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PRESIDIO NUOVO REGINA MARGHERITA<br />
U.O.RADIOLOGIA<br />
Direttore: Dott.ssa P. Cerro<br />
ALLEGATO 4 - 03/13<br />
ESAMI CON MEZZO DI CONTRASTO ORGANO-IODATO PER<br />
VIA ENDOVENOSA (UROGRAFIA )<br />
INFORMAZIONE E CONSENSO<br />
DESCRIZIONE DELLA PROCEDURA: per l’effettuazione della indagine richiesta è<br />
necessario essere a digiuno. Il/la paziente, è in decub<strong>it</strong>o supino o prono o in ortostatismo<br />
sul tavolo radiologico.<br />
Attraverso ago-cannula, per via endovenosa, viene somministrato mezzo di contrasto<br />
iodato non ionico: la quant<strong>it</strong>à di m.d.c. iniettata varia in rapporto al peso corporeo del<br />
paziente.<br />
Successivamente, durante breve apnea, vengono acquis<strong>it</strong>e immagini radiografiche<br />
DOPO L’ESAME: non sono previste controindicazioni alla ripresa delle ordinarie attiv<strong>it</strong>à.<br />
EVENTI AVVERSI: può essere avvert<strong>it</strong>a una trans<strong>it</strong>oria sensazione di calore diffusa dopo<br />
l’iniezione.<br />
È possibile che durante o dopo la somministrazione di m. d.c. iodato si verifichino effetti<br />
indesiderati legati a reazioni avverse immediate o r<strong>it</strong>ardate.<br />
In rapporto al grado di sever<strong>it</strong>à le reazioni possono essere lievi (ad esempio: nausea,<br />
vom<strong>it</strong>o, dolore nella sede dell’iniezione etc.), moderate (ad esempio: dispnea,<br />
ipotensione, tachicardia etc.) o eccezionalmente a rischio v<strong>it</strong>ale (ad esempio: gravi<br />
ar<strong>it</strong>mie, broncospasmo severo, arresto cardio-respiratorio etc ).<br />
Le reazioni r<strong>it</strong>ardate (da un’ora dall’iniezione fino ad un massimo di sette giorni)<br />
consistono più frequentemente in eruzioni cutanee, sindrome simil influenzale, disturbi<br />
gastrointestinali.<br />
Via E. Morosini 29 - 00153 - Roma Tel: 0677306622 I 20 -<br />
email:uo.radiologia.onrm@<strong>aslromaa</strong>.<strong>it</strong>
PRESIDIO NUOVO REGINA MARGHERITA<br />
U.O.RADIOLOGIA<br />
Direttore: Dott.ssa P. Cerro<br />
CONSENSO INFORMATO<br />
Io sottoscr<strong>it</strong>to Sig. /ra<br />
________________________________________________________________________<br />
ho preso visione delle informazioni relative alla procedura radiologica proposta ed ho<br />
ricevuto in propos<strong>it</strong>o risposte chiare ed esaurienti ad ogni mia domanda.<br />
Mi è noto che l’esame, come in molti trattamenti san<strong>it</strong>ari, non è completamente esente da<br />
rischi o eventi avversi, che nel mio caso specifico mi sono stati adeguatamente illustrati.<br />
Mi è stato comunicato che sono state comunque predisposte misure idonee e precauzioni<br />
per prevenire e/o fronteggiare eventuali complicanze.<br />
Pertanto dichiaro di:<br />
• acconsentire allo svolgimento dell’indagine<br />
• non acconsentire allo svolgimento dell’indagine<br />
*******************************************************************<br />
Gentile Signora se può escludere con certezza di essere in stato di gravidanza Le chiediamo di<br />
barrare la casella “NO” e apporre la Sua firma:<br />
STATO DI GRAVIDANZA SI NO<br />
*******************************************************************<br />
Firma Paziente / Tutore<br />
Firma Medico<br />
_______________________________<br />
_______________________________<br />
Roma , lì _______________________<br />
Via E. Morosini 29 - 00153 - Roma Tel: 0677306622 I 20 -<br />
email:uo.radiologia.onrm@<strong>aslromaa</strong>.<strong>it</strong>
PRESIDIO NUOVO REGINA MARGHERITA<br />
U.O.RADIOLOGIA<br />
Direttore: Dott.ssa P. Cerro<br />
ESAME CON MEZZO DI CONTRASTO E. V. (URO)<br />
L’esame verrà effettuato il giorno ................................... alle ore .................<br />
Presentarsi a DIGIUNO SE L’ESAME verrà effettuato al mattino, mentre se<br />
l'appuntamento è per il pomeriggio il paziente potrà fare una colazione alle ore 8 con tè e<br />
fette biscottate e quindi DIGIUNO.<br />
Presentarsi mun<strong>it</strong>i di una impegnativa con relativo foglio di pagamento del ticket.<br />
Le impegnative devono contenere tutti i seguenti dati: codice regionale, indirizzo con<br />
C.A.P., data e luogo di nasc<strong>it</strong>a, USL di appartenenza in lettere, l'eventuale esenzione ed il<br />
ques<strong>it</strong>o clinico.<br />
E’ necessario inoltre portare in visione esami precedenti e quanto altro possa<br />
essere utile per un corretto <strong>it</strong>er diagnostico.<br />
INDAGINI RICHIESTE PER POTER ESEGUIRE LA UROGRAFIA:<br />
- AZOTEMIA,<br />
- CREATININEMIA<br />
L’ esame verrà esegu<strong>it</strong>o solo se le indagini sopra richieste lo consentiranno<br />
N.B.<br />
Allegato alla presente troverà il consenso informato relativo all'indagine che deve eseguire;<br />
La inv<strong>it</strong>iamo a completarlo con suoi dati anagrafici e a leggerlo attentamente.<br />
Prima dell'esame radiologico prescr<strong>it</strong>to, le daremo tutte le delucidazioni in propos<strong>it</strong>o, e dovrà<br />
firmarlo alla presenza del medico radiologo.<br />
Via E. Morosini 29 - 00153 - Roma Tel: 0677306622 I 20 -<br />
email:uo.radiologia.onrm@<strong>aslromaa</strong>.<strong>it</strong>