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GERIATRIA 

BIMESTRALE - VOL. XVIII N. 6 - Novembre/Dicembre 2006 – Sped. in Abb. Post. 45% art. 2 comma 20/B Legge 662/96 - Filiale di Roma 

ORGANO UFFICIALE DELLA SOCIETÀ ITALIANA GERIATRI OSPEDALIERI (S.I.G.Os.) 

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LA VECCHIAIA VISTA DAL GERIATRA 

LA CONTINUITÀ ASSISTENZIALE IN GERIATRIA 

LA SINDROME METABOLICA 

LA TERAPIA DEI SINTOMI DEPRESSIVI NELL’ANZIANO 

L’IPERTENSIONE PORTALE NEL CIRROTICO ANZIANO 

■ LA BPCO COME CAUSA DI FRAGILITÀ NEGLI ANZIANI OVER 75 

■ 

■ 

SEI ANNI DI “PROGETTO CRONOS” NELLE MARCHE 

L’ANZIANO DEMENTE: IL PERCORSO DELLA RIABILITAZIONE COGNITIVA 

C.E.S.I. ISSN: 1122-5807

GERIATRIA 

RIVISTA BIMESTRALE - ANNO XVIII n. 6 - Novembre/Dicembre 2006 – Sped. in Abb. Postale 45% art. 2 comma 20/B Legge 662/96 - Filiale di Roma 

ORGANO UFFICIALE DELLA SOCIETÀ ITALIANA GERIATRI OSPEDALIERI (S.I.G.Os.) 

DIRETTORE 

LUIGI GIUSEPPE GREZZANA 

DIRETTORE ESECUTIVO 

MASSIMO PALLESCHI 

Francesco M. Antonini 

Samuel Bravo Williams 

Luisa Bartorelli 

Pier Ugo Carbonin 

Tommy Cederholm 

Claudio Cervini 

Domenico Cucinotta 

Nuzzo Di Stefano 

Piergiorgio Ferretti 

Rodney Fisher 

Giovanni Gasbarrini 

Franco Goria 

Mario Impallomeni 

Vincenzo Marigliano 

Baldassarre Messina 

Jean-Pierre Michel 

COMITATO SCIENTIFICO 

(Firenze) 

Luciano Motta 

(Mexico) 

Vittorio Nicita-Mauro 

(Roma) 

Filippo Nico 

(Roma) 

Franco Rengo 

(Stoccolma - Svezia) Jacques Richard 

(Ancona) 

Felice Romano 

(Bologna) 

Mario Rubegni 

(Noto) 

L.Z. Rubenstein 

(Guastalla) 

Pier Luigi Scapicchio 

(Toronto - Canada) Sergio Semeraro 

(Bologna) 

Italo Simeone 

(Asti) 

Bertil Steen 

(Londra) 

Marco Trabucchi 

(Roma) 

Vincenzo Vassallo 

(Roma) 

Stefano Maria Zuccaro 

(Geneve - Suisse) 

SEGRETERIA SCIENTIFICA 

(Catania) 

(Messina) 

(Roma) 

(Napoli) 


(Catania) 

(Siena) 

(Sepulveda - USA) 

(Roma) 

(Bologna) 


(Göteborg - Svezia) 

(Roma) 

(Noto) 

(Roma) 

Maria Anna Cardinale (Roma) 

Luigi Di Cioccio (Cassino) 

Filippo Fimognari (Roma) 

Giuseppe Galetti (Monza) 

Walter Gianni 

(Roma) 

Francesco Paolo Loliva (Putignano) 

Walter Lutri 

(Siracusa) 

Direttore Responsabile 

Segreteria Scientifica 

Editore 

Ufficio amministrativo 

e Pubblicità 

Fotocomposizione 

Stampa 

Massimo Marci 

Lorenzo Palleschi 

Vincenzo Pedone 

Stefano Ronzoni 

Francesco Vetta 

Giancarlo Stazi 

ANTONIO PRIMAVERA 

(Subiaco) 

(Roma) 

(Bologna) 

(Roma) 

(Monterotondo) 

(Roma) 

Via Cremona, 19 - 00161 Roma 

Tel. 06.44.290.783 

C.E.S.I. - Via Cremona, 19 

00161 Roma - Tel. 06.44.290.783 

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C.E.S.I. 

Litografica IRIDE - Via della Bufalotta, 224 

Roma • Finito di stampare per conto della C.E.S.I. 

nel mese di Febbraio 2007. 

Condizioni di abbonamento per il 2006: E 26,00 (Enti: E 52,00) da versare sul C/C N. 52202009 intestato a 

CESI - Estero 70 dollari • Un fascicolo singolo: E 11,00 - Estero 15 dollari. Arretrato: E 22,00 • L'abbonamento 

non disdetto prima del 31 dicembre si intende rinnovato • Autorizzazione del Tribunale di Roma n. 201/89 del 

18/04/1989. 

ISSN: 1122-5807

Società Italiana Geriatri Ospedalieri 

LINEE GUIDA NEL 

TRATTAMENTO E NELLA 

GESTIONE DELLE 

MALATTIE GERIATRICHE 

Massimo Palleschi 

Stefano Maria Zuccaro 

Filippo Nico 

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Segreteria Organizzativa 

CONGRESS LINE 

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Collana Specialistica di Geriatria 



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Geriatrica 

a cura di Biagio Didona 

presentazione di Stefano Maria Zuccaro 

Geriatrica 

a cura di Angelo Camaioni 

presentazione di Massimo Palleschi 

a cura di 

Claudio Maria Sanguinetti 

presentazione di Stefano Maria Zuccaro e 

Claudio Maria Sanguinetti 

CASA EDITRICE SCIENTIFICA INTERNAZIONALE 



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Geriatrica 

a cura di Angelo Scuteri 

presentazione di Massimo Fini 

a cura di Paolo Zuppi 

presentazione di Stefano Maria Zuccaro 



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Geriatria 

SOMMARIO 

AI LETTORI - Palleschi M. ................................................................................................................. 


Salvioli G. .......................................................................................................................................... 

LA SINDROME METABOLICA: TO BE OR NOT TO BE 

CRITICHE E PROPOSTE PER UNA VALUTAZIONE ATTENDIBILE NEGLI ANZIANI 

Motta M., Bennati E., Branca S., Ferlito L., Passamonte M., Malaguarnera M. ...................... 

TERAPIA DEI SINTOMI DEPRESSIVI NELL’ANZIANO 

Cucinotta D., Lanfranchi G., Minardi M. ..................................................................................... 

L’IPERTENSIONE PORTALE NEL CIRROTICO ANZIANO: 

RECENTI ACQUISIZIONI 

Mancinella A., Mancinella M. ........................................................................................................ 

LA BPCO COME CAUSA DI FRAGILITÀ NEGLI ANZIANI OVER 75 

Nico F. ................................................................................................................................................ 


Lacetera P,. Lamanna I., Montesi R., Montanari A. .................................................................... 

333 

335 

341 

345 

351 

355 

363 

ARTICOLI ORIGINALI 

L’ANZIANO DEMENTE: IL PERCORSO DELLA RIABILITAZIONE COGNITIVA 

Marchetti C., Maioli F., Ranaldi V., Ferriani E., Coveri M., D’Anastasio C., Pedone V. ....... 

367 

RUBRICHE 

GERIATRIA ONCOLOGICA 

Zanatta A. .............................................................................................................................................. 

VITA AGLI ANNI 

Sabatini D. ............................................................................................................................................... 

GERIATRIA NEL MONDO 

Zanatta A. ............................................................................................................................................... 

NOTIZIE DALLE REGIONI 

Semeraro S. ............................................................................................................................................. 

Calendario della S.I.G.Os. .................................................................................................................. 

Indice degli Articoli 2006 .................................................................................................................... 

Indice dei Nomi 2006 ........................................................................................................................... 

371 

373 

375 

376 

377 

379 

380 

Vol. XVIII n. 6 - Novembre/Dicembre 2006 331

T O P I C S 

• Le SCA nel paziente anziano 

• La sindrome cardiometabolica: 

algoritmi per il controllo del 

rischio 


il danno d’organo 


dal danno d’organo 

alla cachessia cardiaca. 

Il failure to thrive 

PARTE PRATICA 

Manovre di rianimazione 

cardiopolmonare nell’anziano 

in accordo alle nuove linee guida 

ERC 2005 con pratica a piccoli 

gruppi su manichino 

Interpretazione di ECG ed 

algoritmo diagnostico terapeutico 

PRESIDENTI 

STEFANO MARIA ZUCCARO 

FRANCESCO VETTA 


CONGRESS LINE 


Tel. 0644290783 – 0644241343 

Fax 0644241598 

E.mail: 

congressline@congressline.net 

www.congressline.net

Presidente del Congresso 

Massimo Fini 

COMITATO ORGANIZZATORE 

(Consiglio Direttivo S.I.G.Os.) 

Presidente 

Luigi G. Grezzana (Verona) 

Past-President 

Stefano Maria Zuccaro (Roma) 

Vice Presidenti 

Luigi Di Cioccio (Cassino) 

Vincenzo Pedone (Bologna) 

Segretario 

Massimo Fini (Roma) 

Tesoriere 

Maurizio Platania (Catania) 

Presidente Onorario Fondatore 

Massimo Palleschi (Roma) 

Consiglieri 

Carlo Bonacci (Cosenza) 

Silvio Costantini (Rimini) 

Carlo D’Angelo (Penne) 

Biagio Antonio Ierardi (Potenza) 

Enzo Laguzzi (Alessandria) 

Antonio Nieddu (Sassari) 

Bernardo Salani (Firenze) 

Domenico Sabatini (San B. del Tronto) 

Alfredo Zanatta (Legnago) 

Revisori 

Francesco De Filippi (Monza) 

Massimo Zanasi (Foggia) 

Sito internet: www.sigos.it 

E.mail: congressline@congressline.net 


CONGRESS LINE 


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SITO INTERNET 

È ormai attivo il sito internet della Ns. Società 

www.sigos.it 

dove è possibile consultare tutti gli eventi inerenti 

la Società: 

• Informazioni generali sulla Società: 

– Consiglio Direttivo nazionale e regionale 

– Statuto 

– Regolamento 

• Gruppi di studio 

• Abstract della rivista Geriatria, 

• Abstract delle Linee Guida dell’ipertensione (prossimamente 

pubblicate per intero) 

• Elenco dei soci (con relativi dati personali ove sia stato 

dato il consenso alla privacy) 

• Congressi 

• Una sessione sempre aggiornata di News e di links 

utili nell’ambito della Geriatria 

Per consultare l’elenco dei Soci la Società mette a disposizione 

gratuitamente una password di accesso 

che può essere richiesta alla Segreteria della S.I.G.Os. 

c/o Congress Line - Via Cremona, 19 - 00161 Roma 

(Tel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598 

E.mail: congressline@congressline.net). 

È indispensabile che i Soci inviino il proprio indirizzo 

di posta elettronica per poter ricevere le 

comunicazioni della Società.

Geriatria 

2006; XVIII; 6; 333-334; C.E.S.I. sas Editore, Roma 

AI LETTORI 

prof. Massimo Palleschi 

In questa stessa rubrica del n. 4 della nostra rivista, è 

stato pubblicato un elaborato dell’illustre cardiologo prof. 

Luigi Prati sul significato della vecchiaia. 

Su questo stesso argomento è voluto intervenire il nostro 

Presidente Luigi G. Grezzana 

LA VECCHIAIA 

VISTA DAL 

GERIATRA 

Dott. Luigi Grezzana 

Caro Massimo, 

ho letto con attenzione la tua risposta al Prof. Luigi Prati, 

in cui emerge una interpretazione assolutamente pessimistica 

della vecchiaia. A suo dire, è una catastrofe. Precisa 

che la catastrofe è di natura estetica, virile, creativa, temperamentale 

ed affettiva. Ne è nata la rivolta degli indignati, 

fra cui spicca la tua voce autorevole. Ho apprezzato 

la tua risposta. Mi sono interrogato ed anch’io vorrei 

aggiungere qualcosa. 

A mio modo di vedere, il geriatra ha un giudizio positivo 

della vecchiaia, in contrasto a molti specialisti, per un 

motivo molto semplice: perché quello è il suo campo di 

battaglia di tutti i giorni. Lì ha imparato ad affrontare 

mille e mille difficoltà, e non solo cliniche ed a trarne, 

malgrado tutto, non poche soddisfazioni. 

Certi traguardi che ad altri specialisti possono apparire 

un miraggio, al Geriatra appaiono possibili. 

Al liceo, mi avevano insegnato una massima che mi sembra 

fosse di Eraclito. Recita così: “Chi non sona l’impossibile, 

non lo raggiungerà mai”. 

Ecco perché il Geriatra vede con un occhio diverso la vecchiaia. 

Ne interpreta i valori ed, in tutti i modi, cerca di 

spostare “tre onde più in là” il momento ultimo. Il 

Geriatra ben sa che se si perde qualcosa, quello che rimane 

è sempre molto di più. 

Noi non condividiamo nemmeno l’idea di Norberto 

Bobbio, secondo la quale, la nostra è una “gaia scienza”. 

Abbiamo contezza di quante difficoltà si incontrano tutti 

i giorni, delle molte amarezze che dobbiamo affrontare, 

delle incomprensioni sul nostro operato e sulle nostre 

fatiche. 

Eppure, con forza, siamo ottimisti e non solo perché abbiamo 

insegnato ai colleghi specialisti delle varie branche ad 


Geriatria 

osare di più sui nostri ammalati e non solo per il ruolo 

indiscusso che ha la nostra disciplina sul continuo allungamento 

della vita media, ma soprattutto perché ben sappiamo 

che sono gli anziani a pretendere la nostra opera. Sono 

loro che, se appena ci conoscono, validano il nostro ruolo e 

pretendono il nostro sapere. Ci ringraziano e a noi questo 

basta. 

Il lavoro del geriatra mi fa tornare alla mente il significato 

del “vin picolo”. La terra ove vivo la chiamavano il “Sud 

del Nord” per sottolineare quanto povertà ci fosse nel 

nostro Veneto. 

Erano abituati a fatiche inenarrabili. Il sudore della nostra 

gente doveva essere compensato con una bevanda che 

non fosse marcatamente alcolica, ma che avesse un po’ di 

sapore. Per questo, i contadini hanno inventato il “vin 

picolo”. Dopo aver pigiato i grappoli d’uva, dimanevano 

i graspi. Questi venivano, a loro volta, sottoposti ad una 

spremitura estrema che consentiva di raccogliere, sino 

all’ultima goccia, il mosto. Diluito con acqua, veniva fatto 

fermentare e, alla fine, il risultato era la bevanda con bassissimo 

valore alcolico che serviva per dissetare, senza 

rischio di ebrezza anche se bevuta in quantità cospicua. 

Come quei contadini avevano appreso ad estrarre dai 

graspi anche l’ultima goccia di mosto, così, il Geriatra 

impara ad estrarre dai suoi ammalati anche l’ultimo anelito 

di vita. 

E quando mi dicono che, in fondo, quell’ammalato è vissuto 

appena un anno in più, reagisco. Ci siamo mai chiesti 

quante cose si possono dire in un minuto in più 

Anche questo mi insegna la Geriatria. 

prof.Massimo Palleschi 

Grazie Gigi 

I tuoi contributi sono tanto ricchi di umanità e coinvolgono 

sempre profondamente. 

Chi ama intensamente la vita, l’ama in tutte le sue fasi, 

anche in quella della vecchiaia. 

Sono in totale sintonia con quanto da te espresso. 

Un abbraccio. 

334 Vol. XVIII n. 6 - Novembre/Dicembre 2006


Salvioli G. 

EDITORIALE 


Professore di Geriatria e Gerontologia, 

Università di Modena e Reggio Emilia, Nuovo Ospedale Civile S. Agostino-Estense 

Indirizzo per la corrispondenza: 

Prof. Salvioli Gianfranco 

Via Giardini 

41100 - Baggiovara di Modena 

salvioli@unimore.it 

L’invecchiamento della popolazione pone 

problemi ed interrogativi complessi al 

sistema sanitario (1) riguardanti le modalità, 

l’appropriatezza e la qualità dei suoi 

interventi in favore della popolazione 

anziana non raramente esposti a underuse, 

misuse e overuse (2). Il sistema sanitario è 

organizzato in modo che le malattie sono 

prevalentemente curate quando si manifestano, 

con inadeguata attenzione alla 

prevenzione per le malattie cronico degenerative 

ancora poco considerate. Nel 

recente piano nazionale di prevenzione, la 

fragilità e la disabilità dell’anziano non 

sono comprese fra gli obiettivi. Nella 

realtà quotidiana sono le cure primarie 

che affrontano la difficile prevenzione 

delle malattie cronico-degenerative che 

richiedono metodologie particolari, solitamente 

non oggetto di didattica nei corsi 

di laurea medico-sanitari (vedi Tab. 1): 

sicuramente il continuo contatto con il 

paziente-cliente con un buon rapporto è 

condizione necessaria per realizzare 

un’efficace prevenzione nel tempo (3). La 

medicina accademica non ha prestato 

adeguata attenzione ai mutamenti epidemiologici 

e demografici; anzi è passata da 

un approccio cura del paziente ricoverato/insegnamento/ricerca 

ad uno che considera 

con attenzione soprattutto la durata 

del ricovero/prodotti/marketing (4), 

senza riuscire ad incidere sulla qualità 

della medicina extraospedaliera che interessa 

un numero sempre più elevato di 

anziani. Non si è tenuto conto abbastanza 

delle raccomandazioni per una più incisiva 

organizzazione dei sistemi sanitari, 

soprattutto nel settore delle cure primarie 

e intermedie (5,6). Non si deve dimenticare 

che in Italia il numero di assistiti a domicilio 

e nelle residenze è basso rispetto 

ai Paesi europei più evoluti (http:// 

www.eurowho.int/observatory). Anche i 

lunghi tempi di attesa per ottenere prestazioni 

medico-specialistiche dipendono da 

carenze del sistema e incidono negativamente 

sulla continuità della rete dei servizi 

per gli anziani. 

Si usano i termini continuità delle cure e 

cure continue senza entrare adeguatamente 

nel merito (7); essi, associati ad 

altri come anziano fragile e rete dei servizi, 

creano un insieme retorico e vuoto. 

Il significato di cure continue e continuità 

delle cure è solo apparentemente lo stesso; 

in Geriatria le cure, essendo complesse, 

complessive e multidisciplinari, si realizzano 

solo se queste si utilizzano con 

appropriatezza e tempestività in tutti i setting 

assistenziali a disposizione; questi 

devono essere in grado di fornire una 

risposta soddisfacente anche dal punto di 

vista tecnico e professionale all’anziano 

con polipatologia e molteplici bisogni; 

l’insieme descritto è l’unità di riferimento 

per la cura e l’assistenza all’anziano dal 

punto di vista organizzativo, procedurale. 

Se non si utilizzano adeguati sistemi di 

comunicazione, la transizione fra i vari 

setting curativo-assistenziali è problematica, 

incerta e insicura: essi sono generalmente 

gestiti con modalità diverse, variabili 

e difficilmente unificabili (8). 

L’American Academy of Family Physicians 

(AAFP) definisce la continuità delle cure 

un processo che coinvolge medico e paziente 

nella gestione nel tempo delle cure 

mediche con l’obiettivo di intervenire con 

processi di qualità e con un favorevole 


Geriatria 

rapporto costo-efficacia (http:// www.- 

aafp.org/x6694.xml). In realtà solo nell’ospedale 

per acuti si realizza una temporanea 

continuità assistenziale con metodologie 

ed organizzazione che non considerano 

abbastanza i bisogni e la fragilità 

delle persone più anziane. È frequente 

infatti che gli anziani non traggano giovamento 

dal trattamento episodico come è 

quello ospedaliero, mirato alla cura della 

malattia; le cure ospedaliere dei più anziani 

e con polipatologia dovrebbero essere 

riviste nelle loro procedure ed obiettivi. 

All’interno dell’ospedale è assicurata sia 

la cura continua (medico di guardia) che 

la continuità delle cure (possibilità di usufruire 

rapidamente di consulenza ed assistenza 

multidisciplinari). 

Le liste di attesa in questo setting sono 

quasi eliminate; per questo l’ospedale, 

con il suo costoso pronto soccorso, è tanto 

apprezzato. I problemi si manifestano 

soprattutto alla dimissione, evento critico 

per l’anziano fragile così come in occasione 

di qualsiasi transizione da un setting 

curativo assistenziale ad un altro (9); si 

dovrebbero valutare i bisogni dei pazienti 

dimessi per prendere decisioni che non 

riguardano però l’ospedale. Per la degenza 

ospedaliera la diagnosi delle malattie è 

fondamentale così come la sua breve 

durata ; si leggano i contenuti della scheda 

di dimissione dominata dal DRG; il 

ricovero deve essere breve; la dimissione 

può essere “protetta” quando le condizioni 

o i bisogni del paziente lo richiedono; 

ma è proprio a questo punto che si perde 

la continuità delle cure. La dimissione difficile 

riguarda soprattutto patologie come 

la frattura del femore e l’ictus (forse il 2- 

3% delle dimissioni ospedaliere); ma la 

polipatologia e la disabilità non sono considerate. 

La disponibilità ed utilizzazione 

delle cure intermedie è momento rilevante 

tanto che nel piano sanitario nazionale 

2003-2005 la continuità assistenziale era 

uno degli obiettivi per migliorare l’efficienza 

del sistema sanitario. La dimissione 

ospedaliera è pertanto un momento in 

cui si risolvono i problemi dei pazienti 

geriatrici che dovrebbero pertanto essere 

identificati, proponendo soluzioni ed 

opzioni che richiedono scelte; il piano curativo-assistenziale 

deve poi essere realizzato 

sul territorio verificandone poi i 

risultati. Chi opera all’interno dell’ospedale 

può constatare però che durante la 

degenza il contatto con il medico curante 

del paziente è raro; ciò non agevola certo 

la continuità delle cure (10). 

Si legge che la presenza di un solo medico 

fornisce cure continue ed ininterrotte: la 

continuità diventa un problema cronologico; 

ma non è questa la continuità alla 

quale fa riferimento la Geriatria (11). La 

consultazione continua nel tempo di uno 

stesso medico è un punto fondamentale 

delle cure primarie (personal continuity); 

può di rilevare tempestivamente il declino 

delle prestazioni e la comparsa della 

fragilità a condizione che la loro valutazione 

rappresenti un obiettivo reale; troppo 

spesso si legge e si parla di managed 

care delivery system come di un obiettivo 

realizzato; all’interno di questa organizzazione 

dovrebbero esserci attività coordinate 

che interagiscono comunicando tempestivamente 

(12). La realtà è diversa sia 

dal punto di vista dei tempi e delle collaborazioni 

sia dal punto di vista formativo, 

educazionale e strumentale, tutte indispensabili 

per supportare un servizio di 

qualità (13). Problemi fondamentali sono 

un’adeguata e possibile informatizzazione 

del sistema curativo complessivo (rete 

dei servizi) con adozione di sistemi di valutazione, 

cura ed assistenza che siano 

uniformi e validati e consentano la loro 

visualizzazione in ogni momento e nei vari 

setting della cura e dell’assistenza. La 

frammentazione deve essere vinta con 

l’adozione di un sistema organizzato con 

modalità dipartimentali che soltanto in 

alcune regioni è stato adottato. Si pensi al 

distacco effettivo e non collaborativo fra 

ospedale e medicina territoriale, l’inadeguatezza 

delle lettere di dimissione ospedaliera 

rispetto ai bisogni effettivi del 

paziente anziano dimesso. Anche il pronto 

soccorso-accettazione dovrebbe tenere 

in considerazione i problemi dei tanti 

anziani che lo frequentano. 

Le cartelle cliniche ospedaliere e la documentazione 

delle RSA, le prescrizioni 


Geriatria 

mediche di ogni tipo, i referti di analisi e 

di consulenze continuano ad essere su 

supporto cartaceo: in questo modo non si 

facilita la precisione, la diffusione, l’accesso, 

l’informazione in generale di quanto è 

stato fatto facilitando così ripetizioni 

costose, errori, ecc (14). Si veda quanto 

riportato nel box 1: è un esempio di quanto 

spesso si verifica nella pratica geriatrica. 

Quando si parla di “rete dei servizi” 

dedicati agli anziani, si indica un effettivo 

ed efficace sistema di continuità delle cure 

rivolto agli anziani fragili e disabili, quasi 

sempre con polipatologia da malattie cronico-degenerative; 

in realtà alla dimissione 

del paziente anziano e geriatrico non è 

agevole programmare e prevedere il suo 

destino successivo; ritornerà ad un’autosufficienza 

adeguata, ci saranno ricoveri 

ripetuti in altri reparti, le cure prescritte 

alla dimissione sono state condivise dal 

medico di famiglia I servizi a disposizione 

riescono a fornire il programma curativo-assistenziale 

più appropriato ed efficace 

(15); cosa non funziona adeguatamente 

o è migliorabile; le procedure sono state 

in grado di valutare anche la fragilità del 

paziente con attivazione di adeguate misure 

preventive (16). 

Si può affermare che la degenza ospedaliera 

crea nuovi problemi soprattutto al paziente 

geriatrico; i risultati del ricovero 

non sono abbastanza considerati: per 

esempio si tiene poco conto della comparsa 

di delirium (non è abitualmente diagnosticato), 

della diminuzione delle prestazioni 

fisiche e cognitive così come della 

disidratazione e dello stato di nutrizione; 

le prestazioni fondamentali per l’autosufficienza 

all’ingresso e alla dimissione subiscono 

spesso variazioni negative; raramente 

la difficoltà nel cammino (codice 

ICD9-CM: 719.76) è un problema considerato 

e segnalato così come il disturbo 

dell’andatura (codice 781.2) causato spesso 

dall’allettamento protratto durante la 

degenza (che doveva essere invece ridotto 

al minimo). Cosa succede alla dimissione 

se il paziente geriatrico ha problemi di 

autonomia oppure necessita di cure più 

prolungate: la scheda di dimissione ospedaliera, 

unico strumento attualmente oggetto 

di valutazioni statistico-sanitarie, 

non è di aiuto non contenendo notizie utili 

per descrivere la disabilità legata a problemi 

fisico-funzionali o cognitivi che dovevano 

essere considerati con maggior attenzione 

(15, 17) per essere affrontati con appropriatezza 

anche durante il ricovero 

ospedaliero, ma soprattutto in una fase 

successiva. Il problema della corretta trascrizione 

di quanto è presente e di quanto 

si fa è particolarmente evidente a livello 

delle cure primarie ed intermedie: le 

Aziende sanitarie potrebbero segnalare al 

MMG, responsabile medico del caso, quali 

sono i dati della SDO, la polipatologia e 

anche i bisogni del paziente geriatrico. 

Sono questi i punti che non trovano risposta 

anche se con tanta insistenza si parla 

di efficienza e di effettiva operatività della 

rete in base al mero numero di prestazioni: 

non è questo un parametro credibile e 

non certamente indicativo di qualità. Un 

problema irrisolto e poco considerato è la 

transitional care, autentico punto debole 

del sistema sanitario soprattutto di quello 

dedicato alle persone anziane fragili e 

disabili; nel passaggio fra i diversi setting 

assistenziali si mette alla prova l’efficienza 

del sistema sanitario e della sua rete. È 

stato validato uno strumento il CTM (Care 

transitions measure – non è specifico per le 

persone anziane) in grado di valutare le 

cure postospedaliere e di predire la probabilità 

della riospedalizzazione (8): queste 

variabili sono influenzate notevolmente 

dalla organizzazione delle cure territoriali 

che notoriamente hanno grande variabilità 

in assenza di sicuri riferimenti in termini 

di linee guida o di evidence based 

practice. Un recente contributo italiano che 

riguarda una casistica di ricoverati in lungodegenza 

postacuzie pone l’accento 

sulla polipatologia e sulla disabilità dei 

pazienti (età media 81 anni) che provenivano 

per il 65% da altri reparti ospedalieri 

medici e chirurgici: non è chiaro se la 

compromissione funzionale è comparsa 

durante il periodo precedente il ricovero 

in quella struttura; infatti la compromissione 

funzionale si manifesta proprio 


Geriatria 

durante il ricovero in quanto non si presta 

adeguata attenzione riabilitativa al possibile 

recupero; nella casistica di cui parliamo 

il numero dei portatori di piaghe da 

decubito era elevato (23,9%) e la mortalità 

del 36,4% (7); queste alte percentuali possono 

essere state determinate da procedure 

non adatte a prevenire queste complicanze; 

si parla poi di dimissioni, ma senza 

riferimenti a procedure organizzate; probabilmente 

non si tratta di autentica continuità 

assistenziale e non si fa riferimento 

all’efficienza della comunicazione fra i 

diversi setting di cura nominati che dovrebbero, 

con l’ospedale, costituire un’autentica 

continuità di cure (18,19). Tipicamente 

geriatrico è un altro studio condotto 

in Italia dove si dimostra che integrando 

le cure mediche e l’assistenza sociale 

con l’attività di un responsabile del caso 

costituisce un approccio con favorevole 

rapporto costo-beneficio in grado di ridurre 

l’istituzionalizzazione e il declino 

funzionale in una popolazione anziana 

che vive a domicilio (20); nella realtà questo 

studio non ha trovato applicazioni 

pratiche. 

Si consiglia di considerare le raccomandazioni 

della British Geriatrics Society riguardo 

a momenti cruciali della assistenza e 

cura alle persone anziane, dall’ospedale 

alle cure domiciliari (http://www.bgs. 

org.uk/Publication/Compendium/compend_index.html). 

È noto che il contributo del personale sanitario 

non medico e soprattutto di quello 

infermieristico è fondamentale per il 

miglioramento delle cure; anche in questo 

settore è ritenuta fondamentale la comunicazione 

(21). Altro punto cruciale poco 

considerato dai Geriatri è quello delle 

liste di attesa con il rispetto dei livelli es- 

Tab. 1 

Obiettivi di semplice realizzazione per migliorare la prevenzione 

e le cure agli anziani (ultra65enni) 

definizione di un modello di fragilità 

per identificare l’anziano fragile 

nella pratica clinica 

identificazione del declino funzionale 

identificazione della depressione 

identificazione del declino 

cognitivo 

valutazione della quantità di 

movimento 

valutazione dei problemi relazionali 

definizione della fragilità 

ricerca, validazione, applicazione 

nella primary care 

compilazione ogni 6/12 mesi di 

IADL e ADL ai soggetti ultra70enni; 

valutazione del peso corporeo e dei 

segni vitali compreso il dolore 

come sopra, compilazione GDS 

come sopra; compilazione MMSE 

compilazione di semplice questionario 

compilazione questionario con valutazione 

e sociali degli organi di senso e della 

solitudine 

5 items (^) 

GDS: geriatric depression scale; MMSE: mini mental state examination; IADL: attività 

strumentali della vita quotidiana; ADL: attività basali della vita quotidiana. 

(^) calo ponderale, fatica, riduzione attività fisica, cammino rallentato, riduzione della forza. 


Geriatria 

durante il ricovero in quanto non si presta rapporto costo-beneficio in grado di ridurre 

l’istituzionalizzazione e il declino 

adeguata attenzione riabilitativa al possibile 

recupero; nella casistica di cui parliamo 

il numero dei portatori di piaghe da che vive a domicilio (20); nella realtà que- 

funzionale in una popolazione anziana 

decubito era elevato (23,9%) e la mortalità sto studio non ha trovato applicazioni 

del 36,4% (7); queste alte percentuali possono 

essere state determinate da procedu- 

Si consiglia di considerare le raccomanda- 

pratiche. 

re non adatte a prevenire queste complicanze; 

si parla poi di dimissioni, ma senza do a momenti cruciali della assistenza e 

zioni della British Geriatrics Society riguar- 

riferimenti a procedure organizzate; probabilmente 

non si tratta di autentica con- 

alle cure domiciliari (http://www.bgs. 

cura alle persone anziane, dall’ospedale 

tinuità assistenziale e non si fa riferimento org.uk/Publication/Compendium/compend_index.html). 

all’efficienza della comunicazione fra i 

diversi setting di cura nominati che dovrebbero, 

con l’ospedale, costituire un’aunitario 

non medico e soprattutto di quello 

È noto che il contributo del personale satentica 

continuità di cure (18,19). Tipicamente 

infermieristico è fondamentale per il 

senziali di 

geriatrico 

assistenza 

è un 

anche 

altro 

per 

studio 

i vecchi 

condotto 

in 

un’effettiva 

miglioramento 

continuità 

delle 

nelle 

cure; 

cure 

anche 

all’interno 

in questo 

malati che 

Italia 

devono 

dove 

ancora 

si dimostra 

subire 

che 

il 

integrando 

le 

persistente 

settore 

di una rete 

è ritenuta 

di servizi 

fondamentale 

che sia veramente 

la comunicazione 

ageismo 

cure mediche 

dell’organizzazione 

e l’assistenza 

sanitaria 

sociale 

tale (13). La qualità 

(21). Altro 

delle 

punto 

cure ospedaliere 

cruciale poco 

con 

tanto 

l’attività 

frammentata. 

di un responsabile del caso 

è certa 

considerato 

nella fase 

dai 

diagnostica 

Geriatri 

tradizionale; 

è quello delle 

È indispensabile 

costituisce un approccio 

che ci sia continuità 

con favorevole 

e ma 

liste 

alcuni 

di 

problemi 

attesa con 

rimangono 

il rispetto 

irrisolti 

dei livelli 

ed 

esprecisione 

nella registrazione dei problemi 

anche da parte dei singoli medici anche altrove, per esempio a livello di cu- 

altri avrebbero avuto corretto trattamento 

Tab. 1 

soprattutto a livello di primary care; essi: re intermedie e di cure primarie. Si auspica 

la la loro prevenzione integrazione nell’ambito di 

sono Obiettivi la base di razionale semplice realizzazione per realizzare per migliorare 

e le cure agli anziani (ultra65enni) 

definizione di un modello di fragilità 

per identificare l’anziano fragile 

nella pratica clinica 

identificazione del declino funzionale 

identificazione della depressione 

identificazione del declino 

cognitivo 

valutazione della quantità di 

movimento 

valutazione dei problemi relazionali 

definizione della fragilità 

ricerca, validazione, applicazione 

nella primary care 

compilazione ogni 6/12 mesi di 

IADL e ADL ai soggetti ultra70enni; 

valutazione del peso corporeo e dei 

segni vitali compreso il dolore 

come sopra, compilazione GDS 

come sopra; compilazione MMSE 

compilazione di semplice questionario 

compilazione questionario con valutazione 

e sociali degli organi di senso e della 

solitudine 

5 items (^) 

GDS: geriatric depression scale; MMSE: mini mental state examination; IADL: attività 

strumentali della vita quotidiana; ADL: attività basali della vita quotidiana. 

(^) calo ponderale, fatica, riduzione attività fisica, cammino rallentato, riduzione della forza. 


Geriatria 

BIBLIOGRAFIA 

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CREBOLDER H.F.J.M., DE WITTE L.C., 


REVIEWS 


LA SINDROME METABOLICA: TO BE OR NOT TO BE 

CRITICHE E PROPOSTE PER UNA VALUTAZIONE 

ATTENDIBILE NEGLI ANZIANI 

Motta M., Bennati E., Branca S., Ferlito L., Passamonte M., Malaguarnera M. 

Centro di ricerca “La Grande Senescenza“, Università di Catania 

SUMMARY 

Since the first definition of Metabolic Syndrome and its 

clinical setting, several proposals have been suggested 

in relationship to diagnosis, clinical features and therapeutical 

strategies, but neither acceptable criteria nor 

reliable results have been obtained. 

Major criticisms have been focused on: 

– poor consideration for age of patients, despite the 

wide literature on increased prevalence of metabolic 

syndrome in older people; 

– poor quantitative assessment of the alteration of the 

parameter considered; 

– poor relationship between number of parameters altered 

and number of parameters considered; 

– poor assessment of further parameters which could 

play a significant role in the pathogenesis of metabolic 

syndrome (e.g. pro-inflammatory and pro-thrombotic 

status, microalbuminuria, smoke, life style). 

We believe that further international instructions 

would be important, to give univocal and valid criteria 

for the diagnosis of Metabolic Syndrome in the elderly, 

to specify the thresholds of normality in older subjects, 

in order to reach to a unitary, diagnostic value of 

Metabolic Syndrome. 

Keywords: Metabolic syndrome, Elderly, Diagnostic 

criteria, Parameters, Threshold. 

Il titolo di questo articolo è ripreso dall’editoriale 

di J.B. Marks che ben esprime 

l’attuale situazione della sindrome metabolica 

(SM) (1). 

Infatti, subito dopo la prima classificazione 

di SM si sono susseguite tutta una serie di 

proposte relative alla valutazione dei parametri 

da utilizzare ed alla definizione dei 

criteri diagnostici. 

Ciò nonostante ad oggi non solo non si è 

pervenuti ad una valutazione universalmente 

accettata ma ne è derivata una situazione 

dalla quale, da una parte emerge che 

un soggetto può risultare con SM o senza 

in riferimento alla classificazione utilizzata 

e ai valori dei parametri applicati, dall’altra 

addirittura viene messa in discussione l’esistenza 

della stessa SM (2). 

Centro di ricerca “La Grande Senescenza“, 

Università di Catania 


Dott. Massimo Motta 

Ospedale Cannizzaro, Via Messina, 829. I-95124 

Catania, Italia 

Tel. + 39 95 7262051 Fax + 39 95 498811 email: 

lmotta@unict.it 

Le critiche più significative, secondo noi, 

riguardo gli aspetti nosografici sono: 

– in tutte le classificazioni la diagnosi di SM 

è subordinata all’individuazione di 3 

parametri alterati, indipendentemente 

dal numero di parametri studiati; 

– non viene mai valutata l’entità dell’alterazione 

dei parametri; 

– vengono presi in considerazione con 

comportamento variabile alcuni parametri 

non specificamente metabolici, che 

però si possono considerare di notevole 

importanza per la patogenesi della SM 

(stato proflogistico e protrombotico, stile 

di vita, fumo, etc) (3-4); 

– in alcune classificazioni viene indicato 

un sintomo (obesità viscerale, IR, iperglicemia, 

etc), la cui presenza è indispensabile 

per porre la diagnosi di SM, 

diverso da classificazione a classificazione; 

in altre invece non solo non viene 

precisato il numero di parametri da studiare 

ma nessuno di questi è considerato 

obbligatorio; 

– il dato più importante, per quanto ci 

riguarda, è che in nessuna classificazione 


Geriatria 

viene presa in considerazione l’età del 

soggetto. 

Indipendentemente dalle riserve e critiche 

sulla SM, dalla letteratura risulta evidente, 

però, che qualunque sia la classificazione 

applicata, globalmente i soggetti con SM 

presentano una maggiore incidenza di 

CVD e una mortalità nel tempo più elevata. 

La varie organizzazioni internazionali 

(WHO, ADA, etc.) in questi ultimi anni 

hanno più volte progressivamente diminuito 

i valori di normalità di vari parametri, 

tra cui anche quelli facenti parte della SM, 

indipendentemente dall’età, per meglio 

realizzare la prevenzione delle malattie cronico-degenerative 

(5-6), mentre è stato 

ampiamente documentato che i valori medi 

di essi aumentano nell’anziano progressivamente 

fino alla grande senescenza. 

In questi ultimi anni, è stato ampiamente 

discusso se i parametri da utilizzare per la 

SM debbano essere quelli metabolici sensu 

strictiore oppure allargati ad altri non 

metabolici che certamente sono fattori predisponenti 

alle alterazioni cronico-degenerative 

quali per esempio fumo, alterazioni 

trombogenetiche, etc. (2). 

Un altro dato importante, motivo di ampia 

discussione, è se la malattia diabetica costituisce 

un sintomo della SM, sintomo questo 

che in alcune classificazioni è addirittura 

considerato obbligatorio (7). 

Secondo l’ADA e l’EASD, i soggetti affetti 

da diabete dovrebbero essere esclusi a priori 

dalla valutazione della SM, in quanto tale 

condizione comprende già la possibilità di 

complicanze cardio-vascolari. 

Lo stesso dicasi nel caso di soggetti in cui si 

sono già manifestate complicanze cardiocerebro-vascolari, 

in quanto la diagnosi di 

SM non comporta per essi nessun vantaggio, 

sia perché l’evento avverso da prevenire 

si è già verificato, sia perché su base terapeutica 

non otteniamo alcun beneficio 

aggiuntivo. 

Ovviamente la condizione di Impaired 

Fasting Glucose (IFG) costituisce un sintomo 

fondamentale della SM. 

Ciò anche in rapporto al fatto, come da noi 

documentato, della sua alta predittività di 

malattia diabetica (0,72 vs 4,80%) (8). 

La progressiva diminuzione dei valori di 

normalità dei parametri utilizzati per la 

diagnosi di SM e l’incremento nell’anziano 

dei valori medi di tali parametri, comportano 

un notevole aumento della prevalenza 

di anziani con SM. 

Tale prevalenza aumenta ulteriormente se 

si considera anche la malattia diabetica 

come parametro da inserire nella diagnosi 

di essa. 

Infatti, sulla base del diverso criterio diagnostico 

e della differenza dei valori di 

normalità relativi alla circonferenza addominale 

ed alla glicemia, la prevalenza di 

SM valutata nello stesso campione della 

popolazione anziana dello studio ILSA 

comporta un aumento, che determina 

nelle donne un valore percentuale di SM 

pari al 91,3% (9). 

Da quanto detto, vengono confermati i 

dubbi sulla validità dell’applicazione degli 

attuali criteri diagnostici nell’anziano in 

tutte le classificazioni proposte. 

È opportuno sottolineare che nel 2005 l’IDF 

ha ribadito l’importanza dell’obesità viscerale, 

considerandola addirittura un sintomo 

obbligatorio per la diagnosi di SM, 

sulla base anche della recente identificazione 

delle caratteristiche strutturali, biochimiche, 

endocrine ed immunologiche del tessuto 

adiposo viscerale, che possono costituire 

un possibile substrato patogenetico 

per la SM (10). 

L’obesità centrale è una condizione complessa 

il cui legame con le patologie metaboliche 

e vascolari è stato documentato 

anche a livello sperimentale (11-12): 

Sono questi i motivi che ci inducono a preferire 

la classificazione dell’IDF rispetto a 

tutte le altre, con la precisazione di alcune 

modifiche per quanto concerne l’anziano. 

In prima istanza, la domanda che ci poniamo 

è: l’alta incidenza di SM negli anziani è 

da considerarsi un fatto reale o piuttosto 

trattasi di un errore di valutazione, dato 

che vengono applicati gli stessi valori di 

normalità, indipendentemente dall’età, 

mentre invece l’anziano presenta di norma 

valori medi dei parametri studiati nettamente 

aumentati rispetto all’adulto 

Inoltre, vero è che le indicazioni, a livello 

internazionale, di diminuzione dei valori 

dei parametri di normalità indipendente- 


Geriatria 

mente dall’età è da valutarsi corretta in riferimento 

alla prevenzione delle complicanze 

cardio-cerebro-vascolari, tuttavia, diverso è 

il significato che dobbiamo darne 

nell’anziano per una valutazione idonea 

dell’alterazione dei suddetti parametri in 

riferimento alla diagnosi di SM. 

Sulla base che abitualmente i valori dei vari 

parametri vengono distinti in normali, normali 

elevati e patologici di vario grado, 

nell’anziano, analogamente a quanto avviene 

per la pressione arteriosa, noi riteniamo 

più opportuno utilizzare come valori di 

riferimento quelli di normalità elevata. 

(P.A.: ≥140/90 mmHg; Ø: M ≥ 102 cm e F ≥ 

88 cm; TG: ≥ 175 mg\dl; GL: ≥ 110 mg\dl; 

HDL-CHOL: M < 35 mg\dl e F < 40 

mg\dl) (13). 

Inoltre, a differenza di quanto stabilito 

dall’IDF, non riteniamo accettabile che 

l’assenza dell’obesità viscerale sia motivo 

di esclusione per la diagnosi di SM, pur 

rappresentando essa un parametro fondamentale. 

Non è ammissibile infatti, che in presenza 

di valori notevolmente alterati di tutti gli 

altri parametri e obesità addominale lievemente 

inferiore ai valori di riferimento, la 

diagnosi di SM venga esclusa. 

È ovvio, inoltre, che consideriamo corretto 

includere tra i parametri propri della SM, il 

disordine glico-metabolico non diabetico 

(IFG), valutato, secondo le indicazioni del 

WHO, con la conferma dell’OGTT. 

Da quanto esposto, risulta evidente ancora 

oggi la difficoltà di una diagnosi corretta di 

SM, soprattutto nell’anziano. 

Ne è derivata, infatti, l’affermazione, da 

parte di alcuni autori, che siamo di fronte 

ad una sommatoria di elementi indipendenti 

correlati alle complicanze cronicovascolari, 

e che la valutazione secondo i criteri 

di Framingham ha un valore prognostico 

superiore (14). 

Noi siamo convinti, invece, che non siamo 

di fronte ad una sommatoria di parametri 

alterati, bensì a una vera e propria sindrome 

di grande significato per la prevenzione 

delle complicanze cronico-degenerative. 

In conclusione, riteniamo indispensabili 

ulteriori direttive internazionali capaci di: 

1) fornire criteri univoci e validi per una 

corretta diagnosi di SM per l’anziano, 

direttive che, come da noi indicato, dovrebbero 

specificare i parametri da prendere 

in considerazione per la diagnosi di 

SM. La diagnosi va basata sulla presenza 

di un numero minimo definito di parametri 

alterati. Non esiste sintomo la cui 

assenza di alterazione escluda la diagnosi 

2) precisare nell’anziano i valori limite di 

normalità dei parametri indicati, in 

modo da pervenire ad un valore unitario, 

diagnostico di SM. 


Geriatria 

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TERAPIA DEI SINTOMI DEPRESSIVI NELL’ANZIANO 

Cucinotta D.°, Lanfranchi G.*, Minardi M.* 

Geriatria 


°Dipartimento di Medicina Interna, dell’Invecchiamento e Malattie Nefrologiche, 

Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna, Policlinico S. Orsola-Malpighi 

* Scuola di Specializzazione in Geriatria, Università di Bologna 

SUMMARY 

Depressive symptoms’ prevalence in community living 

elderly is very high, but frequently they are under-diagnosed 

and under-treated, with increased risk of worsening 

in functional status. Diagnostic criteria suggested 

in DSM IV are the most frequently used, but probably 

they are not at all suitable to identify depression in the 

elderly; in fact depressive symptoms in the elderly are 

often mixed with somatic symptoms and associated to 

cognitive impairment. 

Pharmacological and not pharmacological approach are 

disposable and efficacious for treatment of depression in 

the elderly, and are also important for prevention of 

disability. 

Key words: Depressive symptoms, Elderly, 

Antidepressant treatment. 


Dott. Domenico Cucinotta 

Dipartimento di Medicina Interna, dell’invecchiamento 

e Malattie Nefrologiche, Azienda 

Ospedaliero-Universitaria di Bologna 

Policlinico S. Orsola-Malpighi, 

Via Albertoni 15, 40138 Bologna 

Tel 051 6362269 

cucinotta@aosp.bo.it 

L’invecchiamento è un processo molto 

differenziato e non univoco e comporta 

modifiche non solo tra individuo e individuo, 

ma anche all’interno dell’individuo 

stesso (Tab. 1). L’anziano si ammala di 

molte malattie croniche, progressive ed 

invalidanti: la polipatologia è condizione 

costante in età avanzata con importanti 

ripercussioni che complicano similmente 

il processo diagnostico e terapeutico. L’attenzione 

va posta al fatto che al determinismo 

di uno stesso disturbo possono 

concorrere diversi fattori, il cui peso può 

essere impossibile da stabilire con certezza. 

La polipatologia ha importanti ripercussioni 

anche da un punto di vista terapeutico, 

perché riduce le opzioni ed aumenta 

il rischio di reazioni avverse. Allo 

stesso tempo bisogna però evitare qualsiasi 

omissione aprioristica di atti o interventi 

che potrebbero essere fondamentali 

per il mantenimento dell’autonomia funzionale. 

Poiché la presenza di sintomi 

depressivi costituisce una situazione di 

rischio per l’anziano (Tabb. 2-3) che può 

indurre ripercussioni a cascata, la ricerca 

di tali sintomi deve essere fatta sempre, 

possibilmente, nell’ambito della valutazione 

multidimensionale di base. 

LA DIAGNOSI 

La depressione dei giovani anziani e degli 

anziani è spesso caratterizzata da sintomi 

misti, talora somatoformi e con disturbi 

cognitivi associati (Tab. 3). Molti anziani 

Tab. 1 - Modificazioni indotte 

dall’invecchiamento 

• Indipendenza . . . . . . . . . . . dipendenza 

• Utilità . . . . . . . . . . . . . . inutilità 

• Capacità . . . . . . . . . . . . incapacità 

• Potenza . . . . . . . . . . . . impotenza 

• Competenza . . . . . . . . . incompetenza 

• Appartenenza . . . . . . . . . . . separazione 

• Attività . . . . . . . . . . . . . passività 

• Mobilità . . . . . . . . . . . . immobilità 

• Estroversione . . . . . . . . . . introversione 


Geriatria 

Tab. 2 - Il soggetto anziano a rischio 

• Solitudine, isolamento sociale, recente 

vedovanza 

• Depressione maggiore o sintomi depressivi 

• Povertà, barriere architettoniche, difficoltà 

ambientali 

• Ipotensione, recenti episodi di cadute 

• Ricoveri ospedalieri ripetuti e/o frequenti 

episodi di delirium 

• Stati flogistici ricorrenti, con o senza febbre 

• Basso peso, sarcopenia, scarsa idratazione 

• Decadimento cognitivo e/o depressione 

• Assenza di adeguata attività fisica 

con comorbilità complesse e/o severe 

manifestano sintomi depressivi di entità 

più o meno rilevante che vengono troppo 

spesso trascurati o negati dal medico specialista 

(Fig. 1). Attualmente la diagnosi 

di depressione è codificata dal DSM IV, 

sistema diagnostico accettato a livello 

internazionale (1). Questa modalità non 

può essere accolta senza riserve o problemi 

nel paziente anziano, per la complessità 

clinica, la frequente comorbilità, 

l’importanza dell’ambiente e dei fattori 

sociali, economici e familiari. Non esiste 

ancora uno schema soddisfacente per la 

classificazione dei disturbi depressivi 

nell’anziano. Non si conosce con precisione, 

ad esempio, se un episodio depressivo 

che si manifesta per la prima volta a 70 o 

80 anni debba essere considerato simile o 

diverso da quello che si manifesta in età 

giovane adulta, né si conosce quale percentuale 

di soggetti che ha manifestato il 

primo sintomo depressivo nell’adolescenza 

o in età giovanile svilupperà depressione 

in età adulta. È probabile che la risposta 

a questi quesiti vari in relazione alle 

diverse categorie di depressione, alla storia 

dell’individuo ed alla sua capacità di 

adattamento. 

L’interpretazione dei dati epidemiologici 

dei disturbi dell’umore è purtroppo spesso 

inficiata dalle variazioni del tipo di 

classificazione utilizzata, dai parametri 

misurati e dell’affidabilità delle categorie 

diagnostiche, alcune delle quali relativamente 

nuove e pertanto dotate di criteri 

identificativi meno definiti (depressione 

minore, sub-sindromica, sottosoglia, 

“depression without sadness”, depressione 

vascolare). La depressione “sottosoglia” 

deve essere considerata un fattore di 

fragilità e quindi va individuata tempestivamente. 

LA FREQUENZA 

Fig. 1 - Il malato anziano: caratteristiche. 

Tab. 3 – Conseguenze della depressione 

non diagnosticata e non curata negli 

anziani 

• maggior fragilità 

• peggiore qualità di vita 

• isolamento sociale 

• aumento della morbilità e della mortalità 

• aumento dell’utilizzo delle risorse sanitarie 

e sociali 

I disturbi depressivi sono molto frequenti 

nell’anziano e la prevalenza della depressione 

maggiore in alcune popolazioni 

anziane varia, da studio a studio, dall’1 al 

3%, mentre dall’8 al 16% dei soggetti presentano 

disturbi depressivi sub-acuti da 

un punto di vista funzionale, che non 

rispondono ai criteri diagnostici di depressione 

maggiore (2). Nella popolazione 

esaminata da JK Djernes (3) la prevalenza 

di depressione maggiore risulta variare da 

0,9 al 42%, mentre i sintomi clinici di depressione 

variano da 7,2 a 49%. I valori 

sembrerebbero particolarmente elevati 

anche negli anziani istituzionalizzati. De 


Geriatria 

Girolamo e Collaboratori (4) hanno recentemente 

pubblicato i risultati dello studio 

ESMeD riguardanti la prevalenza dei più 

comuni disturbi mentali in Italia. Lo studio 

ha preso in esame un campione rappresentativo 

di cittadini Italiani non istituzionalizzati 

con più di 18 anni e dai dati 

riguardanti i soggetti ultrasessantacinquenni 

è emersa una prevalenza complessiva 

di disturbi mentali dell’8,1%, di 

disturbi depressivi del 4,5% e di disturbi 

d’ansia del 5,2%. Netta è risultata la prevalenza 

di disturbi mentali nel sesso femminile, 

con elevato riscontro di comorbilità 

psichiatrica. La maggior parte degli 

studi epidemiologici ha evidenziato che il 

sesso femminile presenta un rischio circa 

doppio rispetto ai maschi di sviluppare 

una alterazione dell’affettività; in genere 

si ritiene che le donne, oltre a riferire un 

maggior numero di sintomi depressivi 

presentino una maggiore tendenza ad inibire 

l’emotività; pur considerando le emozioni 

più importanti rispetto al sesso 

maschile, nasconderebbero i problemi 

affettivi mascherandoli con disturbi 

somatici. 

DEPRESSIONE COME FATTORE DI 

RISCHIO 

Nonostante la dimostrazione di un’associazione 

diretta e indipendente della depressione 

con la mortalità generale di soggetti 

anziani (5), non è chiaro se il disturbo 

psico-affettivo sia una causa o una conseguenza 

della malattia somatica (6). 

È dimostrato che la presenza di depressione 

maggiore si associa ad un rischio aumentato 

di mortalità (RR 1:7) (7), così 

come la presenza di sintomi depressivi di 

alto grado (8). Alcuni Autori hanno inoltre 

dimostrato che la presenza di più di 2 

sintomi depressivi ad una osservazione 

basale correla con il riscontro di depressione 

maggiore ad un in corso di follow 

up a tre anni di distanza nei soggetti più 

anziani (9). 

Lo studio di Motivala e collaboratori, condotto 

su una popolazione anziana con 

storia di disturbo depressivo, ha evidenziato 

in questi soggetti una minore vitalità, 

visione pessimistica del proprio stato 

di salute, disabilità psico-sociale ed un 

maggior grado di disabilità fisica. In particolare 

la presenza di depressione sembrerebbe 

indurre la comparsa di disturbi 

del sonno che, a loro volta, favorirebbero 

una compromissione funzionale globale e 

dello stato di salute (10). 

La comparsa di sintomi depressivi nel 

soggetto anziano può essere considerata 

una manifestazione precoce di demenza, 

anche se non necessariamente l’anziano 

con disturbi affettivi va incontro ad un 

decadimento cognitivo severo (11). L’associazione 

di disturbi cognitivi e di sintomi 

depressivi è stata ulteriormente confortata 

da studi recenti, secondo cui l’aumento 

dell’intensità dei sintomi depressivi di natura 

affettiva (depression affect) si associa 

ad una riduzione statisticamente significativa 

dell’attenzione e delle funzioni motorie; 

i sintomi di tipo somatico (somatic 

complaints) correlano con l’attenzione. 

Secondo gli autori vi sarebbe dimostrazione 

di una specifica correlazione fra l’entità 

dei sintomi depressivi e la funzione cognitiva 

nell’anziano (12). 

TRATTAMENTO DEI SINTOMI 

DEPRESSIVI 

Nei pazienti anziani la depressione assume 

andamento cronico o recidivante in 

almeno la metà dei casi e nonostante si 

tratti di una malattia curabile, la maggioranza 

degli anziani risultano inadeguatamente 

trattati. Più frequentemente il trattamento 

si avvale dell’utilizzo di farmaci 

antidepressivi; meno frequente è l’impiego 

di ansiolitici e sedativi. 

In molti pazienti con depressione è stata 

dimostrata una alterazione dei livelli plasmatici 

di melatonina; secondo alcuni 

Autori bassi livelli di melatonina possono 

fungere da “trait marker” di depressione. 

Risulta inoltre che il trattamento con farmaci 

antidepressivi di pazienti affetti da 

depressione maggiore possa associarsi ad 

un aumento dei livelli plasmatici di melatonina 

ed a un aumento dell’escrezione 


Geriatria 

Fig. 2 - “Active ageing”. 

urinaria di a MT6S, con miglioramento 

dello stato clinico (13). 

Il trattamento dei sintomi depressivi 

nell’anziano, con modalità farmacologiche 

o non farmacologiche, è fondamentale 

per garantire il mantenimento delle capacità 

funzionali ed è previsto anche dai 

programmi della WHO che regolano l’invecchiamento 

“attivo” ed il mantenimento 

delle capacità funzionali (Fig. 2). 

L’efficacia clinica dei farmaci antidepressivi 

negli anziani con depressione maggiore 

è stata provata da numerosi trials, 

mentre l’evidenza della loro efficacia negli 

anziani con depressione minore risulta 

scarsa o discutibile (14). Esiste dunque la 

necessità di attuare interventi terapeutici, 

farmacologici e non, che tengano conto 

del mondo reale, ovvero dell’età sempre 

più avanzata dei pazienti, della comorbilità 

complessa e severa, della polifarmacoterapia 

e del rischio di interazione farmacologica. 

Quel che è certo è che anche in 

queste condizioni il medico geriatra deve 

esplorare la possibilità di attuare una cura 

mirata, efficace e possibilmente con risposta 

rapida e scarsi effetti collaterali. 

Quando disporremo di questa “miracle 

drug” Per ora si deve scegliere attentamente 

tra i farmaci disponibili secondo 

un criterio di efficacia sui vari sintomi che 

caratterizzano il quadro depressivo. 

Quale cura per i sintomi depressivi nell’anziano 

In un “review article” Sjösten e 

Collaboratori dimostrano l’importanza 

dell’attività fisica nel ridurre l’entità della 

depressione e dei sintomi depressivi in 

tempi brevi nel soggetto anziano (2). 

Nell’ambito del trattamento dei sintomi 

depressivi la efficacia della psicoterapia di 

gruppo, raccomandata dalla maggior 

parte delle linee guida sul trattamento 

della depressione, rappresenta un elemento 

ancora dibattuto (15). Dallo studio 

di Reynolds e collaboratori emerge infatti 

una scarsa efficacia della psicoterapia, utilizzata 

come unico trattamento, nel controllo 

delle fasi di remissione della sindrome 

depressiva nel soggetto anziano (16). 

È verosimile ritenere che solo un intervento 

complesso comportamentale, farmacologico 

e non farmacologico, con aumento 

dell’attività fisica e dieta adeguata, potrà 

fornire i risultati migliori. 

Relazione presentata al Convegno Regionale 

S.I.G.Os, Emilia Romagna - Piacenza 13-14 Ottobre 

2006. 


Geriatria 

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L’IPERTENSIONE PORTALE NEL CIRROTICO 

ANZIANO: RECENTI ACQUISIZIONI 

Mancinella A., Mancinella M. 

Geriatria 


SUMMARY 

After briefly illustrated the pathogenetic mechanisms 

of portal hypertension on cirrhosis,the Authors 

stressed the inportant role of nitric oxide and hepatic 

stellate cells. The new therapeutic drugs are also 

indicated. 

Key words: Portal hypertension, Cirrhosis, Nitric 

oxide. 

L’ipertensione portale è la maggiore complicanza 

della cirrosi epatica ed è presente 

nell’80% dei pazienti cirrotici in età avanzata. 

Essa può essere presente anche in soggetti 

che alla biopsia epatica non appaiono 

essere cirrotici, ma lo sono dal punto di 

vista clinico e laboratoristico. I cirrotici 

generalmente presentano una disfunzione 

intraepatica endoteliale, caratterizzata da alterazioni 

dell’endotelio dei sinusoidi, insufficiente 

produzione di ossido nitrico, 

aumentata sintesi di eicosanoidi vasocostrittori 

con conseguente insufficiente vasodilatazione 

flusso-dipendente, causa dello 

sviluppo e del mantenimento dell’ipertensione 

portale (1). Pertanto questa è dovuta 

in parte ad un aumento delle resistenze 

vascolari intraepatiche al flusso portale. 

Nei cirrotici, esistono complesse modificazioni 

nell’espressione delle cellule endoteliali 

del fegato che acquistano un ruolo 

determinante nel controllo dell’infiammazione, 

della fibrogenesi, del tono vascolare, 

delle risposte antiossidanti e dell’accrescimento 

delle cellule stesse (1). Inoltre, anche 

le endotossine intestinali provocano modificazioni 

strutturali intraepatiche dell’endotelio, 

contribuendo all’instaurarsi dell’ipertensione 

portale. Le cellule del Kuppfer, 

invece, attivate dal LPS (Lipopolisaccaride), 

prodotto dai Gram-negativi intestinali 

e che rilasciano varie sostanze vasoattive 

e determinano anch’esse modificazioni 

strutturali a livello della rete sinusoidale e 

post-sinusoidale, non sembrano aumentare 

la resistenza intraepatica vascolare (2). La 

flogosi epatica mediata dal TNF- e da altre 

citochine infiammatorie incrementa la resistenza 

intraepatica e quindi l’ipertensione 

portale, grazie all’inibizione ADMA-indotta 

(Asymmetric Dimethylarginine) dell’attività 

dell’ossido nitrico intraepatico. 

L’aumentata concentrazione delle citochine 

pro-infiammatorie agisce sull’ADMA regolatore 

endoteliale dell’ossido-nitrico sintetasi, 

sia aumentando la sua produzione, sia 

riducendo la sua degradazione. (3). Uno 

dei meccanismi metabolici implicati nella 

contrattura della muscolatura liscia vascolare 

è rappresentato dalla RhoA/Rho-chinasi, 

aumentata nei cirrotici, contribuendo 

così all’incremento delle resistenze portali 

intraepatiche (4). 

Nei cirrotici, inoltre, vi è una disregolazione 

emodinamica caratterizzata da iporeattività 

vascolare alle catecolamine (5), ed una 

circolazione iperdinamica mediata dall’incrementata 

produzione di ossido nitrico 

che contribuisce alla vasodilatazione arteriosa 

(6). 

È espanso il volume plasmatico totale, 

mentre il rene ritiene acqua e sali come se la 

circolazione fosse ipovolemica; questo 

fenomeno è chiamato “riduzione dell’efficacia 

del volume circolante” (7). L’eme ossigenasi 

catalizza la conversione dell’eme 

nella biliverdina, ferro e monossido di carbonio 

che ha azioni biologiche simili a 

quelle dell’ossido nitrico. L’attività dell’isoforma 

inducibile provoca inibizione del 


Geriatria 

danno ossidativo e riduzione degli eventi 

infiammatori e dell’angiogenesi VEGmediata. 

Poiché nell’ipertensione portale 

sono aumentate sia l’espressione che l’attività 

della isoforma inducibile dell’eme, il 

monossido di carbonio può contribuire 

all’instaurazione della sindrome ipercinetica. 

Sia l’eme ossigenasi che la nitrossi-sintetasi 

contribuiscono all’iperemia splacnica 

nell’ipertensione portale. Esiste, quindi, 

un’interazione sinergica tra eme ossigenasi 

e nitrossi-sintetasi nel mediare la iperdinamica 

circolazione splancnica nell’ipertensione 

portale (8). È anche acquisito che 

modesti incrementi della pressione portale 

determinano aumento del GF (Growth 

Factor) endoteliale e dell’ossido-nitrico sintetasi 

del letto microcircolatorio intestinale, 

contribuendo allo stato iperdinamico tipico 

della cirrosi epatica (9). 

Il neuropeptide Y è un neurotrasmettitore 

simpatico che contribuisce all’instaurarsi 

dell’ipertensione portale: facilita, infatti, la 

vasocostrizione adrenergica, specie a livello 

delle arterie mesenteriche, ed inibisce la 

vasodilatazione indotta dall’ossido nitrico 

che è molto accentuata, come tentativo di 

compenso, nell’ipertensione portale (10). 

La ridotta produzione, liberazione ed attività 

intraepatica dell’ossido nitrico, la presenza 

di una proteina recentemente individuata 

detta NOSTRIN e di altre proteine 

ossido nitrico-regolatrici come la NOSIP e 

la Caveolina-1 contribuiscono ad incrementare 

la pressione portale ed amplificano 

l’aumento post-prandiale della stessa. 

Nell’epatite cronica alcolica, caratterizzata 

da una maggiore attività di NOSTRIN, 

Caveolina-1 e NOS-mRNA rispetto alla cirrosi, 

vi è il paradosso rappresentato dalla 

preservazione del messaggio dell’ossido 

nitrico e riduzione della sua attività, fondamentale 

per lo sviluppo dell’aumentata 

resistenza intraepatica nell’ipertensione 

portale (11). 

La simvastatina che aumenta la fosforilazione 

endoteliale Akt-dipendente dell’ossido 

nitrico-sintetasi, può aumentare la 

liberazione di ossido nitrico e ridurre le 

resistenze intraepatiche nei cirrotici con 

ipertensione portale (12). 

L’attivazione delle cellule stellate epatiche 

può contribuire ad aumentare le resistenze 

intraepatiche e la gravità dell’ipertensione 

portale nei pazienti cirrotici (13). La migrazione 

delle cellule stellate epatiche rappresenta 

l’evento-chiave per il rimodellamento 

vascolare epatico e l’angiogenesi (14). Essa 

include la via metabolica dell’ossido nitrico, 

la funzione di piccole GTP-asi come Rac 

e Rho e la localizzazione sui bordi di queste 

cellule di prolungamenti (14). L’ossido 

nitrico riduce la contrazione e favorisce il 

rilassamento delle cellule stellate epatiche 

attraverso l’attivazione della Guanilatociclasi 

solubile (sGC), la produzione di 

cGMP e la conseguente attivazione della 

Proteino-chinasi G (PKG)(13). Un deficit 

nei componenti cGMP-PKG-dipendenti del 

segnale dell’ossido nitrico contribuisce a 

favorire l’attivazione delle cellule stellate 

epatiche, a ridurre il loro rilassamento ossido 

nitrico-indotto e a stimolare il fenotipo 

contrattile (13). L’ossido nitrico, quindi, inibisce 

sia la formazione di filopodi (filamenti 

polimerizzati di actina sui bordi delle cellule 

stellate) che la migrazione delle cellule 

stellate epatiche. 

La Rac, piccola proteina legata alla GPT 

nella famiglia Rho, regola molteplici funzioni 

cellulari incluse l’attivazione della 

NADPH-ossidasi, la maggior produttrice 

intracellulare di ROS. Le cellule stellate 

epatiche hanno un deficit genetico di 

NADPH-ossidasi, producono meno ROS e 

se viene abolita la loro attivazione durante 

il processo flogistico cronico epatico si ha 

come risultato una minore formazione di 

fibrosi. Pertanto, l’aumentata espressione 

di Rac nelle cellule stellate epatiche provoca 

aumento della produzione dei ROS, attivazione 

delle cellule stesse, accentuazione 

del danno epatico indotto dalle tossine e 

peggioramento della fibrosi (15). 

Infine l’IGF-I (Insulin-like growth factor I), 

normalmente sintetizzato dagli epatociti 

(ed in minor misura dalle altre cellule non 

parenchimali del fegato incluse le cellule 

stellate epatiche), ha scarsi effetti sull’accrescimento 

degli epatociti poiché essi 

esprimono scarsi recettori per l’IGF-I. Nella 

cirrosi epatica i suoi tassi plasmatici sono 

ridotti e questo dato viene utilizzato come 

indice della disfunzione epatocellulare e 


Geriatria 

dell’alterato stato nutrizionale tipico di 

questo tipo di pazienti. Inoltre, IGF-I stimola 

la produzione del HGF (Hepatocyte 

growth factor) nelle cellule stellate epatiche 

che, oltre ad essere un potente mitogeno 

per gli epatociti, sembra anche limitare la 

fibrosi e ridurre le resistenze intraepatiche 

e quindi l’ipertensione portale (16). 

Nella maggioranza dei cirrotici, inoltre, si 

riscontra diminuzione dei livelli plasmatici 

di acido ascorbico ed aumento di quelli di 

MDA (Malondialdeide): l’acido ascorbico 

riduce la disfunzione endoteliale intraepatica 

mediante l’incremento della disponibilità 

dell’ossido nitrico e la neutralizzazione 

dell’anione superossido ed attenua l’incremento 

post-prandiale della pressione portale 

(17). Inoltre, nei cirrotici vi è iperinsulinemia 

ed insulino-resistenza e sono presenti 

elevati livelli di resistina, un ormone peptidico 

di derivazione adiposa, che correlano 

positivamente con la gravità della malattia, 

il suo stadio (Child-Pugh, Meld), le complicazioni 

cliniche come l’ipertensione portale. 

La resistina, inoltre, nei pazienti con 

epatopatia cronica, è direttamente correlata 

con la secrezione insulinica e inversamente 

con la sensibilità alla stessa. Essa riduce la 

sensibilità all’insulina a livello degli adipociti, 

del muscolo scheletrico e degli epatociti. 

Nei cirrotici elevati livelli di resistina 

contribuiscono all’in-staurazione ed al 

mantenimento dell’insulino-resistenza. 

Infine, cirrotici con elevati livelli di resistina 

hanno un’aumentata mortalità ad un follow-up 

di sei anni (che rappresentano la 

loro massima sopravvivenza) (18). 

Negli anziani cirrotici sono molto frequenti 

le varici esofagee il cui sanguinamento 

determina un’elevata mortalità. Poiché 

l’ipertensione portale è legata al grado di 

fibrosi epatica, il modo migliore per stimarne 

lo stadio è misurare il gradiente della 

pressione venosa epatica (HVPG), una tecnica 

invasiva. È però possibile evitare di 

sottoporre frequentemente sia a 

quest’esame che ad endoscopia il paziente 

anziano a rischio con un test non invasivo, 

marcatore della fibrosi, diagnostico di varici 

esofagee, il Fibro-test-Fibrosure. Questa 

indagine sembra avere una correlazione 

con l’ipertensione portale, ha un valore 

predittivo di fibrosi epatica e, pertanto, 

della presenza di varici esofagee nel cirrotico 

ed anche nel paziente che non ancora 

risultato tale alla biopsia epatica (19, 20). 

Per quanto concerne le novità terapeutiche 

per l’ipertensione portale, sono stati sperimentalmente 

utilizzati farmaci capaci di 

inibire l’espressione del Rac sulle cellule 

stellate epatiche, con conseguente disattivazione 

delle stesse, attenuazione della flogosi 

e riduzione della formazione di collagene.Ne 

consegue, riduzione delle resistenze 

intraepatiche e quindi dell’ipertensione 

portale (15). Inoltre, la somministrazione di 

IGF-I sembra ridurre il danno epatico e la 

fibrogenesi, con conseguente riduzione 

delle resistenze intraepatiche ed attenuazione 

dell’ipertensione portale. Questo fattore, 

come già riportato, sembra proteggere 

gli epatociti dalle noxae tossiche e promuoverne 

la rigenerazione. 

Questi effetti pertanto appaiono mediati in 

parte da elevati livelli di HGF (Hepatocyte 

growth factor) e da ridotti livelli di TGF-1 

(maggiore stimolatore della produzione di 

ECM nelle cellule stellate epatiche) con 

conseguente riduzione dell’attivazione di 

quest’ultimo ed attenuazione della fibrogenesi 

(16). 

Di recente, considerato che l’incrementata 

produzione intraepatica di ossido nitrico 

è fondamentale per la vasodilatazione 

arteriosa periferica e per l’iperdinamica 

circolazione nei cirrotici, mentre una sua 

riduzione è implicata nella patogenesi 

dell’ipertensione portale, si era ipotizzato 

che il blu di metilene fosse in grado di inibire 

la guanilato-ciclasi e l’ ossido nitrico 

sintetasi con benefici effetti sulla circolazione 

e sulla funzione renale nei pazienti 

cirrotici con ascite (21). Impiegato in questo 

tipo di pazienti alla dose di 3 mg/kg 

per due periodi consecutivi di quattro 

ore, si è però osservato che alle dosi utilizzate 

non ha effetti sull’emodinamica portale 

e sistemica e la riduzione dell’escrezione 

renale del sodio, in assenza di 

modificazioni della funzione renale e di 

effetti emodinamici, è dovuta ad un diretto 

effetto antinatriuretico (22). 


Geriatria 

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LA BPCO COME CAUSA DI FRAGILITÀ NEGLI 

ANZIANI OVER 75 

Nico F. 

Geriatria 


SUMMARY 

After to have synthetically remembered the characteristics 

of the fragility of the old and the risks that this 

condition involves, the author proposes a module of 

appraisal to score of easy application in order to recognize 

this condition. 

It comes then evidenced the fundamental importance of 

oxygen for the cellular life, in order to demonstrate like 

the BPC0, in the moment that leads to a permanent 

deficit of this element, stops of being disease of organ in 

order to become a frightening general disease that silently 

compromises the biological equilibrium and works 

them of the old, carrying it to the fragility condition. 

Key words: Gragility; BPCO general disease. 

La fragilità dal latino “frangere” che vuol 

dire rompere, è una qualità di svariati 

oggetti o cose che presentano un’abnorme 

facilità a rompersi al minimo urto, ed a 

cedere da un momento all’altro anche 

senza cause particolarmente evidenti. 

Dal punto di vista del geriatra la fragilità è 

definita come sindrome biologica caratterizzata 

da una diminuzione critica delle 

riserve funzionali e da calo della resistenza 

ad eventi aggressivi, sindrome dovuta al 

declino di molteplici sistemi fisiologici che 

si manifesta con una vulnerabilità aumentata 

a fronte di agenti nocivi. 

La fragilità pertanto non è una malattia, 

ma è una condizione complessa di equilibrio 

funzionale estremamente precario che 

rischia di rompersi al minimo trauma o 

crollare alla minima occasione avversa. 

Da quanto detto risulta evidente che verrà 

definito “fragile” ogni soggetto che presenti 

uno stato di salute psico-fisico estremamente 

instabile. 

Si tratta quindi di soggetti che hanno: 


Dott. Nico F. 

Direttore f.r. Dipartimento Tutela Salute Anziani 

ASL RM A, Roma 

Primario f.r. Day Hospital Geriatrico Ospedale 

Nuovo Regina Margherita, Roma 

V.le Castelporziano, 417 – 00124 Roma Infernetto 

1) un alto rischio di peggioramento delle 

condizioni generali e delle capacità funzionali 

a causa di eventi acuti anche di 

modesta entità; 

2) un elevato rischio di andare incontro a 

patologie iatrogene, a complicanze, ad 

effetti indesiderati da farmaci; 

3) un alto rischio di perdere la propria 

autonomia e di dover subire il ricovero 

in strutture residenziali; 

4) un’alta probabilità di cadere e di andare 

incontro a fratture per traumi anche 

modesti. 

Sono soggetti che subiscono più ricoveri 

ospedalieri nell’ambito dello stesso anno, e 

che,se riescono a guarire dalla patologia 

che li ha portati in ospedale, ci riescono a 

fatica, dopo molto tempo e comunque con 

un recupero funzionale che non è mai 

completo, per cui non tornano mai ad essere 

come erano prima. 

Sono infine pazienti ad alto rischio di mortalità. 

Ma quali sono le condizioni che portano 

l’anziano alla fragilità Non è l’età anagrafica, 

non è la demenza, non è la comorbidità, 

non è una disabilità già presente e 

non è neppure la coesistenza di tutti questi 

stati messi insieme, ma è la risultante di 

meccanismi complessi che attraverso percorsi 

di volta in volta diversi e non del 

tutto noti compromettono l’equilibrio pre- 


Geriatria 

cario preesistente e predispongono l’anziano 

al cosiddetto “scompenso a cascata“. 

Di certo la fragilità è una condizione assai 

frequente nei grandi vecchi: l’anziano fragile 

è cosi definito perché rappresenta 

quella categoria di soggetti che si è “logorata” 

con il passare degli anni e quindi si 

è “indebolita” divenendo pertanto più 

esposta alle conseguenze della cascata di 

eventi negativi. 

Sono cioè individui che hanno di solito 

un’età molto avanzata con la presenza di 

più patologie che li espongono al rischio di 

disabilità, alla perdita di autonomia, 

all’istituzionalizzazione, alla morte. 

Va tuttavia precisato ulteriormente che non 

è sufficiente essere moto vecchi per essere 

fragili, e neppure è sufficiente essere vecchi, 

disabili, affetti da molte malattie, assumere 

molti farmaci: l’età molto avanzata, la disabilità, 

la comorbidità, da sole o insieme, 

possono essere elementi che identificano 

solamente in maniera probabilistica il 

rischio di fragilità, ma nessuna di queste 

condizioni è necessaria né tantomeno sufficiente 

per porre diagnosi di fragilità, diagnosi 

che potremo porre solo dopo che si 

sia verificata la cascata di eventi negativi 

che, a fronte di noxae di modesta gravità, 

portano l’anziano o allo scompenso funzionale 

totale, o alla perdita dell’autonomia, o 

addirittura al decesso: da quanto detto 

risulta facilmente comprensibile quanto sia 

importante riconoscere tempestivamente la 

presenza del rischio di fragilità. 

È evidente che l’identificazione degli 

anziani esposti al rischio di fragilità sarà 

facilitata se si porrà attenzione a scegliere i 

soggetti selezionandoli tra individui di età 

molto avanzata, affetti da pato logie per lo 

più multiple e per lo più croniche, degenerative, 

frequentemente disabili o ad elevato 

rischio di diventarlo, spesso con severe difficoltà 

di tipo economico e socio-ambientali: 

il rischio di fragilità deve essere individuato 

sulla base di rilevazioni attinenti a 

parametri biologici, clinici, funzionali, psicologici 

e sociali. 

Come metodo di studio per riconoscere 

più facilmente l’anziano a rischio sarà utile 

servirsi di uno strumento di valutazione, 

che noi proponiamo, articolato in cinque 

quadri atti ad esplorare le principali variabili 

che compongono il profilo morfofunzionale 

dell’anziano, inteso come un insieme 

composto dall’intima integrazione di 

cinque aree che sono: l’area biologica; 

l’area medica; l’area funzionale; l’area della 

capacità cognitiva e del tono dell’umore; 

l’area socio-ambientale. 

L’area biologica valuta l’età anagrafica, il 

peso corporeo, lo stato di nutrizione e di 

idratazione. 

L’area medica valuta la presenza cronica di 

uno o più stati morbosi, e l’assunzione o 

meno di più farmaci. 

L’area funzionale valuta la forza muscolare, 

la deambulazione, l’equilibrio, la continenza 

sfinterica. 

L’area della capacità cognitiva e del tono 

dell’umore valuta la memoria, la capacità 

di apprendimento, l’esistenza o meno di 

episodi di confusione o di delirio, l’esistenza 

o meno di ansia, depressione, 

turbe del sonno. 

L’area socio-ambientale valuta la capacità 

di sostentamento, il living in casa propria o 

in istituti, l’esistenza di familiari conviventi 

o comunque presenti, l’esistenza di barriere 

architettoniche nel contesto ambientale 

e la congruità dell’abitazione. 

Per ogni quadro viene stabilito un punteggio 

proporzionato al valore dell’item 

esplorato: dalla somma complessiva dei 

punti riportati 

Nei singoli quadri si potrà avere un orientamento 

sufficientemente valido per valutare 

se ci si trova di fronte ad un soggetto a 

rischio di fragilità (vedi Tab. allegata). 

Più semplicemente uno strumento di 

valutazione utile per il riconoscimento 

dell’anziano a rischio di fragilità è il verificare 

l’esistenza o meno delle grandi sindromi 

geriatriche ed il “peso” relativo di 

ciascuna di esse: stiamo facendo riferimento 

alle cosiddette sindromi delle cinque 

i che sono così indicate dalla lettera 

iniziale del termine inglese che le definisce: 

immobility-instability-incontinenceiatrogenic 

drug reactions-intellectual 

impairment. 

È evidente che l’over 75 che si trovi ad 

essere sofferente di tutte o gran parte delle 

grandi sindromi geriatriche è sicuramente 


Geriatria 

classificabile come anziano a rischio, fortemente 

esposto a divenire fragile. 

Particolare attenzione per quanto attiene al 

problema di cui ci stiamo occupando va 

riservata alla sindrome immobility perchè 

causa di alterazioni anche severe della 

meccanica della respirazione e di complicanze 

infettive respiratorie, ed alla sindrome 

iatrogenic drug reactions per la possibilità 

di trovarci di fronte all’abuso di farmaci 

che provocano depressione respiratoria. 

Prima di affrontare il problema di come e 

perchè la bpco riesca a trasformare un soggetto 

anziano con più di 75 anni ma in 

buone condizioni di salute in un “anziano 

fragile“ esposto al rischio di scompenso 

totale se non addirittura di decesso anche a 

fronte di noxae di scarsa virulenza, penso 

sia utile sottolineare l’importanza di questa 

patologia che rappresenta in senso assoluto 

la quinta causa di ricorso al ricovero 

ospedaliero, ove tra l’altro i soggetti ricoverati 

sono nel 23% dei casi rappresentati 

proprio da anziani over 75. E sarà anche 

utile ricordare alcune note di biologia e di 

fisiologia riguardanti l’ossigeno e la sua 

fondamentale ed insostituibile attività per 

gli esseri viventi. 

Questo elemento, scoperto nel 1774 (priestley) 

e riconosciuto nel 1777 (scheele) 

come costituente fondamentale dell’ aria 

atmosferica è molto abbondante in natura, 

tanto da costituire, con i suoi 8 neutroni, 8 

protoni ed 8 elettroni, ben il 46,5% in peso 

della crosta terrestre, il 20 % dell’atmosfera 

e addirittura l’89% dell’acqua, sempre in 

peso. Se facciamo riferimento poi alle 

strutture viventi e quindi anche all’uomo, 

vediamo che circa i 2/3 del loro peso è 

costituito dall’ ossigeno: in dettaglio, tra le 

sostanze che compongono la quasi totalità 

degli esseri viventi abbiamo l’acqua di cui 

l’ossigeno rappresenta, come abbiamo 

visto, l’89% del peso, i glicidi e le proteine 

in cui il peso dell’ ossigeno varia tra il 52% 

per i primi ed il 30% per le seconde, mentre 

per i grassi è tra il 10 ed il 15%; persino 

nell’elemento calcico fondamentale delle 

ossa, il trifosfato di calcio l’ossigeno rappresenta 

il 41% del peso. 

Data la composizione degli esseri viventi, 

costituiti essenzialmente da sostanze ossidabili, 

e quella dell’ambiente in cui essi 

vivono, comunicante più o meno direttamente 

con l’aria, è facilmente comprensibile 

l’importanza in biologia dell’ossigeno, 

unico responsabile di tutte le ossidazioni 

biologiche che rappresentano da sole e 

sempre, direttamente o indirettamente il 

meccanismo fondamentale in grado di fornire 

tutta l’energia richiesta da tutte le attività 

dell’organismo vivente. 

A mantenere l’equilibrio dell’ossigeno nell’organismo 

provvede in misura pressoché 

totale l’introduzione di questo elemento 

attraverso i polmoni: un uomo normale in 

condizioni di riposo assume per questa 

via, al netto dell’ossigeno eliminato per la 

stessa via sotto forma di CO2, circa 150 

grammi di ossigeno nelle 24 ore equivalenti 

a circa 215 litri, dato che il peso di 1 litro 

di ossigeno è di grammi 1,429: questa 

quantità di ossigeno richiede l’introduzione 

di oltre 10 mila litri di aria inspirata 

nelle 24 ore, quantità enorme che arriva, 

durante prestazioni sportive di particolare 

impegno, addirittura a decuplicarsi. 

L’ossigeno molecolare arriva ai tessuti per 

diffusione dal sangue, così che se si blocca 

l’afflusso del sangue ad un tessuto, le ossidazioni 

in questo rapidamente si arrestano, 

dal momento che non esistono riserve 

o depositi di ossigeno nei tessuti, eccezion 

fatta per il cuore ed i muscoli che contengono 

la mioglobina capace di legare ossigeno 

e di cederlo in caso di necessità. 

Si calcola che un uomo adulto di 70 kg di 

peso corporeo contenga circa 40 grammi di 

mioglobina, così che tutta la riserva di ossige 

no dell’organismo contenuta nei muscoli, 

cuore compreso, è di soli 50 cc. circa. 

Il sangue invece, che contiene in media 15 

gr. di emoglobina ogni 100 ml. capaci di 

legare circa 20 ml. di ossigeno, quando la 

pressione di questo elemento sia normale 

nell’aria alveolare, può veicolare, sempre 

in un adulto di 70 kg di peso corporeo con 

una massa totale di sangue di circa 5 litri, 

approssimativamente 1 lt. di ossigeno al 

minuto. 

Quasi tutto l’ossigeno molecolare che arriva 

col sangue arterioso ai tessuti, penetra 

all’interno delle cellule e provvede alle 

ossidazioni biologiche dei substrati orga- 


Geriatria 

nici soprattutto per mezzo di quei complessi 

enzimatici che vengono raggruppati 

nel sistema citocromo-citrocromossidasi 

e che sono localizzati all’interno dei mitocondri 

ed in altri siti spaziali non ancora 

del tutto noti. 

Questi processi di ossidazioni biologiche 

sono reazioni esotermiche che liberano 

energia usata sia per ricaricare le strutture 

energetiche che per provvedere alle necessità 

ed ai consumi del nostro vivere quotidiano 

ed al mantenimento di una adeguata 

ed ottimale temperatura corporea . 

L’afflusso di ossigeno dall’esterno ai tessuti, 

cioè dal sangue che lo trasporta all’interno 

delle cellule che lo consumano, avviene per 

aspirazione determinata dal cosiddetto 

“vuoto di ossigeno“, causato dalle ossidazioni 

organiche: l’ossigeno molecolare dei 

tessuti viene consumato e la sua pressione 

parziale diminuisce, fatto che provoca il 

richiamo di altro ossigeno, liberato dalla 

emoglobina che ne trattiene solo quella 

parte che è regolata dalla nuova pressione 

parziale dell’ossigeno tessutale. 

Ne consegue che nei tessuti scarsamente 

forniti di ossigeno il meccanismo di richiamo 

provocato dal “vuoto di ossigeno“ provocherà 

una maggiore sottrazione di ossigeno 

dal sangue, con il risultato di avere un 

sangue venoso maggiormente impoverito 

di ossigeno: in condizioni normali l’emoglobina 

del sangue venoso è ancora carica per 

circa i 2/3 della sua saturazione in ossigeno. 

E per sottolineare ulteriormente l’importanza 

vitale dell’ossigeno per gli organismi 

viventi ricordiamo che il fabbisogno energetico 

quotidiano richiede l’introduzione 

di alimenti essenzialmente costituiti da glicidi, 

proteine e grassi: una dieta che contenga 

80 gr. di proteine, 80 gr. di grassi e 

300 gr. di glicidi sarà in grado di assicurare 

un apporto calorico di circa 2250 cal., di cui 

330 forniti dalle proteine, 780 dai grassi e 

1140 dai glicidi. 

Una dieta così articolata richiede una 

quantità di ossigeno di 460 litri circa nelle 

24 ore, cioè poco meno di 300 cc. al minuto: 

lascio a voi valutare la quantità di ossigeno 

necessaria solamente per garantire il normale 

svolgimento delle comuni attività 

della vita di tutti i giorni . 

Da quanto sinora detto risulta evidente che 

qualsiasi condizione patologica di grado 

tale da impedire in maniera stabile e continuativa 

un adeguato apporto di ossigeno 

tessutale, espone tutti gli organi e tutti gli 

apparati dell’individuo a danni cellulari 

che consistono in fenomeni di rigonfiamento 

torbido prima, poi di degenerazione 

vacuolare, quindi di degenerazione grassa 

ed infine morte cellulare; per quanto attiene 

ai danni da ipossia dei metaplasmi 

mesenchimali questi consistono in degenerazione 

ialina, degenerazione fibrinoide, 

amiloidosi e sclerosi. 

La BPCO, già nel momento in cui provoca 

una ipossiemia arteriosa con valori di pressione 

parziale dell’ossigeno compresi tra 

55 e 60 mm hg, cessa di essere una malattia 

d’organo e diviene a pieno titolo una 

malattia sistemica, in grado di provocare 

sintomi e segni strumentali e clinici a carico 

del sistema emopoietico, del cuore e del 

sistema nervoso centrale, strutture che 

sono le prime a manifestare scompensi 

funzionali da ipossia. 

Successivamente, e soprattutto in presenza 

di una PO2 inferiore a 55 mmhg, il danno 

funzionale interesserà i reni, il sistema 

endocrino, il fegato, l’apparato digerente, 

in pratica l’intero organismo. 

Va inoltre ricordato che l’ipossia tessutale 

determina un riassestamento reologico 

distrettuale svantaggioso che provoca una 

specie di giro vizioso che aggrava i sintomi 

dell’ipossia tessutale medesima. il 

meccanismo con cui la bpco causa alterazioni 

strutturali dei vari organi ed apparati 

non è legato solamente alla diminuzione 

della tensione di ossigeno del sangue 

arterioso, ma anche all’abbassamento 

della tensione di questo gas nel sangue 

venoso: ne deriva quindi un calo del gradiente 

di tensione tra sangue e tessuti, 

calo che rende più difficile la cessione 

dell’ossigeno ai tessuti medesimi. 

I sintomi funzionali a carico del sistema 

cardiopolmonare consistono in alterazioni 

della frequenza e del ritmo cardiaco, ed in 

un aumento della pressione arteriosa polmonare 

che porta al cuore polmonare cronico 

e allo scompenso totale di cuore. 

A carico dell’apparato urinario si osserva 


Geriatria 

QUADRO 1 = AREA BIOLOGICA 

età 

peso 

oltre i 75 anni la percentuale di rischio di perdita dell'autonomia si raddoppia 

ogni 7 anni 

75 anni punti 1 





perdita immotivata di peso corporeo, a partire da almeno 5 Kg in 1 anno; 

il rischio raddoppia per ogni ulteriore 2 Kg di perdita di peso 

5 Kg punti 1 

7 Kg punti 2 

9 Kg punti 4 

11 Kg punti 8 

stato di disidratazione: punti 1 

stato di malnutrizione: punti 1 

QUADRO 2 = AREA MEDICA 

Valuta la presenza cronica di uno stato o più stati morbosi: 

broncopneumopatie croniche punti 1 

cardiopatia coronaria e/o ipertensiva punti 1 

cerebrovasculopatie punti 1 

diabete punti 1 

affezioni dell'equilibrio, della vista 

o dell'udito punti 1 

affezioni osteo-articolari punti 1 

assunzione di 3 o più farmaci punti 1 

QUADRO 3 = AREA FUNZIONALE 

alzarsi da una sedia e percorre 5 mt in: 5 secondi punti 0 




sollevare un peso di 2 Kg sino all'altezza del viso 

e mantenerlo sollevato per: 5 secondi punti 0 





non riuscire a compiere l'esercizio punti 5 

incontinenza urinaria occasionale punti 1 

incontinenza urinaria permanente punti 3 

incontinenza fecale occasionale punti 1 

incontinenza fecale permanente punti 3 

incontinenza totale punti 4 

QUADRO 4 = AREA DELLA CAPACITÀ COGNITIVA E DEL TONO DELL'UMORE 

turbe del sonno punti 1 

diminuzione della memoria punti 1 

occasionale stato confusionale punti 1 

occasionale episodio di allucinazioni e/o di delirio punti 2 

stato permanente di ansia/depressione 

(agitazione,sconforto, facilità al pianto) punti 2 

difetto di concentrazione e/o apprendimento punti 2 

QUADRO 5 = AREA SOCIOAMBIENTALE 

solitudine punti 2 

scarsi mezzi di sostentamento punti 3 

barriere architettoniche domestiche punti 3 


Geriatria 

Segue tabella 

QUADRO RIASSUNTIVO MINIMO DI PUNTI MAX DI PUNTI 

AREA BIOLOGICA 4 26 

AREA MEDICA 1 7 

AREA FUNZIONALE 0 12 

AREA COGNITIVA E DELL'UMORE 1 9 

AREA SOCIO-AMBIENTALE 2 8 

La coesistenza di punteggi anche minimi in tutte e 5 le aree esaminate è segno di elevato rischio di 

compromissione dell'autonomia, come pure la coesistenza di punteggi intermedi in almeno 3 aree o di 

di punteggi massimi in almeno 2 aree. 

riduzione del flusso ematico renale, 

aumento delle resistenze vascolari renali, 

diminuzione del volume del filtrato glomerulare 

con conseguente oliguria, alterazione 

della permeabilità dei capillari glomerulari 

con albuminuria ed ematuria 

microscopica, iperazotemia ed aumento 

della creatininemia. si avrà inoltre alterazione 

dell’equilibrio acido base fondamentalmente 

correlato all’esistenza e alla gravità 

della ipercapnia, ed alterazioni idroelettrolitiche 

che, per quanto attiene alla 

distribuzione dell’acqua, sono rappresentate 

da ipoidratazione endocellulare ed 

iperidratazione extracellulare. 

A carico del sistema nervoso centrale si 

avranno sintomi dovuti al danno diretto 

delle strutture nervose e sintomi dovuti 

alla perdita della capacità di autoregolazione 

del flusso ematico distrettuale; da ricordare 

l’ipertensione liquorale. 

I sintomi riguardano lo stato di vigilanza, 

che va dalla sonnolenza allo stato comatoso 

prima vigile, poi profondo areflessico; la 

coscienza è notevolmente modificata, dal 

semplice e saltuario obnubilamento sino 

ad essere del tutto abolita. 

Si avranno inoltre cefalea intensa, sonnolenza, 

inversione del ritmo veglia-sonno, 

modificazioni dell’umore, del carattere, dei 

comportamenti, come pure turbe sensoriali 

della vista e dell’udito. 

Sono presenti anche disturbi motori come 

tremori intenzionali, scosse miocloniche, 

movimenti coreici ed astenia parossistica 

profonda. 

A carico dell’apparato emopoietico si ha 

poliglobulia, aumento del volume eritrocitario 

medio, aumento della viscosità del 

360 Vol. XVIII n. 6 - Novembre/Dicembre 2006 

sangue con alterazioni reologiche che a 

livello del microcircolo, anche per aumento 

della adesività piastrinica, espongono al 

rischio di coagulazione intravasale. 

A carico dell’apparato endocrino si hanno 

soprattutto alterazioni surrenaliche, che 

inizialmente porteranno ad un aumento 

della cortisolemia, e poi ad un esaurimento 

funzionale. 

A carico del fegato si ha un danno tessutale 

con steatosi, che funzionalmente si esprime 

con aumento delle transaminasi, della 

ammoniemia, della bilirubinemia e diminuzione 

del tasso di protrombina. 

A carico dell’apparato digerente si ha iperincrezione 

acida gastrica con emorragie 

digestive per lo più del tipo di piccolo ma 

reiterato sanguinamento. 

Infine si ha anoressia, malassorbimento, 

adipsia con comparsa di segni rapidamente 

ingravescenti di denutrizione e di disidratazione 

che esitano in uno stato cachettico 

preterminale. 

Data la gravità dei sintomi provocati dalla 

BPCO, malattia che coinvolge l’intero 

organismo, è evidente che questa patologia 

deve essere ritenuta particolarmente pericolosa 

per l’anziano over 75, dal momento 

che, compromettendo l’equilibrio funzionale 

di tutti gli organi e di tutti gli apparati, 

lo espongono al rischio di trasformarsi 

in un soggetto fragile. 

Questo è il motivo che chiarisce quanto sia 

importante conoscere il rischio di fragilità, 

concetto su cui abbiamo insistito all’inizio 

di questa relazione. 

È chiaro che quanto più è grave la BPCO e 

quanto più lunga è stata la durata della 

sua azione lesiva sugli organi dell’intero

Geriatria 

organismo, tanto più grande sarà il 

rischio di trovare che l’anziano over 75 è 

precipitato nella condizione di fragilità. 

Non esistono dati precisi al riguardo: si 

presume che per PO2 tra 55 e 60 mmhg 

siano sufficienti quattro anni per portare 

l’anziano over 75 a rischio di scompenso; 

per po2 sotto i 55 mmhg il tempo occorrente 

per compromettere irrimediabilmente 

l’equilibrio dell’anziano è valutabile 

attorno ai 24 mesi; naturalmente sono 

stime solamente approssimative che non 

tengono conto della eventuale coesistenza 

di altri fattori di rischio, delle caratteristiche 

strutturali del soggetto e delle sempre 

possibili riacutizzazioni stagionali 

che possono severamente accorciare i 

tempi. 

La gravità di questa forma morbosa, la 

sua caratteristica di agire in maniera progressiva 

ma molto spesso subdola, silenziosa, 

obbligano a nostro avviso lo pneumologo 

che si trovi di fronte ad un anziano 

over 75 a valutare con estrema puntualità 

lo stato funzionale di tutti i principali 

apparati, per individuare i soggetti a 

rischio di fragilità. saranno questi i 

pazienti che richiederanno un’attenzione 

del tutto particolare sia per quanto attiene 

al trattamento della malattia in oggetto 

che per la cura e la riabilitazione di 

ogni altra patologia eventualmente presente. 

Sarà così possibile evitare di trovarsi 

impreparati di fronte ad emergenze 

drammatiche dovute all’andamento clinico 

spesso addirittura catastrofico che 

nell’anziano fragile può sempre verificarsi 

anche a fronte di aggressioni da agenti 

patogeni che per altri soggetti della stessa 

età ma non in condizioni di fragilità sono, 

se non trascurabili, quanto meno di 

modesta rilevanza clinica, comunque non 

in grado non solo di esporre l’anziano al 

rischio di un esito infausto, ma neppure 

di veder compromessa in modo definitivo 

la propria autonomia. 

BIBLIOGRAFIA 

1. SENIN U.: “Paziente anziano e paziente geriatrico“ 

Edises Napoli 1999. 


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Geriatria 



Lacetera P,. Lamanna I., Montesi R., Montanari A. 

U.O. Lungodegenza Post-Acuzie e Unità Valutativa Alzheimer, Fano 

SUMMARY 

This report takes into consideration the territorial location 

of the UVA in the region of Marches, the relevant 

heterogeneous composition as well as different extents 

of activities. What is pointed out is that the Cronos initial 

project has remarkably gained new interest thanks 

to the “Alzheimer finalized project” which was financed 

in 2000 by the Minister of Health to the region of 

Marches in view of the “Experimentation of a sociosanitary 

Disease Management model for Alzheimer 

disease”, aiming at the qualification of the assistance, 

continuity of treatments and development of a range of 

services for patients suffering this pathology. Within 

this project the training of the UVA staff has been followed, 

the “Recommendations for the disease management” 

have been drawn up, and some internal work 

teams have been set up for the guideline experimentation. 

The Project ended in 2005, and in 2006 the 

Region of Marches founded an “Alzheimer work team” 

composed of neurologists and geriatricians in order to 

give a practical application to the lines examined. 

Key words: CRONOS, Alzheimer disease, UVA. 


Dott. Antonio Lacetera 

Dipartimento Continuità Assistenziale Transmurale 

ASUR Marche - Zona n° 3 Fano 

Presidio Ospedaliero di Fano 

Via Veneto. 61032 Fano (PU) 

Tel. 0721/882233. 

E-Mail: antonio.lacetera@asl3.marche.it 

Il “Progetto Cronos” fu promosso dal Ministero 

della Salute (ottobre 2000) per dare 

una risposta alla pressante richiesta dei 

familiari dei malati di Alzheimer, i quali 

si erano fatti carico, fino a quel momento, 

delle spese relative all’approvvigionamento 

dei farmaci specifici per la malattia; 

farmaci (anticolinesterasici) che, sebbene 

molto costosi, avevano comunque 

dimostrato una qualche utilità in diversi 

studi controllati. 

Fin dall’inizio il “Progetto Cronos” ha 

rappresentato anche un modello innovativo 

attraverso il quale il Ministero intendeva 

integrare il processo registrativo e di 

rimborso dei farmaci approvati per il trattamento 

della malattia di Alzheimer 

lieve-moderata, con uno studio osservazionale 

su larga scala, utilizzando una rete 

capillare di centri clinici (Unità Valutative 

Alzheimer - UVA) con la collaborazione 

dei medici di medicina generale e 

dei farmacisti al fine di assicurare un collegamento 

tra strutture ospedaliere e territoriali. 

Nel marzo 2003 si concludeva il progetto 

come “studio osservazionale” e cessava 

l’obbligatorietà della trasmissione al Ministero 

della Salute delle schede di valutazione 

dei pazienti; venivano invece confermate 

le altre attività svolte dalle UVA 

tra cui le modalità prescrittive e distributive 

dei farmaci anticolinesterasici. Inoltre, 

le competenze delle UVA venivano 

estese alla prescrizione dei farmaci antipsicotici 

atipici (Circolare del Ministero 

della Sanità - 21 marzo 2002). 

In sintesi, gli obiettivi che il “Progetto 

Cronos” si poneva fin dall’inizio erano: 

a) fornire gratuitamente i farmaci per 

l’Alzheimer secondo criteri ben definiti, 

pur nella consapevolezza della loro 

limitata efficacia; 

b) sensibilizzare gli operatori sanitari, le 

famiglie e le istituzioni circa l’impatto 

sociale della malattia di Alzhemier, al 

fine di migliorare gli interventi terapeutici 

ed assistenziali. 


Geriatria 

Tab. 1 - Dati UVA – Ministero della Salute e Istituto Superiore di Sanità 

Zona Territoriale Accessi in un mese Totale pazienti Responsabile clinico 

in carico 

Pesaro 30 138 Neurologo 

Macerata Feltria 6 24 

Urbino 20 163 Neurologo 

Fano 72 350 Geriatra 

Senigallia 30 200 Neurologo 

Jesi 30 140 Neurologo 

Fabriano 28 95 Neurologo 

Ancona 6 52 Neurologo 

Civitanova Marche 20 196 Neurologo 

Macerata 60 191 Geriatra - Neurologo 

Camerino 30 108 Neurologo 

Fermo 60 710 Geriatra - Neurologo 

San Benedetto del Tronto 45 1000 Geriatra - Neurologo 

Ascoli Piceno 25 250 Psichiatra 

INRCA Ancona 300 730 Neurologo 

A distanza di sei anni il “Progetto Cronos” 

ha raggiunto gli obiettivi che si era 

proposto Molto si è scritto su questo 

argomento, variando le opinioni da giudizi 

assolutamente entusiastici a giudizi 

completamente negativi. 

Per quanto riguarda la Regione Marche, 

possiamo con sicurezza affermare che 

prima dell’attivazione del “Progetto Cronos” 

il problema-Alzheimer era decisamente 

sottovalutato e ad esclusivo appannaggio 

di pochi centri regionali di eccellenza 

(l’U.O. di Neurologia dell’IN- 

RCA di Ancona e la Clinica Neurologica 

dell’università), a cui facevano riferimento 

singoli professionisti, soprattutto geriatri 

e neurologi, che coltivavano questo 

particolare interesse in assenza di una 

strutturazione e di un riconoscimento formale. 

Il primo obiettivo raggiunto dal “Cronos” 

è stato l’attivazione delle UVA in tutte le 

Aziende Sanitarie Locali (diventate poi 

Zone Territoriali con la creazione dell’Azienda 

Unica Sanitaria Regionale - 

ASUR Marche). Attualmente sono operative 

14 UVA, una per ogni Zona (13) più 

quella gestita dalla Neurologia dell’IN- 

RCA di Ancona. 

Dall’analisi dei dati rilevati tramite la 

scheda inviata a tutte le UVA dal Ministero 

della Salute e dall’Istituto Superiore 

di Sanità risulta una grande variabilità 

nella composizione e nelle attività delle 

UVA zonali (Tab. 1). Per esempio, la responsabilità 

clinica è affidata a specialisti 

di diversa estrazione: un geriatra (1 zona), 

un neurologo (9 zone), un geriatra e un 

neurologo insieme (3 zone), uno psichiatra 

(una zona). I dati di attività sono 

molto difformi sia per quanto riguarda i 

pazienti in carico, sia per quanto riguarda 

i pazienti visitati nell’arco di un mese; in 

dieci realtà c’è una “presa in carico” globale 

del paziente mentre nelle altre le 

UVA si limitano alla prescrizione e al controllo 

della terapia farmacologia; l’ubicazione 

delle UVA è all’interno dell’ospedale 

in tre Zone; le altre sono collocate 

nell’ambito distrettuale. 

Una peculiarità del progetto attuato nelle 

Marche è stata che il “Cronos” si è intrecciato 

sin dai primi anni con un finanziamento 

promosso dal Ministero della Sanità 

a favore della Regione per un progetto 

di ricerca dal titolo “Sperimentazione di 

un modello di disease-management socio-sanitaro 

per la Malattia di Alzheimer”, avente 

come obiettivo “la qualificazione dell’assistenza, 

la continuità delle cure e lo sviluppo 

di una rete dei servizi per pazienti 

con malattia di Alzheimer”. Tale progetto 


Geriatria 

di ricerca, partendo dalla considerazione 

che i compiti assegnati alle UVA dal 

Cronos erano molto limitati, prevedeva la 

“definizione e la sperimentazione di un 

modello di assistenza integrata associato 

ad un nuovo ruolo delle UVA rivolto 

essenzialmente alla costruzione di un percorso 

assistenziale completo”. 

Su proposta del comitato scientifico del 

progetto, l’Assessorato alla Sanità della 

Regione Marche approvava, con delibera 

del giugno 2002, il “Progetto Regionale 

Alzheimer” in cui si definivano i percorsi 

formativi, le nuove competenze delle 

UVA ed i servizi aggiuntivi. Il progetto 

prevedeva la valutazione da parte di tutte 

le UVA dei pazienti affetti da demenza e 

l’invio di periodici report sulla testistica 

applicata. Per favorire l’attuazione del 

programma veniva stanziato un apposito 

finanziamento (15.000 euro) per ogni singola 

ASL, invitando le stesse ad integrare 

questi fondi con “progetti speciali aziendali”. 

Nella delibera regionale si affermava 

inoltre la necessità di garantire un’adeguata 

offerta di servizi ed alcuni elementi 

qualificanti quali: un Centro Clinico di 

Riferimento, l’Unita Valutativa Alzheimer, 

uno Sportello della Salute, un Centro 

Diurno per malati Alzheimer, un 

Servizio di Assistenza Domiciliare ed i 

Nuclei Alzheimer nelle Residenze 

Sanitarie Assistenziali, il tutto per una 

completa attuazione del programma di 

“Disease Management”. 

Tutto questo per quanto riguarda la legislazione. 

Ma in concreto quale applicazione 

pratica c’è stata nella nostra regione 

Negli anni 2002-2003, a cura dell’Unità 

Operativa di Neurologia dell’INRCA di 

Ancona, sono stati promossi diversi 

“incontri formativi” rivolti a tutti gli operatori 

delle UVA e ai Responsabili dei 

Distretti Sanitari; successivamente, alcune 

delle ASL marchigiane hanno organizzato 

sia corsi generali rivolti a tutte le figure 

professionali, sia corsi formativi più specifici 

rivolti sia ai professionisti che ai 

caregiver. 

Nel 2004-2005 un gruppo ristretto di clinici 

esperti, con il supporto dell’Agenzia 

Sanitaria Regionale, ha prodotto un documento 

in cui venivano esplicitate le 

“Raccomandazioni per la buona gestione del 

paziente affetto da demenza nella Regione 

Marche” e gli indicatori necessari per la 

misura della performance assistenziale. 

Nei mesi a seguire sono state individuate 

tre Zone-pilota (Fano, Senigallia e San Benedetto 

del Tronto) a cui sono state delegate 

la creazione di un workteam multidisciplinare 

e multiprofessionale (sia di ambito 

sanitario che sociale), che aveva il 

compito di individuare i percorsi assistenziali 

esistenti nella propria realtà locale, 

riprogettandone di nuovi che comprendessero 

le raccomandazioni regionali in 

materia di assistenza al malato di Alzheimer. 

A titolo esemplificativo si riporta la 

composizione del gruppo di lavoro della 

Zona 3 di Fano impegnato in questa operazione 

di ricostruzione del percorso assistenziale 

specifico per il malato di 

Alzheimer. Il workteam comprendeva la 

presenza del responsabile del dipartimento 

cure adulti e anziani e di un responsabile 

di distretto, due assistenti sociali (del 

distretto e del dipartimento di cure adulti 

e anziani), un medico neurologo, due 

medici geriatri (delle UU.OO. di Geriatria 

e Lungodegenza Post-Acuzie di Fano), 

una caposala (della LPA di Fano), un 

medico di medicina generale, due infermieri 

di RSA e la rappresentante della 

sede locale dell’Associazione Italiana Malati 

di Alzheimer (AIMA). 

Il risultato più tangibile di questa operazione 

è stata l’attivazione di servizi ritenuti 

indispensabili ma fino al quel momento 

non esistenti sul territorio di Fano. 

Per esempio la creazione di uno “Sportello 

Alzheimer”, dell’ambulatorio di neuropsicologia, 

e l’implementazione di un 

collegamento professionale tra l’Unità 

Valutativa Alzheimer, l’Unità Valutativa 

Distrettuale ed il Centro Diurno per malati 

di Alzheimer. La conseguenza logica di 

tutto ciò è stata l’elaborazione e la pubblicazione 

di una “Carta dei servizi per l’assistenza 

ai malati di Alzheimer”, che è stata 

distribuita nell’ambito della Zona territoriale 

n° 3 di Fano. 

Il progetto di ricerca “Sperimentazione di 

un modello di disease management socio-sani- 


Geriatria 

tario per la malattia di Alzheimer” che la 

Regione Marche aveva presentato nel 

2000 si è concluso nell’anno 2005; tuttavia 

la stessa Regione ha sentito l’esigenza di 

dar seguito all’iniziativa istituendo, con 

decreto del 3 Febbraio 2006, un “Gruppo di 

lavoro-Alzheimer” il cui mandato attuale è 

quello di “favorire l’implementazione dei 

servizi per pazienti dementi nella rete 

assistenziale regionale, e di individuare le 

strutture di eccellenza in grado di rappresentare 

un riferimento sia tecnico-scientifico 

che organizzativo per lo sviluppo 

della qualità dell’assistenza sull’intero 

ambito regionale”. Il gruppo, costituito da 

clinici e da dirigenti dell’ASUR-Marche e 

dell’Assessorato alla Sanità, si è inoltre 

dato come obiettivo la “modellizzazione” 

delle UVA e la produzione di criteri di 

accreditamento per i centri diurni 

Alzheimer e i Nuclei Alzheimer 

Residenziali (NAR). 

In conclusione, i sei anni di applicazione 

del “Progetto Cronos” nelle Marche hanno 

prodotto i seguenti risultati: 

• la creazione di punti di riferimento per i 

malati di Alzhemier e le loro famiglie in 

ogni Zona Territoriale dell’ASUR Marche; 

• una maggiore attenzione e sensibilità da 

parte delle direzioni aziendali al problema 

dell’Alzheimer, non solo nei suoi 

aspetti più strettamente clinici, ma anche 

in quelli assistenziali e sociali; 

• l’implementazione di percorsi formativi 

a beneficio dei professionisti coinvolti e 

dei caregiver; 

• l’attivazione di nuovi servizi; 

• la positiva integrazione e collaborazione 

di professionisti di diversa estrazione 

culturale e ambito operativo, con un 

maggiore impegno e determinazione da 

parte degli operatori stessi; 

• una crescente opera di sensibilizzazione 

nei confronti dell’opinione pubblica 

locale. 

Relazione presentata al Congresso Interregionale 

SIGO’S Abruzzo-Molise-Marche-Lazio. Lanciano, 10- 

11 novembre 2006. 


ARTICOLI ORIGINALI 


L’ANZIANO DEMENTE: IL PERCORSO 

DELLA RIABILITAZIONE COGNITIVA 

Marchetti C., Maioli F., Ranaldi V., Ferriani E., Coveri M., D’Anastasio C., Pedone V. 

Centro Demenze, U.O. Geriatria, Ospedale Maggiore-AUSL Bologna 

SUMMARY 

The limited efficacy of drug therapy and the plasticity 

of human central nervous system are the two main reasons 

that explain the growing interest in rehabilitation. 

Many studies showed the efficacy of behavioural interventions 

in dementia and provided hints about types, 

modes and duration of training. However, it is still 

necessary to implement, to standardize and to verify 

the efficacy of cognitive stimulation training. 

The Emilia-Romagna region organized a team of 

researchers for identification of standardized treatmen 

guide-lines for treatment and promoted specific courses 

for health and social workers about the techniques of 

cognitive stimulation.The Memory and Cognitive 

Disorders Unit and the Geriatric Unit of the Maggiore 

Hospital, in Bologna, in cooperation with ARAD, are 

developing a project of integrated care for demented 

elders which includes cognitive stimulation. 

Key words: Cognitive stimulation, Dementia. 

INTRODUZIONE 


Dott.ssa Marchetti Claudia 

La neuroriabilitazione si pone l’obiettivo 

di migliorare l’adattamento funzionale 

del paziente e il suo benessere soggettivo. 

Lo studio delle tecniche di riabilitazione 

cognitiva nasce e si sviluppa prevalentemente 

dal tentativo di fornire modelli per 

il recupero delle funzioni neurologiche e 

neuropsicologiche alterate dalla patologia 

cerebrale. La letteratura scientifica recente 

(1) evidenzia come il sistema nervoso centrale 

dell’adulto, grazie alla sua plasticità, 

sia in grado di modificare la propria microstruttura 

e numerose ricerche sperimentali 

nei primati e nell’uomo documentano 

la possibilità di osservare massicce 

riorganizzazioni corticali sia nel caso 

di deprivazioni sensoriali che nel caso di 

apprendimenti di abilità particolari. La 

demenza è una malattia che tende ad interessare 

vaste aree del cervello senza tuttavia 

comprometterle tutte. È una malattia 

che muta costantemente non solo da 

paziente a paziente, ma anche e soprattutto 

nel tempo. Questo porta necessariamente 

ad adattare obiettivi e metodi della 

riabilitazione non solo in relazione allo 

stato clinico, ma anche alla storia della 

persona. È una malattia sociale in cui si 

ammala un intero nucleo familiare più 

che una singola persona, e in cui il ruolo 

di sostegno di chi cura è importante quasi 

quanto quello del malato. 

La riabilitazione delle funzioni mentali 

superiori nella malattia di Alzheimer e 

nelle altre demenze degenerative, che presentano 

un quadro patologico notoriamente 

ingravescente e ad esito negativo, 

impone prima di tutto una definizione 

attenta degli obiettivi e un forte ridimensionamento 

delle aspettative, per adeguarle 

alle effettive possibilità di recupero 

consentite da queste metodologie di intervento. 

Le ragioni per cercare di fornire 

fondamento teorico e metodologia pratica 

alle terapie riabilitative per la demenza 

sono numerose, rafforzate anche dalla 

povertà di risultato degli strumenti terapeutici 

tradizionali. Le terapie farmacologiche 

attuali essenzialmente basate sulla 


Geriatria 

somministrazione di anticolinesterasici 

sono solo sintomatiche, di limitato effetto 

e per nessuna di esse è stato dimostrato 

un vantaggioso rapporto costo-beneficio 

(2). Inoltre questi farmaci sono indicati 

solo nelle fasi iniziali della malattia, lievi 

e lievi–moderate, mentre la terapia farmacologica 

per gli stadi più avanzati, pur 

sostenuta da ricerche pubblicate (3), stenta 

ad affermarsi. 

LO STATO DELL’ARTE 

Dalla fine degli anni ’90 sono stati condotti 

numerosi studi sugli interventi cognitivi 

e comportamentali nella demenza, alcuni 

dei quali hanno portato indici significativi 

di efficacia e dato indicazioni sulla tipologia, 

modalità e durata dei trattamenti. In 

particolare sulla Cochrane Library sono 

disponibili recensioni della letteratura esistente 

su ROT,Validation Therapy, Reminiscenza 

e Musicoterapica. Ad eccezione 

della ROT, per la quale sono stati dimostrati 

effetti positivi, per gli altri tipi di 

intervento è stata evidenziata l’assenza di 

studi controllati. 

Negli anni 80 la ROT era stata abbandonata 

principalmente a causa dello scarso 

mantenimento dei risultati nel tempo e 

alla riferita comparsa di effetti collaterali 

(agitazione) verosimilmente legati ad una 

applicazione meccanica, inflessibile ed 

insensibile della tecnica. Nella seconda 

metà degli anni 90 si è passati tuttavia ad 

una riscoperta e rivalutazione degli aspetti 

positivi di tale tecnica . 

Secondo Wilson (4) la riabilitazione cognitiva 

aiuta a ridurre ed alleviare i deficit 

cognitivi, è riferita a processi terapeutici 

che aumentino o migliorino le capacità 

nelle competenze della vita di tutti i giorni, 

non è un qualcosa che viene dato o fornito 

al paziente come un farmaco o un 

intervento chirurgico, ma un processo interattivo 

che coinvolge la persona, il terapeuta, 

i familiari e/o caregiver. Sulla base 

di questi aspetti si è giunti ad una rilettura 

della ROT intesa come intervento centrato 

sulla persona, rispettoso della personalità, 

delle caratteristiche e delle necessità 

dell’individuo. Una sola metodica riabilitativa 

non può soddisfare tutti questi 

requisiti, per cui è necessario un trattamento 

che comprenda anche l’utilizzo di 

altre tecniche come la reminiscenza e la 

validation. Seguendo tale impostazione 

Coltelli et al (5) hanno individuato due 

principali approcci per il paziente con 

deterioramento di grado moderato e lieve: 

l’approccio Multistrategico (ROT, 

Reminiscenza e Validation) e le metodologie 

cognitive. 

A tutt’ oggi si palesa ancora la necessità 

di codificare,verificare ed implementare 

programmi di stimolazione cognitiva. A 

tal fine sarebbe necessario stilare protocolli 

e linee guida per formulare programmi 

omogenei, riferiti a vari setting assistenziali 

(ambulatoriali, semiresidenziali e residenziali). 

Woods et al (6) hanno pubblicato un protocollo 

di stimolazione per migliorare la 

cognitività in soggetti affetti da demenza 

al fine di: 

– valutare l’efficacia e l’impatto di un intervento 

di stimolazione, includendo 

alcuni effetti negativi; 

– valutare la natura e la qualità delle evidenze; 

– stabilire l’appropriatezza degli interventi; 

– identificare i fattori associati alla efficacia. 

Inoltre Woods definisce i criteri di partecipazione, 

la tipologia dei partecipanti, il 

tipo di intervento, gli outcome a breve e 

medio termine per i pazienti e i caregiver. 

LA REALTÀ REGIONALE 

DELL’EMILIA-ROMAGNA 

A livello regionale, nell’ambito del Progetto 

Demenze, la Regione Emilia Romagna 

ha organizzato un gruppo di esperti 

con la duplice finalità di predisporre linee 

di indirizzo ed uniformare le attività in 

corso nonché orientare quelle future. 

Nell’ambito del gruppo è stato fatto un 

censimento delle attività svolte e si è cercato 

di giungere all’adozione di un linguaggio 

comune che permettesse di esplicitare 

gli obiettivi, il target della popolazione, 

il setting, l’area o le aree sollecitate, 

le modalità di svolgimento, i materiali, gli 

esercizi e gli strumenti di valutazione. 


Geriatria 

In questo modo si è arrivati alla formulazione 

di protocolli condivisi in merito a 

tecniche quali la stimolazione cognitiva 

centrata sulla persona, la validation therapy, 

l’approccio protesico multidimensionale 

e il memory training (7). 

Dai dati quadrimestrali raccolti dalla regione 

relativi all’anno 2005 si evince che 

395 pazienti hanno ricevuto interventi di 

stimolazione cognitiva direttamente dai 

Centri Esperti (8). 

La regione Emilia Romagna ha inoltre 

promosso la programmazione di corsi di 

aggiornamento per operatori sanitari, sociali 

e sociosanitari che sono stati organizzati 

da tutte le AUSL sia nel 2005 che nel 

primo semestre del 2006. 

È auspicabile quindi che una migliore formazione 

degli operatori porti ad un ampliamento 

delle opportunità di intervento 

per le persone affette da deterioramento 

cognitivo. 

L’ESPERIENZA DEL CENTRO 

ESPERTO DELL’OSPEDALE 

MAGGIORE 

Il Centro Esperto dell’Ospedale Maggiore 

e l’ARAD (Associazione Ricerca e Assistenza 

Demenze) collaborano ad un progetto 

di assistenza integrata al paziente 

demente e ai suoi familiari denominato “ 

Assistenza Flessibile alla persona affetta 

da demenza non istituzionalizzata”. 

La stimolazione cognitiva fa parte di questo 

progetto e coinvolge piccoli gruppi di 

4-5 persone affette da deterioramento 

cognitivo di grado lieve (gruppi A) e lieve 

moderato( gruppi B), senza severi disturbi 

del comportamento, che vivono al proprio 

domicilio. 

I pazienti, dopo valutazione geriatrica e 

neuropsicologica, vengono trattati per tre 

mesi, due volte la settimana in ambulatorio. 

Il trattamento prevede l’utilizzo di tecniche 

mutuate da ROT, reminiscenza, validation, 

stimolazione neurosensoriale e 

psicomotoria ed è calibrato in relazione al 

grado di severità della malattia,alle caratteristiche 

personali, alle abilità , alle preferenze 

e alle competenze acquisite durante 

la vita del paziente. 

I caregiver hanno un ruolo chiave non solo 

come conoscitori del paziente e in grado di 

fornire informazioni dettagliate ma anche 

come partecipanti attivi del programma 

con la funzione di rinforzare la stimolazione 

cognitiva durante la vita di tutti i giorni; 

vengono infatti istruiti ed incoraggiati dal 

personale in meeeting dedicati. 

La soddisfazione sia del paziente che del 

caregiver viene valutata al termine del trattamento 

tramite due appositi questionari. 

Il reclutamento e la collocazione in piccoli 

gruppi è iniziato a Settembre 2005. 

Attualmente, dei 78 soggetti sottoposti a 

valutazione geriatrica preliminare, 24 

hanno già effettuato i test neuropsicologici 

di II livello; di questi, 23 (10 uomini e 13 

donne), hanno partecipato al corso e 22 

hanno completato il trattamento (Tab. 1). 

L’età media della popolazione è 

76.52±6.28 e la scolarità di 10.39±5.68 aa. 

Le diagnosi di ingresso sono riportate 

nella Tab. 2. 

Tab. 2 

N°pz 

AD (demenza di Alzheimer) 12 

VD (demenza vascolare) 1 

AD+VD (Alzheimer con componente 

vascolare) 6 

FTD (demenza frontotemporale) 1 

MCI (deterioramento cognitivo lieve) 4 

Tab. 1 

Gruppi N° partecipanti TO T1 T2 

A1 5 Settembre 2005 Dicembre 2006 Marzo 2006 

B1 5 Novembre 2005 Febbraio 2006 Maggio 2006 

B2 4 Gennaio 2006 Maggio 2006 Agosto 2006 

A2 5 Febbraio 2006 Giugno 2006 Settembre 2006 

A3 4 Marzo 2006 Giugno 2006 Settembre 2006 


Geriatria 

Come già mostrato in Tab. 1, 15 pazienti 

sono stati inseriti nei gruppi denominati 

A con MMSE medio di 23/30±3.46 e 9 

pazienti sono stati inseriti nei gruppi 

denominati B con MMSE medio di 

18.89/30±3.3. 

Ulteriori dati sono in corso di elaborazione 

e verranno presentati in un prossimo 

futuro. 

CONCLUSIONI 

Da quanto esposto appare chiaro che le 

possibilità di intervento in ambito di riabilitazione 

cognitiva già oggi sono numerose 

e sufficientemente giustificate, non 

solo per la malattia di Alzheimer, ma anche 

per altre forme di demenza. La letteratura 

recente (9) sembra suggerire l’opportunità 

di affiancare alla terapia farmacologia 

interventi di riabilitazione cognitiva. 

La nuova ROT dovrebbe pertanto far 

parte delle offerte terapeutiche rivolte al 

paziente anziano affetto da demenza. 

Relazione presentata al Convegno Regionale 

S.I.G.Os, Emilia Romagna - Piacenza 13-14 Ottobre 

2006. 

BIBLIOGRAFIA 

1. FERRERI F., PAURI F., PASQUALETTI P. et al.: 

Motor cortex excitability in Alzheimer’s disease: a 

transcranial magnetic stimulation study. Ann. 

Neurol. 2003; 53: 102-108. 

2. AD 2000 Collaborative. Group Long-term donepezil 

tratment in 565 patients with Alzheimer’s 

disease (AD 2000): randomised double-blind trial: 

Lancet 2004; 363: 2105-2115. 

3. REISBERG B., DOODY R., STOFFLER A., et al.: 

Memantine in moderate-to severe Alzheimer’s 

disease. NEJM 2003; 348: 1333-1341. 

4. WILSON B.A.: Towards a comprehensive model 

of cognitive rehabilitation Neuropsychological 

Rehabilitation. 2002; 12: 97-110. 

5. COTELLI M., CALABRIA M., ZANETTI O.: 

Cognitive rehabilitation in Alzheimer’s disease. 

Aging Clin Exp Res 2006; 18: 142-148. 

6. WOODS B., SPECTOR A.E., PRENDERGAST L. 

et al.: Cognitive stimulation to improve cognitive 

functioning in people with dementia (protocol). 

The Cochrane Review 2005, Issue 4. Oxford Update 

Software. 

7. Regione Emilia-Romagna Le attività di stimolazione 

cognitive al paziente con demenza in Emilia 

Romagna: analisi delle esperienze e proposta di 

protocolli condivisi. Luglio 2005 w.w.w.emiliaromagnasociale.it 

8. Regione Emilia-Romagna Lo stato di attuazione 

del Progetto Regionale Demenze al 31/12/2005 

Settembre 2006 w.w.w.emiliaromagnasociale.it 

9. ONDER G., ZANETTI O., GIACOBINI E., et al.: 

Reality orrientation therapy combined with cholinesterase 

inhibitors in Alzheimer’s disease: randomised 

controlled trial. Br. Med Psychiatry. 2005 

187: 450-455. 


Geriatria 


GERIATRIA ONCOLOGICA 

a cura di: 

Zanatta A. 

INDIPENDENZA DALLE 

TRASFUSIONI IN PAZIENTI CON 

SINDROME MIELODISPLASTICA 

Le sindromi mielodisplastiche sono un 

gruppo di disordini del sistema ematopoietico 

di tipo clonale, caratterizzate da 

elementi cellulari displasici e da cronica 

citopenia periferica. Benché l’anemia sia 

la caratteristica più comune non sono rare 

la neutropenia e la trobocitopenia, variamente 

associate. In modo approssimativo 

si può dire che circa il 39% ha anemia isolata, 

il 27% ha anemia con neutro o piastrinopenia, 

il 15% ha pancitopenia. 

Le sindromi mielodisplastiche sono clinicamente 

eterogenee e possono essere di 

modesta gravità e stabili per anni o possono 

progredire rapidamente a leucemia 

mieloide acuta. Perciò, la sopravvivenza 

media varia notevolmente, da 6 anni in 

pazienti a basso rischio a solo 4 mesi nei 

casi più gravi. 

La prognosi varia secondo le caratteristiche 

della patologia come la percentuale di 

mieloblasti nel midollo osseo, il numero e 

la severità delle linee ematopoietiche interessate 

dalla citopenia, la presenza di anomalie 

cromosomiche. 

Tuttavia la cronicità della citopenia associata 

alla mielodisplasia causa morbilità e 

mortalità indipendentemente dalla progressione 

a leucosi mieloide acuta. 

Più dell’80% dei pazienti con mielodisplasia 

presenta anemia e spesso richiede emotrasfusione 

per un periodo prolungato con 

dipendenza e necessità di misure correlate 

come terapia chelante per il ferro. 

La dipendenza dalla trasfusione consiste 

nel ricevere 3 o più trasfusioni di 2 unità 

di globuli rossi ad intervalli di 2 o 4 settimane 

per mantenere i livelli di emoglobina. 

Tale situazione, pregiudica la sopravvivenza 

e la qualità di vita per le complicanze 

correlate. 

GESTIONE CLINICA DELLE ANEMIE 

ASSOCIATE A MIELODISPLASIA 

Poiché la gravità della citopenia varia dai 

singoli pazienti le terapie di supporto 

sono adattate ai singoli casi. C’è consenso 

sulla necessità di trasfondere quei pazienti 

che presentano segni o sintomi di anemia, 

come dispnea da sforzo o tachicardia, 

indipendentemente dai loro livelli di 

emoglobina. 

Una pratica comune è quella di trasfondere 

con livelli di Hb < 8 g/dl (o < 10 g/dl 

per pazienti coronaropatici). 

Prodotti privati dei leucociti sono usati per 

diminuire le reazioni febbrili non emolitiche 

e per evitare l’alloimmunizzazione da 

antigeni umani leucocitari (HLA). 

L’alloimmunizzazione può pregiudicare il 

trapianto midollare e può pregiudicare 

l’efficacia delle trasfusioni di piastrine 

aumentando il rischio di sanguinamento. 

CONSEGUENZE DELLA 

DIPENDENZA DALLE TRASFUSIONI 

SUL DECORSO CLINICO 

Frequenti emotrasfusioni causano reazioni 

trasfusionali, infezioni e sovraccarico di 

ferro. In uno studio su 50 pazienti mielodisplastici 

circa l’80% ha presentato complicanze. 

Più del 50% ha sviluppato reazioni 

trasfusionali o ha richiesto l’uso di 

premedicazioni, il 33% ha sviluppato anticorpi 

a GR, piastrine e GB. Il 27% ha 

richiesto speciali unità di globuli rossi 

antigene negativo a causa della presenza 

di anticorpi contro i globuli rossi o ha 

richiesto riduzione dei leucociti e delle 

piastrine attraverso la filtrazione. 

Una complicanza seria ed inevitabile è 

determinata dall’accumulo di ferro con 

disfunzione del cuore, del fegato e del sistema 

endocrino. La terapia chelante per il 


Geriatria 

ferro è indicata per quasi tutti i pazienti che 

hanno ricevuto più di 20 trasfusioni, per 

quelli che hanno livelli di ferritina di circa 

1500 microgrammi/litro e per quei pazienti, 

dipendenti dalle trasfusioni, che hanno 

un’aspettativa di vita superiore ad 1 anno. 

Tuttavia la difficoltà a praticare tale terapia 

(infusione sottocutanea) è un fattore 

limitante. 

È certo che la dipendenza dalle trasfusioni 

pregiudica la prognosi di questi pazienti, 

che spesso hanno un’età superiore ai 65 

anni, non solo per l’insufficienza midollare 

in se stessa ma anche per i rischi da accumulo 

di ferro. 

SULLA QUALITÀ DI VITA 

L’aumento dei valori di emoglobina migliora 

la qualità di vita in paziente mielodisplastici 

come in altre neoplasie. Tuttavia, a differenza 

che in altri pazienti neoplastici, 

l’uso di eritropoietina non ha prodotto simili 

benefici nei pazienti con mielodisplasia 

suggerendo che oltre ai valori di Hb ci sono 

altri fattori determinanti la qualità di vita. 

ECONOMICHE 

Negli Stati Uniti il costo di una emotrasfusione 

è tra i 500 e i 550 US Dollars ed è in 

aumento nel tempo. Questi dati sono inerenti 

al valore di 2 unità di sangue senza 

includere i costi della terapia chelante il 

ferro o altri aspetti come trasporto dei 

pazienti, attesa ed osservazione clinica. 

Le strategie per ridurre la dipendenza da 

emotrasfusione si possono dividere in 

due tipi: 

1. Trattamento con fattori di crescita eritropoietici 

2. Trattamenti che modificano il corso della 

mielodisplasia: l’immunosoppressione, 

l’immunomodulazione, la terapia 

della differenziazione cellulare. 

1. ERITROPOIETINE 

Dai dati di una recente meta-analisi solo il 

33% dei pazienti trattati con EPO ha avuto 

una risposta significativa, probabilmente 

in relazione a diversi fattori quali il sottotipo 

della malattia. 

I casi con sideroblasti ad anello rispondono 

nel 37,5% e quelli con eccesso di blasti 

nel 16,7%. 

L’darbepoietina può essere, in una minoranza 

di pazienti, un’alternativa all’Epo se 

associata a fattori di crescita leucocitari. 

2. AGENTI IMMUNOSOPPRESSORI 

Sono una categoria di farmaci già usati 

per trattare l’anemia aplastica. Trattando 

61 pazienti con ATG (globulina anti timocita) 

il 34% è diventato indipendente dalla 

trasfusione. 

I pazienti con sottotipo di anemia refrattaria 

hanno risposto nel 62% dei casi, per 

15,5 mesi, gli altri sottotipi nel 50%. 

Sono attualmente in fase di studio terapia 

con ciclosporina, steroidi, anticorpi monoclonali 

e TNF 

AGENTI SULLA DIFFERENZIAZIONE 

L’acido valproico ha dimostrato di agire sia 

in pazienti con mielodisplasia sia in pazienti 

con leucosi mieloide acuta secondaria a mielodisplasia; 

sarebbe utile anche per ridurre 

la dipendenza da trasfusione di piastrine. 

L’acido valproico avrebbe determinato 

però tossicità neurocorticale in 4 dei 20 

pazienti arruolati in questo studio. 

AGENTI IMMUNOMODULATORI 

Talidomide: l’uso della talidomide in pazienti 

a basso rischio, dipendendenti dalla 

trasfusione, ha migliorato l’eritropoiesi 

nel 28% dei pazienti, con anemia refrattaria, 

con bassa risposta però dei neutrofili e 

delle piastrine. Tuttavia la tollerabilità è 

problematica. 

LENALIDUMIDE: la terapia con questo 

farmaco ha ridotto significativamente la 

dipendenza dalle trasfusioni e ha ripristinato 

la normale citogenetica in pazienti 

con mielodisplasia, specie quelli con delezione 

del cromosoma 5. È stata inoltre 

efficace nel 63% dei pazienti che non hanno 

risposto all’Epo. 

CONCLUSIONI 

La dipendenza dalle trasfusioni determina 

nei pazienti con mielodisplasia un problema 

clinico, economico e di qualità di 

vita. I nuovi approcci terapeutici hanno la 

potenzialità di determinare indipendenza 

dalle trasfusioni in una certa tipologia di 

questi pazienti migliorando sia la prognosi 

che il benessere. 


Geriatria 


VITA AGLI ANNI 

a cura di: 

Sabatini D. 

UN GIOCO DI CATTIVA SOCIETÀ 

Vi è un gioco storico, chiamato “Vacanze 

senza vecchi”, che andava molto di moda 

nel secolo scorso, e che ancora oggi vanta 

solerti estimatori; è sostenuto dagli stessi 

moventi, ma inserisce importanti variazioni; 

si gioca preferibilmente in famiglia 

aggiungendo, secondo l’occasione, qualche 

esperto intervento esterno. 

Il gioco antico era diffuso soprattutto nei 

lunghi periodi di vacanza (estate-inverno), 

da cui il nome, ma può tenere compagnia 

anche nelle fini-settimana e nei piccoli 

ponti di festa. 

Le prime mosse erano facili: si andava dal 

medico di famiglia e gli si chiedeva di certificare 

un ricovero urgente per il nonno/a, 

che aveva un sacco di problemi; il 

medico passava la richiesta su regolare 

impegnativa. Il seguito offriva invece 

qualche difficoltà, soprattutto nella visita 

al Pronto soccorso, quando c’era da convincere 

i medici che i malanni erano tutti 

gravi e recentissimi. In quel delicato momento 

era vantaggiosa la partecipazione 

del nonno/a, che fosse sofferente soprattutto 

di dentro, senza sconfinare in esagerate 

note teatrali. 

Consegnato il nonno/a, ci si informava 

sulla destinazione, preferibilmente un 

reparto di tolleranza come la Medicina 

generale; si prendevano i numeri di telefono 

utili per avere notizie a distanza; si 

salutava il nonno/a; gli si raccomandava 

di fare il bravo/a, e si partiva per le vacanze 

con un minimo senso di colpa, mitigato 

dalla certezza che si trattava di un 

gioco obbligato e chiuso. 

Al ritorno si ripassava in ospedale, mascherando 

la fatica del riposo. Se il nonno/a 

stava ancora male, la missione era 

felicemente compiuta. (Senza strafare, ci 

si poteva permettere anche qualche osservazione 

sulla degenza così lunga e così 

poco efficace, nonostante le cure di cui oggi 

si dispone). Se invece il nonno/a era 

pronto per la dimissione (e magari da un 

bel po’ di tempo), si ringraziava dell’ottimo 

lavoro svolto, ci si scusava del ritardo 

dovuto ai soliti contrattempi, e si faceva 

gentile richiesta di qualche giorno d’attesa, 

solo per sistemare la casa, e soprattutto 

la stanza del malato, che era da riadattare 

completamente alle nuove esigenze. 

Finché tutti a casa, fino alla successiva 

mano. 

La nuova edizione del gioco è più raffinata, 

e in alcuni passaggi addirittura geniale. 

In quanto gli ospedali sono diventati 

inospitali, in quanto il nonno/a non è in 

condizione di affrontare un viaggio lungo 

e rischioso, poiché il luogo delle vacanze è 

troppo diverso dalle sue abitudini (troppo 

sopra o troppo sotto il livello del mare), si 

decide all’unanimità familiare che il nonno/a 

rimane dentro le rassicuranti mura 

domestiche. Gli si preparano tutti i foglietti 

giusti con le istruzioni: medicine 

(nome e ora), numeri di telefono utili (callcenter, 

volontariato, vigili del fuoco, carabinieri, 

parrocchia …), tranne i cellulari 

della famiglia, per ovvi motivi di privacy. 

Il nonno/a è autosufficiente, nonostante la 

pensione d’accompagnamento, e in fondo 

il gioco dura massimo due settimane (ché 

tre non se le permette più nessuno). Se sentisse 

troppo la solitudine, visto che vanno 

tutti in vacanza, medico, farmacista, portiere, 

badante, prete, gli si può lasciare il 

cane o il gatto, che anche lui è autosufficiente, 

ma senza la pensione. 

Se il nonno supera indenne il periodo delle 

vacanze, il gioco finisce qui, e sono di- 


Geriatria 

chiarati tutti vincitori. Ma qualora inaspettatamente 

il nonno/a si sentisse male, 

gli basterà fare un numero telefonico, cominciando 

dai più corti (118, 112), e verrà 

subito accompagnato al Pronto Soccorso; 

poi ricoverato, sottoposto ad indagini e 

terapie; finché, stabilizzati i pericoli più 

grossi, quasi guarito, il nonno/a verrà velocemente 

dimesso (perché i letti dell’ospedale 

costano molto), e riaccompagnato 

al proprio domicilio. 

Qui giunto, il gioco ricomincia da se. 

BIBLIOGRAFIA 

1. SIMONA RAVIZZA: Anziani soli, ogni giorno 

300 richieste di ricovero, Corriere della sera, 8 agosto 

2006. 


Geriatria 

2006; XVIII; 6; 375; C.E.S.I. sas Editore, Roma 

GERIATRIA NEL MONDO 

a cura di: 

Zanatta A. 

LE GAMMAPATIE 

MONOCLONALI DI ORIGINE 

NON SPECIFICATA (MGUS) 

Le MGUS sono definite dalla presenza di una 

proteina monoclonale in persone senza caratteristiche 

di Mieloma multiplo o altre patologie 

maligne correlate come macroglobulinemia di 

Waldenstrom, Amiloidosi primaria, Linfoma a 

cellule B o Leucemia Linfatica cronica. 

I pazienti con MGUS hanno una concentrazione 

di proteine nel siero inferiore a 3 gr 

per decilitro, plasmacellule nel midollo osseo 

al di sotto del 10%,senza manifestazioni 

cliniche. 

Originariamente veniva classificata come “benigna”, 

ma in considerazione della possibile 

evoluzione maligna, si preferisce considerarla 

di significato non specificato. 

La prevalenza aumenta con l’età. In un 

recente studio di popolazione su residenti nel 

Minnesota, si è rilevato che colpisce il 3,2% 

delle persone al di sopra dei 50 anni ed il 5,3% 

dopo i 70. 

L’età mediana alla diagnosi è di 70,meno del 

2% ha un’età inferiore ai 40 anni. 

Colpisce più gli uomini delle donne (4% versus 

2,7% dopo i 50 anni) e negli USA più i 

bianchi dei neri. 

Nella statistica della Mayo Clinic nel 69% 

interessa le Ig G, nel 17% le Ig M, e nell’11% le 

Ig A. 

Sono rare le forme biclonali e nel 25% si ha 

una corrispondente diminuzione delle Ig non 

coinvolte. Nella casistica della Mayo Clinic 

l’evoluzione maligna è stata del 10% a 10 anni, 

del 34% a 20 e del 39% a 25, quindi persone di 

età avanzata hanno elevate possibilità di morire 

per altre cause. La % di trasformazione 

maligna è dell’1% all’anno e questo rende più 

allarmante la diagnosi in età adulta. 

Gammapatie Secondarie possono esser presenti 

occasionalmente in pazienti con AIDS o 

dopo trapianto,in questi casi scompare se 

viene ripristinata l’immunocompetenza. 

Anche pazienti affetti da Epatite C, Artrite 

Reumatoide, Leucemia Linfatica cronica e 

patologie quali il Lichen mixedematoso possono 

avere forme monoclonali. 

PREDITTORI DI EVOLUZIONE VERSO IL 

MIELOMA o forme correlate (Macroglobulinemia 

di Waldenstrom, LLC, Linfoma B, 

Amiloidosi primaria). 

1°) Dosaggio Ig: progressione maggiore in 

funzione del dosaggio (se valore Ig 0,5 gr/dl, 

progressione bassa, per valore di 2,5 gr/dl 

probabilità di evoluzione maligna maggiore). 

2°) Ig A ed Ig M hanno prognosi peggiore. 

3°) Rilievo alla biopsia osteomidollare di plasmacellule 

sopra al 5%. 

4°) Rapporto tra catene leggere Kappa e 

Lambda inferiore a 0,26 (normale rapporto 

0,26-1’65) o superiore a 1,65. Ciò viene considerato 

marker di espressione monoclonale. 

GESTIONE CLINICA 

Non esiste alcuna indicazione terapeutica per 

la prevenzione della evoluzione maligna. È 

consigliabile rivalutare annualmente il paziente 

tramite elettroforesi serica,dosaggio 

proteinuria nelle 24 ore, dosaggio Hb, calcemia 

e creatininemia. 

Alcuni pazienti presentano un rapido incremento 

della componente monoclonale; in 

questi casi probabilmente siamo in presenza 

di un Mieloma a lenta evoluzione. 

Se il dosaggio delle Ig supera i 3 gr/dl e non 

ci sono segni clinici e danno d’organo si può 

parlare di Smoldering Mieloma. In questo 

caso si devono praticare controlli. ogni 4 mesi. 

I pazienti con dosaggi Ig G inferiore a 1,5/dl, 

con normale rapporto tra le catene leggere, 

possono esser rassicurati in quanto considerati 

a basso rischio (appartengono a questa 

categoria il 40% dei casi), praticando controlli 

nel tempo. 

AREE DI INCERTEZZA 

Probabilmente il clone della MGUS è già 

maligno al suo esordio; è possibile che sia necessario 

un secondo evento oncogeno per lo 

sviluppo del Mieloma. 

Il rischio a 25 anni è del 30% ma la possibilità 

statistica di non morire per altre cause è solo 

dell’11%. 


Geriatria 


NOTIZIE DA E PER LE REGIONI 

a cura di: 

Semeraro S. 

In data 18/11/2006 si è svolto a Berbenno 

(SO), presso il centro congressi dell’Hotel 

Salyut, un Convegno “Il dolore dell’anziano”, 

organizzato dalla A.S.L. della Provincia 

di Sondrio in collaborazione con la 

S.I.G.Os. - Sezione lombarda e la Grunenthal 

Formenti. 

L’incontro ha avuto la durata dell’intera 

giornata. 

All’incontro hanno partecipato 30 professionisti 

medici, in parte Direttori sanitari 

delle R.S.A. della Provincia, in parte 

Medici di Medicina Generale. Erano presenti 

inoltre Presidenti di R.S.A. ed altre 

figure professionali che operano a contatto 

con l’anziano. 

I relatori sono stati la dottoressa Maria 

Cristina Manca (Direttore Sanitario della 

A.S.L.), il dott. Francesco De Filippi (Dirigente 

medico di I livello della U.O di 

Geriatria Ospedale S. Gerardo di Monza), 

il dott. Enrico Nolla (Dirigente Farmacista 

del S.A.F.T. di Sondrio), il dott. Raffaele 

Madaio (Oncologo presso l’U.O. di Geriatria 

dell’Ospedale Israelitico di Roma), il 

dott. Delfo Bonenti (Direttore Sociale 

della A.S.L.) ed il dott. Carlo Fiori (Direttore 

Medico della R.S.A. di Sondrio). 

Hanno partecipato, in qualità di moderatori, 

il dott. Giuseppe Galetti (Direttore 

Medico della R.S.A. Istituto Palazzolo – 

Fondazione Don Gnocchi di Milano) ed il 

dott. Giuseppe Marcolli (Direttore del 

D.I.P.O. della Provincia di Sondrio). 

Nella prima parte della giornata, dopo 

l’introduzione del dottor Galetti, la dottoressa 

Manca ha illustrato le problematiche 

legate alla prescrizione di antidolorifici in 

tutta la ASL di Sondrio; in seguito il dr. 

De Filippi ha presentato gli aspetti epidemiologici, 

diagnostici e gestionali del 

dolore in età avanzata. Il dr. Nolla ha portato 

all’attenzione dei presenti la normativa 

riguardante la prescrizione degli antidolorifici 

maggiori, seguito dal Dr. Madaio 

che ha svolto una relazione riguardante 

il trattamento con farmaci antidolorifici 

in età avanzata. 

Nella sessione pomeridiana, moderata dal 

dr. Barcolli, sono state affrontate le problematiche 

psicologiche legate al dolore 

nell’anziano da parte del dr. Bonenti, 

mentre il dr. Fiori ha riportato i risultati di 

uno studio svolto dal suo gruppo sul dolore 

nei soggetti affetti da deterioramento 

cognitivo ricoverati in RSA. 

Le relazioni presentate sono state molto 

apprezzate dai partecipanti, come evidenziato 

dalla discussione al termine di ciascuna 

delle due sessioni e dalle schede di gradimento 

compilate alla fine della giornata. 

Tutte le relazioni saranno raccolte in un 

CD che sarà inviato a tutti i partecipanti. 


Geriatria 


CALENDARIO DELLA S.I.G.OS. 

Incontri, Riunioni, Notizie 

Nell’ambito delle attività della Sezione Laziale 

della S.I.G.Os., si sta promuovendo ed organizzando 

una riunione (Roma, 13/2/2007) con 

l’obiettivo di analizzare il ruolo del Geriatra nei 

riguardi dell’accesso ad alcune protezioni sociali 

(indennità di accompagnamento, legge quadro 

104, patente di guida, ecc.), mediante la 

valutazione geriatrica multidimensionale. 

Il giorno 9 Gennaio 2007 è stata convocata a 

Roma una riunione, straordinaria del Consiglio 

Direttivo Nazionale per discutere sulla 

istituzione di una rete di eccellenza riguardante 

i protocolli per la sperimentazione clinica 

nell’anziano e un modello di cartella clinica 

computerizzata per i reparti acuti e postacuzie 

di geriatria. L’iniziativa si svolge sotto l’egida 

dell’AIFA/EMEA, di Società Scientifiche 

Geriatriche e di IRCCS. 

Congressi 

Corso di Formazione in Geriatria 

La Geriatria in un ospedale ad alta specializzazione 

Roma 9 Novembre 2006 

Per informazioni: 

Congress Line • Via Cremona, 19 - 00161 Roma 

Tel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598 


Congresso Interegionale Abruzzo Molise 

Marche Lazio SIGOs 

Hot problems in Geriatria 

Lanciano 10-11 Novembre 2006 


Global Busines Agency - Tel. 0854311977 

51° Congresso Nazionale SIGG 

Firenze 29 Novembre - 3 Dicembre2006 


SIGG 

Via G.C. Vanini, 5 - 50129 Firenze 

Tel. 055474330 

Malattia di Alzheimer di grado medio-grave: 

quale gestione 

Centro di Riabilitazione “Don UVA” 

Potenza 15 Gennaio 2007 


Eurocongress 

Via Parigi, 32 - 85100 Potenza 

Tel. 097151872 - Fax 0971469429 

Convegno Internazionale 

Il Medico e il malato terminale: il problema 

dell’eutanasia e del trattamento biologico 

Roma 26 gennaio 2007 

Per informazioni 

Mirta Mancinella, Rita Ursino 

Tel 064450208 Fax 064456316 

E-mail: vincenzo.marigliano@uniroma1.it 

4° Corso di Cardiogeriatria 

Bagni di Tivoli (RM) 27 - 28 Aprile 2007 



Tel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598 


VIII International Conference Alzheimer 

Disease/Parkinson’s Disease 2007 

Salisburgo (Austria) 14-18 Marzo 2007 


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VII Congresso Nazionale AIP 

Criticità in Psicogeriatria 

Gardone Riviera 19-21 Aprile 2007 

XIX Congresso Nazionale S.I.G.Os. 

La Geriatria... Incontra 

Roma 9-12 Maggio 2007 



Tel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598 


VI European Congress of Gerontology 

Saint Petersburg, Russia, July 5-8 2007 


St. Petersburg Institute of Bioregulation and 

Gerontology 

3, Dynamo Prospect - 197110 St. Petersburg, 

Russia 

XXI Seminario Nazionale S.I.G.Os. 

Alessandria 14-15 Settembre 2007 



Tel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598 


Congresso Interegionale Marche-Lazio- 

Abruzzo Molise 

Fermo 12-13 Ottobre 2007 



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Una delle malattie più 

diffuse dell’età avanzata, 

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Beatrice Pula 

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Geriatria 

Indice degli Articoli 2006 

Andropausa: un problema reale ............................................................................................................ 213 

BNP (Peptide Natriuretico tipo B) e implicazioni cliniche ................................................................ 159 

Esercizio fisico ed anziani.......................................................................................................................... 277 

Gli orientamenti giurisprudenziali in termini di errore del medico ................................................ 231 

I beta-bloccanti nello scompenso cardiaco ............................................................................................ 29 

Il ruolo chiave delle cellule stellate epatiche nella patogenesi della steatosi e della fibrosi 

epatica nell’anziano: recenti acquisizioni .............................................................................................. 95 

Il ruolo della digitale nella terapia dello scompenso cardiaco dell’anziano.................................... 33 

Il trattamento a domicilio del paziente anziano affetto da ictus ischemico .................................... 183 

Invecchiamento e politica in America .................................................................................................... 107 

L’anziano demente: il percorso della riabilitazione cognitiva............................................................ 367 

L’assetto metabolico del paziente anziano ............................................................................................ 109 

L’assistenza all’anziano: un modello ...................................................................................................... 135 

L’insufficienza cardiaca acuta nell’anziano: “nuove opzioni farmacologiche”.............................. 225 

L’ipertensione portale nel cirrotico anziano: recenti acquisizioni .................................................... 351 

La BPCO come causa di fragilità negli anziani over 75 .............................................................. 355 

La continuità assistenziale in Geriatria .................................................................................................. 335 

La cura dell’anziano con frattura di femore .......................................................................................... 11 

La gestione della disabilità........................................................................................................................ 77 

La gestione integrata dello scompenso cardiaco nel paziente anziano complesso........................ 299 

La malattia tromboembolica venosa ...................................................................................................... 89 

La resincronizzazione ventricolare nella terapia dello scompenso cardiaco .................................. 43 

La riabilitazione cardiologica.................................................................................................................... 51 

La sindrome metabolica: to be or not to be critiche e proposte per una valutazione attendibile 

negli anziani................................................................................................................................................ 341 

La terapia anticoagulante nell’anziano .................................................................................................. 163 

La terapia antipiastrinica nello scompenso cardiaco dell’anziano.................................................... 39 

La terapia della steatosi e della fibrosi epatica nell’anziano .............................................................. 177 

Le sindromi mieloproliferative croniche................................................................................................ 103 

Lo scompenso cardiaco nell’anziano: puntualizzazione farmacologica e gestionale.................... 27 

Lo stato confusionale acuto nell’anziano .............................................................................................. 189 

New trend nella terapia della malattia di Alzheimer .......................................................................... 249 

Parkinson e parkinsonismi nel paziente anziano ................................................................................ 311 

Prevalenza della depressione nel paziente anziano: esperienza di un day-hospital .................... 55 

Problemi etici in geriatria .......................................................................................................................... 85 

Quali possibilità chirurgiche nella terapia dello scompenso cardiaco ............................................ 47 

Salute orale negli anziani istituzionalizzati: risutati di una indagine epidemiologica 

condotta in regione Toscana .................................................................................................................... 293 

Sei anni di “Progetto CRONOS” nelle Marche .................................................................................... 363 

Sincope o caduta Gestione del paziente anziano in ps ...................................................................... 315 

Small-vessel disease cerebrale: inquadramento diagnostico ed opzioni terapeutiche.................. 285 

Studio trasversale sulla prevalenza di osteoporosi e dei fattori di rischio correlati nella 

popolazione di un comune della Pianura Padana: Lodi Vecchio...................................................... 239 

Sulla diagnosi di malattia diabetica nell’anziano ................................................................................ 75 

Terapia con farmaci inibitori delle colinesterasi in pazienti con bradicardia.................................. 305 

Terapia dei sintomi depressivi nell’anziano.......................................................................................... 345 

Terapia dell’andropausa............................................................................................................................ 219 

Terapia dell’ipertensione arteriosa nell’anziano .................................................................................. 169 


Geriatria 

Indice dei Nomi 2006 

Aimonino Ricauda N., 183 

Albanese A., 315 

Albini B., 29 

Antignani P.L., 89 

Antuono P., 107 

Bellomo A., 55 

Bennati E., 75, 341 

Bolis C., 239 

Bosa C., 239 

Branca S., 341 

Brasolin B., 225 

Caione F., 33 

Caminiti G., 163 

Capobianco G., 47 

Carolei A., 285 

Cavoni M.A., 43 

Cecamore A., 77 

Ceci M., 55 

Celli V., 29 

Condò S., 109 

Conforti R., 189 

Coveri M., 367 

Cucinotta D., 345 

Cunietti E., 239 

D’Alessio O., 27 

D’Anastasio C., 367 

De Tommaso G., 159 

Di Giorgio M.R., 213, 219 

Di Meo C., 169 

Esposito P., 239 

Ettorre E., 55 

Falconi S., 249 

Fattorini G., 213, 219 

Fedele F., 225 

Ferlito L., 75, 341 

Ferriani E., 367 

Fini M., 163 

Gallo D., 231 

Gamberini G., 305 

Giacò M., 39 

Giacobbe G., 239 

Guala A., 135 

Guarino F., 39 

Guizzardi G., 43 

Iannacci P., 77 

Lacetera P,. 363 

Lamanna I., 363 

Lanfranchi G., 345 

Latini M., 19, 213 

Lenzi A., 213, 219 

Leonetti Luparini R., 29 

Macchiati I., 55 

Magnolfi S.U., 311 

Maioli F., 367 

Malaguarnera M., 75, 341 

Mancinella A., 95, 177, 351 

Mancinella M, 55, 95, 177, 351 

Marazzi G., 163 

Marchetti C., 367 

Marchione F., 39 

Marigliano V., 55 

Masina M., 305 

Minardi M., 345 

Molaschi M., 183 

Moncini C., 293 

Montanari A., 363 

Montefusco E., 103 

Montesi R., 363 

Morelli G., 55 

Motta L., 75, 341 

Motta M., 75, 

Naticchia A., 109 

Nativio V., 299 

Nico F., 51, 355 

Nieddu A., 249 

Olivieri L., 285 

Pacilli M., 103 

Pagano M., 277 

Palleschi L., 315 

Passamonte M., 75, 341 

Passaseo I., 225 

Patricelli L., 77 

Pedone C., 299 

Pedone V., 299, 367 

Perra C., 293 

Porciani P.F., 293 

Ranaldi V., 367 

Rebellato M., 183 

Ripani F., 77 

Romanelli F., 213, 219 

Romboli E., 299 

Romeo P., 305 

Rossi C., 315 

Rotondo A., 249 

Sabatini D., 11 

Sacco S., 285 

Salvioli G., 335 

Salvo R., 249 

Sassone B., 305 

Sfrappini M., 11 

Sisti M., 305 

Sofia A., 213, 219 

Splendiani G., 109 

Stasi M.F., 183 

Tedde P., 249 

Termini R., 277 

Tricerri A., 315 

Troisi G., 55 

Vanelli Coralli M., 305 

Virdis V., 249 

Virzì V., 277 

Vismara V., 293 

Volterrani M., 163 

Zanatta A., 85 

Zulli L., 315 


GERIATRIA 

FABRIZIO FABRIS 

T. Aimar, N. Aimonino Ricauda, D. Alonzi, F. M. Antonini, R. Arione, 

E. Bisio, M. Bo, E. M. Brach del Prever, M. G. Breda, A. Brustolin, G. Cappa, 

C. Castiglioni, M. Cecchettani, M. P. Chianale, E. Comino, F. Corcelli, 

S. Dessì, E. M. Dossetto, S. Fassino, E. Ferrario, A. Ferraris, M. Foradini, 

D. Gangemi, A. Gargano, G. Gassino, G. Gobbi, F. Lasaponara, V. Lancione, 

M. Laudi, L. Libero, F. Longo, C. Luisoni, C. Macchione, B. Maero, 

P. Maina, G. Malfi, R. Marinello, E. Martinelli, M. Massaia, G. Mercadante, 

V. Modena, M. Molaschi, M. Nano, M. Neirotti, V. Oddone, 

A. Pallavicino di Ceva, D. Persico, M. Pippione, L. Poli, M. Ponzetto, 

G. Preti, S. Raspo, D. Resta, R. Risso, M. Rocco, D. Roglia, G. G. Rovera, 

F. Russo, D. Salerno, M. Sandrone, F. Santanera, C. Scarafiotti, 

O. Schindler, P. Secreto, W. Soave, S. Spada, V. Tibaldi, C. Tisci, 

P. Valtorta, O. Varetto, G. P. Vaudano, G. Venturi, I. Vernero, M. Vezzari, 

G. Viberti, E. Villata, P. Visconti, P. Visentin, M. Zanocchi 

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Geriatria 

NORME PER GLI AUTORI 

La rivista GERIATRIA prende in esame per la 

pubblicazione articoli contenenti argomenti di 

geriatria. I contributi possono essere redatti come 

editoriali, articoli originali, review, casi clinici, lettere 

al direttore. 

I manoscritti devono essere preparati seguendo 

rigorosamente le norme per gli Autori pubblicate 

di seguito, che sono conformi agli Uniform Requirements 

for Manuscripts Submitted to Biomedical 

Editors editi a cura dell’International 

Committee of Medical Journal Editors (Ann Intern 

Med 1997; 126: 36-47). 

Non saranno presi in considerazione gli articoli che 

non si uniformano agli standards internazionali. 

I lavori in lingua italiana o inglese vanno spediti in 

triplice copia (comprendente pagina di titolo, riassunto 

in inglese, parole chiave in inglese, testo, 

figure, tabelle, didascalie, bibliografia) con relativo 

dischetto a: 

Geriatria - C.E.S.I. - Casa Editrice Scientifica 

Internazionale 


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non sia già stato pubblicato e che, se accettato, non 

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richiede che tutte le ricerche su animali siano condotte 

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autore alla rivista Geriatria, nella eventualità che 

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stato inviato per la pubblicazione ad altra rivista, e 

non è stato già pubblicato. 

Essi dichiarano di essere responsabili della ricerca, 

che hanno progettato e condotto e di aver partecipato 

alla stesura e alla revisione del manoscritto 

presentato, di cui approvano i contenuti. 

Dichiarano inoltre che la ricerca riportata nel loro 

lavoro è stata eseguita nel rispetto della 

Dichiarazione di Helsinki e dei Principi Internazionali 

che regolano la ricerca sugli animali”. 

Gli Autori accettano implicitamente che il lavoro 

venga sottoposto all’esame del Comitato di Lettura. 

In caso di richiesta di modifiche, la nuova versione 

corretta deve essere inviata alla redazione o per 

posta o per via e-mail sottolineando ed evidenziando 

le parti modificate. La correzione delle bozze di 

stampa dovrà essere limitata alla semplice revisione 

tipografica; eventuali modificazioni del testo 

saranno addebitate agli Autori. Le bozze corrette 

dovranno essere rispedite entro 10 giorni a Geriatria 

- C.E.S.I. - Casa Editrice Scientifica 

Internazionale, Via Cremona, 19 - 00161 Roma. In 

caso di ritardo, la Redazione della rivista potrà correggere 

d’ufficio le bozze in base all’originale pervenuto. 

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insieme alle bozze. 

Gli articoli scientifici 

possono essere redatti nelle seguenti forme: 

Editoriale. Su invito del Direttore, deve riguardare 

un argomento di grande rilevanza in cui l’Autore 

esprime la sua opinione personale. Sono ammesse 

10 pagine di testo dattiloscritto e 50 citazioni 

bibliografiche. 

Articolo originale. Deve portare un contributo 

originale all’argomento trattato. Sono ammesse 14 

pagine di testo dattiloscritto e 80 citazioni bibliografiche. 

L’articolo deve essere suddiviso nelle 

sezioni: introduzione, materiali e metodi, risultati, 

discussione, conclusioni. 

Nell’introduzione sintetizzare chiaramente lo scopo 

dello studio. Nella sezione materiali e metodi 

descrivere in sequenza logica come è stato impostato 

e portato avanti lo studio, come sono stati 

analizzati i dati (quale ipotesi è stata testata, tipo di 

indagine condotta, come è stata fatta la randomizzazione, 

come sono stati reclutati e scelti i soggetti, 

fornire dettagli accurati sulle caratteristiche 

essenziali del trattamento, sui materiali utilizzati,

Geriatria 

sui dosaggi di farmaci, sulle apparecchiature non 

comuni, sul metodo stilistico...). Nella sezione dei 

risultati dare le risposte alle domande poste 

nell’introduzione. I risultati devono essere presentati 

in modo completo, chiaro, conciso eventualmente 

correlati di figure, grafici e tabelle. 

Nella sezione discussione riassumere i risultati principali, 

analizzare criticamente i metodi utilizzati, 

confrontare i risultati ottenuti con gli altri dati della 

letteratura, discutere le implicazioni dei risultati. 

Review. Deve trattare un argomento di attualità ed 

interesse, presentare lo stato delle conoscenze 

sull’argomento, analizzare le differenti opinioni sul 

problema trattato, essere aggiornato con gli ultimi 

dati della letteratura. Sono ammesse 25 pagine di 

testo dattiloscritto e 100 citazioni bibliografiche. 

Caso Clinico. Descrizioni di casi clinici di particolare 

interesse, Sono ammesse 8 pagine di testo e 30 

citazioni bibliografiche. L’articolo deve essere suddiviso 

nelle sezioni: introduzione, caso clinico, discussione, 

conclusioni, 

Preparazione dei lavori 

I lavori inviati devono essere dattiloscritti con 

spazio due, su una sola facciata (circa 28 righe per 

pagina) e con margini laterali di circa 3 cm. Gli 

Autori devono inviare 3 copie complete del lavoro 

(un originale e due fotocopie) e conservare una 

copia dal momento che i dattiloscritti non verranno 

restituiti. Le pagine vanno numerate progressivamente: 

la pagina 1 deve contenere il titolo del lavoro; 

nome e cognome degli Autori; l’istituzione ove 

il lavoro è stato eseguito; nome, indirizzo completo 

di C.A.P. e telefono dell’Autore al quale dovrà 

essere inviata ogni corrispondenza. 

Nella pagina 2 e seguenti devono comparire un 

riassunto e le parole chiave in inglese; il riassunto 

deve essere al massimo di 150 parole. 

Nelle pagine successive il testo del manoscritto 

dovrà essere così suddiviso: 

Introduzione, breve ma esauriente nel giustificare 

lo scopo del lavoro. 

Materiali e metodi di studio: qualora questi 

ultimi risultino nuovi o poco noti vanno descritti 

detta-gliatamente. 

Risultati. 

Discussione. 

Conclusioni. 

Bibliografia: le voci bibliografiche vanno elencate 

e numerate nell’ordine in cui compaiono nel 

testo e compilate nel seguente modo: cognome e 

iniziali dei nomi degli Autori in maiuscolo, titolo 

completo del lavoro in lingua originale, nome 

abbreviato della Rivista come riportato nell’Index 

Medicus, anno, numero del volume, pagina iniziale 

e finale. Dei libri citati si deve indicare cognome e 

iniziali del nome dell’Autore (o degli Autori), titolo 

per esteso, nome e città dell’editore, anno, volume, 

pagina iniziale e finale. 

Tabelle: vanno dattiloscritte su fogli separati e 

devono essere contraddistinte da un numero arabo 

(con riferimento dello stesso nel testo), un titolo 

breve ed una chiara e concisa didascalia. 

Didascalie delle illustrazioni: devono essere 

preparate su fogli separati e numerate con numeri 

arabi corrispondenti alle figure cui si riferiscono; 

devono contenere anche la spiegazione di eventuali 

simboli, frecce, numeri o lettere che identificano 

parti delle illustrazioni stesse. 

Illustrazioni: tutte le illustrazioni devono recar 

scritto sul retro, il numero arabo con cui vengono 

menzionate nel testo, il cognome del primo Autore 

ed una freccia indicante la parte alta della figura. 

I disegni ed i grafici devono essere eseguiti in 

nero su fondo bianco o stampati su carta lucida ed 

avere una base minima di 11 cm per un’altezza 

massima di 16 cm. 

Le fotografie devono essere nitide e ben contrastate. 

Le illustrazioni non idonee alla pubblicazione 

saranno rifatte a cura dell’Editore e le spese sostenute 

saranno a carico dell’Autore. 

I lavori accettati per la pubblicazione diventano 

di proprietà esclusiva della Casa editrice della 

Rivista e non potranno essere pubblicati altrove 

senza il permesso scritto dell’Editore. 

I lavori vengono accettati alla condizione che 

non siano stati precedentemente pubblicati. 

Gli Autori dovranno indicare sull’apposita scheda, 

che sarà loro inviata insieme alle bozze da correggere, 

il numero degli estratti che intendono ricevere 

e ciò avrà valore di contratto vincolante agli 

effetti di legge. 

Gli articoli pubblicati su GERIATRIA sono 

redatti sotto la responsabilità degli Autori. 

N.B.: I lavori possono essere inviati e/o trascritti 

anche su dischetto compilati con 

programmi compatibili: in Macintosh 

(Word) o MS Dos (Wordstar 2000, 

Word)..

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