LIBRETTO SANITARIO PEDIATRICO

1
Regione Marche
Azienda ASL n. 3
F A N O
LIBRETTO SANITARIO
PEDIATRICO
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2
PRESENTAZIONE

3
AI GENITORI
Questo libretto è strettamente personale e deve essere consultato solo da persone vincolate dal
segreto Professionale. Le notizie che vi sono contenute sono tutelate come “dati sensibili” dalla
legge sulla privacy.
E’ un diario per annotarvi i dati utili al controllo dello sviluppo e della salute del Vostro Bambino:
misurazioni, vaccinazioni, visite mediche periodiche e consulenze specialistiche, malattie infettive,
esami, ricoveri, screening, ecc.
Vi si trovano pagine impostate per effettuare le visite periodiche che assumono valore di “bilancio
di salute”, che il Pediatra effettuerà, secondo un calendario prestabilito, in epoche cruciali dello
sviluppo del bambino, cioè a 1 – 3 – 6 – 12 – 18 – 24 mesi, e 3 - 6 anni di età. La maggior parte di
queste visite precederanno le sedute vaccinali. Gli ulteriori due bilanci di salute sono incentrati
sull’epoca dello sviluppo puberale, altro periodo cruciale dello sviluppo somatico e psicologicodel
bambino.
E’ importante conservarlo con cura e averlo con sé ogni volta che si porta il Bambino dal Medico.
E’ altresì importante ricordare al Medico di aggiornarlo puntualmente: se ben utilizzato, questo libretto
potrà aiutare gli Operatori Sanitari ad ottimizzare l'assistenza al Vostro Bambino.
N.B.: I consigli che troverete nelle pagine seguenti non sono rigide norme, ma semplici
consigli che vanno presi in considerazione con serenità e buon senso. Il Pediatra,
secondo le necessità del momento e del singolo bambino, a volte potrà discostarsi
da quanto descritto in seguito; esibite ogni vostro dubbio: egli sarà ben lieto di discutere
con Voi ogni aspetto riguardante il bambino.
Non dimenticate tuttavia che è compito di ogni genitore, nella convivenza giornaliera,
imparare a conoscere il proprio Figlio e a rispondere alle sue necessità.

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CONSIGLI DI ALIMENTAZIONE
NEL PRIMO ANNO DI VITA
A) RACCOMANDAZIONI GENERALI:
• è molto più importante sapere quanto il bambino cresce che non quanto mangia; per questa ragione
in genere non si consiglia di effettuare la doppia pesata ai pasti dopo i primi giorni di vita,
ma si ritiene sufficiente una pesata singola ogni settimana: la crescita ottimale è compresa fra i
150 ed i 200 grammi alla settimana, nel primo quadrimestre;
• tenere presente che nella prima settimana di vita esiste un normale calo di peso; esso può arrivare
anche al 10% del peso della nascita;
• nei primi mesi entro certi limiti il bambino può scegliersi l'intervallo fra un pasto e l'altro: questo
intervallo può andare da 3 a 5 ore;
• la durata delle poppate non deve superare i 20'-30': quando il bambino si addormenta significa
che è sazio e non bisogna insistere;
• è bene farlo riposare qualche minuto durante il pasto e al termine tenerlo per qualche minuto in
posizione verticale per favorire l'eruttazione;
• piccoli rigurgiti dopo la poppata non hanno importanza, se non influiscono negativamente sul peso;
• una o più evacuazioni al giorno (anche 6-7 nell'allattato al seno) sono normali, quando si associano
ad una normale crescita ponderale;
• talora il bambino, specie se allattato artificialmente, presenta stipsi: non si devono usare di propria
iniziativa lassativi (purganti), anche blandi: lasciarsi consigliare dal pediatra;
• in linea di massima non vi è alcun vantaggio ad introdurre precocemente cibi solidi e cibi contenenti
glutine (biscotti, farine ecc.) nell'alimentazione del lattante, e comunque prima dei 4 mesi
(120° giorno di vita);
• l'uso del latte vaccino fresco è generalmente sconsigliato nel primo anno di vita;
• si sconsiglia vivamente di abituare il bambino a qualsiasi bevanda dolce o dolcificata, come camomilla,
thè o infusi di erbe,. In particolare è bene evitare i succhi di frutta, per la forte propensione
del bambino ad eccedere, con il rischio di importanti squilibri metabolici. Proporre solo acqua
semplice.
B) ALLATTAMENTO AL SENO:
• il latte materno è il miglior alimento per il bambino; variazioni del suo aspetto in rapporto al periodo
di allattamento ed anche al momento della singola poppata sono normali; in nessun caso
sono necessarie analisi del latte;
• l'igiene della mammella deve essere semplice: lavare con acqua e sapone prima e dopo la poppata;
non è necessario adoperare lozioni o creme;
• la dieta materna deve essere libera, completa e non occorre che sia troppo abbondante;
• consultarsi con il proprio medico prima di assumere farmaci;
• attaccare il bambino ad entrambe le mammelle ad ogni pasto, incominciando da quella che al
pasto precedente è stata offerta per ultima.
C) ALLATTAMENTO ARTIFICIALE:
• per la scelta del latte, la sua preparazione e l'eventuale aggiunta di vitamine attenersi sempre alla
prescrizione del pediatra;
• è necessario nei primi mesi di vita che biberon e tettarelle dopo essere stati lavati, vengano sterilizzati
mediante bollitura per 20 minuti oppure con sterilizzazione a freddo, utilizzando liquidi preparati
allo scopo;
• gli adulti non devono mai mettere nella propria bocca i succhiotti o le tettarelle dei bambini;
• i fori delle tettarelle devono essere tali da permettere la fuoriuscita del latte a gocce ravvicinate;
• per diluire i latti è sufficiente acqua oligominerale non bollita in bottiglie di vetro;
• il latte deve essere somministrato tiepido, a temperatura di circa 37°C (provare la temperatura lasciando
cadere qualche goccia di latte sul dorso della propria mano);
• durante la poppata fare attenzione che il latte riempia completamente il collo del biberon (per evitare
ingestione di aria);
• durante la poppata il bambino deve essere tenuto in braccio semiseduto.

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Calendario delle vaccinazioni per l’età evolutiva
Ministero della Sanità, 1999
Vaccino 3° mese 5° mese 11° mese
12° mese
15° mese
3° anno 5-6 anni 11-12
anni
14-15
anni
DTP DTP DTP DTP
DTP
TD
Antipolio IPV IPV OPV
OPV
Epatite B
Epatite
B
Epatite
B
Epatite B
MPR
Hib Hib Hib Hib
MPR
MPR
Legenda:
DTP
TD
IPV
OPV
MPR
Hib
difterite-tetano-pertosse
difterite-tetano
antipolio Salk, virus inattivato (ucciso)
antipolio Sabin, virus attenuato (vivo)
morbillo-parotite-rosolia
emofilo b
Le vaccinazioni rappresentano una misura estremamente efficace per prevenire malattie invalidanti ed a volte
potenzialmente fatali, con un rischio estremamente ridotto per chi vi è sottoposto, talora pressoché nullo.
Grazie alle vaccinazioni, il vaiolo è stato eradicato e la poliomielite, ormai pressoché scomparsa in Italia ed in
molti altri Paesi, sta per essere eradicata anche dal resto del mondo. Per questa malattia il programma vaccinale
inizia due dosi della formulazione “a virus ucciso” (iniezione, vaccino Salk), per poi proseguire con due
dosi di vaccino attenuato orale (gocce, vaccino Sabin).
Altre malattie, non eliminabili definitivamente, come il tetano, la pertosse, la difterite ed altre, sono pressoché
assenti nella popolazione in virtù dell’alta percentuale di vaccinati fra la popolazione stessa.
Attualmente sono obbligatorie le vaccinazioni contro la poliomielite, il tetano, la difterite e l’epatite B.
Altre, come quella contro la pertosse, l’emofilo b, il morbillo, la parotite, la rosolia non sono obbligatorie,
ma certamente raccomandabili. Il vostro pediatra vi consiglierà in merito

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CONSIGLI DI IGIENE
A) PROTEZIONE DALLE MALATTIE:
- non fumare negli ambienti in cui vive il bambino;
- lavarsi le mani prima di accudire il bambino e dopo averlo cambiato;
- tenerlo lontano da chiunque abbia il raffreddore, tosse, diarrea ed infezioni della pelle;
- cercare di ridurre al minimo il contatto del lattante con ambienti affollati.
B) TEMPERATURA DELLA STANZA:
- nel periodo invernale è bene che la temperatura dell'ambiente venga mantenuta sui 18-20°C;
- rinnovare 3-4 volte al giorno l'aria dei locali dove vive il bambino.
C) ABBIGLIAMENTO
- il bambino nei primi mesi di vita deve essere vestito il più semplicemente possibile, evitando un
eccesso di indumenti che può provocare arrossamenti da calore ed indumenti troppo stretti che
possano impedirgli di muoversi liberamente;
- evitare il contatto diretto della cute con indumenti di lana;
- lavare e cambiare il bambino tempestivamente quando è bagnato di urina o sporco di feci; utilizzare
detergenti non aggressivi e poco schiumogeni; si sconsigliano sia l’utilizzo di salviette detergenti,
sia l’uso indiscriminato di creme “protettive”.
D) CURA DEL MONCONE OMBELICALE:
- se non è caduto durante la degenza, il moncone ombelicale deve essere trattato con alcool denaturato.
Dopo la caduta pulire la ferita con acqua ossigenata, applicare alcune gocce di mercurocromo
e proteggerla con garze sterili finché non scompare completamente la secrezione sieroematica.
In caso di mancata caduta entro i primi 15 giorni o di persistenza della secrezione è opportuno
rivolgersi al medico curante.
E) BAGNO:
- alcuni giorni dopo la caduta del cordone ombelicale praticare il bagnetto completo e ripeterlo tutti
i giorni;
- evitare lozioni, creme e talco;
- tagliare le unghie delle mani e dei piedi quando sono lunghe per impedire che il bambino si graffi;
quelle dei piedi vanno tagliate con taglio diritto per evitare la formazione di unghie incarnite. E’
consigliabile tagliare le unghie al bambino quando dorme.
F) USCITA:
- il bambino deve essere portato all'aria aperta dalla prima settimana di vita; iniziare con brevi periodi
e prolungarli gradualmente; quando la stagione lo permette può venire esposto al sole per
brevi periodi con braccia e con gambe scoperte e testa coperta.
G) ALTRE PRECAUZIONI:
- sarebbe bene evitare l'uso prolungato dopo i primissimi anni di vita dei succhiotti (deformano il
palato); evitare anche spille e catenine (rischio di incidenti);
- fimosi: è presente fisiologicamente in molti neonati; non richiede trattamento nei primi anni di vita.

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CONSIGLI PER LA PREVENZIONE DELLA CARIE DENTALE
• La carie è una malattia che colpisce una elevata percentuale della popolazione infantile, è estremamente
fastidiosa, invalidante e costosa; è direttamente od indirettamente responsabile di dolori
e infezioni locali e talora generali.
• Se il bambino usa il succhiotto, non cospargerlo mai di zucchero o miele.
• Evitare, per quanto possibile, di dare tra i pasti caramel le e bevande dolcificate, dolci o chewinggum
zuccherati.
• Già dopo i primi anni di vita si può insegnare al bambino a spazzolare i denti. Tale operazione
deve essere eseguita dopo i pasti e per i bambini più piccoli potrà essere attuata dai genitori. Si
devono usare spazzolini a setole morbide. Il dentifricio ha il solo scopo di fornire un sapore gradevole;
il fluoro che vi fosse contenuto non svolge alcuna funzione apprezzabile ed anzi, qualora
il bambino lo ingerisse, potrebbe risultare in eccesso sommandosi con il fluoro fornito in supplementazione.
Pertanto si consiglia un uso molto moderato delle paste dentifricie.
• E’ opportuna la supplementazione con sali di fluoro almeno dal 6° mese fino al 15° anno di vita
alle seguenti dosi:
Età
Fino a 2 anni
Dose di Fluoro
0.25 mg
2 – 4 anni 0.50 mg
4 – 14 anni 1.0 mg
Vi sono quattro preparati farmacologici di fluoro: Zymafluor gocce (4 gocce = 0.25 mg), Zymafluor
compresse (1 co = 0.25 mg = 4 gocce), Zymafluor 1 mg compresse (1 co = 1 mg = 16 gocce)
e Zymafluor gum, gomme da masticare (1 gomma = 0.50 mg = 8 gocce). Le gocce possono
essere aggiunte a qualsiasi liquido che il bambino assuma, anche alle pappe, ma non al latte,
poiché ne viene significativamente ridotto l’assorbimento. Le compresse possono essere sciolte
in bocca o deglutite in qualsiasi momento della giornata, purché non in concomitanza di un pasto
a base di latte.
• Opportuni periodici controlli odontoiatrici; in particolare effettuare un controllo odontoiatrico a 6
anni circa, all’epoca dell’eruzione del primo molare permanente o della caduta dei primi incisivi.

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CONSIGLI PER LA PREVENZIONE DEGLI INCIDENTI
NELL'ETA’ EVOLUTIVA
L'ambiente domestico, ideato e costruito per gli adulti, può essere poco sicuro per i bambini.
In particolare è utile accertarsi che:
- i balconi e le scale interne siano protette (fig. 1);
- le finestre non siano facilmente accessibili;
- i vetri interni all'ambiente siano antirottura o ben protetti;
- le prese elettriche siano di sicurezza (dotate di impianto salvavita) (fig. 2);
- sia predisposta la chiusura automatica del gas, in caso di fuoriuscita;
- i farmaci e tutti i prodotti tossici siano tenuti in luoghi inaccessibili ai bambini (fig. 3).
Pericolosi sono pure gli oggetti di piccole dimensioni, in quanto potrebbero essere introdotti nel naso
e nelle orecchie, oppure inalati, con rischio di soffocamento.
Durante i viaggi in automobile i bambini devono stare seduti sui sedili posteriori; inoltre devono essere
tenuti con cinture di sicurezza adeguate all’età, oppure, nei primi tre anni, viaggiare nelle culle o
nei seggiolini di sicurezza. Non devono mai essere lasciati da soli in automobile. Le chiusure di sicurezza
previste per i bambini devono sempre essere inserite. l bambini devono imparare a tenere
sempre le mani lontane dalle portiere e a salire e scendere dall'automobile dal lato del marciapiede.
Importante inoltre evitare di mettere le sostanze potenzialmente velenose (ac. borico, candeggina,
ammoniaca ecc.) in contenitori destinati ad altro uso (bottiglie per l'acqua o per bibite) per non trarre
in inganno né i bambini né gli adulti.
La prevenzione delle ustioni e delle folgorazioni è possibile con pochi e semplici interventi, facilmente
attuabili.
A questo proposito è necessario:
- tenere le pentole dove si fa bollire l'acqua o friggere l'olio sui fuochi più lontani e non fare sporgere
i manici delle pentole dai fornelli (fig. 4):
- evitare che il bambino giochi in cucina mentre si sta cucinando;
- non lasciare che il bambino piccolo usi da solo elettrodomestici, come il phon o lo spazzolino e-
lettrico (fig. 5). Se è sufficientemente grande, occorre raccomandargli di asciugarsi bene le mani
prima di maneggiarli e di non usarli mai vicino all'acqua o nella vasca da bagno:
- non si devono lasciare inserite prolunghe di fili elettrici;
- non lasciare che il bambino giochi con materiale infiammabile (fiammiferi, bombolette spray, alcool,
smacchiatori).
E’ inoltre importante riporre coltelli, forbici, materiale tagliente potenzialmente pericoloso, in luoghi
non facilmente accessibili. Evitare che i bambini giochino con i sacchetti di plastica (che infilati nella
testa possono provocare asfissia) (fig. 6).

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E’ riportato qua sotto uno schema sulle principali tappe nello sviluppo neuromotorio del bambino nel
primo anno di vita. E’ certamente possibile notare a volte un cesto discostamento da quanto si può
rilevare dalle illustrazioni. Il vostro pediatra sarà lieto di fornirvi delucidazioni in merito.
Il bambino raggiunge autonomamente le varie tappe dello sviluppo: sarà sufficiente favorirlo semplicemente
lasciandolo a terra dall’età in cui è in grado di stare seduto, nei pressi di una poltrona. Il box
ed i seggiolini devono essere utilizzati con parsimonia, mentre del tutto sconsigliabile è il girello, che
risulta pericoloso ed anche di ostacolo all’apprendimento della deambulazione.

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ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA DELLA FAMIGLIA
ESISTONO IN FAMIGLIA CASI DI (specificare malattia e grado di parentela):
SI
NO
ALTERAZIONI CROMOSOMICHE_________________________________________
____________________________________________________________________
MALFORMAZIONI ____________________________________________________
___________________________________________________________________
DISPLASIA DELL’ANCA _______________________________________________
___________________________________________________________________
MALATTIE ENDOCRONO-METABOLICHE ________________________________
___________________________________________________________________
MALATTIE ALLERGICHE ______________________________________________
___________________________________________________________________
MALATTIE CRONICHE_______________________________________________
___________________________________________________________________
MICROCITEMIA_______________________________________________________
____________________________________________________________________
DEFICIT DELL’UDITO__________________________________________________
____________________________________________________________________
DEFICIT VISIVI________________________________________________________
____________________________________________________________________
DIABETE_____________________________________________________________
____________________________________________________________________
CELIACHIA___________________________________________________________
____________________________________________________________________
CONVULSIONI________________________________________________________
____________________________________________________________________
ALTRE MALATTIE EREDITARIE__________________________________________
____________________________________________________________________
ALTRE_______________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

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GRAVIDANZA – PARTO
Padre:
Età anni _______________ Professione__________________________________________________
Emogruppo: __________________ Rh _________________________________________________
Malattie: __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Madre:
Età anni _______________ Professione ________________________________________________
Emogruppo: __________________ Rh ________________________________________________
Malattie: __________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Gravidanze precedenti: _______________ note _________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Gravidanza attuale: primo giorno ultima mestruazione ______________________________________
Decorso: fisiologico gestosi anemia altro ______________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Rilievi sugli accertamenti eseguiti: ______________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Farmaci: _________________________________________________________________________
Fumo: si no Alcool si no Droghe si no
Parto: eutocico distocico ________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Altre note sul parto: _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Neonato: Età gestaz. ___________ sett. I. APGAR: 1° __________ 5° ___________ 10° __________
Pianto: immediato altro _____________________________________________
Rianimazione: si no _________________________________________________
Peso g. _____________ Lungh. cm. _______________ Circ. cr. cm. ________________
Rilievi clinici alla nascita: _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

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Decorso neonatale: normale patologico ______________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Esami praticati: gruppo sangue: ____________________ Rh ________________________________
Screening neonatali: ipotiroidismo congenito fenilchetonuria fibrosi cistica
altri _______________________________________________________
Ittero: bilirubinemia val. max ________________
il ____________________________________
Altri esami: __________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Terapia eseguita: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Rilievi clinici alla dimissione: Peso gr. _________ lungh. cm. __________ circ. cr. cm. __________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Diagnosi: __________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Allattamento: ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Terapia a domicilio: _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Suggerimenti: ecografia bacino e reni ___________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Data della dimissione _____________________
Firma ___________________________________

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1° BILANCIO DI SALUTE: nascita - 45 giorni
Cod. reg. / cod. fisc. _________________________________________________
Data __________________
Età: giorni ____________
Peso gr. _________ Lunghezza cm. __________ Circ. cranica cm. ___________
Alimentazione: latte materno latte adattato AR
latte di soia idrolizzato spinto HA
altro __________________________________________________
Accrescimento: ottimo soddisfacente scarso
Obbiettività Fisica: normale patologica ________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Esame neurologico: normale patologico ________________
________________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Bambino con bisogni speciali: no si ________________
________________________________________________________________
_______________________________________________________________
Firma del genitore
____________________________
Timbro e firma del medico
_________________________________

15
2° BILANCIO DI SALUTE: 60 - 90 giorni
Cod. reg. / cod. fisc. _________________________________________________
Data __________________
Età: mesi ___________ giorni ____________
Peso gr. _________ Lunghezza cm. __________ Circ. cranica cm. ___________
Alimentazione: latte materno latte adattato AR
latte di soia idrolizzato spinto HA
altro __________________________________________________
Accrescimento: ottimo soddisfacente scarso
Obbiettività Fisica: normale patologica ______________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Esame neurologico: normale patologico ________________
________________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Bambino con bisogni speciali: no si ________________
________________________________________________________________
_______________________________________________________________
Firma del genitore
____________________________
Timbro e firma del medico
_________________________________

16
3° BILANCIO DI SALUTE: 5 - 6 mesi
Cod. reg. / cod. fisc. _________________________________________________
Data __________________
Età: mesi ____________ giorni ____________
Peso gr. _________ Lunghezza cm. __________ Circ. cranica cm. ___________
Alimentazione: latte materno latte di proseguimento AR
latte di soia idrolizzato spinto HA
altro __________________________________________________
Divezzamento: iniziato non iniziato
(almeno una pappa)
introdotto glutine
non introdotto glutine
Obbiettività Fisica: normale patologica ______________
_______________________________________________________________
Esame neurologico: normale patologico _______________
________________________________________________________________
Bambino con bisogni speciali: no si ________________
________________________________________________________________
Firma del genitore
____________________________
Timbro e firma del medico
_________________________________

17
4° BILANCIO DI SALUTE: 10 - 12 mesi
Cod. reg. / cod. fisc. _________________________________________________
Data __________________
Età: mesi ____________ giorni ____________
Peso gr. _________ Lunghezza cm. __________ Circ. cranica cm. ___________
Alimentazione: latte materno latte di proseguimento AR
latte di soia idrolizzato spinto HA
altro __________________________________________________
Divezzamento: completato non completato
introdotto glutine
non introdotto glutine
Intolleranze: no si __________
___________________________________________________________________
Obbiettività Fisica: normale patologica ____________
_______________________________________________________________
Esame neurologico: normale patologico ______________
________________________________________________________________
Bambino con bisogni speciali: no si ________________
________________________________________________________________
Firma del genitore
____________________________
Timbro e firma del medico
_________________________________

18
5° BILANCIO DI SALUTE: 15 - 18 mesi
Cod. reg. / cod. fisc. _________________________________________________
Data __________________
Età: mesi ____________ giorni ____________
Peso gr. _________ Lunghezza cm. __________ Circ. cranica cm. ___________
Alimentazione: normale speciale ______________________
________________________________________________________________
Vaccinazioni effettuate: tutte nessuna alcune
________________________________________________________________
Obbiettività Fisica: normale patologica ____________
_______________________________________________________________
Esame neurologico: normale patologico _____________
________________________________________________________________
Bambino con bisogni speciali: no si ________________
________________________________________________________________
Se si: è seguito principalmente in un centro specialistico: dell’ASL
della Regione _________________________________________
altro _________________________________________________
ha effettuato interventi chirurgici in centri specialistici:
dell’ASL
della Regione _________________________________________
altro _________________________________________________
Firma del genitore
____________________________
Timbro e firma del medico
_________________________________

19
6° BILANCIO DI SALUTE: 24 +/- 3 mesi
Cod. reg. / cod. fisc. _________________________________________________
Data __________________
Età: mesi ____________ giorni ____________
Peso gr. _________ Lunghezza cm. __________ Circ. cranica cm. ___________
Alimentazione: normale speciale ______________________
________________________________________________________________
Vaccinazioni: tutte nessuna alcune
________________________________________________________________
Obbiettività Fisica: normale patologica ____________
_______________________________________________________________
Esame neurologico: normale patologico _____________
________________________________________________________________
Bambino con bisogni speciali: no si ________________
________________________________________________________________
Se si: è seguito principalmente in un centro specialistico: dell’ASL
della Regione _________________________________________
altro _________________________________________________
ha effettuato interventi chirurgici in centri specialistici:
dell’ASL
della Regione _________________________________________
altro _________________________________________________
Firma del genitore
____________________________
Timbro e firma del medico
_________________________________

20
7° BILANCIO DI SALUTE: 3 anni +/- 3 mesi
Cod. reg. / cod. fisc. _________________________________________________
Data __________________
Età: anni ____________ mesi ____________
Peso gr. _________ Altezza cm. __________
Esame obiettivo: negativo da rilevare: ________________
_______________________________________________________________
Carie: no si In profilassi con fluoro: no si
Bambino con bisogni speciali: no si
Se si: è seguito principalmente in un centro specialistico: dell’ASL
della Regione _________________________________________
altro _________________________________________________
ha effettuato interventi chirurgici in centri specialistici:
dell’ASL
della Regione _________________________________________
altro _________________________________________________
Firma del genitore
____________________________
Timbro e firma del medico
_________________________________
Problemi psicologici, relazionali o cognitivi
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

21
8° BILANCIO DI SALUTE: 6 anni +/- 6 mesi
Cod. reg. / cod. fisc. _________________________________________________
Data __________________
Età: anni ____________ mesi ____________
Peso gr. _________ Altezza cm. __________ Press. Art. _______________
Esame obiettivo: negativo da rilevare: ________________
_______________________________________________________________
Carie: no si In profilassi con fluoro: no si
Malattie croniche:
no
Atopia: dermatite atopica asma rinocongiuntivite all. alimentare
M. Endocrine: deficit GH diabete ipotiroidismo
Celiachia Mucoviscidosi Microcitemia Ambliopia
M. metaboliche ______________________________________________
M. renali _____________________________________________________
Altre
_________________________________________________________
Bambino con bisogni speciali: no si
Se si: è seguito principalmente in un centro specialistico: dell’ASL
della Regione _________________________________________
altro _________________________________________________
ha effettuato interventi chirurgici in centri specialistici:
dell’ASL
della Regione _________________________________________
altro _________________________________________________
Firma del genitore
____________________________
Timbro e firma del medico
_________________________________

22
9° BILANCIO DI SALUTE: inizio fase puberale (10 anni)
Cod. reg. / cod. fisc. _________________________________________________
Data __________________
Età: anni ____________ mesi ____________
Peso gr. _________ Altezza cm. __________ Press. Art. _______________
Esame obiettivo: negativo scoliosi obesità
altro: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Carie: no si Problemi ortodontici: no si
Sviluppo puberale (sec. Tanner)
Femmina: B _____ P _______ Menarca: no si età ______
Maschio: G _____ P _______ Volume testicolare ml. ____________
Giudizio: normale patologico __________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Problemi psicologici, relazionali o cognitivi
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Firma del genitore
____________________________
Timbro e firma del medico
_________________________________

23
10° BILANCIO DI SALUTE: fase puberale avnzata o 13-14 anni
Cod. reg. / cod. fisc. _________________________________________________
Data __________________
Età: anni ____________ mesi ____________
Peso gr. _________ Altezza cm. __________ Press. Art. _______________
Esame obiettivo: negativo scoliosi obesità
altro: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Carie: no si Problemi ortodontici: no si risolti
Sviluppo puberale (sec. Tanner)
Femmina: B _____ P _______ Menarca: no si età ______
Maschio: G _____ P _______ Volume testicolare ml. ____________
Giudizio: normale patologico __________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Problemi psicologici, relazionali o cognitivi
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Firma del genitore
____________________________
Timbro e firma del medico
_________________________________

24
SCREENING
Screening per D.C.A.
Ecografia del bacino: data ________________
Referto: ___________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Screening per idronefrosi
Ecografia renale: data _________________ Referto: ______________________
________________________________________________________________
__________________________________________________________________
BOEL TEST normale patologico
Data _____________ Età mesi ____________ Firma ________________
aa_______________________-____________________
SCREENING PER L’AMBLIOPIA:
Riflesso luninoso corneale: negativo positivo dubbio
Riflesso fotomotore: DX negativo positivo SIN negativo positivo
Stereotest di Lang: negativo positivo dubbio
Test delle “E”: dx: _______/10 sin: _______/10
Visione dei colori: normale anomala dubbia
Cover-uncover test: negativo positivo dubbio non effettuabile
Data: _____________________

25
MALATTIE O PROBLEMI RILEVANTI
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DATA
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GRAFICI
27

28
VACCINAZIONI
Vaccinazione Data di esecuzione Vaccino utilizzato Firma
Salk I
Polio Salk II
Sabin III
Sabin IV
I
Difterite-tetano-
pertosse
II
III
IV
Richiamo
I
Epatite B
II
III
I
Emofilo b
II
III
Morbillo-parotite-
rosolia
I
II
Eventuali reazioni avverse: ____________________________________________
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29
APPENDICE
La dott.ssa Gaetti ha proposto di usare la scheda neonatale già in uso col precedente libretto, per la
dimissione dal nido