol. XVIII n. 6 - <strong>Novembre</strong>/<strong>Dicembre</strong> 2006
Geriatria<br />
QUADRO 1 = AREA BIOLOGICA<br />
età<br />
peso<br />
oltre i 75 anni la percentuale di rischio di perdita dell'autonomia si raddoppia<br />
ogni 7 anni<br />
75 anni punti 1<br />
82 anni punti 2<br />
89 anni punti 4<br />
96 anni punti 8<br />
103 anni punti 16<br />
perdita immotivata di peso corporeo, a partire da almeno 5 Kg in 1 anno;<br />
il rischio raddoppia per ogni ulteriore 2 Kg di perdita di peso<br />
5 Kg punti 1<br />
7 Kg punti 2<br />
9 Kg punti 4<br />
11 Kg punti 8<br />
stato di disidratazione: punti 1<br />
stato di malnutrizione: punti 1<br />
QUADRO 2 = AREA MEDICA<br />
Valuta la presenza cronica di uno stato o più stati morbosi:<br />
broncopneumopatie croniche punti 1<br />
cardiopatia coronaria e/o ipertensiva punti 1<br />
cerebrovasculopatie punti 1<br />
diabete punti 1<br />
affezioni dell'equilibrio, della vista<br />
o dell'udito punti 1<br />
affezioni osteo-articolari punti 1<br />
assunzione di 3 o più farmaci punti 1<br />
QUADRO 3 = AREA FUNZIONALE<br />
alzarsi da una sedia e percorre 5 mt in: 5 secondi punti 0<br />
alzarsi da una sedia e percorre 5 mt in: 6 secondi punti 1<br />
alzarsi da una sedia e percorre 5 mt in: 7 secondi punti 2<br />
alzarsi da una sedia e percorre 5 mt in: 8 secondi punti 3<br />
sollevare un peso di 2 Kg sino all'altezza del viso<br />
e mantenerlo sollevato per: 5 secondi punti 0<br />
e mantenerlo sollevato per: 4 secondi punti 1<br />
e mantenerlo sollevato per: 3 secondi punti 2<br />
e mantenerlo sollevato per: 2 secondi punti 3<br />
e mantenerlo sollevato per: 1 secondi punti 4<br />
non riuscire a compiere l'esercizio punti 5<br />
incontinenza urinaria occasionale punti 1<br />
incontinenza urinaria permanente punti 3<br />
incontinenza fecale occasionale punti 1<br />
incontinenza fecale permanente punti 3<br />
incontinenza totale punti 4<br />
QUADRO 4 = AREA DELLA CAPACITÀ COGNITIVA E DEL TONO DELL'UMORE<br />
turbe del sonno punti 1<br />
diminuzione della memoria punti 1<br />
occasionale stato confusionale punti 1<br />
occasionale episodio di allucinazioni e/o di delirio punti 2<br />
stato permanente di ansia/depressione<br />
(agitazione,sconforto, facilità al pianto) punti 2<br />
difetto di concentrazione e/o apprendimento punti 2<br />
QUADRO 5 = AREA SOCIOAMBIENTALE<br />
solitudine punti 2<br />
scarsi mezzi di sostentamento punti 3<br />
barriere architettoniche domestiche punti 3<br />
Vol. XVIII n. 6 - <strong>Novembre</strong>/<strong>Dicembre</strong> 2006 359
Geriatria<br />
Segue tabella<br />
QUADRO RIASSUNTIVO MINIMO DI PUNTI MAX DI PUNTI<br />
AREA BIOLOGICA 4 26<br />
AREA MEDICA 1 7<br />
AREA FUNZIONALE 0 12<br />
AREA COGNITIVA E DELL'UMORE 1 9<br />
AREA SOCIO-AMBIENTALE 2 8<br />
La coesistenza di punteggi anche minimi in tutte e 5 le aree esaminate è segno di elevato rischio di<br />
compromissione dell'autonomia, come pure la coesistenza di punteggi intermedi in almeno 3 aree o di<br />
di punteggi massimi in almeno 2 aree.<br />
riduzione del flusso ematico renale,<br />
aumento delle resistenze vascolari renali,<br />
diminuzione del volume del filtrato glomerulare<br />
con conseguente oliguria, alterazione<br />
della permeabilità dei capillari glomerulari<br />
con albuminuria ed ematuria<br />
microscopica, iperazotemia ed aumento<br />
della creatininemia. si avrà inoltre alterazione<br />
dell’equilibrio acido base fondamentalmente<br />
correlato all’esistenza e alla gravità<br />
della ipercapnia, ed alterazioni idroelettrolitiche<br />
che, per quanto attiene alla<br />
distribuzione dell’acqua, sono rappresentate<br />
da ipoidratazione endocellulare ed<br />
iperidratazione extracellulare.<br />
A carico del sistema nervoso centrale si<br />
avranno sintomi dovuti al danno diretto<br />
delle strutture nervose e sintomi dovuti<br />
alla perdita della capacità di autoregolazione<br />
del flusso ematico distrettuale; da ricordare<br />
l’ipertensione liquorale.<br />
I sintomi riguardano lo stato di vigilanza,<br />
che va dalla sonnolenza allo stato comatoso<br />
prima vigile, poi profondo areflessico; la<br />
coscienza è notevolmente modificata, dal<br />
semplice e saltuario obnubilamento sino<br />
ad essere del tutto abolita.<br />
Si avranno inoltre cefalea intensa, sonnolenza,<br />
inversione del ritmo veglia-sonno,<br />
modificazioni dell’umore, del carattere, dei<br />
comportamenti, come pure turbe sensoriali<br />
della vista e dell’udito.<br />
Sono presenti anche disturbi motori come<br />
tremori intenzionali, scosse miocloniche,<br />
movimenti coreici ed astenia parossistica<br />
profonda.<br />
A carico dell’apparato emopoietico si ha<br />
poliglobulia, aumento del volume eritrocitario<br />
medio, aumento della viscosità del<br />
360 Vol. XVIII n. 6 - <strong>Novembre</strong>/<strong>Dicembre</strong> 2006<br />
sangue con alterazioni reologiche che a<br />
livello del microcircolo, anche per aumento<br />
della adesività piastrinica, espongono al<br />
rischio di coagulazione intravasale.<br />
A carico dell’apparato endocrino si hanno<br />
soprattutto alterazioni surrenaliche, che<br />
inizialmente porteranno ad un aumento<br />
della cortisolemia, e poi ad un esaurimento<br />
funzionale.<br />
A carico del fegato si ha un danno tessutale<br />
con steatosi, che funzionalmente si esprime<br />
con aumento delle transaminasi, della<br />
ammoniemia, della bilirubinemia e diminuzione<br />
del tasso di protrombina.<br />
A carico dell’apparato digerente si ha iperincrezione<br />
acida gastrica con emorragie<br />
digestive per lo più del tipo di piccolo ma<br />
reiterato sanguinamento.<br />
Infine si ha anoressia, malassorbimento,<br />
adipsia con comparsa di segni rapidamente<br />
ingravescenti di denutrizione e di disidratazione<br />
che esitano in uno stato cachettico<br />
preterminale.<br />
Data la gravità dei sintomi provocati dalla<br />
BPCO, malattia che coinvolge l’intero<br />
<strong>org</strong>anismo, è evidente che questa patologia<br />
deve essere ritenuta particolarmente pericolosa<br />
per l’anziano over 75, dal momento<br />
che, compromettendo l’equilibrio funzionale<br />
di tutti gli <strong>org</strong>ani e di tutti gli apparati,<br />
lo espongono al rischio di trasformarsi<br />
in un soggetto fragile.<br />
Questo è il motivo che chiarisce quanto sia<br />
importante conoscere il rischio di fragilità,<br />
concetto su cui abbiamo insistito all’inizio<br />
di questa relazione.<br />
È chiaro che quanto più è grave la BPCO e<br />
quanto più lunga è stata la durata della<br />
sua azione lesiva sugli <strong>org</strong>ani dell’intero
Geriatria<br />
<strong>org</strong>anismo, tanto più grande sarà il<br />
rischio di trovare che l’anziano over 75 è<br />
precipitato nella condizione di fragilità.<br />
Non esistono dati precisi al riguardo: si<br />
presume che per PO2 tra 55 e 60 mmhg<br />
siano sufficienti quattro anni per portare<br />
l’anziano over 75 a rischio di scompenso;<br />
per po2 sotto i 55 mmhg il tempo occorrente<br />
per compromettere irrimediabilmente<br />
l’equilibrio dell’anziano è valutabile<br />
attorno ai 24 mesi; naturalmente sono<br />
stime solamente approssimative che non<br />
tengono conto della eventuale coesistenza<br />
di altri fattori di rischio, delle caratteristiche<br />
strutturali del soggetto e delle sempre<br />
possibili riacutizzazioni stagionali<br />
che possono severamente accorciare i<br />
tempi.<br />
La gravità di questa forma morbosa, la<br />
sua caratteristica di agire in maniera progressiva<br />
ma molto spesso subdola, silenziosa,<br />
obbligano a nostro avviso lo pneumologo<br />
che si trovi di fronte ad un anziano<br />
over 75 a valutare con estrema puntualità<br />
lo stato funzionale di tutti i principali<br />
apparati, per individuare i soggetti a<br />
rischio di fragilità. saranno questi i<br />
pazienti che richiederanno un’attenzione<br />
del tutto particolare sia per quanto attiene<br />
al trattamento della malattia in oggetto<br />
che per la cura e la riabilitazione di<br />
ogni altra patologia eventualmente presente.<br />
Sarà così possibile evitare di trovarsi<br />
impreparati di fronte ad emergenze<br />
drammatiche dovute all’andamento clinico<br />
spesso addirittura catastrofico che<br />
nell’anziano fragile può sempre verificarsi<br />
anche a fronte di aggressioni da agenti<br />
patogeni che per altri soggetti della stessa<br />
età ma non in condizioni di fragilità sono,<br />
se non trascurabili, quanto meno di<br />
modesta rilevanza clinica, comunque non<br />
in grado non solo di esporre l’anziano al<br />
rischio di un esito infausto, ma neppure<br />
di veder compromessa in modo definitivo<br />
la propria autonomia.<br />
BIBLIOGRAFIA<br />
1. SENIN U.: “Paziente anziano e paziente geriatrico“<br />
Edises Napoli 1999.<br />
Vol. XVIII n. 6 - <strong>Novembre</strong>/<strong>Dicembre</strong> 2006 361
✄<br />
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Geriatria<br />
2006; XVIII; 6; 363-366; C.E.S.I. sas Editore, Roma<br />
SEI ANNI DI “PROGETTO CRONOS” NELLE MARCHE<br />
Lacetera P,. Lamanna I., Montesi R., Montanari A.<br />
U.O. Lungodegenza Post-Acuzie e Unità Valutativa Alzheimer, Fano<br />
SUMMARY<br />
This report takes into consideration the territorial location<br />
of the UVA in the region of Marches, the relevant<br />
heterogeneous composition as well as different extents<br />
of activities. What is pointed out is that the Cronos initial<br />
project has remarkably gained new interest thanks<br />
to the “Alzheimer finalized project” which was financed<br />
in 2000 by the Minister of Health to the region of<br />
Marches in view of the “Experimentation of a sociosanitary<br />
Disease Management model for Alzheimer<br />
disease”, aiming at the qualification of the assistance,<br />
continuity of treatments and development of a range of<br />
services for patients suffering this pathology. Within<br />
this project the training of the UVA staff has been followed,<br />
the “Recommendations for the disease management”<br />
have been drawn up, and some internal work<br />
teams have been set up for the guideline experimentation.<br />
The Project ended in 2005, and in 2006 the<br />
Region of Marches founded an “Alzheimer work team”<br />
composed of neurologists and geriatricians in order to<br />
give a practical application to the lines examined.<br />
Key words: CRONOS, Alzheimer disease, UVA.<br />
Indirizzo per la corrispondenza:<br />
Dott. Antonio Lacetera<br />
Dipartimento Continuità Assistenziale Transmurale<br />
ASUR Marche - Zona n° 3 Fano<br />
Presidio Ospedaliero di Fano<br />
Via Veneto. 61032 Fano (PU)<br />
Tel. 0721/882233.<br />
E-Mail: antonio.lacetera@asl3.marche.it<br />
Il “Progetto Cronos” fu promosso dal Ministero<br />
della Salute (ottobre 2000) per dare<br />
una risposta alla pressante richiesta dei<br />
familiari dei malati di Alzheimer, i quali<br />
si erano fatti carico, fino a quel momento,<br />
delle spese relative all’approvvigionamento<br />
dei farmaci specifici per la malattia;<br />
farmaci (anticolinesterasici) che, sebbene<br />
molto costosi, avevano comunque<br />
dimostrato una qualche utilità in diversi<br />
studi controllati.<br />
Fin dall’inizio il “Progetto Cronos” ha<br />
rappresentato anche un modello innovativo<br />
attraverso il quale il Ministero intendeva<br />
integrare il processo registrativo e di<br />
rimborso dei farmaci approvati per il trattamento<br />
della malattia di Alzheimer<br />
lieve-moderata, con uno studio osservazionale<br />
su larga scala, utilizzando una rete<br />
capillare di centri clinici (Unità Valutative<br />
Alzheimer - UVA) con la collaborazione<br />
dei medici di medicina generale e<br />
dei farmacisti al fine di assicurare un collegamento<br />
tra strutture ospedaliere e territoriali.<br />
Nel marzo 2003 si concludeva il progetto<br />
come “studio osservazionale” e cessava<br />
l’obbligatorietà della trasmissione al Ministero<br />
della Salute delle schede di valutazione<br />
dei pazienti; venivano invece confermate<br />
le altre attività svolte dalle UVA<br />
tra cui le modalità prescrittive e distributive<br />
dei farmaci anticolinesterasici. Inoltre,<br />
le competenze delle UVA venivano<br />
estese alla prescrizione dei farmaci antipsicotici<br />
atipici (Circolare del Ministero<br />
della Sanità - 21 marzo 2002).<br />
In sintesi, gli obiettivi che il “Progetto<br />
Cronos” si poneva fin dall’inizio erano:<br />
a) fornire gratuitamente i farmaci per<br />
l’Alzheimer secondo criteri ben definiti,<br />
pur nella consapevolezza della loro<br />
limitata efficacia;<br />
b) sensibilizzare gli operatori sanitari, le<br />
famiglie e le istituzioni circa l’impatto<br />
sociale della malattia di Alzhemier, al<br />
fine di migliorare gli interventi terapeutici<br />
ed assistenziali.<br />
Vol. XVIII n. 6 - <strong>Novembre</strong>/<strong>Dicembre</strong> 2006 363
Geriatria<br />
Tab. 1 - Dati UVA – Ministero della Salute e Istituto Superiore di Sanità<br />
Zona Territoriale Accessi in un mese Totale pazienti Responsabile clinico<br />
in carico<br />
Pesaro 30 138 Neurologo<br />
Macerata Feltria 6 24<br />
Urbino 20 163 Neurologo<br />
Fano 72 350 Geriatra<br />
Senigallia 30 200 Neurologo<br />
Jesi 30 140 Neurologo<br />
Fabriano 28 95 Neurologo<br />
Ancona 6 52 Neurologo<br />
Civitanova Marche 20 196 Neurologo<br />
Macerata 60 191 Geriatra - Neurologo<br />
Camerino 30 108 Neurologo<br />
Fermo 60 710 Geriatra - Neurologo<br />
San Benedetto del Tronto 45 1000 Geriatra - Neurologo<br />
Ascoli Piceno 25 250 Psichiatra<br />
INRCA Ancona 300 730 Neurologo<br />
A distanza di sei anni il “Progetto Cronos”<br />
ha raggiunto gli obiettivi che si era<br />
proposto Molto si è scritto su questo<br />
argomento, variando le opinioni da giudizi<br />
assolutamente entusiastici a giudizi<br />
completamente negativi.<br />
Per quanto riguarda la Regione Marche,<br />
possiamo con sicurezza affermare che<br />
prima dell’attivazione del “Progetto Cronos”<br />
il problema-Alzheimer era decisamente<br />
sottovalutato e ad esclusivo appannaggio<br />
di pochi centri regionali di eccellenza<br />
(l’U.O. di Neurologia dell’IN-<br />
RCA di Ancona e la Clinica Neurologica<br />
dell’università), a cui facevano riferimento<br />
singoli professionisti, soprattutto geriatri<br />
e neurologi, che coltivavano questo<br />
particolare interesse in assenza di una<br />
strutturazione e di un riconoscimento formale.<br />
Il primo obiettivo raggiunto dal “Cronos”<br />
è stato l’attivazione delle UVA in tutte le<br />
Aziende Sanitarie Locali (diventate poi<br />
Zone Territoriali con la creazione dell’Azienda<br />
Unica Sanitaria Regionale -<br />
ASUR Marche). Attualmente sono operative<br />
14 UVA, una per ogni Zona (13) più<br />
quella gestita dalla Neurologia dell’IN-<br />
RCA di Ancona.<br />
Dall’analisi dei dati rilevati tramite la<br />
scheda inviata a tutte le UVA dal Ministero<br />
della Salute e dall’Istituto Superiore<br />
di Sanità risulta una grande variabilità<br />
nella composizione e nelle attività delle<br />
UVA zonali (Tab. 1). Per esempio, la responsabilità<br />
clinica è affidata a specialisti<br />
di diversa estrazione: un geriatra (1 zona),<br />
un neurologo (9 zone), un geriatra e un<br />
neurologo insieme (3 zone), uno psichiatra<br />
(una zona). I dati di attività sono<br />
molto difformi sia per quanto riguarda i<br />
pazienti in carico, sia per quanto riguarda<br />
i pazienti visitati nell’arco di un mese; in<br />
dieci realtà c’è una “presa in carico” globale<br />
del paziente mentre nelle altre le<br />
UVA si limitano alla prescrizione e al controllo<br />
della terapia farmacologia; l’ubicazione<br />
delle UVA è all’interno dell’ospedale<br />
in tre Zone; le altre sono collocate<br />
nell’ambito distrettuale.<br />
Una peculiarità del progetto attuato nelle<br />
Marche è stata che il “Cronos” si è intrecciato<br />
sin dai primi anni con un finanziamento<br />
promosso dal Ministero della Sanità<br />
a favore della Regione per un progetto<br />
di ricerca dal titolo “Sperimentazione di<br />
un modello di disease-management socio-sanitaro<br />
per la Malattia di Alzheimer”, avente<br />
come obiettivo “la qualificazione dell’assistenza,<br />
la continuità delle cure e lo sviluppo<br />
di una rete dei servizi per pazienti<br />
con malattia di Alzheimer”. Tale progetto<br />
364 Vol. XVIII n. 6 - <strong>Novembre</strong>/<strong>Dicembre</strong> 2006
Geriatria<br />
di ricerca, partendo dalla considerazione<br />
che i compiti assegnati alle UVA dal<br />
Cronos erano molto limitati, prevedeva la<br />
“definizione e la sperimentazione di un<br />
modello di assistenza integrata associato<br />
ad un nuovo ruolo delle UVA rivolto<br />
essenzialmente alla costruzione di un percorso<br />
assistenziale completo”.<br />
Su proposta del comitato scientifico del<br />
progetto, l’Assessorato alla Sanità della<br />
Regione Marche approvava, con delibera<br />
del giugno 2002, il “Progetto Regionale<br />
Alzheimer” in cui si definivano i percorsi<br />
formativi, le nuove competenze delle<br />
UVA ed i servizi aggiuntivi. Il progetto<br />
prevedeva la valutazione da parte di tutte<br />
le UVA dei pazienti affetti da demenza e<br />
l’invio di periodici report sulla testistica<br />
applicata. Per favorire l’attuazione del<br />
programma veniva stanziato un apposito<br />
finanziamento (15.000 euro) per ogni singola<br />
ASL, invitando le stesse ad integrare<br />
questi fondi con “progetti speciali aziendali”.<br />
Nella delibera regionale si affermava<br />
inoltre la necessità di garantire un’adeguata<br />
offerta di servizi ed alcuni elementi<br />
qualificanti quali: un Centro Clinico di<br />
Riferimento, l’Unita Valutativa Alzheimer,<br />
uno Sportello della Salute, un Centro<br />
Diurno per malati Alzheimer, un<br />
Servizio di Assistenza Domiciliare ed i<br />
Nuclei Alzheimer nelle Residenze<br />
Sanitarie Assistenziali, il tutto per una<br />
completa attuazione del programma di<br />
“Disease Management”.<br />
Tutto questo per quanto riguarda la legislazione.<br />
Ma in concreto quale applicazione<br />
pratica c’è stata nella nostra regione<br />
Negli anni 2002-2003, a cura dell’Unità<br />
Operativa di Neurologia dell’INRCA di<br />
Ancona, sono stati promossi diversi<br />
“incontri formativi” rivolti a tutti gli operatori<br />
delle UVA e ai Responsabili dei<br />
Distretti Sanitari; successivamente, alcune<br />
delle ASL marchigiane hanno <strong>org</strong>anizzato<br />
sia corsi generali rivolti a tutte le figure<br />
professionali, sia corsi formativi più specifici<br />
rivolti sia ai professionisti che ai<br />
caregiver.<br />
Nel 2004-2005 un gruppo ristretto di clinici<br />
esperti, con il supporto dell’Agenzia<br />
Sanitaria Regionale, ha prodotto un documento<br />
in cui venivano esplicitate le<br />
“Raccomandazioni per la buona gestione del<br />
paziente affetto da demenza nella Regione<br />
Marche” e gli indicatori necessari per la<br />
misura della performance assistenziale.<br />
Nei mesi a seguire sono state individuate<br />
tre Zone-pilota (Fano, Senigallia e San Benedetto<br />
del Tronto) a cui sono state delegate<br />
la creazione di un workteam multidisciplinare<br />
e multiprofessionale (sia di ambito<br />
sanitario che sociale), che aveva il<br />
compito di individuare i percorsi assistenziali<br />
esistenti nella propria realtà locale,<br />
riprogettandone di nuovi che comprendessero<br />
le raccomandazioni regionali in<br />
materia di assistenza al malato di Alzheimer.<br />
A titolo esemplificativo si riporta la<br />
composizione del gruppo di lavoro della<br />
Zona 3 di Fano impegnato in questa operazione<br />
di ricostruzione del percorso assistenziale<br />
specifico per il malato di<br />
Alzheimer. Il workteam comprendeva la<br />
presenza del responsabile del dipartimento<br />
cure adulti e anziani e di un responsabile<br />
di distretto, due assistenti sociali (del<br />
distretto e del dipartimento di cure adulti<br />
e anziani), un medico neurologo, due<br />
medici geriatri (delle UU.OO. di Geriatria<br />
e Lungodegenza Post-Acuzie di Fano),<br />
una caposala (della LPA di Fano), un<br />
medico di medicina generale, due infermieri<br />
di RSA e la rappresentante della<br />
sede locale dell’Associazione Italiana Malati<br />
di Alzheimer (AIMA).<br />
Il risultato più tangibile di questa operazione<br />
è stata l’attivazione di servizi ritenuti<br />
indispensabili ma fino al quel momento<br />
non esistenti sul territorio di Fano.<br />
Per esempio la creazione di uno “Sportello<br />
Alzheimer”, dell’ambulatorio di neuropsicologia,<br />
e l’implementazione di un<br />
collegamento professionale tra l’Unità<br />
Valutativa Alzheimer, l’Unità Valutativa<br />
Distrettuale ed il Centro Diurno per malati<br />
di Alzheimer. La conseguenza logica di<br />
tutto ciò è stata l’elaborazione e la pubblicazione<br />
di una “Carta dei servizi per l’assistenza<br />
ai malati di Alzheimer”, che è stata<br />
distribuita nell’ambito della Zona territoriale<br />
n° 3 di Fano.<br />
Il progetto di ricerca “Sperimentazione di<br />
un modello di disease management socio-sani-<br />
Vol. XVIII n. 6 - <strong>Novembre</strong>/<strong>Dicembre</strong> 2006 365
Geriatria<br />
tario per la malattia di Alzheimer” che la<br />
Regione Marche aveva presentato nel<br />
2000 si è concluso nell’anno 2005; tuttavia<br />
la stessa Regione ha sentito l’esigenza di<br />
dar seguito all’iniziativa istituendo, con<br />
decreto del 3 Febbraio 2006, un “Gruppo di<br />
lavoro-Alzheimer” il cui mandato attuale è<br />
quello di “favorire l’implementazione dei<br />
servizi per pazienti dementi nella rete<br />
assistenziale regionale, e di individuare le<br />
strutture di eccellenza in grado di rappresentare<br />
un riferimento sia tecnico-scientifico<br />
che <strong>org</strong>anizzativo per lo sviluppo<br />
della qualità dell’assistenza sull’intero<br />
ambito regionale”. Il gruppo, costituito da<br />
clinici e da dirigenti dell’ASUR-Marche e<br />
dell’Assessorato alla Sanità, si è inoltre<br />
dato come obiettivo la “modellizzazione”<br />
delle UVA e la produzione di criteri di<br />
accreditamento per i centri diurni<br />
Alzheimer e i Nuclei Alzheimer<br />
Residenziali (NAR).<br />
In conclusione, i sei anni di applicazione<br />
del “Progetto Cronos” nelle Marche hanno<br />
prodotto i seguenti risultati:<br />
• la creazione di punti di riferimento per i<br />
malati di Alzhemier e le loro famiglie in<br />
ogni Zona Territoriale dell’ASUR Marche;<br />
• una maggiore attenzione e sensibilità da<br />
parte delle direzioni aziendali al problema<br />
dell’Alzheimer, non solo nei suoi<br />
aspetti più strettamente clinici, ma anche<br />
in quelli assistenziali e sociali;<br />
• l’implementazione di percorsi formativi<br />
a beneficio dei professionisti coinvolti e<br />
dei caregiver;<br />
• l’attivazione di nuovi servizi;<br />
• la positiva integrazione e collaborazione<br />
di professionisti di diversa estrazione<br />
culturale e ambito operativo, con un<br />
maggiore impegno e determinazione da<br />
parte degli operatori stessi;<br />
• una crescente opera di sensibilizzazione<br />
nei confronti dell’opinione pubblica<br />
locale.<br />
Relazione presentata al Congresso Interregionale<br />
SIGO’S Abruzzo-Molise-Marche-Lazio. Lanciano, 10-<br />
11 novembre 2006.<br />
366 Vol. XVIII n. 6 - <strong>Novembre</strong>/<strong>Dicembre</strong> 2006
ARTICOLI ORIGINALI<br />
2006; XVIII; 6; 367-370; C.E.S.I. sas Editore, Roma<br />
L’ANZIANO DEMENTE: IL PERCORSO<br />
DELLA RIABILITAZIONE COGNITIVA<br />
Marchetti C., Maioli F., Ranaldi V., Ferriani E., Coveri M., D’Anastasio C., Pedone V.<br />
Centro Demenze, U.O. Geriatria, Ospedale Maggiore-AUSL Bologna<br />
SUMMARY<br />
The limited efficacy of drug therapy and the plasticity<br />
of human central nervous system are the two main reasons<br />
that explain the growing interest in rehabilitation.<br />
Many studies showed the efficacy of behavioural interventions<br />
in dementia and provided hints about types,<br />
modes and duration of training. However, it is still<br />
necessary to implement, to standardize and to verify<br />
the efficacy of cognitive stimulation training.<br />
The Emilia-Romagna region <strong>org</strong>anized a team of<br />
researchers for identification of standardized treatmen<br />
guide-lines for treatment and promoted specific courses<br />
for health and social workers about the techniques of<br />
cognitive stimulation.The Memory and Cognitive<br />
Disorders Unit and the Geriatric Unit of the Maggiore<br />
Hospital, in Bologna, in cooperation with ARAD, are<br />
developing a project of integrated care for demented<br />
elders which includes cognitive stimulation.<br />
Key words: Cognitive stimulation, Dementia.<br />
INTRODUZIONE<br />
Indirizzo per la corrispondenza:<br />
Dott.ssa Marchetti Claudia<br />
La neuroriabilitazione si pone l’obiettivo<br />
di migliorare l’adattamento funzionale<br />
del paziente e il suo benessere soggettivo.<br />
Lo studio delle tecniche di riabilitazione<br />
cognitiva nasce e si sviluppa prevalentemente<br />
dal tentativo di fornire modelli per<br />
il recupero delle funzioni neurologiche e<br />
neuropsicologiche alterate dalla patologia<br />
cerebrale. La letteratura scientifica recente<br />
(1) evidenzia come il sistema nervoso centrale<br />
dell’adulto, grazie alla sua plasticità,<br />
sia in grado di modificare la propria microstruttura<br />
e numerose ricerche sperimentali<br />
nei primati e nell’uomo documentano<br />
la possibilità di osservare massicce<br />
ri<strong>org</strong>anizzazioni corticali sia nel caso<br />
di deprivazioni sensoriali che nel caso di<br />
apprendimenti di abilità particolari. La<br />
demenza è una malattia che tende ad interessare<br />
vaste aree del cervello senza tuttavia<br />
comprometterle tutte. È una malattia<br />
che muta costantemente non solo da<br />
paziente a paziente, ma anche e soprattutto<br />
nel tempo. Questo porta necessariamente<br />
ad adattare obiettivi e metodi della<br />
riabilitazione non solo in relazione allo<br />
stato clinico, ma anche alla storia della<br />
persona. È una malattia sociale in cui si<br />
ammala un intero nucleo familiare più<br />
che una singola persona, e in cui il ruolo<br />
di sostegno di chi cura è importante quasi<br />
quanto quello del malato.<br />
La riabilitazione delle funzioni mentali<br />
superiori nella malattia di Alzheimer e<br />
nelle altre demenze degenerative, che presentano<br />
un quadro patologico notoriamente<br />
ingravescente e ad esito negativo,<br />
impone prima di tutto una definizione<br />
attenta degli obiettivi e un forte ridimensionamento<br />
delle aspettative, per adeguarle<br />
alle effettive possibilità di recupero<br />
consentite da queste metodologie di intervento.<br />
Le ragioni per cercare di fornire<br />
fondamento teorico e metodologia pratica<br />
alle terapie riabilitative per la demenza<br />
sono numerose, rafforzate anche dalla<br />
povertà di risultato degli strumenti terapeutici<br />
tradizionali. Le terapie farmacologiche<br />
attuali essenzialmente basate sulla<br />
Vol. XVIII n. 6 - <strong>Novembre</strong>/<strong>Dicembre</strong> 2006 367
Geriatria<br />
somministrazione di anticolinesterasici<br />
sono solo sintomatiche, di limitato effetto<br />
e per nessuna di esse è stato dimostrato<br />
un vantaggioso rapporto costo-beneficio<br />
(2). Inoltre questi farmaci sono indicati<br />
solo nelle fasi iniziali della malattia, lievi<br />
e lievi–moderate, mentre la terapia farmacologica<br />
per gli stadi più avanzati, pur<br />
sostenuta da ricerche pubblicate (3), stenta<br />
ad affermarsi.<br />
LO STATO DELL’ARTE<br />
Dalla fine degli anni ’90 sono stati condotti<br />
numerosi studi sugli interventi cognitivi<br />
e comportamentali nella demenza, alcuni<br />
dei quali hanno portato indici significativi<br />
di efficacia e dato indicazioni sulla tipologia,<br />
modalità e durata dei trattamenti. In<br />
particolare sulla Cochrane Library sono<br />
disponibili recensioni della letteratura esistente<br />
su ROT,Validation Therapy, Reminiscenza<br />
e Musicoterapica. Ad eccezione<br />
della ROT, per la quale sono stati dimostrati<br />
effetti positivi, per gli altri tipi di<br />
intervento è stata evidenziata l’assenza di<br />
studi controllati.<br />
Negli anni 80 la ROT era stata abbandonata<br />
principalmente a causa dello scarso<br />
mantenimento dei risultati nel tempo e<br />
alla riferita comparsa di effetti collaterali<br />
(agitazione) verosimilmente legati ad una<br />
applicazione meccanica, inflessibile ed<br />
insensibile della tecnica. Nella seconda<br />
metà degli anni 90 si è passati tuttavia ad<br />
una riscoperta e rivalutazione degli aspetti<br />
positivi di tale tecnica .<br />
Secondo Wilson (4) la riabilitazione cognitiva<br />
aiuta a ridurre ed alleviare i deficit<br />
cognitivi, è riferita a processi terapeutici<br />
che aumentino o migliorino le capacità<br />
nelle competenze della vita di tutti i giorni,<br />
non è un qualcosa che viene dato o fornito<br />
al paziente come un farmaco o un<br />
intervento chirurgico, ma un processo interattivo<br />
che coinvolge la persona, il terapeuta,<br />
i familiari e/o caregiver. Sulla base<br />
di questi aspetti si è giunti ad una rilettura<br />
della ROT intesa come intervento centrato<br />
sulla persona, rispettoso della personalità,<br />
delle caratteristiche e delle necessità<br />
dell’individuo. Una sola metodica riabilitativa<br />
non può soddisfare tutti questi<br />
requisiti, per cui è necessario un trattamento<br />
che comprenda anche l’utilizzo di<br />
altre tecniche come la reminiscenza e la<br />
validation. Seguendo tale impostazione<br />
Coltelli et al (5) hanno individuato due<br />
principali approcci per il paziente con<br />
deterioramento di grado moderato e lieve:<br />
l’approccio Multistrategico (ROT,<br />
Reminiscenza e Validation) e le metodologie<br />
cognitive.<br />
A tutt’ oggi si palesa ancora la necessità<br />
di codificare,verificare ed implementare<br />
programmi di stimolazione cognitiva. A<br />
tal fine sarebbe necessario stilare protocolli<br />
e linee guida per formulare programmi<br />
omogenei, riferiti a vari setting assistenziali<br />
(ambulatoriali, semiresidenziali e residenziali).<br />
Woods et al (6) hanno pubblicato un protocollo<br />
di stimolazione per migliorare la<br />
cognitività in soggetti affetti da demenza<br />
al fine di:<br />
– valutare l’efficacia e l’impatto di un intervento<br />
di stimolazione, includendo<br />
alcuni effetti negativi;<br />
– valutare la natura e la qualità delle evidenze;<br />
– stabilire l’appropriatezza degli interventi;<br />
– identificare i fattori associati alla efficacia.<br />
Inoltre Woods definisce i criteri di partecipazione,<br />
la tipologia dei partecipanti, il<br />
tipo di intervento, gli outcome a breve e<br />
medio termine per i pazienti e i caregiver.<br />
LA REALTÀ REGIONALE<br />
DELL’EMILIA-ROMAGNA<br />
A livello regionale, nell’ambito del Progetto<br />
Demenze, la Regione Emilia Romagna<br />
ha <strong>org</strong>anizzato un gruppo di esperti<br />
con la duplice finalità di predisporre linee<br />
di indirizzo ed uniformare le attività in<br />
corso nonché orientare quelle future.<br />
Nell’ambito del gruppo è stato fatto un<br />
censimento delle attività svolte e si è cercato<br />
di giungere all’adozione di un linguaggio<br />
comune che permettesse di esplicitare<br />
gli obiettivi, il target della popolazione,<br />
il setting, l’area o le aree sollecitate,<br />
le modalità di svolgimento, i materiali, gli<br />
esercizi e gli strumenti di valutazione.<br />
368 Vol. XVIII n. 6 - <strong>Novembre</strong>/<strong>Dicembre</strong> 2006
Geriatria<br />
In questo modo si è arrivati alla formulazione<br />
di protocolli condivisi in merito a<br />
tecniche quali la stimolazione cognitiva<br />
centrata sulla persona, la validation therapy,<br />
l’approccio protesico multidimensionale<br />
e il memory training (7).<br />
Dai dati quadrimestrali raccolti dalla regione<br />
relativi all’anno 2005 si evince che<br />
395 pazienti hanno ricevuto interventi di<br />
stimolazione cognitiva direttamente dai<br />
Centri Esperti (8).<br />
La regione Emilia Romagna ha inoltre<br />
promosso la programmazione di corsi di<br />
aggiornamento per operatori sanitari, sociali<br />
e sociosanitari che sono stati <strong>org</strong>anizzati<br />
da tutte le AUSL sia nel 2005 che nel<br />
primo semestre del 2006.<br />
È auspicabile quindi che una migliore formazione<br />
degli operatori porti ad un ampliamento<br />
delle opportunità di intervento<br />
per le persone affette da deterioramento<br />
cognitivo.<br />
L’ESPERIENZA DEL CENTRO<br />
ESPERTO DELL’OSPEDALE<br />
MAGGIORE<br />
Il Centro Esperto dell’Ospedale Maggiore<br />
e l’ARAD (Associazione Ricerca e Assistenza<br />
Demenze) collaborano ad un progetto<br />
di assistenza integrata al paziente<br />
demente e ai suoi familiari denominato “<br />
Assistenza Flessibile alla persona affetta<br />
da demenza non istituzionalizzata”.<br />
La stimolazione cognitiva fa parte di questo<br />
progetto e coinvolge piccoli gruppi di<br />
4-5 persone affette da deterioramento<br />
cognitivo di grado lieve (gruppi A) e lieve<br />
moderato( gruppi B), senza severi disturbi<br />
del comportamento, che vivono al proprio<br />
domicilio.<br />
I pazienti, dopo valutazione geriatrica e<br />
neuropsicologica, vengono trattati per tre<br />
mesi, due volte la settimana in ambulatorio.<br />
Il trattamento prevede l’utilizzo di tecniche<br />
mutuate da ROT, reminiscenza, validation,<br />
stimolazione neurosensoriale e<br />
psicomotoria ed è calibrato in relazione al<br />
grado di severità della malattia,alle caratteristiche<br />
personali, alle abilità , alle preferenze<br />
e alle competenze acquisite durante<br />
la vita del paziente.<br />
I caregiver hanno un ruolo chiave non solo<br />
come conoscitori del paziente e in grado di<br />
fornire informazioni dettagliate ma anche<br />
come partecipanti attivi del programma<br />
con la funzione di rinforzare la stimolazione<br />
cognitiva durante la vita di tutti i giorni;<br />
vengono infatti istruiti ed incoraggiati dal<br />
personale in meeeting dedicati.<br />
La soddisfazione sia del paziente che del<br />
caregiver viene valutata al termine del trattamento<br />
tramite due appositi questionari.<br />
Il reclutamento e la collocazione in piccoli<br />
gruppi è iniziato a Settembre 2005.<br />
Attualmente, dei 78 soggetti sottoposti a<br />
valutazione geriatrica preliminare, 24<br />
hanno già effettuato i test neuropsicologici<br />
di II livello; di questi, 23 (10 uomini e 13<br />
donne), hanno partecipato al corso e 22<br />
hanno completato il trattamento (Tab. 1).<br />
L’età media della popolazione è<br />
76.52±6.28 e la scolarità di 10.39±5.68 aa.<br />
Le diagnosi di ingresso sono riportate<br />
nella Tab. 2.<br />
Tab. 2<br />
N°pz<br />
AD (demenza di Alzheimer) 12<br />
VD (demenza vascolare) 1<br />
AD+VD (Alzheimer con componente<br />
vascolare) 6<br />
FTD (demenza frontotemporale) 1<br />
MCI (deterioramento cognitivo lieve) 4<br />
Tab. 1<br />
Gruppi N° partecipanti TO T1 T2<br />
A1 5 Settembre 2005 <strong>Dicembre</strong> 2006 Marzo 2006<br />
B1 5 <strong>Novembre</strong> 2005 Febbraio 2006 Maggio 2006<br />
B2 4 Gennaio 2006 Maggio 2006 Agosto 2006<br />
A2 5 Febbraio 2006 Giugno 2006 Settembre 2006<br />
A3 4 Marzo 2006 Giugno 2006 Settembre 2006<br />
Vol. XVIII n. 6 - <strong>Novembre</strong>/<strong>Dicembre</strong> 2006 369
Geriatria<br />
Come già mostrato in Tab. 1, 15 pazienti<br />
sono stati inseriti nei gruppi denominati<br />
A con MMSE medio di 23/30±3.46 e 9<br />
pazienti sono stati inseriti nei gruppi<br />
denominati B con MMSE medio di<br />
18.89/30±3.3.<br />
Ulteriori dati sono in corso di elaborazione<br />
e verranno presentati in un prossimo<br />
futuro.<br />
CONCLUSIONI<br />
Da quanto esposto appare chiaro che le<br />
possibilità di intervento in ambito di riabilitazione<br />
cognitiva già oggi sono numerose<br />
e sufficientemente giustificate, non<br />
solo per la malattia di Alzheimer, ma anche<br />
per altre forme di demenza. La letteratura<br />
recente (9) sembra suggerire l’opportunità<br />
di affiancare alla terapia farmacologia<br />
interventi di riabilitazione cognitiva.<br />
La nuova ROT dovrebbe pertanto far<br />
parte delle offerte terapeutiche rivolte al<br />
paziente anziano affetto da demenza.<br />
Relazione presentata al Convegno Regionale<br />
S.I.G.Os, Emilia Romagna - Piacenza 13-14 Ottobre<br />
2006.<br />
BIBLIOGRAFIA<br />
1. FERRERI F., PAURI F., PASQUALETTI P. et al.:<br />
Motor cortex excitability in Alzheimer’s disease: a<br />
transcranial magnetic stimulation study. Ann.<br />
Neurol. 2003; 53: 102-108.<br />
2. AD 2000 Collaborative. Group Long-term donepezil<br />
tratment in 565 patients with Alzheimer’s<br />
disease (AD 2000): randomised double-blind trial:<br />
Lancet 2004; 363: 2105-2115.<br />
3. REISBERG B., DOODY R., STOFFLER A., et al.:<br />
Memantine in moderate-to severe Alzheimer’s<br />
disease. NEJM 2003; 348: 1333-1341.<br />
4. WILSON B.A.: Towards a comprehensive model<br />
of cognitive rehabilitation Neuropsychological<br />
Rehabilitation. 2002; 12: 97-110.<br />
5. COTELLI M., CALABRIA M., ZANETTI O.:<br />
Cognitive rehabilitation in Alzheimer’s disease.<br />
Aging Clin Exp Res 2006; 18: 142-148.<br />
6. WOODS B., SPECTOR A.E., PRENDERGAST L.<br />
et al.: Cognitive stimulation to improve cognitive<br />
functioning in people with dementia (protocol).<br />
The Cochrane Review 2005, Issue 4. Oxford Update<br />
Software.<br />
7. Regione Emilia-Romagna Le attività di stimolazione<br />
cognitive al paziente con demenza in Emilia<br />
Romagna: analisi delle esperienze e proposta di<br />
protocolli condivisi. Luglio 2005 w.w.w.emiliaromagnasociale.it<br />
8. Regione Emilia-Romagna Lo stato di attuazione<br />
del Progetto Regionale Demenze al 31/12/2005<br />
Settembre 2006 w.w.w.emiliaromagnasociale.it<br />
9. ONDER G., ZANETTI O., GIACOBINI E., et al.:<br />
Reality orrientation therapy combined with cholinesterase<br />
inhibitors in Alzheimer’s disease: randomised<br />
controlled trial. Br. Med Psychiatry. 2005<br />
187: 450-455.<br />
370 Vol. XVIII n. 6 - <strong>Novembre</strong>/<strong>Dicembre</strong> 2006
Geriatria<br />
2006; XVIII; 6; 371-372; C.E.S.I. sas Editore, Roma<br />
GERIATRIA ONCOLOGICA<br />
a cura di:<br />
Zanatta A.<br />
INDIPENDENZA DALLE<br />
TRASFUSIONI IN PAZIENTI CON<br />
SINDROME MIELODISPLASTICA<br />
Le sindromi mielodisplastiche sono un<br />
gruppo di disordini del sistema ematopoietico<br />
di tipo clonale, caratterizzate da<br />
elementi cellulari displasici e da cronica<br />
citopenia periferica. Benché l’anemia sia<br />
la caratteristica più comune non sono rare<br />
la neutropenia e la trobocitopenia, variamente<br />
associate. In modo approssimativo<br />
si può dire che circa il 39% ha anemia isolata,<br />
il 27% ha anemia con neutro o piastrinopenia,<br />
il 15% ha pancitopenia.<br />
Le sindromi mielodisplastiche sono clinicamente<br />
eterogenee e possono essere di<br />
modesta gravità e stabili per anni o possono<br />
progredire rapidamente a leucemia<br />
mieloide acuta. Perciò, la sopravvivenza<br />
media varia notevolmente, da 6 anni in<br />
pazienti a basso rischio a solo 4 mesi nei<br />
casi più gravi.<br />
La prognosi varia secondo le caratteristiche<br />
della patologia come la percentuale di<br />
mieloblasti nel midollo osseo, il numero e<br />
la severità delle linee ematopoietiche interessate<br />
dalla citopenia, la presenza di anomalie<br />
cromosomiche.<br />
Tuttavia la cronicità della citopenia associata<br />
alla mielodisplasia causa morbilità e<br />
mortalità indipendentemente dalla progressione<br />
a leucosi mieloide acuta.<br />
Più dell’80% dei pazienti con mielodisplasia<br />
presenta anemia e spesso richiede emotrasfusione<br />
per un periodo prolungato con<br />
dipendenza e necessità di misure correlate<br />
come terapia chelante per il ferro.<br />
La dipendenza dalla trasfusione consiste<br />
nel ricevere 3 o più trasfusioni di 2 unità<br />
di globuli rossi ad intervalli di 2 o 4 settimane<br />
per mantenere i livelli di emoglobina.<br />
Tale situazione, pregiudica la sopravvivenza<br />
e la qualità di vita per le complicanze<br />
correlate.<br />
GESTIONE CLINICA DELLE ANEMIE<br />
ASSOCIATE A MIELODISPLASIA<br />
Poiché la gravità della citopenia varia dai<br />
singoli pazienti le terapie di supporto<br />
sono adattate ai singoli casi. C’è consenso<br />
sulla necessità di trasfondere quei pazienti<br />
che presentano segni o sintomi di anemia,<br />
come dispnea da sforzo o tachicardia,<br />
indipendentemente dai loro livelli di<br />
emoglobina.<br />
Una pratica comune è quella di trasfondere<br />
con livelli di Hb < 8 g/dl (o < 10 g/dl<br />
per pazienti coronaropatici).<br />
Prodotti privati dei leucociti sono usati per<br />
diminuire le reazioni febbrili non emolitiche<br />
e per evitare l’alloimmunizzazione da<br />
antigeni umani leucocitari (HLA).<br />
L’alloimmunizzazione può pregiudicare il<br />
trapianto midollare e può pregiudicare<br />
l’efficacia delle trasfusioni di piastrine<br />
aumentando il rischio di sanguinamento.<br />
CONSEGUENZE DELLA<br />
DIPENDENZA DALLE TRASFUSIONI<br />
SUL DECORSO CLINICO<br />
Frequenti emotrasfusioni causano reazioni<br />
trasfusionali, infezioni e sovraccarico di<br />
ferro. In uno studio su 50 pazienti mielodisplastici<br />
circa l’80% ha presentato complicanze.<br />
Più del 50% ha sviluppato reazioni<br />
trasfusionali o ha richiesto l’uso di<br />
premedicazioni, il 33% ha sviluppato anticorpi<br />
a GR, piastrine e GB. Il 27% ha<br />
richiesto speciali unità di globuli rossi<br />
antigene negativo a causa della presenza<br />
di anticorpi contro i globuli rossi o ha<br />
richiesto riduzione dei leucociti e delle<br />
piastrine attraverso la filtrazione.<br />
Una complicanza seria ed inevitabile è<br />
determinata dall’accumulo di ferro con<br />
disfunzione del cuore, del fegato e del sistema<br />
endocrino. La terapia chelante per il<br />
Vol. XVIII n. 6 - <strong>Novembre</strong>/<strong>Dicembre</strong> 2006 371
Geriatria<br />
ferro è indicata per quasi tutti i pazienti che<br />
hanno ricevuto più di 20 trasfusioni, per<br />
quelli che hanno livelli di ferritina di circa<br />
1500 microgrammi/litro e per quei pazienti,<br />
dipendenti dalle trasfusioni, che hanno<br />
un’aspettativa di vita superiore ad 1 anno.<br />
Tuttavia la difficoltà a praticare tale terapia<br />
(infusione sottocutanea) è un fattore<br />
limitante.<br />
È certo che la dipendenza dalle trasfusioni<br />
pregiudica la prognosi di questi pazienti,<br />
che spesso hanno un’età superiore ai 65<br />
anni, non solo per l’insufficienza midollare<br />
in se stessa ma anche per i rischi da accumulo<br />
di ferro.<br />
SULLA QUALITÀ DI VITA<br />
L’aumento dei valori di emoglobina migliora<br />
la qualità di vita in paziente mielodisplastici<br />
come in altre neoplasie. Tuttavia, a differenza<br />
che in altri pazienti neoplastici,<br />
l’uso di eritropoietina non ha prodotto simili<br />
benefici nei pazienti con mielodisplasia<br />
suggerendo che oltre ai valori di Hb ci sono<br />
altri fattori determinanti la qualità di vita.<br />
ECONOMICHE<br />
Negli Stati Uniti il costo di una emotrasfusione<br />
è tra i 500 e i 550 US Dollars ed è in<br />
aumento nel tempo. Questi dati sono inerenti<br />
al valore di 2 unità di sangue senza<br />
includere i costi della terapia chelante il<br />
ferro o altri aspetti come trasporto dei<br />
pazienti, attesa ed osservazione clinica.<br />
Le strategie per ridurre la dipendenza da<br />
emotrasfusione si possono dividere in<br />
due tipi:<br />
1. Trattamento con fattori di crescita eritropoietici<br />
2. Trattamenti che modificano il corso della<br />
mielodisplasia: l’immunosoppressione,<br />
l’immunomodulazione, la terapia<br />
della differenziazione cellulare.<br />
1. ERITROPOIETINE<br />
Dai dati di una recente meta-analisi solo il<br />
33% dei pazienti trattati con EPO ha avuto<br />
una risposta significativa, probabilmente<br />
in relazione a diversi fattori quali il sottotipo<br />
della malattia.<br />
I casi con sideroblasti ad anello rispondono<br />
nel 37,5% e quelli con eccesso di blasti<br />
nel 16,7%.<br />
L’darbepoietina può essere, in una minoranza<br />
di pazienti, un’alternativa all’Epo se<br />
associata a fattori di crescita leucocitari.<br />
2. AGENTI IMMUNOSOPPRESSORI<br />
Sono una categoria di farmaci già usati<br />
per trattare l’anemia aplastica. Trattando<br />
61 pazienti con ATG (globulina anti timocita)<br />
il 34% è diventato indipendente dalla<br />
trasfusione.<br />
I pazienti con sottotipo di anemia refrattaria<br />
hanno risposto nel 62% dei casi, per<br />
15,5 mesi, gli altri sottotipi nel 50%.<br />
Sono attualmente in fase di studio terapia<br />
con ciclosporina, steroidi, anticorpi monoclonali<br />
e TNF<br />
AGENTI SULLA DIFFERENZIAZIONE<br />
L’acido valproico ha dimostrato di agire sia<br />
in pazienti con mielodisplasia sia in pazienti<br />
con leucosi mieloide acuta secondaria a mielodisplasia;<br />
sarebbe utile anche per ridurre<br />
la dipendenza da trasfusione di piastrine.<br />
L’acido valproico avrebbe determinato<br />
però tossicità neurocorticale in 4 dei 20<br />
pazienti arruolati in questo studio.<br />
AGENTI IMMUNOMODULATORI<br />
Talidomide: l’uso della talidomide in pazienti<br />
a basso rischio, dipendendenti dalla<br />
trasfusione, ha migliorato l’eritropoiesi<br />
nel 28% dei pazienti, con anemia refrattaria,<br />
con bassa risposta però dei neutrofili e<br />
delle piastrine. Tuttavia la tollerabilità è<br />
problematica.<br />
LENALIDUMIDE: la terapia con questo<br />
farmaco ha ridotto significativamente la<br />
dipendenza dalle trasfusioni e ha ripristinato<br />
la normale citogenetica in pazienti<br />
con mielodisplasia, specie quelli con delezione<br />
del cromosoma 5. È stata inoltre<br />
efficace nel 63% dei pazienti che non hanno<br />
risposto all’Epo.<br />
CONCLUSIONI<br />
La dipendenza dalle trasfusioni determina<br />
nei pazienti con mielodisplasia un problema<br />
clinico, economico e di qualità di<br />
vita. I nuovi approcci terapeutici hanno la<br />
potenzialità di determinare indipendenza<br />
dalle trasfusioni in una certa tipologia di<br />
questi pazienti migliorando sia la prognosi<br />
che il benessere.<br />
372 Vol. XVIII n. 6 - <strong>Novembre</strong>/<strong>Dicembre</strong> 2006
Geriatria<br />
2006; XVIII; 6; 373-374; C.E.S.I. sas Editore, Roma<br />
VITA AGLI ANNI<br />
a cura di:<br />
Sabatini D.<br />
UN GIOCO DI CATTIVA SOCIETÀ<br />
Vi è un gioco storico, chiamato “Vacanze<br />
senza vecchi”, che andava molto di moda<br />
nel secolo scorso, e che ancora oggi vanta<br />
solerti estimatori; è sostenuto dagli stessi<br />
moventi, ma inserisce importanti variazioni;<br />
si gioca preferibilmente in famiglia<br />
aggiungendo, secondo l’occasione, qualche<br />
esperto intervento esterno.<br />
Il gioco antico era diffuso soprattutto nei<br />
lunghi periodi di vacanza (estate-inverno),<br />
da cui il nome, ma può tenere compagnia<br />
anche nelle fini-settimana e nei piccoli<br />
ponti di festa.<br />
Le prime mosse erano facili: si andava dal<br />
medico di famiglia e gli si chiedeva di certificare<br />
un ricovero urgente per il nonno/a,<br />
che aveva un sacco di problemi; il<br />
medico passava la richiesta su regolare<br />
impegnativa. Il seguito offriva invece<br />
qualche difficoltà, soprattutto nella visita<br />
al Pronto soccorso, quando c’era da convincere<br />
i medici che i malanni erano tutti<br />
gravi e recentissimi. In quel delicato momento<br />
era vantaggiosa la partecipazione<br />
del nonno/a, che fosse sofferente soprattutto<br />
di dentro, senza sconfinare in esagerate<br />
note teatrali.<br />
Consegnato il nonno/a, ci si informava<br />
sulla destinazione, preferibilmente un<br />
reparto di tolleranza come la Medicina<br />
generale; si prendevano i numeri di telefono<br />
utili per avere notizie a distanza; si<br />
salutava il nonno/a; gli si raccomandava<br />
di fare il bravo/a, e si partiva per le vacanze<br />
con un minimo senso di colpa, mitigato<br />
dalla certezza che si trattava di un<br />
gioco obbligato e chiuso.<br />
Al ritorno si ripassava in ospedale, mascherando<br />
la fatica del riposo. Se il nonno/a<br />
stava ancora male, la missione era<br />
felicemente compiuta. (Senza strafare, ci<br />
si poteva permettere anche qualche osservazione<br />
sulla degenza così lunga e così<br />
poco efficace, nonostante le cure di cui oggi<br />
si dispone). Se invece il nonno/a era<br />
pronto per la dimissione (e magari da un<br />
bel po’ di tempo), si ringraziava dell’ottimo<br />
lavoro svolto, ci si scusava del ritardo<br />
dovuto ai soliti contrattempi, e si faceva<br />
gentile richiesta di qualche giorno d’attesa,<br />
solo per sistemare la casa, e soprattutto<br />
la stanza del malato, che era da riadattare<br />
completamente alle nuove esigenze.<br />
Finché tutti a casa, fino alla successiva<br />
mano.<br />
La nuova edizione del gioco è più raffinata,<br />
e in alcuni passaggi addirittura geniale.<br />
In quanto gli ospedali sono diventati<br />
inospitali, in quanto il nonno/a non è in<br />
condizione di affrontare un viaggio lungo<br />
e rischioso, poiché il luogo delle vacanze è<br />
troppo diverso dalle sue abitudini (troppo<br />
sopra o troppo sotto il livello del mare), si<br />
decide all’unanimità familiare che il nonno/a<br />
rimane dentro le rassicuranti mura<br />
domestiche. Gli si preparano tutti i foglietti<br />
giusti con le istruzioni: medicine<br />
(nome e ora), numeri di telefono utili (callcenter,<br />
volontariato, vigili del fuoco, carabinieri,<br />
parrocchia …), tranne i cellulari<br />
della famiglia, per ovvi motivi di privacy.<br />
Il nonno/a è autosufficiente, nonostante la<br />
pensione d’accompagnamento, e in fondo<br />
il gioco dura massimo due settimane (ché<br />
tre non se le permette più nessuno). Se sentisse<br />
troppo la solitudine, visto che vanno<br />
tutti in vacanza, medico, farmacista, portiere,<br />
badante, prete, gli si può lasciare il<br />
cane o il gatto, che anche lui è autosufficiente,<br />
ma senza la pensione.<br />
Se il nonno supera indenne il periodo delle<br />
vacanze, il gioco finisce qui, e sono di-<br />
Vol. XVIII n. 6 - <strong>Novembre</strong>/<strong>Dicembre</strong> 2006 373
Geriatria<br />
chiarati tutti vincitori. Ma qualora inaspettatamente<br />
il nonno/a si sentisse male,<br />
gli basterà fare un numero telefonico, cominciando<br />
dai più corti (118, 112), e verrà<br />
subito accompagnato al Pronto Soccorso;<br />
poi ricoverato, sottoposto ad indagini e<br />
terapie; finché, stabilizzati i pericoli più<br />
grossi, quasi guarito, il nonno/a verrà velocemente<br />
dimesso (perché i letti dell’ospedale<br />
costano molto), e riaccompagnato<br />
al proprio domicilio.<br />
Qui giunto, il gioco ricomincia da se.<br />
BIBLIOGRAFIA<br />
1. SIMONA RAVIZZA: Anziani soli, ogni giorno<br />
300 richieste di ricovero, Corriere della sera, 8 agosto<br />
2006.<br />
374 Vol. XVIII n. 6 - <strong>Novembre</strong>/<strong>Dicembre</strong> 2006
Geriatria<br />
2006; XVIII; 6; 375; C.E.S.I. sas Editore, Roma<br />
GERIATRIA NEL MONDO<br />
a cura di:<br />
Zanatta A.<br />
LE GAMMAPATIE<br />
MONOCLONALI DI ORIGINE<br />
NON SPECIFICATA (MGUS)<br />
Le MGUS sono definite dalla presenza di una<br />
proteina monoclonale in persone senza caratteristiche<br />
di Mieloma multiplo o altre patologie<br />
maligne correlate come macroglobulinemia di<br />
Waldenstrom, Amiloidosi primaria, Linfoma a<br />
cellule B o Leucemia Linfatica cronica.<br />
I pazienti con MGUS hanno una concentrazione<br />
di proteine nel siero inferiore a 3 gr<br />
per decilitro, plasmacellule nel midollo osseo<br />
al di sotto del 10%,senza manifestazioni<br />
cliniche.<br />
Originariamente veniva classificata come “benigna”,<br />
ma in considerazione della possibile<br />
evoluzione maligna, si preferisce considerarla<br />
di significato non specificato.<br />
La prevalenza aumenta con l’età. In un<br />
recente studio di popolazione su residenti nel<br />
Minnesota, si è rilevato che colpisce il 3,2%<br />
delle persone al di sopra dei 50 anni ed il 5,3%<br />
dopo i 70.<br />
L’età mediana alla diagnosi è di 70,meno del<br />
2% ha un’età inferiore ai 40 anni.<br />
Colpisce più gli uomini delle donne (4% versus<br />
2,7% dopo i 50 anni) e negli USA più i<br />
bianchi dei neri.<br />
Nella statistica della Mayo Clinic nel 69%<br />
interessa le Ig G, nel 17% le Ig M, e nell’11% le<br />
Ig A.<br />
Sono rare le forme biclonali e nel 25% si ha<br />
una corrispondente diminuzione delle Ig non<br />
coinvolte. Nella casistica della Mayo Clinic<br />
l’evoluzione maligna è stata del 10% a 10 anni,<br />
del 34% a 20 e del 39% a 25, quindi persone di<br />
età avanzata hanno elevate possibilità di morire<br />
per altre cause. La % di trasformazione<br />
maligna è dell’1% all’anno e questo rende più<br />
allarmante la diagnosi in età adulta.<br />
Gammapatie Secondarie possono esser presenti<br />
occasionalmente in pazienti con AIDS o<br />
dopo trapianto,in questi casi scompare se<br />
viene ripristinata l’immunocompetenza.<br />
Anche pazienti affetti da Epatite C, Artrite<br />
Reumatoide, Leucemia Linfatica cronica e<br />
patologie quali il Lichen mixedematoso possono<br />
avere forme monoclonali.<br />
PREDITTORI DI EVOLUZIONE VERSO IL<br />
MIELOMA o forme correlate (Macroglobulinemia<br />
di Waldenstrom, LLC, Linfoma B,<br />
Amiloidosi primaria).<br />
1°) Dosaggio Ig: progressione maggiore in<br />
funzione del dosaggio (se valore Ig 0,5 gr/dl,<br />
progressione bassa, per valore di 2,5 gr/dl<br />
probabilità di evoluzione maligna maggiore).<br />
2°) Ig A ed Ig M hanno prognosi peggiore.<br />
3°) Rilievo alla biopsia osteomidollare di plasmacellule<br />
sopra al 5%.<br />
4°) Rapporto tra catene leggere Kappa e<br />
Lambda inferiore a 0,26 (normale rapporto<br />
0,26-1’65) o superiore a 1,65. Ciò viene considerato<br />
marker di espressione monoclonale.<br />
GESTIONE CLINICA<br />
Non esiste alcuna indicazione terapeutica per<br />
la prevenzione della evoluzione maligna. È<br />
consigliabile rivalutare annualmente il paziente<br />
tramite elettroforesi serica,dosaggio<br />
proteinuria nelle 24 ore, dosaggio Hb, calcemia<br />
e creatininemia.<br />
Alcuni pazienti presentano un rapido incremento<br />
della componente monoclonale; in<br />
questi casi probabilmente siamo in presenza<br />
di un Mieloma a lenta evoluzione.<br />
Se il dosaggio delle Ig supera i 3 gr/dl e non<br />
ci sono segni clinici e danno d’<strong>org</strong>ano si può<br />
parlare di Smoldering Mieloma. In questo<br />
caso si devono praticare controlli. ogni 4 mesi.<br />
I pazienti con dosaggi Ig G inferiore a 1,5/dl,<br />
con normale rapporto tra le catene leggere,<br />
possono esser rassicurati in quanto considerati<br />
a basso rischio (appartengono a questa<br />
categoria il 40% dei casi), praticando controlli<br />
nel tempo.<br />
AREE DI INCERTEZZA<br />
Probabilmente il clone della MGUS è già<br />
maligno al suo esordio; è possibile che sia necessario<br />
un secondo evento oncogeno per lo<br />
sviluppo del Mieloma.<br />
Il rischio a 25 anni è del 30% ma la possibilità<br />
statistica di non morire per altre cause è solo<br />
dell’11%.<br />
Vol. XVIII n. 6 - <strong>Novembre</strong>/<strong>Dicembre</strong> 2006 375
Geriatria<br />
2006; XVIII; 6; 376; C.E.S.I. sas Editore, Roma<br />
NOTIZIE DA E PER LE REGIONI<br />
a cura di:<br />
Semeraro S.<br />
In data 18/11/2006 si è svolto a Berbenno<br />
(SO), presso il centro congressi dell’Hotel<br />
Salyut, un Convegno “Il dolore dell’anziano”,<br />
<strong>org</strong>anizzato dalla A.S.L. della Provincia<br />
di Sondrio in collaborazione con la<br />
S.I.G.Os. - Sezione lombarda e la Grunenthal<br />
Formenti.<br />
L’incontro ha avuto la durata dell’intera<br />
giornata.<br />
All’incontro hanno partecipato 30 professionisti<br />
medici, in parte Direttori sanitari<br />
delle R.S.A. della Provincia, in parte<br />
Medici di Medicina Generale. Erano presenti<br />
inoltre Presidenti di R.S.A. ed altre<br />
figure professionali che operano a contatto<br />
con l’anziano.<br />
I relatori sono stati la dottoressa Maria<br />
Cristina Manca (Direttore Sanitario della<br />
A.S.L.), il dott. Francesco De Filippi (Dirigente<br />
medico di I livello della U.O di<br />
Geriatria Ospedale S. Gerardo di Monza),<br />
il dott. Enrico Nolla (Dirigente Farmacista<br />
del S.A.F.T. di Sondrio), il dott. Raffaele<br />
Madaio (Oncologo presso l’U.O. di Geriatria<br />
dell’Ospedale Israelitico di Roma), il<br />
dott. Delfo Bonenti (Direttore Sociale<br />
della A.S.L.) ed il dott. Carlo Fiori (Direttore<br />
Medico della R.S.A. di Sondrio).<br />
Hanno partecipato, in qualità di moderatori,<br />
il dott. Giuseppe Galetti (Direttore<br />
Medico della R.S.A. Istituto Palazzolo –<br />
Fondazione Don Gnocchi di Milano) ed il<br />
dott. Giuseppe Marcolli (Direttore del<br />
D.I.P.O. della Provincia di Sondrio).<br />
Nella prima parte della giornata, dopo<br />
l’introduzione del dottor Galetti, la dottoressa<br />
Manca ha illustrato le problematiche<br />
legate alla prescrizione di antidolorifici in<br />
tutta la ASL di Sondrio; in seguito il dr.<br />
De Filippi ha presentato gli aspetti epidemiologici,<br />
diagnostici e gestionali del<br />
dolore in età avanzata. Il dr. Nolla ha portato<br />
all’attenzione dei presenti la normativa<br />
riguardante la prescrizione degli antidolorifici<br />
maggiori, seguito dal Dr. Madaio<br />
che ha svolto una relazione riguardante<br />
il trattamento con farmaci antidolorifici<br />
in età avanzata.<br />
Nella sessione pomeridiana, moderata dal<br />
dr. Barcolli, sono state affrontate le problematiche<br />
psicologiche legate al dolore<br />
nell’anziano da parte del dr. Bonenti,<br />
mentre il dr. Fiori ha riportato i risultati di<br />
uno studio svolto dal suo gruppo sul dolore<br />
nei soggetti affetti da deterioramento<br />
cognitivo ricoverati in RSA.<br />
Le relazioni presentate sono state molto<br />
apprezzate dai partecipanti, come evidenziato<br />
dalla discussione al termine di ciascuna<br />
delle due sessioni e dalle schede di gradimento<br />
compilate alla fine della giornata.<br />
Tutte le relazioni saranno raccolte in un<br />
CD che sarà inviato a tutti i partecipanti.<br />
376 Vol. XVIII n. 6 - <strong>Novembre</strong>/<strong>Dicembre</strong> 2006
Geriatria<br />
2006; XVIII; 6; 377; C.E.S.I. sas Editore, Roma<br />
CALENDARIO DELLA S.I.G.OS.<br />
Incontri, Riunioni, Notizie<br />
Nell’ambito delle attività della Sezione Laziale<br />
della S.I.G.Os., si sta promuovendo ed <strong>org</strong>anizzando<br />
una riunione (Roma, 13/2/2007) con<br />
l’obiettivo di analizzare il ruolo del Geriatra nei<br />
riguardi dell’accesso ad alcune protezioni sociali<br />
(indennità di accompagnamento, legge quadro<br />
104, patente di guida, ecc.), mediante la<br />
valutazione geriatrica multidimensionale.<br />
Il giorno 9 Gennaio 2007 è stata convocata a<br />
Roma una riunione, straordinaria del Consiglio<br />
Direttivo Nazionale per discutere sulla<br />
istituzione di una rete di eccellenza riguardante<br />
i protocolli per la sperimentazione clinica<br />
nell’anziano e un modello di cartella clinica<br />
computerizzata per i reparti acuti e postacuzie<br />
di geriatria. L’iniziativa si svolge sotto l’egida<br />
dell’AIFA/EMEA, di Società Scientifiche<br />
Geriatriche e di IRCCS.<br />
Congressi<br />
Corso di Formazione in Geriatria<br />
La Geriatria in un ospedale ad alta specializzazione<br />
Roma 9 <strong>Novembre</strong> 2006<br />
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Tel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598<br />
E.mail: congressline@congressline.net<br />
Congresso Interegionale Abruzzo Molise<br />
Marche Lazio SIGOs<br />
Hot problems in Geriatria<br />
Lanciano 10-11 <strong>Novembre</strong> 2006<br />
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Global Busines Agency - Tel. 0854311977<br />
51° Congresso Nazionale SIGG<br />
Firenze 29 <strong>Novembre</strong> - 3 <strong>Dicembre</strong>2006<br />
Per informazioni:<br />
SIGG<br />
Via G.C. Vanini, 5 - 50129 Firenze<br />
Tel. 055474330<br />
Malattia di Alzheimer di grado medio-grave:<br />
quale gestione<br />
Centro di Riabilitazione “Don UVA”<br />
Potenza 15 Gennaio 2007<br />
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Convegno Internazionale<br />
Il Medico e il malato terminale: il problema<br />
dell’eutanasia e del trattamento biologico<br />
Roma 26 gennaio 2007<br />
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Mirta Mancinella, Rita Ursino<br />
Tel 064450208 Fax 064456316<br />
E-mail: vincenzo.marigliano@uniroma1.it<br />
4° Corso di Cardiogeriatria<br />
Bagni di Tivoli (RM) 27 - 28 Aprile 2007<br />
Per informazioni:<br />
Congress Line • Via Cremona, 19 - 00161 Roma<br />
Tel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598<br />
E.mail: congressline@congressline.net<br />
VIII International Conference Alzheimer<br />
Disease/Parkinson’s Disease 2007<br />
Salisburgo (Austria) 14-18 Marzo 2007<br />
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VII Congresso Nazionale AIP<br />
Criticità in Psicogeriatria<br />
Gardone Riviera 19-21 Aprile 2007<br />
XIX Congresso Nazionale S.I.G.Os.<br />
La Geriatria... Incontra<br />
Roma 9-12 Maggio 2007<br />
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VI European Congress of Gerontology<br />
Saint Petersburg, Russia, July 5-8 2007<br />
Per informazioni:<br />
St. Petersburg Institute of Bioregulation and<br />
Gerontology<br />
3, Dynamo Prospect - 197110 St. Petersburg,<br />
Russia<br />
XXI Seminario Nazionale S.I.G.Os.<br />
Alessandria 14-15 Settembre 2007<br />
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Congresso Interegionale Marche-Lazio-<br />
Abruzzo Molise<br />
Fermo 12-13 Ottobre 2007<br />
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Geriatria<br />
Indice degli Articoli 2006<br />
Andropausa: un problema reale ............................................................................................................ 213<br />
BNP (Peptide Natriuretico tipo B) e implicazioni cliniche ................................................................ 159<br />
Esercizio fisico ed anziani.......................................................................................................................... 277<br />
Gli orientamenti giurisprudenziali in termini di errore del medico ................................................ 231<br />
I beta-bloccanti nello scompenso cardiaco ............................................................................................ 29<br />
Il ruolo chiave delle cellule stellate epatiche nella patogenesi della steatosi e della fibrosi<br />
epatica nell’anziano: recenti acquisizioni .............................................................................................. 95<br />
Il ruolo della digitale nella terapia dello scompenso cardiaco dell’anziano.................................... 33<br />
Il trattamento a domicilio del paziente anziano affetto da ictus ischemico .................................... 183<br />
Invecchiamento e politica in America .................................................................................................... 107<br />
L’anziano demente: il percorso della riabilitazione cognitiva............................................................ 367<br />
L’assetto metabolico del paziente anziano ............................................................................................ 109<br />
L’assistenza all’anziano: un modello ...................................................................................................... 135<br />
L’insufficienza cardiaca acuta nell’anziano: “nuove opzioni farmacologiche”.............................. 225<br />
L’ipertensione portale nel cirrotico anziano: recenti acquisizioni .................................................... 351<br />
La BPCO come causa di fragilità negli anziani over 75 .............................................................. 355<br />
La continuità assistenziale in Geriatria .................................................................................................. 335<br />
La cura dell’anziano con frattura di femore .......................................................................................... 11<br />
La gestione della disabilità........................................................................................................................ 77<br />
La gestione integrata dello scompenso cardiaco nel paziente anziano complesso........................ 299<br />
La malattia tromboembolica venosa ...................................................................................................... 89<br />
La resincronizzazione ventricolare nella terapia dello scompenso cardiaco .................................. 43<br />
La riabilitazione cardiologica.................................................................................................................... 51<br />
La sindrome metabolica: to be or not to be critiche e proposte per una valutazione attendibile<br />
negli anziani................................................................................................................................................ 341<br />
La terapia anticoagulante nell’anziano .................................................................................................. 163<br />
La terapia antipiastrinica nello scompenso cardiaco dell’anziano.................................................... 39<br />
La terapia della steatosi e della fibrosi epatica nell’anziano .............................................................. 177<br />
Le sindromi mieloproliferative croniche................................................................................................ 103<br />
Lo scompenso cardiaco nell’anziano: puntualizzazione farmacologica e gestionale.................... 27<br />
Lo stato confusionale acuto nell’anziano .............................................................................................. 189<br />
New trend nella terapia della malattia di Alzheimer .......................................................................... 249<br />
Parkinson e parkinsonismi nel paziente anziano ................................................................................ 311<br />
Prevalenza della depressione nel paziente anziano: esperienza di un day-hospital .................... 55<br />
Problemi etici in geriatria .......................................................................................................................... 85<br />
Quali possibilità chirurgiche nella terapia dello scompenso cardiaco ............................................ 47<br />
Salute orale negli anziani istituzionalizzati: risutati di una indagine epidemiologica<br />
condotta in regione Toscana .................................................................................................................... 293<br />
Sei anni di “Progetto CRONOS” nelle Marche .................................................................................... 363<br />
Sincope o caduta Gestione del paziente anziano in ps ...................................................................... 315<br />
Small-vessel disease cerebrale: inquadramento diagnostico ed opzioni terapeutiche.................. 285<br />
Studio trasversale sulla prevalenza di osteoporosi e dei fattori di rischio correlati nella<br />
popolazione di un comune della Pianura Padana: Lodi Vecchio...................................................... 239<br />
Sulla diagnosi di malattia diabetica nell’anziano ................................................................................ 75<br />
Terapia con farmaci inibitori delle colinesterasi in pazienti con bradicardia.................................. 305<br />
Terapia dei sintomi depressivi nell’anziano.......................................................................................... 345<br />
Terapia dell’andropausa............................................................................................................................ 219<br />
Terapia dell’ipertensione arteriosa nell’anziano .................................................................................. 169<br />
Vol. XVIII n. 6 - <strong>Novembre</strong>/<strong>Dicembre</strong> 2006 379
Geriatria<br />
Indice dei Nomi 2006<br />
Aimonino Ricauda N., 183<br />
Albanese A., 315<br />
Albini B., 29<br />
Antignani P.L., 89<br />
Antuono P., 107<br />
Bellomo A., 55<br />
Bennati E., 75, 341<br />
Bolis C., 239<br />
Bosa C., 239<br />
Branca S., 341<br />
Brasolin B., 225<br />
Caione F., 33<br />
Caminiti G., 163<br />
Capobianco G., 47<br />
Carolei A., 285<br />
Cavoni M.A., 43<br />
Cecamore A., 77<br />
Ceci M., 55<br />
Celli V., 29<br />
Condò S., 109<br />
Conforti R., 189<br />
Coveri M., 367<br />
Cucinotta D., 345<br />
Cunietti E., 239<br />
D’Alessio O., 27<br />
D’Anastasio C., 367<br />
De Tommaso G., 159<br />
Di Gi<strong>org</strong>io M.R., 213, 219<br />
Di Meo C., 169<br />
Esposito P., 239<br />
Ettorre E., 55<br />
Falconi S., 249<br />
Fattorini G., 213, 219<br />
Fedele F., 225<br />
Ferlito L., 75, 341<br />
Ferriani E., 367<br />
Fini M., 163<br />
Gallo D., 231<br />
Gamberini G., 305<br />
Giacò M., 39<br />
Giacobbe G., 239<br />
Guala A., 135<br />
Guarino F., 39<br />
Guizzardi G., 43<br />
Iannacci P., 77<br />
Lacetera P,. 363<br />
Lamanna I., 363<br />
Lanfranchi G., 345<br />
Latini M., 19, 213<br />
Lenzi A., 213, 219<br />
Leonetti Luparini R., 29<br />
Macchiati I., 55<br />
Magnolfi S.U., 311<br />
Maioli F., 367<br />
Malaguarnera M., 75, 341<br />
Mancinella A., 95, 177, 351<br />
Mancinella M, 55, 95, 177, 351<br />
Marazzi G., 163<br />
Marchetti C., 367<br />
Marchione F., 39<br />
Marigliano V., 55<br />
Masina M., 305<br />
Minardi M., 345<br />
Molaschi M., 183<br />
Moncini C., 293<br />
Montanari A., 363<br />
Montefusco E., 103<br />
Montesi R., 363<br />
Morelli G., 55<br />
Motta L., 75, 341<br />
Motta M., 75,<br />
Naticchia A., 109<br />
Nativio V., 299<br />
Nico F., 51, 355<br />
Nieddu A., 249<br />
Olivieri L., 285<br />
Pacilli M., 103<br />
Pagano M., 277<br />
Palleschi L., 315<br />
Passamonte M., 75, 341<br />
Passaseo I., 225<br />
Patricelli L., 77<br />
Pedone C., 299<br />
Pedone V., 299, 367<br />
Perra C., 293<br />
Porciani P.F., 293<br />
Ranaldi V., 367<br />
Rebellato M., 183<br />
Ripani F., 77<br />
Romanelli F., 213, 219<br />
Romboli E., 299<br />
Romeo P., 305<br />
Rossi C., 315<br />
Rotondo A., 249<br />
Sabatini D., 11<br />
Sacco S., 285<br />
Salvioli G., 335<br />
Salvo R., 249<br />
Sassone B., 305<br />
Sfrappini M., 11<br />
Sisti M., 305<br />
Sofia A., 213, 219<br />
Splendiani G., 109<br />
Stasi M.F., 183<br />
Tedde P., 249<br />
Termini R., 277<br />
Tricerri A., 315<br />
Troisi G., 55<br />
Vanelli Coralli M., 305<br />
Virdis V., 249<br />
Virzì V., 277<br />
Vismara V., 293<br />
Volterrani M., 163<br />
Zanatta A., 85<br />
Zulli L., 315<br />
380 Vol. XVIII n. 6 - <strong>Novembre</strong>/<strong>Dicembre</strong> 2006
GERIATRIA<br />
FABRIZIO FABRIS<br />
T. Aimar, N. Aimonino Ricauda, D. Alonzi, F. M. Antonini, R. Arione,<br />
E. Bisio, M. Bo, E. M. Brach del Prever, M. G. Breda, A. Brustolin, G. Cappa,<br />
C. Castiglioni, M. Cecchettani, M. P. Chianale, E. Comino, F. Corcelli,<br />
S. Dessì, E. M. Dossetto, S. Fassino, E. Ferrario, A. Ferraris, M. Foradini,<br />
D. Gangemi, A. Gargano, G. Gassino, G. Gobbi, F. Lasaponara, V. Lancione,<br />
M. Laudi, L. Libero, F. Longo, C. Luisoni, C. Macchione, B. Maero,<br />
P. Maina, G. Malfi, R. Marinello, E. Martinelli, M. Massaia, G. Mercadante,<br />
V. Modena, M. Molaschi, M. Nano, M. Neirotti, V. Oddone,<br />
A. Pallavicino di Ceva, D. Persico, M. Pippione, L. Poli, M. Ponzetto,<br />
G. Preti, S. Raspo, D. Resta, R. Risso, M. Rocco, D. Roglia, G. G. Rovera,<br />
F. Russo, D. Salerno, M. Sandrone, F. Santanera, C. Scarafiotti,<br />
O. Schindler, P. Secreto, W. Soave, S. Spada, V. Tibaldi, C. Tisci,<br />
P. Valtorta, O. Varetto, G. P. Vaudano, G. Venturi, I. Vernero, M. Vezzari,<br />
G. Viberti, E. Villata, P. Visconti, P. Visentin, M. Zanocchi<br />
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Volume in brossura, Edizione 2003<br />
1600 pagine circa E 120,00<br />
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Geriatria<br />
NORME PER GLI AUTORI<br />
La rivista GERIATRIA prende in esame per la<br />
pubblicazione articoli contenenti argomenti di<br />
geriatria. I contributi possono essere redatti come<br />
editoriali, articoli originali, review, casi clinici, lettere<br />
al direttore.<br />
I manoscritti devono essere preparati seguendo<br />
rigorosamente le norme per gli Autori pubblicate<br />
di seguito, che sono conformi agli Uniform Requirements<br />
for Manuscripts Submitted to Biomedical<br />
Editors editi a cura dell’International<br />
Committee of Medical Journal Editors (Ann Intern<br />
Med 1997; 126: 36-47).<br />
Non saranno presi in considerazione gli articoli che<br />
non si uniformano agli standards internazionali.<br />
I lavori in lingua italiana o inglese vanno spediti in<br />
triplice copia (comprendente pagina di titolo, riassunto<br />
in inglese, parole chiave in inglese, testo,<br />
figure, tabelle, didascalie, bibliografia) con relativo<br />
dischetto a:<br />
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Internazionale<br />
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Tel. 06 44241343-44290783 Fax. 06 44241598<br />
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non sia già stato pubblicato e che, se accettato, non<br />
verrà pubblicato altrove né integralmente né in parte.<br />
Tutto il materiale iconografico deve essere originale.<br />
L’iconografia tratta da altre pubblicazioni<br />
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Dichiarazione di Helsinki e ribadisce che tutte le<br />
ricerche che coinvolgano esseri umani siano condotte<br />
in conformità ad essi.<br />
La rivista recepisce altresì gli International<br />
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richiede che tutte le ricerche su animali siano condotte<br />
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Autori trasferiscono la proprietà dei diritti di<br />
autore alla rivista Geriatria, nella eventualità che<br />
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Essi dichiarano che l’articolo è originale, non è<br />
stato inviato per la pubblicazione ad altra rivista, e<br />
non è stato già pubblicato.<br />
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che hanno progettato e condotto e di aver partecipato<br />
alla stesura e alla revisione del manoscritto<br />
presentato, di cui approvano i contenuti.<br />
Dichiarano inoltre che la ricerca riportata nel loro<br />
lavoro è stata eseguita nel rispetto della<br />
Dichiarazione di Helsinki e dei Principi Internazionali<br />
che regolano la ricerca sugli animali”.<br />
Gli Autori accettano implicitamente che il lavoro<br />
venga sottoposto all’esame del Comitato di Lettura.<br />
In caso di richiesta di modifiche, la nuova versione<br />
corretta deve essere inviata alla redazione o per<br />
posta o per via e-mail sottolineando ed evidenziando<br />
le parti modificate. La correzione delle bozze di<br />
stampa dovrà essere limitata alla semplice revisione<br />
tipografica; eventuali modificazioni del testo<br />
saranno addebitate agli Autori. Le bozze corrette<br />
dovranno essere rispedite entro 10 giorni a Geriatria<br />
- C.E.S.I. - Casa Editrice Scientifica<br />
Internazionale, Via Cremona, 19 - 00161 Roma. In<br />
caso di ritardo, la Redazione della rivista potrà correggere<br />
d’ufficio le bozze in base all’originale pervenuto.<br />
I moduli per la richiesta di estratti vengono inviati<br />
insieme alle bozze.<br />
Gli articoli scientifici<br />
possono essere redatti nelle seguenti forme:<br />
Editoriale. Su invito del Direttore, deve riguardare<br />
un argomento di grande rilevanza in cui l’Autore<br />
esprime la sua opinione personale. Sono ammesse<br />
10 pagine di testo dattiloscritto e 50 citazioni<br />
bibliografiche.<br />
Articolo originale. Deve portare un contributo<br />
originale all’argomento trattato. Sono ammesse 14<br />
pagine di testo dattiloscritto e 80 citazioni bibliografiche.<br />
L’articolo deve essere suddiviso nelle<br />
sezioni: introduzione, materiali e metodi, risultati,<br />
discussione, conclusioni.<br />
Nell’introduzione sintetizzare chiaramente lo scopo<br />
dello studio. Nella sezione materiali e metodi<br />
descrivere in sequenza logica come è stato impostato<br />
e portato avanti lo studio, come sono stati<br />
analizzati i dati (quale ipotesi è stata testata, tipo di<br />
indagine condotta, come è stata fatta la randomizzazione,<br />
come sono stati reclutati e scelti i soggetti,<br />
fornire dettagli accurati sulle caratteristiche<br />
essenziali del trattamento, sui materiali utilizzati,
Geriatria<br />
sui dosaggi di farmaci, sulle apparecchiature non<br />
comuni, sul metodo stilistico...). Nella sezione dei<br />
risultati dare le risposte alle domande poste<br />
nell’introduzione. I risultati devono essere presentati<br />
in modo completo, chiaro, conciso eventualmente<br />
correlati di figure, grafici e tabelle.<br />
Nella sezione discussione riassumere i risultati principali,<br />
analizzare criticamente i metodi utilizzati,<br />
confrontare i risultati ottenuti con gli altri dati della<br />
letteratura, discutere le implicazioni dei risultati.<br />
Review. Deve trattare un argomento di attualità ed<br />
interesse, presentare lo stato delle conoscenze<br />
sull’argomento, analizzare le differenti opinioni sul<br />
problema trattato, essere aggiornato con gli ultimi<br />
dati della letteratura. Sono ammesse 25 pagine di<br />
testo dattiloscritto e 100 citazioni bibliografiche.<br />
Caso Clinico. Descrizioni di casi clinici di particolare<br />
interesse, Sono ammesse 8 pagine di testo e 30<br />
citazioni bibliografiche. L’articolo deve essere suddiviso<br />
nelle sezioni: introduzione, caso clinico, discussione,<br />
conclusioni,<br />
Preparazione dei lavori<br />
I lavori inviati devono essere dattiloscritti con<br />
spazio due, su una sola facciata (circa 28 righe per<br />
pagina) e con margini laterali di circa 3 cm. Gli<br />
Autori devono inviare 3 copie complete del lavoro<br />
(un originale e due fotocopie) e conservare una<br />
copia dal momento che i dattiloscritti non verranno<br />
restituiti. Le pagine vanno numerate progressivamente:<br />
la pagina 1 deve contenere il titolo del lavoro;<br />
nome e cognome degli Autori; l’istituzione ove<br />
il lavoro è stato eseguito; nome, indirizzo completo<br />
di C.A.P. e telefono dell’Autore al quale dovrà<br />
essere inviata ogni corrispondenza.<br />
Nella pagina 2 e seguenti devono comparire un<br />
riassunto e le parole chiave in inglese; il riassunto<br />
deve essere al massimo di 150 parole.<br />
Nelle pagine successive il testo del manoscritto<br />
dovrà essere così suddiviso:<br />
Introduzione, breve ma esauriente nel giustificare<br />
lo scopo del lavoro.<br />
Materiali e metodi di studio: qualora questi<br />
ultimi risultino nuovi o poco noti vanno descritti<br />
detta-gliatamente.<br />
Risultati.<br />
Discussione.<br />
Conclusioni.<br />
Bibliografia: le voci bibliografiche vanno elencate<br />
e numerate nell’ordine in cui compaiono nel<br />
testo e compilate nel seguente modo: cognome e<br />
iniziali dei nomi degli Autori in maiuscolo, titolo<br />
completo del lavoro in lingua originale, nome<br />
abbreviato della Rivista come riportato nell’Index<br />
Medicus, anno, numero del volume, pagina iniziale<br />
e finale. Dei libri citati si deve indicare cognome e<br />
iniziali del nome dell’Autore (o degli Autori), titolo<br />
per esteso, nome e città dell’editore, anno, volume,<br />
pagina iniziale e finale.<br />
Tabelle: vanno dattiloscritte su fogli separati e<br />
devono essere contraddistinte da un numero arabo<br />
(con riferimento dello stesso nel testo), un titolo<br />
breve ed una chiara e concisa didascalia.<br />
Didascalie delle illustrazioni: devono essere<br />
preparate su fogli separati e numerate con numeri<br />
arabi corrispondenti alle figure cui si riferiscono;<br />
devono contenere anche la spiegazione di eventuali<br />
simboli, frecce, numeri o lettere che identificano<br />
parti delle illustrazioni stesse.<br />
Illustrazioni: tutte le illustrazioni devono recar<br />
scritto sul retro, il numero arabo con cui vengono<br />
menzionate nel testo, il cognome del primo Autore<br />
ed una freccia indicante la parte alta della figura.<br />
I disegni ed i grafici devono essere eseguiti in<br />
nero su fondo bianco o stampati su carta lucida ed<br />
avere una base minima di 11 cm per un’altezza<br />
massima di 16 cm.<br />
Le fotografie devono essere nitide e ben contrastate.<br />
Le illustrazioni non idonee alla pubblicazione<br />
saranno rifatte a cura dell’Editore e le spese sostenute<br />
saranno a carico dell’Autore.<br />
I lavori accettati per la pubblicazione diventano<br />
di proprietà esclusiva della Casa editrice della<br />
Rivista e non potranno essere pubblicati altrove<br />
senza il permesso scritto dell’Editore.<br />
I lavori vengono accettati alla condizione che<br />
non siano stati precedentemente pubblicati.<br />
Gli Autori dovranno indicare sull’apposita scheda,<br />
che sarà loro inviata insieme alle bozze da correggere,<br />
il numero degli estratti che intendono ricevere<br />
e ciò avrà valore di contratto vincolante agli<br />
effetti di legge.<br />
Gli articoli pubblicati su GERIATRIA sono<br />
redatti sotto la responsabilità degli Autori.<br />
N.B.: I lavori possono essere inviati e/o trascritti<br />
anche su dischetto compilati con<br />
programmi compatibili: in Macintosh<br />
(Word) o MS Dos (Wordstar 2000,<br />
Word)..