La continuità nella presa in carico dei pazienti con ... - simferweb.net

Progetto SanitAbile
Scheda di Segnalazione sulla Accessibilità ai Servizi Sanitari per le
persone con disabilità
Presentatore/presentatori della segnalazione (Qualifica, Cognome e Nome,
Istituzione di appartenza, Sede in cui svolgono attività)
Fisiatra Dr. Stefania Testoni, Med. Fisica e Riabilitazione Arcispedale S.Maria Nuova Reggio Emilia
Fisiatra Dr. Claudio Tedeschi, Med. Fisica e Riabilitazione Arcispedale S.Maria Nuova Reggio Emilia
Fisiatra Dr. Stefania Fugazzaro, Med. Fisica e Riabilitazione Arcispedale S.Maria Nuova Reggio Emilia
Per conto del gruppo di lavoro multi professionale descritto in fondo*
La scheda si riferisce a (barrare la tipologia corretta)
X- ESEMPIO DI BUONA PRATICA (Iniziativa, progetto, azione indirizzata a
promuovere o tutelare la accessibilità ai servizi sanitari per le persone con
disabilità)
□- ESEMPIO DI CRITICITA’ (situazione in cui vi sono difficoltà di accesso ai
servizi sanitari da parte delle persone con disabilità)

1) TITOLO (Definire in una parola o una breve frase l’iniziativa di buona
pratica o l’esempio di criticità che viene segnalato)
‘La continuità nella presa in carico dei pazienti con disabilità residua
importante: la PROCEDURA GRAVI e GRAVISSIMI nel passaggio ospedaleterritorio’
PERSONA DI RIFERIMENTO DA CONTATTARE:
Titolo/qualifica e istituzione di appartenenza:
Cognome: Tedeschi
Nome: Claudio
Indirizzo: Med. Fisica e Riabilitazione, Arcispedale S.Maria Nuova, Viale
Risorgimento 80, 42100 Reggio Emilia
E-mail: tedeschi.claudio@asmn.re.it
Telefono: 0522-296639 o 0522-296416
Fax: 0522-296509
FIRMA DEL/DEI PRESENTATORI:
Dr. Claudio Tedeschi, Dr.Stefania Testoni, Dr. Stefania Fugazzaro
2) DESCRIZIONE DEL PROGETTO
Nel Giugno 2010 l’azienda ospedaliera Santa Maria Nuova insieme all’AUSL di Reggio
Emilia hanno attivato un progetto di miglioramento della continuità assistenziale, per
pazienti dimessi dai presidi ospedalieri.
E’ stata concordata una procedura che la scopo di :
1. Garantire un progetto personalizzato e continuativo per soggetti con gravi e gravissime
disabilità, attraverso una presa in carico integrata che sostenga la permanenza al domicilio
e la “tenuta” della famiglia, con risposte flessibili e tempestive ai molteplici bisogni che
possono man mano insorgere.
2. Contenere la richiesta di trattamenti sanitari impropri.
La procedura prevede di
- facilitare il rientro a casa di persone con esiti invalidanti, in presenza di assistenza
da parte dei famigliari o privata,
- informare la famiglia sulla possibilità di richiedere un counselling a domicilio da
parte di un fisioterapista del territorio (che ha già conosciuto il caso durante il
ricovero ospedaliero) e sui percorsi per richiedere l’intervento delle varie figure
professionali
- sostenere la famiglia nel difficile passaggio ospedale-territorio e nella fase di
cronicizzazione della disabilità, riducendo il carico emotivo e assistenziale.

In fase di predimissione il Fisioterapista dell’Ospedale effettua un primo accesso al
domicilio del paziente, ancora ricoverato, per valutare punti di criticità, anche attraverso
l’utilizzo di griglie di riferimento condivise fra il Servizio di Riabilitazione dell’AOSMN e
quelli Territoriali dell’AUSL: situazione abitativa, bisogno di ausili, grado di tenuta dei
caregivers.
Per i pazienti residenti nel distretto di Reggio viene attivato, con almeno una
settimana di anticipo, il referente del territorio, che assegnerà il caso a un Fisioterapista.
Tale figura parteciperà - eventualmente insieme a un Medico - alla riunione di team predimissione
coi professionisti dell’Ospedale. In tal modo il Fisioterapista diviene
immediatamente – e temporaneamente - referente del caso, in attesa che la Commissione
per le gravissime disabilità acquisite ne nomini uno.
Per i pazienti residenti negli altri distretti: avviene una segnalazione telefonica o per
e.mail al Servizio di Riabilitazione del territorio di competenza, solo per situazioni
particolari invito alla riunione pre-dimissione. Nella lettera di dimissione dal reparto il
Medico Fisiatra indicherà il nominativo e il numero telefonico del coordinatore del servizio
territoriale cui la famiglia dovrà rivolgersi.
Il progetto è stato condiviso da un gruppo di lavoro comprendente:
• medici fisiatri e fisioterapisti dell’Az. Ospedaliera S.Maria Nuova di Reggio Emilia,
• fisiatri e fisioterapisti del territorio (AUSL Reggio Emilia)
• e gli operatori del Centro per l’Adattamento dell’Ambiente Domestico (C.A.A.D.) del
Comune di Reggio Emilia.
Il progetto migliora:
• l’ ACCESSIBILITA’ ai servizi (la creazione della rete dei case-manager su tutto il
territorio permette di offrire un’equa possibilità di accesso a tutte le persone della
provincia che rientrano nella categoria della gravissima disabilità)
Il progetto si è rivelato per ora sostenibile anche per tempi e risorse richieste. Verrà
effettuata una verifica a fine anno.
Per la qualità del lavoro e la definizione delle responsabilità, il progetto è stato scritto e
dettagliato in una procedura, protocollata dalla nostra Azienda Sanitaria nell’autunno del
2010.
*
Il gruppo di lavoro che ha condiviso il progetto comprende:
• per la Med. Fisica e Riabilitazione dell’Arcispedale S.Maria Nuova: i fisiatri Dr.
B.Piccinelli, Dr. S.Fugazzaro, Dr. D.Procicchiani, Dr. S.Testoni, i fisioterapisti:
S.Borghi, L.Boschini, L.Gaddi, R.Montauti, I.Morbilli, E.Penserini, S.Ziveri
• per l’Azienda USL di Reggio Emilia: la fisiatra Dr. A.Fiocchi, la coordinatrice dei
fisioterapisti Fontanesi e le FT A.Zaccaria e A.Picciati.
• per il C.A.A.D. del Comune di Reggio: il Sig. A.Cattini (responsabile), la
fisioterapista S. Fontani, la geometra S.Trolli, la Sig. M.Veneziani (segreteria e
amministrazione dell’ufficio)