Polizze ACOI - DORIA Assicurazioni

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Tabella Riepilogativa dei Premi in Relazione alla Tipologia di Rischio e al Mese di Adesione 1. Medico Chirurgo Dipendente compresa attività intramoenia Decorrenza delle garanzie Decorrenza delle garanzie 2. Medico Chirurgo Libero Professionista /Extramoenia 2/2 Importo da versare Giugno 30.06 € 630,00 Luglio 31.07 € 599,00 Agosto 31.08 € 567,00 Settembre 30.09 € 535,00 Ottobre 31.10 € 504,00 Novembre 30.11 € 472,00 Dicembre 31.12 € 315,00 Gennaio 31.01 € 284,00 Febbraio 28.02 € 252,00 Marzo 31.03 € 220,00 Aprile 30.04 € 189,00 Maggio 31.05 € 157,00 Decorrenza delle garanzie Decorrenza delle garanzie Importo da versare Giugno 30.06 € 730,00 Luglio 31.07 € 699,00 Agosto 31.08 € 667,00 Settembre 30.09 € 635,00 Ottobre 31.10 € 604,00 Novembre 30.11 € 572,00 Dicembre 31.12 € 365,00 Gennaio 31.01 € 334,00 Febbraio 28.02 € 302,00 Marzo 31.03 € 270,00 Aprile 30.04 € 239,00 Maggio 31.05 € 207,00
SCHEDA DI ADESIONE POLIZZA RCT 2°RISCHIO DATI ANAGRAFICI DEL RICHIEDENTE L’ADESIONE Cognome e Nome ____________________________________________________________ Data di nascita | ______ | ______ | __________ | Luogo di nascita _____________________ Cod. Fiscale | __ | __ | __ | - | __ | __ | __ | - | __ | __ | __ | __ | __ | - | __ | __ | __ | __ | __ | Residente a: _________________________________________________________________ Indirizzo ____________________________________________________________________ Cap __________________ Città ________________________________________________ Tel. Abitazione _________________________ Cellulare _____________________________ E-mail ______________________________________________________________________ Ospedale ___________________________________________________________________ Reparto ____________________________________________________________________ Specializzato in ______________________________________________________________ � Dipendente Azienda Ospedaliera: Con Intramuraria Con Extramuraria � Libero professionista Il Richiedente l’adesione dichiara ad ogni effetto: di essere attualmente regolarmente ASSOCIATO all’A.C.O.I. pertanto, il sottoscritto, consapevole che l’operatività delle prestazioni è subordinata allo status di Socio A.C.O.I. e che l’operatività della garanzia decorre dalle ore 24 dell’ultimo giorno del mese in cui avrà effettuato il pagamento e inviata la scheda di adesione ed è valida fino alle ore 24 del 30 Giugno di ciascun anno, chiede in qualità di Socio A.C.O.I. di aderire alle <strong>Polizze</strong> di Responsabilità Civile professionale secondo rischio (UNIPOL <strong>Assicurazioni</strong> S.p.A.) PREMIO ANNUO EURO 380,00 1/2 ______________________________ Firma del dichiarante/richiedente
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